Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей школьного возраста (7-12 лет) 11
1.2. Причины возникновения зубочелюстных аномалий 15
1.3. Виды зубочелюстных аномалий 16
1.4. Существующие способы лечения зубочелюстных аномалий 18
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Клиническое обследование 32
2.3. Изучение параметров гипсовых моделей зубных рядов 33
2.4. Рентгенологическое исследование 38
2.5. Электромиография жевательных мышц 40
2.6. Алгоритм ортодонтического лечения детей с аномалиями зубных рядов в период смены зубов и формирования прикуса постоянных зубов при использовании комбинации механически действующих аппаратов и ЛМ-активатора 42
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в период смены зубов 49
3.2. Результаты клинических исследований 52
3.3. Результаты антропометрического изучения гипсовых моделей зубных рядов у детей в период смены зубов и в период прикуса постоянных зубов 58
3.4. Результаты рентгенологических исследований 69
3.5. Результаты электромиографии жевательных мышц 71
3.6. Анализ результатов ортодонтического лечения пациентов 7-12
лет с аномалиями зубных рядов по разработанному алгоритму 76
Глава 4. Заключение 113
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
- Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей школьного возраста (7-12 лет)
- Причины возникновения зубочелюстных аномалий
- Изучение параметров гипсовых моделей зубных рядов
- Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в период смены зубов
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение зубочелюстно-лицевых аномалий у детей младшего школьного возраста остается актуальной проблемой. Частота зубочелюстных аномалий у детского населения России в период смены зубов составляет около 50% и увеличивается с возрастом (А.В. Алимский, 1977, 1999, 2000, 2002; Л.С. Персии, 2007). В период смены зубов возрастает количество аномалий зубов. Неправильное положение зубов составляет 60-89%.
Наряду с морфологическими изменениями наблюдается нарушение функции мышц челюстно-лицевого комплекса, неправильное глотание, дыхание, нарушение речи, положения и артикуляции языка. При неправильном развитии зубочелюстной системы (ЗЧС) затрудняется откусывание, разжевывание пищи, а, следовательно, и адаптация к внешней среде. При нарушении внешности всегда снижается социальная адаптация ребенка. К функциональным нарушениям относятся дискоординация мышечной системы у детей с аномалией окклюзии (Н.В. Панкратова, 1991; Л.С. Персии, 2007; S. Yuen et al., 1990; U. Ettala-Ylitalo, Т. Laine, 1991 и др.).
Ортодонтическое лечение детей младшего школьного возраста (период интенсивного роста челюстных костей) носит целенаправленный лечебно-профилактический характер и способствует развитию жевательного аппарата. Использование съемных пластиночных аппаратов нарушает дикцию, что вызывает стрессовые реакции у детей начальных классов, влияет на их успеваемость, социальную адаптацию в обществе сверстников. В период смены зубов ухудшаются условия фиксации съемных аппаратов, пластмасса базиса вызывает аллергические реакции. Недостаточная гигиена провоцирует возникновение гингивита и способствует появлению запаха, нередко пациенты ломают аппараты, нарушение режима активации влечет за собой рецидив аномалии.
В последнее время стали предлагаться ортодонтические двучелюстные приспособления из эластомерных материалов. Изготовление с помощью методики Set-up съемных ортодонтических аппаратов, обеспечивающих пере-
6 мещение зубов в положение, заранее предусмотренное в конструкции благодаря упругости материала при деформации, привело к созданию универсального по своему влиянию на зубные ряды активного съемного ортодонтического аппарата - позиционера (Л.С. Персии, 2007; S. Usumez et al., 2004; Rizell et al., 2006), однако эта методика трудоемка, требуется квалификация зубных техников, наличие современного оснащения зуботехнической лаборатории - прибор типа «Биостар» (Н.Н. Завьялова, 2000; В.М. Матвеев, 2001; М. Walter, 2000).
Важными являются вопросы разработки и внедрения современных ор-тодонтических методов лечения с учетом современных достижений стоматологии при лечении детей с зубочелюстными аномалиями в период интенсивного роста челюстных костей.
Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранного направления и определяет необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Обоснование и разработка алгоритма ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста с зубочелюстными аномалиями при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и эласто-позиционеров для формирования физиологической окклюзии постоянных зубов, повышения эффективности лечения и предупреждения развития рецидива.
Задачи исследования:
На основании клинико-рентгенологических данных и функциональных изменений йсевательных мышц изучить состояние зубочелюстного комплекса у детей младшего школьного возраста с аномалиями зубных рядов.
Изучить биоэлектрическую активность жевательных мышц у детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов при ортодонтическом лечении с использованием позиционеров.
Определить показания, сроки и разработать тактику ортодонтического лечения пациентов с учетом этапа формирования окклюзии постоянных зу-
7 бов при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров. 4. Провести анализ результатов лечения детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов по данным клинико-рентгенологического и электромиографического исследований.
Научная новизна
На основании клинико-рентгенологических данных и исследований функционального состояния жевательных мышц определены характерные для аномалий зубных рядов изменения формы и размеров зубоальвеолярных дуг челюстей, аномалии положения отдельных зубов и функциональные нарушения жевательных мышц, что способствует выбору оптимального метода ортодонтического лечения.
Выявлено, что для детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов в период смены зубов характерны изменения амплитуды биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышц правой и левой сторон, что указывает на дис-координацию работы мышц и преобладание нагрузки справа. У 87% детей коэффициент симметрии (КС) при произвольном жевании значительно отличался от КС при сжатии зубных рядов, в связи с отсутствием или находящихся в стадии прорезывания боковых групп зубов слева.
Впервые определены показания к ортодонтическому лечению детей младшего школьного возраста при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров в период формирования окклюзии постоянных зубов.
Впервые разработан алгоритм ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров в период формирования окклюзии постоянных зубов.
Научно обоснованы рекомендации по проведению ортодонтического лечения детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов с учетом этапа формиро-
8 вания зубочелюстной системы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.
Впервые установлено, что при использовании ЛМ-активатора через 6 мес у 76% детей улучшается координация мышц при сжатии зубных рядов; БЭА жевательных мышц выше возрастных норм в результате гнатотренинга при использовании функционально действующих аппаратов. КС жевательных мышц указывает на незначительное преобладание БЭА справа, приближаясь к нормальным соотношениям.
Впервые на основании данных ЭМГ исследований после лечения определено, что при сжатии зубных рядов у детей к 12 годам значения КС жевательных мышц указывают на нормализацию окклюзионных контактов, БЭА -на возрастание силы жевательных мышц, однако средние значения максимальных амплитуд в периодах жевания (МАЖ) у 68% пациентов регистрируют сохраняющиеся незначительные изменения координационных соотношений жевательных мышц.
На основании клинико-рентгенологических и функциональных данных установлено, что комбинированное использование съемных механически действующих аппаратов и ЛМ-активаторов, индивидуально подобранных по размеру, повышает эффективность лечения детей в возрасте 7-12 лет с аномалиями зубных рядов в период смены зубов, нормализует форму и размеры зубных рядов, глубину резцового перекрытия, окклюзию зубных рядов, положение постоянных зубов, улучшает эстетику лица, способствует нормализации функции жевательных мышц с целью профилактики формирования сложных аномалий зубочелюстной системы, усугубления их в процессе роста и развития ребенка.
Практическая значимость
Разработанный комплексный подход к лечению детей младшего школьного возраста с зубочелюстными аномалиями, определение показаний к лечению при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров позволя-
9 ет повысить качество лечения, сократить сроки, уменьшить число рецидивов и осложнений, необходимость проведения ортодонтического лечения с использованием несъемной техники в период прикуса постоянных зубов.
Определены показания, оптимальные сроки и методы ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста с аномалиями зубных рядов.
