Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Частота и распространенность нарушений межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии (скученного положения зубов, трем, диастем) 11
1.2. Частота и распространенность аномалий окклюзии зубных рядов в сагиттальной плоскости 19
1.3. Морфологические и эстетические нарушения зубочелюстно-лицевой области у больных при нарушениях межаппроксимальных зубных контактов (скученном положении зубов, тремах, диастемах) 21
1.4. Морфологические и эстетические нарушения зубочелюстно-лицевой области у больных при сагиттальных аномалиях окклюзии
1.5. Функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у пациентов с нарушениями межаппроксимальных контактов 28
1.6. Функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у пациентов при сагиттальных аномалиях окклюзии 29
1.7. Методы лечения скученного положения зубов 35
1.8. Методы лечения диастемы и трем 37
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1.Материал исследований 42
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Клиническое обследование
2.2.2. Антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей 48
2.2.3. Фотометрическое изучение лица и окклюзии 51
2.2.4.Функциональное исследование мышц челюстно-лицевой области 59
2.2.5. Методы статистической обработки результатов 66
Глава 3. Результаты собственных исследований 70
3.1. Результаты эпидемиологического обследования 71
3.2. Результаты клинического исследования 70
3.2.1.Результаты клинического исследования у пациентов с нарушениями межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии 70
3.2.2. Результаты клинического исследования пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 75
3.3. Результаты антропометрического исследования 79
3.3.1.Результаты антропометрического исследования контрольных моделей больных с нарушениями межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии 79
3.3.2. Результаты антропометрического исследования контрольных моделей челюстей пациентов с зубочелюстными аномалиями в сагиттальной плоскости 89
3.4. Результаты фотометрического исследования 94
3.4.1. Результаты фотометрического исследования лица пациентов с нарушениями межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии 94
3.4.2. Результаты фотометрического исследования лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов 99
3.5. Результаты электромиографического исследования 105
3.5.1. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов с нарушениями межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии 105
3.5.2. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов 108
3.6. Особенности взаимосвязи результатов электромиографического и антропометрического исследования у пациентов с нарушениями межаппроксимальных контактов при нормооклюзии и сагиттальными аномалиями окклюзии 116
Глава 4. Заключение и обсуждение результатов 120
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Морфологические и эстетические нарушения зубочелюстно-лицевой области у больных при нарушениях межаппроксимальных зубных контактов (скученном положении зубов, тремах, диастемах)
- Антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей
- Результаты клинического исследования пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии
- Особенности взаимосвязи результатов электромиографического и антропометрического исследования у пациентов с нарушениями
Введение к работе
Актуальность исследования. Качественная и полная диагностика стоматологических заболеваний обеспечивает комплексную реабилитацию больного. В последние годы отмечен рост таких эстетически значимых аномалий, как скученное положение фронтальных зубов, диастем и трем (Розалиева Ю.Ю., Гооге Л.А., 2010; Шишкин К.М., 2010, Garber D., Salama M., 2000; Kokich V.C. et al., 2005). Данные об их распространенности весьма разноречивы, нуждаются в уточнении применительно к конкретным популяционным группам пациентов. В большинстве случаев данные аномалии рассматриваются как автономный признак дисгармонии, без учета всех патогенетически связанных с ними нарушений (Максимовская Л.Н. и соавт., 2003; Бимбас Е.С., 2005; Klages U. et al., 2004). Морфологическое и функциональное состояние зубочелюстной системы при тесном положении зубов, тремах и диастемах с различных позиций отражены в научных работах Е.С.Гилевой (2007), В.Л.Акопян (2008), М.В.Галиуллиной (2008), M.C.Piancino et al. (2012) и др. Вместе с тем, в отечественной и зарубежной литературе имеется недостаточно сведений о многофакторной оценке челюстно-лицевой области у лиц молодого возраста с завершившимся формированием зубных рядов и альвеолярных дуг и компенсированными предпосылками к развитию основных стоматологических заболеваний. Нуждаются в изучении морфологические состояния зубочелюстной системы у этих пациентов и патологические изменения жевательного аппарата при нарушении межаппроксимальных контактов, сагиттальных аномалиях окклюзии (Лакшина Т.А., 2001; Калюжный Н.Б., 2006; Мягкова Н.В., 2006; Персин Л.С., 2007; Водолацкий В.М., 2008; Кузьмина И.Н., 2013; Умарова К.В., 2013).