Выявленные с помощью клинико-рентгенологических и функциональных методов диагностики существенные изменения в состоянии структур жевательного аппарата, положении нижней челюсти, окклюзии зубных рядов, формы и размеров зубных рядов и функций жевательных мышц позволяют научно обосновать необходимость ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста с аномалиями зубных рядов, выбор метода ортодонтического лечения, способствуют оказанию квалифицированной орто-донтической помощи пациентам с зубочелюстными аномалиями, повышению эффективности ортодонтического лечения.
Научные положения, выносимые на защиту:
Изучение анатомо-функциональных особенностей зубочелюстного комплекса детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов, выявление нарушений состояния зубочелюстной системы в период смены зубов позволяет составить план и выбрать методы ортодонтического лечения пациентов при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров для достижения стабильных результатов лечения.
На основании данных клинико-рентгенологического и функционального исследования обосновано применение разработанного алгоритма ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста с аномалиями зубных рядов, что позволяет оптимизировать ортодонтическое лечение пациентов в период смены зубов, нормализовать анатомо-функциональное состояние зубочелюстной системы, предупредить усугубление патологии и развитие осложнений.
10 Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Директор - д.м.н., проф. А.А. Кулаков): в отделении ортодонтии (зав. - д.м.н., проф. О.И. Арсенина), отделении рентгенологии (зав. - д.м.н. А.П. Аржанцев), отделении функциональных методов исследования (зав. - д.м.н., проф. Н.К. Логинова).
Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей школьного возраста (7-12 лет)
В настоящее время зубочелюстные аномалии являются широко распространенным заболеванием среди детей и подростков всех стран мира.
У школьников частота морфологических нарушений зубочелюстной системы составляет около 50 % (А.В. Алимский, 1977, 1999, 2000, 2002; Л.С. Персии, 2007). Уже в трехлетнем возрасте у 75% детей обнаруживаются различные функциональные и морфологические отклонения в развитии зубоче-люстного аппарата. По данным Л.С. Персина (1988, 1993, 2004, 2007), в высококвалифицированной ортодонтической помощи нуждается каждый второй ребенок и 30% подростков. Так, зубочелюстные аномалии наблюдаются у 32% детей, в больших промышленных городах - у 37,2% (Аль-Эрегат Ма-зен, 2003; Ф.Я. Хорошилкина, 2006), другие авторы указывают на 40-80% распространенность данных патологий среди детей школьного возраста в период смены зубов (Т.Ф. Виноградова, 1988; А.В. Алимский, Р.К. Алиева, 1999; Л.П. Григорьева, 1995; Ф.Я. Хорошилкина, 2006).
Одна треть школьников в возрасте 10 лет нуждается в ортодонтическом лечении (P. Hlongwa, J.B. du Plessis, 2005). По результатам исследования, проведенного среди школьников Малайзии, у 62,6 % детей не были выявлены какие-либо ортодонтические нарушения, но из 37,3% детей с выявленной патологией 7% школьников нуждались в срочном ортодонтическом лечении (R. Esaetal.,2001).
По результатам эпидемиологического исследования, проведенного учеными Р.Г. van Wyk и R.J. Drammond (2005) среди 12-летних африканских школьников Южной Африки, патологии зубочелюстной системы в данной возрастной группе имеют широкое распространение: из 52,3 % детей с аномалиями окклюзии у 16,9 % школьников отмечались серьезные нарушения зубочелюстной системы, требующие срочной ортодонтической коррекции. Р. Hlongwa и J.B. du Plessis (2005) также провели исследование распространен ности аномалий окклюзии и нуждаемости в ортодонтическом лечении среди 12-лених африканских школьников и выяснили, что 47 % обследованных пациентов требуют ортодонтического лечения. При проведении аналогичного исследования в Латвии аномалии окклюзии были обнаружены у 35.3 % школьников возрасте 12-13 лет (A. Liepa, I. Urtane, S. Richmond, 2003).