Одним из важных этиологических факторов, приводящих к нарушениям межаппроксимальных контактов, является воздействие мышц челюстно-лицевого комплекса, которые проявляются как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии физиологического покоя нижней челюсти (Хорошилкина Ф.Я., 2005; Klineberg I., Jagger R., 2008). Однако, данные о функциональном состоянии мышц у больных при диастемах и тремах единичны (Фадига М.С., 2000; Шумилина В.А., 2002), а при скученном положении зубов отсутствуют.
Таким образом, недостаточно изучен комплексный стоматологический статус у лиц со сформированными зубными и альвеолярными дугами, не разработаны четкие критерии для научного обоснования составления программ комплексной диспансеризации, реабилитации и профилактики основных стоматологических заболеваний у больных с нарушениями межаппроксимальных контактов зубов и сагиттальными аномалиями окклюзии, что определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования:
Совершенствование диагностики стоматологических заболеваний у лиц в возрасте 18-22 лет при нарушении межаппроксимальных зубных контактов и сагиттальных аномалиях окклюзии.
Задачи исследования:
-
Установить интенсивность, распространенность кариеса, других болезней твердых тканей зубов, гингивита и болезней пародонта, болезней височно-нижнечелюстного сустава, причин их развития, частоту и структуру зубочелюстных аномалий у лиц в возрасте от 18-22 лет.
-
Определить симптомокомплексы нарушений у лиц в возрасте 18-22 лет с аномалиями межаппроксимальных контактов при нормооклюзии и сагиттальных аномалиях.
-
Установить средние размеры коронок зубов, зубных и альвеолярных дуг у лиц в возрасте 18-22 лет при нормальном развитии зубочелюстной системы.
-
Исследовать характеристику функциональной активности жевательных, височных, грудино-ключично-сосцевидных мышц у пациентов в возрасте от 18 до 22 лет с нормоокклюзией, с нарушениями межаппроксимальных контактов и с сагиттальными аномалиями окклюзии.
-
Изучить взаимосвязь между клиническими, антропометрическими и функциональными показателями челюстно-лицевой области у лиц в возрасте от 18 до 22 лет с нормоокклюзией, с нарушениями межаппроксимальных контактов и с сагиттальными аномалиями окклюзии.
Научная новизна
Впервые дана многофакторная характеристика челюстно-лицевой области у лиц в возрасте от 18 до 22 лет, в том числе определены качество гигиены, интенсивность, распространенность кариеса и других болезней твердых тканей зубов, состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, частота и структура зубочелюстных аномалий, особенности строения мягких тканей лица, а также наличие ортодонтического лечения в анамнезе.
Впервые определены антропометрические показатели зубочелюстной системы для современных жителей России на примере обучающихся 18-22-летнего возраста в г. Москва.
Впервые установлены показатели значений биопотенциалов жевательных, височных и грудино-ключично-сосцевидных мышц с помощью электромиографа «FREELY EMG» в норме, а также у больных в возрасте 18-22 лет при нарушении межаппроксимальных контактов с нормоокклюзией и с сагиттальными аномалиями окклюзии.
Впервые выявлена корреляционная взаимосвязь между клиническими, антропометрическими, функциональными показателями челюстно-лицевой области у пациентов в возрасте от 18 до 22 лет с нормоокклюзией, с нарушениями межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии и с сагиттальными аномалиями окклюзии.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения определены симптомокомплексы, позволяющие обосновать программы комплексной диспансеризации, реабилитации больных, а также составление плана профилактики основных стоматологических заболеваний у лиц с нарушением межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии и сагиттальных аномалиях окклюзии.
Представлены таблицы референтных средних значений антропометрических параметров мезиодистальных размеров коронок зубов, зубных, альвеолярных дуг, линейных и угловых параметров лица, электромиографических показателей биопотенциалов собственно жевательных, височных, грудино-ключично-сосцевидных мышц у больных в возрасте от 18 до 22 лет, и установлены достоверные отличия этих показателей в группах пациентов с нормоокклюзией, с нарушениями межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии, а также с сагиттальными аномалиями окклюзии.
Актуализированы значения и корреляционные связи антропометрических параметров зубных и альвеолярных дуг для современных жителей России на примере 18-22-летних обучающихся в г. Москва.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Распространенность кариеса (К02 по МКБ-10), других болезней твердых тканей зубов (К03), гингивита и болезней пародонта (К05), болезней височно-нижнечелюстного сустава (К07.6) достоверно отличается у больных с нормоокклюзией и сагиттальными аномалиями окклюзии в возрасте 18-22 лет (p<0,05).
2.Достоверными предпосылками к развитию основных стоматологических заболеваний у больных с нормоокклюзией и сагиттальными аномалиями окклюзии в возрасте 18-22 лет являются: гипертонус круговой мышцы рта (G24.8.0), другие врожденные аномалии (пороки развития) языка, рта и глотки (укороченные уздечки губ) (Q38), анкилоглоссия (Q38.1), состояние гигиены полости рта (p<0,05).
3.У 60,10±0,10% обследованных в возрасте от 18 до 22 лет выявлены зубочелюстные аномалии, среди которых в 13,20±0,02% случаев – нарушения межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии, в 22,70±0,03% – сагиттальные аномалии, в 15,80±0,03% – вертикальные аномалии, в 8,20±0,03% – трансверсальные аномалии, при этом 23,80±0,05% обследованных проходили ортодонтическое лечение в анамнезе.
4.Выявленные клинические симптомокомплексы у лиц со скученным и редким положением зубов при нормоокклюзии, с дистальной и мезиальной окклюзией зубных рядов отличаются не только клиническими, морфологическими, антропометрическими, функциональными показателями, но и электромиографическими параметрами височных, собственно жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, которые необходимо использовать при составлении планов диспансеризации, реабилитации больных и профилактики основных стоматологических заболеваний.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии № 3 стоматологического факультета и лечебную работу поликлиники ФПДО МГМСУ им. А.И.Евдокимова для врачей, интернов, клинических ординаторов и курсантов.
Личный вклад автора
Автором лично проведен анализ литературных данных, эпидемиологическое обследование 378 человек, клиническое, антропометрическое, электромиографическое исследование 287 пациентов в возрасте от 18 до 22 лет. Всего изучено 2583 клинических, 7600 антропометрических, 8610 линейных, 3157 угловых, 287 индексовых, 2870 электромиографических показателей. Кроме того, автор лично проанализировал результаты вышеуказанных исследований, выполнил систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При участии автора и автором лично проводилась подготовка публикаций по теме диссертации.
Апробация результатов исследования
Материалы исследования доложены на конференциях молодых ученых в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (январь 2009, январь 2010 гг.), XXXII итоговой конференции молодых ученых в Московском Государственном медико-стоматологическом университете (март 2010), XIII съезде ортодонтов России (октябрь, 2010), конференции молодых ученых в Московском Государственном медико-стоматологическом университете, посвященной 85-летию Ф.Я.Хорошилкиной (февраль, 2011), II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ (май, 2011).
Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедр стоматологии общей практики, терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» 28 января 2013 (протокол №7).
Публикации по теме
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Морфологические и эстетические нарушения зубочелюстно-лицевой области у больных при нарушениях межаппроксимальных зубных контактов (скученном положении зубов, тремах, диастемах)
И.Л.Кузнецовой с соавт. (2001) установлено пять типов деформации зубной дуги: первый тип - сужение; второй тип - уплощение переднего отрезка; третий тип - укорочение в боковых участках; четвертый тип -сочетанный (комбинация первых трех типов); пятый тип - обусловлен макродентией. При всех типах (I-V типы) сужение в области премоляров более выражено, чем в области моляров (р 0,001), что согласуется с данными НГ.Снагиной (1983) и А.Б.Слабковской (1995).