Согласно результатам обследования 5299 детей в возрасте 3-14 лет, проведенного в России, частота зубочелюстных аномалий составляет 42,7 % (В.Г. Сунцов, В.А. Дистель и А.В. Лосев, 2005). У школьников они были выявлены в 43,8 % случаев. Аномалии отдельных зубов наблюдались у 0,7 % обследованных, аномалии зубных рядов у 14,7 %, аномалии прикуса у 27,3 %. В настоящее время зубочелюстные аномалии и деформации у детей по распространенности занимают второе место после кариеса. Анализ литературы по эпидемиологии зубочелюстных аномалий и деформаций у детей России (А.В. Чабан, 1997, Л.Н. Смердина, 2001, 2006; Ю.Л. Образцов, С.Н. Ларионов, 2007) выявил отсутствие тенденции к снижению данной патологии на протяжении последних десятилетий. Причиной увеличения распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций у детей является существование устойчивых факторов, способствующих формированию этой патологии и поддерживающих стабильный уровень ее у населения (Л.М. Гвоздева, М.А. Данилова, И.П. Корюкина, 1999; Л. Г. Ромахина, 2000).
Результаты эпидемиологических исследований детей, проведенных в различном возрасте, сильно варьируют, что связано с особенностями каждого периода развития зубочелюстной системы, а также способностью организма ребенка к саморегуляции и самоустранению некоторых видов аномалий (Э.Г. Гонцова, Л.Г. Ромахина, В.М. Семенюк, 1994).
Ю.Л. Образцов и С.Н. Ларионов (2007) отмечают, что для оценки по-пуляционного уровня распространенности ЗЧА в различных регионах целесообразно ориентироваться на 12-летний возраст, поскольку именно в этом возрасте завершается становление постоянного прикуса, аномалии приобретают устойчивый характер с четким дифференцированием их по отдельным нозологическим формам, а влияние кариеса и его осложнений на формирование аномалий минимально. Также функции височных и собственно жевательных мышц формируются с возрастом, достигая постоянства в 13-14 лет. К этому времени вырабатывается наиболее рациональный и экономный тип жевания с преобладанием разламывающих и дробяще-размалывающих движений нижней челюсти. Таким образом, зубочелюстные аномалии, выявленные у детей в возрасте 12 лет должны подлежать обязательной и срочной ор-тодонтической коррекции (Ю.Л. Образцов, Е.В. Никонов; 1990).
Одной из самых распространенных аномалий зубочелюстной системы среди детей младшего возраста считается глубокий прикус. Так, по данным Ю.К. Петровой (1990), обследовавшей 1157 пациентов в возрасте от 6,5 до 15 лет, глубокий прикус был выявлен у 51,0 % с нейтральным и дистальным соотношением зубных рядов. По данным Л.П. Зубковой (1990, 1993), распространенность данной аномалии колеблется от б до 67 %. По мнению В.Н. Трезубова и соавт. (2005), частота встречаемости данной патологии среди школьников составляет - 13,%. Такое значительное распространение глубокого прикуса следует связывать, в немалой степени, с трудностью его исправления в детском возрасте (В.Н. Трезубов и соавт., 2005). А в первую очередь это объясняется наследственной природой данной аномалии (Н.Г. Аболмасов, 1981; М.В. Asbell, 1990; D.M. Sarver, 2001).
Важно отметить, что при этом только 25-30% выявленных аномалий зубочелюстной системы являются наследственными, остальные заболевания обусловлены отсутствием массовой профилактики и своевременной диагностики и коррекции аномалий (В.П. Окушко, 1965, 1975; Х.А. Каламкаров, 1978; Е.В. Удовицкая и соавт., 1983; Л.И. Камышева и соавт., 1993; И.Н. Минаева, 1994; М.А. Данилова и соавт., 1995; З.В. Гасымова, 2000; А.А. Адамчик, 2002; Н. Б. Калюжный, 2006 А.; Плаксина, 2007).