Наряду с морфологическими изменениями при сужении челюстей, в частности верхней челюсти и зубных рядов, наблюдается изменение функций мышц челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстного сустава, пародонта зубов, неправильное глотание, дыхание, нарушение речи и функций мимических и жевательных мышц.
Тесно расположенные зубы нарушают эстетический вид больного, вызывая психоэмоциональные осложнения (Zindhe J., 1993, Хамитова Н.Х., 2000, Цепов Л.М. с соавт., 2000, Смердина Л.Н., Смердина Ю.Г., 2002, Цимбалистов А.В. с соавт., 2008). Изменение формы зубов в зоне улыбки может представлять существенный эстетический дефект и, по мнению И.Ю Лебеденко с соавт. (2003), является более значимым эстетическим дефектом, чем, например, несоответствие коронок верхних фронтальных зубов по цвету.
Работами исследователей доказано, что зубочелюстные аномалии, резко ухудшая гигиеническое состояние полости рта, функцию жевания, приводят к возрастанию поражаемости зубов кариесом (Щербина Б.Р., Степанова СВ., 1990, Юлдашев Ш.И., 2004, Хасанова Б.К., 2006).
Распространенность кариеса зубов у школьников 7-11 лет составила 82,3 ± 4,14% (Хорошилкина Ф.Я., 2001). Тенденции к её уменьшению в зависимости от вида прикуса не выявлено. Интенсивность кариеса временных и постоянных зубов повышена у детей с глубоким прикусом, аномалиями зубного ряда и, в меньшей степени, дистальным прикусом. Вторым аспектом проблемы изучения патогенеза кариеса и заболеваний пародонта у лиц с аномалиями зубочелюстной системы является высокая распространенность основных стоматологических заболеваний в связи с чем, зубы и пародонт находятся в особых условиях, отмечается их повышенная или пониженная функциональная нагрузка и нарушение кровоснабжения. Тесное положение зубов затрудняет гигиенический уход за полостью рта, ухудшая её гигиеническое состояние, что отрицательно влияет на мягкие ткани полости рта. Частота заболеваний пародонта у пациентов с различными аномалиями прикуса, по данным литературы, составляет от 40,4 до 50,6% (Смердина Л.Н., 1990., Dausch-Neumann D., 2003).
Распространенность патологии пародонта среди пациентов со скученным положением зубов, по результатам исследования И.Н.Усмановой (2005), составила 100%. У 70% из числа обследованных был определен хронический пародонтит, в том числе легкая степень тяжести пародонтита была диагностирована у 51,0%, средняя - у 19% человек. Гингивит выявлен у 30%, в том числе катаральный гингивит у 15%, гипертрофический гингивит средней степени тяжести у 15%.
Таким образом, при устранении скученного положения передних зубов и нарушений строения мягких тканей большое значение имеет своевременная диагностика и, что очень важно, профилактика заболеваний пародонта, что в значительной мере снижает прогрессирование процесса и уменьшает нежелательные последствия (Данилевский Н.Ф. и соавт., 1993, Максимовский Ю.М., 2005).
Одним из видов нарушений зубного ряда являются множественная микродентия или адентия, в результате чего помимо диастемы наблюдаются тремы между отдельными зубами.
На основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей и рентгенограмм в области резцов и альвеолярного отростка Ф.Я.Хорошилкина (1972) различает следующие виды диастемы: - латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней; - корпусное латеральное смещение резцов (данный вид нередко является семейной особенностью); - медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней. Чаще всего встречаются первый и второй виды диастемы. Расположение коронок центральных резцов при диастеме также может быть различным :1) без поворота по оси; 2) с поворотом по оси медиальной поверхностью в вестибулярном направлении; 3) с поворотом по оси медиальной поверхностью в язычном направлении.
Различают два вида диастемы: «ложную» и «истинную». «Истинная» диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярного отростка, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни верхних медиальных резцов бывают покрыты плотной костью и четко очерчиваются, образуя бороздку, в которую вплетается уздечка верхней губы. Чаще всего она наблюдается в интактном зубном ряду (Камышева Л.И., 1991). Промежуток между центральными резцами, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов и их расположения между корнями медиальных резцов, вредных привычек, неправильного расположения зачатков резцов, называют «ложной» диастемой. Кроме того, С.И.Криштаб с соавт. (1987) причинами «ложной» диастемы считает новообразования.