Причины возникновения зубочелюстных аномалий
Возникновение различных аномалий зубных рядов и прикуса у детей школьного возраста полиэтиологично и зависит от множества факторов. Так, например, авторами одного из эпидемиологических исследований было осмотрено и опрошено 787 детей в возрасте 5-16 лет и их родителей. На первом плане влияния относительно формирования зубочелюстных аномалий и деформаций оказались различные заболевания матери во время беременности, на втором - искусственное вскармливание и наличие в рационе питания ребенка большого количества мягкой пищи. Наименьшее влияние на формирование различных патологий прикуса оказывали неправильное вскармливание ребенка, вредные привычки, токсикозы матери во время беременности, наследственные факторы и частые острые респираторные заболевания ребенка (Н.А. Забелина, 2001). Влияние различных факторов было больше или меньше в зависимости от принадлежности детей к различным этническим группам (В.Г. Сунцов, В.А. Дистель, А.В. Лосев, 2005). Свое влияние на обнаружение зубочелюстных аномалий в исследуемой возрастной группе оказывает сам возраст пациентов и характерные для него особенности развития системы полости рта. По мнению Ю.Л. Образцова и С.Н. Ларионова (2007), самым критическим периодом формирования жевательной функции является период смены зубов (6-12 лет), когда наблюдается резорбция корней временных зубов и их выпадение, происходит прорезывание постоянных зубов, уменьшается количество антагонирующих пар зубов и сокращается общая площадь жевательной поверхности зубных рядов. В связи с этим могут формироваться различные отклонения функции жевания (Б.К. Костур, 1972; Н.В. Панкратова, 1991; Т.Ф. Косырева, 1990; М.К. Атмациди, 1998; А.А. Адамчик, 2002). Так, Ф.Я. Хорошилкина (2006) отмечает, что сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его укороченной уздечке. При обследовании 100 детей с нарушениями окклюзии зубных рядов в возрасте 5-12 лет была выявлена распространенность аномалий уздечки языка у 50 % пациентов, из них у 22 % - в возрасте 7-9 лет, а у 12 % - 10-12 лет.
По данным В.П. Окушко (1965, 1975), среди детей с вредными привычками дистальный прикус наблюдается у 47 %, дистальный - у 31,7 %, правильное смыкание первых постоянных моляров в сочетании с аномалиями положения отдельных передних зубов и их групп - у 21,4 % . Следует подчеркнуть, что с вредными привычками наиболее часто сочетается сужение зубных рядов у 78,6 % детей, дизокклюзия - у 59,8 % детей (СВ. Кукоба, СВ. Степанова, 1990).
Различают следующие виды аномалий зубных рядов: нарушение формы зубных рядов и нарушение размеров зубных рядов. К этим аномалиям приводят нарушение последовательности расположения зубов, симметричности их положения и нарушение контактов между смежными зубами (Н.В. Курякина, 2001). В связи с большим числом различных аномалий челюстно-лицевой области в настоящее время известно множество классификаций зубочелюстных аномалий. Однако наибольшее распространение среди врачей получили классификации Энгля (1889) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975).
В России в настоящее время принята классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1995). Группой ученых ортопедов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов был разработан рабочий вариант этой классификации, широко использующийся врачами-ортодонтами клинической практике.
На X съезде Профессионального общества ортодонтов России (2006) была принята классификация зубочелюстных аномалий, разработанная на кафедре ортодонтии и детского протезирования (1990) МГМСУ (ММСИ) под руководством чл.-корр РАМН, проф. Л.С. Персина. Диагностика аномалий окклюзии проводится в соответствии с современной классификацией аномалий окклюзии зубных рядов, предложенной чл-корр. РАМН, проф. Л.С. Пер-синым (1989).
К числу аномалий, описанных в классификации ВОЗ, относится глубокий прикус, вид вертикальной зубочелюстной аномалии (Ю.С. Халова, 2004). Майчуб И. Ю. (1994) уделяет особое внимание данной патологии, т.к. ее распространенность среди детей школьного возраста крайне высока. Так, анализ результатов обследования, проведенного ученым, показал, что распространенность глубокого прикуса у школьников составила 29,6%.