В клинической практике величина диастемы варьирует от нескольких десятых долей миллиметра до 9 мм и более (Камышева Л.И., 1991). Наличие щели между центральными резцами вызывает эстетическую неудовлетворенность, затрудняет откусывание пищи и произношение некоторых звуков, создает условия для хронической травмы межзубного сосочка при откусывании и появления гингивита, уплощения межзубной перегородки, возникновения десневых и костных карманов.
Патология развития зубочелюстной системы, мало заметная в детском возрасте, по мере роста ребенка увеличивается, что приводит к уродливости лица и развитию выраженных нарушений функции жевания, речи и дыхания. При наличии промежутков между зубами их пародонт воспринимает окклюзионную нагрузку, необычную по направлению, в результате которой возникает функциональная травматическая нагрузка пародонта, нарушается нормальное кровообращение тканей. В зонах давления развиваются патологические изменения: сдавление пародонта, кровоизлияние, сужение периодонтальной щели, резорбцию костной ткани альвеолярного отростка. Перегруженные зубы еще больше отклоняются в сторону в соответствии с направлением действующей силы. Это, в свою очередь, усугубляет перегрузку зубов, которые приобретают патологическую подвижность, смещаются или наклоняются в какую-либо сторону (вестибулярную, оральную, мезиальную, дистальную), поворачиваются по оси (Еслямгалиев Г.Т., Туликова Л.Н., 1983, Бычко В.М., 1991, Фадига СМ., 2000).
Таким образом, данные литературы свидетельствуют об огромном спектре нарушений при скученном положении зубов, диастемах и тремах. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности новых подходов в диагностике, а также при составлении планов диспансеризации, реабилитации и профилактики основновных стоматологических заболеваний у пациентов с данными аномалиями, что явилось целью настоящего исследования.
Антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей
Результаты клинического исследования пациентов в возрасте от 18 до 22 лет без нарушений межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии и с различными нарушениями (тремы, диастемы, скученность зубов) позволили установить значения, представленные в таблице 8. Обследуемые были распределены на группы: контрольная группа (151 человек) - без нарушения контактов между соседними зубами при нормоокклюзии; I группа (25 человек) - с нормоокклюзией и со скученным положением зубов; II группа (25 человек) - с нормоокклюзией и диастемами, тремами. Показатель «р» здесь и далее в колонке № 4 определял достоверность количественных и качественных различий между контрольной и I; в 6 - между контрольной и II; в 7 - между I и II группами. Таблица 8 Результаты клинического исследования пациентов с нормоокклюзией Параметр, код по МКБ-10 Контрольная группа 1 группа Р 11 группа Р Р Интенсивность поражения зубов кариесом у одного индивидуума (КПУ зубов) (К02) 5,85±0,02 6,24±0,59 0,5 5,56±0,29 0,5 0,5 Распространенность кариеса (К02), % 94,70±1,80 99,70±0,30 0,05 99,60±0,40 0,05 0,5 Другие болезни твердых тканей зубов (КОЗ), % 1,30±0,02 7,95±0,05 0,01 0 0,2 0,001 Упрощенный гигиенический индекс OHI-S Green-Vermillion, (1964) 1,41±0,01 1,68±0,03 0,2 1,48±0,01 0,5 0,2
Гингивит и болезни пародонта (К05), % 5,10±0,28 36,01±0,21 0,001 8,61 ±0,20 0,5 0,001 Гипертонус мышечный круговой мышцы рта (G24.8.0),% 1,32±0,41 8,00±0,42 0,01 0 0,2 0,001 Болезни височно-нижнечелюстного сустава (К07.6), % 1,32±0,32 2,12±0,45 0,05 1,24±0,01 0,5 0,05 Другие врожденные аномалии (пороки развития) языка, рта и глотки (укороченная уздечка верхней губы) (