Глубокий прикус вызывает функциональные нарушения, заключающиеся в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов и нередко травмированию слизистой оболочки полости рта, что также способствует возникновению и прогрессированию заболеваний пародонта (Л.П. Зубкова 1997; Н.Х. Хамитова 2000; А.Э. Мазен 2003; И.Ю. Лебеденко и соавт., 2006). Следовательно, диагностика и лечение глубокого прикуса до настоящего времени остается одной из сложных и актуальных проблем ортодонтии (J.A. McNamara, J.E. Peterson, R.G. Alexander, 1996). Многие исследователи отмечают, что вертикальная резцовая дизокклюзия оказывает негативное влияние на самооценку подростков, неблагоприятно сказывается на общении детей друг с другом (В.Ф. Выгорко, 2001; Е. Traebert, М. Peres, 2007).
Изучение параметров гипсовых моделей зубных рядов
Клиническое обследование включало: опрос; осмотр лица; осмотр полости рта. При осмотре выяснялись жалобы, возраст, перенесенные и сопутствующие заболевания, способ вскармливания, вредные привычки, наследственная отягощенность, нарушения функций жевания, глотания, дыхания, речи. Выявлялось, проводилось ли ранее ортодонтическое лечение: в каком возрасте, какими аппаратами, каковы результаты проведенного лечения.
При внешнем осмотре определяли конфигурацию лица, пропорциональность его отделов, наличие асимметрии, степень выраженности носогуб-ных и подбородочных складок, смещением подбородка вперед, назад или в какую-либо сторону, изменение высоты частей лица.
Во время беседы с пациентами обращалось внимание на напряжение мышц губ и подбородка, нарушения глотания, дыхания, речи, артикуляции языка.
При осмотре полости рта изучались глубина его преддверия, характер прикрепления уздечек языка, верхней и нижней губ; оценивалось гигиеническое состояние полости рта, состояние слизистой оболочки и пародонта; устанавливалось наличие кариозных и некариозных поражений зубов; определялись нарушения стираемости зубов, сколы и трещины эмали.
Всем пациентам на всех этапах ортодонтического лечения — до наложения ортодонтических аппаратов, после окончания периода активного лечения, во время ретенционного периода - делали фотоснимки лица и прику са, изготавливали модели челюстей и ортопантомограммы до и после лечения, по показаниям - телерентгенограммы черепа в боковой проекции.
Описывая аномалии зубов, зубных рядов мы использовали классификацию зубочелюстных аномалий, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования (1990) МГМСУ (ММСИ) под руководством чл.-коррРАМН, проф. Л.С. Персина. Диагностика аномалий окклюзии проводилась в соответствии с современной классификацией аномалий окклюзии зубных рядов, предложенной чл-корр. РАМН, проф. Л.С. Нерсиным (1989).
Для биометрического изучения гипсовых моделей челюстей пациентам до ортодонтического лечения и после его завершения снимали оттиски аль-гинатным материалом, отливали гипсовые модели. На моделях определяли величину, форму, положение отдельных зубов; форму и размеры зубных рядов, симметричность их сегментов, тип смыкания зубных рядов и соотношение челюстей.
Соответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти определяли с помощью индекса Тона: Сумма мезио-дистальных размеров 21 12 1,33 = Сумма мезио-дистальных размеров 21 12 Ширину зубных рядов в период прикуса постоянных зубов измеряли по методу Пона в точках, предложенных S. Friel (рис. 2.1). на верхней челюсти: - середина продольных фиссур первых премоляров; - передняя точка перекрещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров; на нижней челюсти: - дистальные точки ската щечных бугров первых премоляров между первыми и вторыми премолярами; - вершина дистального щечного бугра первых моляров - если зуб имеет два щечных бугра. Если три - вершина среднего щечного бугра. В период смены зубов, при непрорезавшихся первых премолярах, переднюю ширину верхнего зубного ряда измеряли между дистальными ямочками первых временных моляров, а переднюю ширину нижнего зубного ряда - между задне-щечными буграми первых временных моляров (по Korkhaus). Рис. 2.1. Измерительные точки Пона верхней (а) и нижней (б) челюстей. Результаты измерений сверялись с результатами таблицы Pont. Определение сагиттальных параметров зубных рядов Длину переднего отрезка верхнего зубного ряда в период смены зубов и в период прикуса постоянных зубов определяли (метод Pont-Korkhaus) по срединному небному шву от межрезцовой точки вестибулярной поверхности центральных резцов на уровне экватора до линии, соединяющей измерительные точки Пона в области первых премоляров.
Длина переднего отрезка нижнего зубного ряда в сменном и постоянном прикусе измеряется аналогично, а для определения нормы необходимо от длины переднего отрезка верхнего зубного ряда отнять 2 мм.
Лонгитудинальную длину зубных рядов определяли по методу N. Nance - размещали лигатурную проволоку от мезиальной поверхности второго моляра с одной стороны и вели проволоку по середине жевательных поверхностей и режущим краям зубов до мезиальной поверхности второго моляра противоположной стороны, придавая проволке форму зубного ряда и не изгибая ее в области зубов, расположенных вестибулярно или орально.
По методу Gerlach определяли соотношение 6-ти сегментов зубных рядов. С помощью этого метода также высчитывали дефицит или избыток места в том или ином сегменте, для чего суммировали размеры зубов сегмента (ширину зубов) и измеряли фактическую длину сегмента. Разница между суммой поперечных размеров зубов и фактической длиной сегмента показывала величину дефицита или избытка места в данном сегменте.
Измерение апикальных базисов челюстей
Определяли ширину и длину апикальных базисов челюстей по методу Хауса в модификации Н.Г. Снагиной (1965). Ширину апикального базиса на модели верхней челюсти измеряли в области fossa caninae (в углублении между верхушками клыков и первых премоляров (смена зубов и период прикуса постоянных зубов). На модели нижней челюсти измерения проводили между этими же зубами, отступив от уровня десневого края 8 мм.
Длину апикальных базисов челюстей определяли по средней линии челюстей от точки А на верхней челюсти и точки В (Howes) на нижней челюсти до точки пересечения средней линии с перпендикулярами, которые проводят от дистального края первых моляров (точка А — между центральными резцами в области шейки зуба с небной поверхности, точка В — передняя поверхность режущих краев нижних центральных резцов) (рис. 2.2.).
Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в период смены зубов
После анализа полученных данных составляли индивидуальный план лечения с учетом состояния зубов и челюстно-лицевого отдела черепа пациента, его типа роста, соответствия паспортного возраста биологическому, наличия вредных привычек.
Ортодонтическое лечение 77 детей с аномалиями ЗР проводили в период смены зубов и в период прикуса постоянных зубов при использовании комбинации ЛМ-активаторов (144), подобранных индивидуально по размеру, и механически действующих аппаратов (расширяющие пластинчатые орто-донтические аппараты - 48; кнопки и эластичная тяга - 23; нёбный бюгель -5; композитные протрагирующие элементы - 34). Продолжительность использования ЛМ-активатора - от 6 до 24 мес. Смену аппарата проводили в среднем 1 раз в 6 мес. Коррекция нарушения окклюзии достигалась в течение 12 мес, глубокого резцового перекрытия - через 3-8 мес в зависимости от режима пользования аппаратом и выполнения пациентом рекомендаций врача-ортодонта. Сроки наблюдения после окончания активного ортодонтиче-ского лечения составляли от 2 до 3 лет. В ретенционном периоде были использованы ЛМ-активаторы в ночное время.
Определены лечебно-профилактические мероприятия в лечении пациентов с аномалиями ЗР с использованием ЛМ-активатора.
Подготовительный этап: а) санация полости рта и проведение мероприятий по профилактике кариеса; б) хирургическая подготовка: пластика преддверия полости рта, пластика уздечек верхней и нижней губ, удаление отдельных зубов; в) миогимнастические упражнения для круговой мышцы рта и мышц, выдвигающих нижнюю челюсть; г) устранение вредных привычек; д) нормализация носового дыхания; е) логопедическое обучение.
Ортодонто-ортопедический этап: использование комбинации механически действующих аппаратов и ЛМ-активатора для нормализации положения нижней челюсти, выравнивания формы ЗР, коррекции положения зубов верхней и нижней челюстей, нормализации ширины ЗР, коррекции окк люзионной плоскости, формирования физиологической окклюзии в процессе прорезывания постоянных зубов, стабилизации результатов путем восстановления плотных фиссуро-бугорковых контактов постоянных зубов-антагонистов, улучшение функций мышц челюстно-лицевого комплекса.
Ретенщюпный период. Ретенция осуществлялась с помощью эластопо-зиционеров. Для достижения стабильной окклюзии важным этапом являлась нормализация артикуляции и положения языка, функции мышц челюстно-лицевого комплекса, носового дыхания.
У 35% детей с аномалиями ЗР в возрасте 7-12 лет ортодонтическое лечение было проведено с применением только ЛМ-активатора, а у 65% - с использованием комбинации механически действующих аппаратов и ЛМ-активатора:
? съемные расширяющие ортодонтические аппараты (использовали расши-рящие винты, сагиттальные, секторальные распилы) - у 39% детей;
? П-образные вестибулярные проволочные дуги, рукообразные пружины, петля Райхенбаха, введенные в съемные пластинчатые ортодонтические аппараты или в ЛМ-активатор для устранения диастем, трем, протрузии резцов - у 57% детей;
? ортодонтические кольца, фиксированные на первые верхние постоянные моляры, с нёбным бюгелем для ротации моляров и расширения ЗР - у 6,5% детей;
кнопочные фиксирующие несъемные элементы на коронки ретенирован-ных зубов (после их хирургического раскрытия), на коронки аномалийно расположенных зубов для наложения эластичной тяги от зуба до крючка в аппарате (ЛМ-активаторе, съемном пластинчатом ортодонтическом аппарате) - у 25% детей; решетка для языка, нёбные пелоты, наклонная плоскость, введенные в съемные пластинчатые ортодонтические аппараты для дневного использова ния в комбинации с применением ЛМ-активатора 2 часа днем и во время сна -у 21%) детей; композитные протрагирующие элементы, изготовленные из фотополимерных композитных материалов, фиксированные на различных поверхностях (вестибулярной, нёбной, язычной) коронок зубов для усиления действия силиконовых вертикальных внутренних поверхностей ЛМ-активатора с целью поворота, смещения, ротации, перемещения коронки зуба - у 49,4% детей.
В клинике использовали силиконовый измеритель для подбора ЛМ-активатора индивидуально для каждого пациента. Для дополнительной мотивации пациентов к выполнению режима пользования аппаратов в комплекте с ЛМ-активатором пациенту выдавали: коробочку, 4 картинки (возможность смены картинок на крышке коробочки по желанию пациента), инструкция к использованию, «Дневник для контроля использования аппарата».
Измеритель изготовлен из силикона, его можно стерилизовать. В конструкции измерителя имеется специальная насадка для крепления на ручке от стоматологического зеркала.
Проводили измерение четырех резцов верхней челюсти: U - метка для их измерения (рис. 2.4., 2.5).
Слева - выпуклую вертикальную полоску устанавливали между левым клыком и боковым резцом - (см. рис.2.4.а -№1) . Справа - за вторым резцом отмечали номер размера ЛМ-активатора (см. рис.2.4.а -№2).
Размер аппарата LM-Activator также определяли по диагностическим моделям челюстей (табл.. 2.3.). Повторно подбирали размер аппарата: 1 - когда начинали прорезываться вторые резцы нижней челюсти, 2 - когда начинали прорезываться вторые резцы верхней челюсти, 3-е целью расширения зубных рядов через каждые 5-6 мес: использовали аппарат большего размера.
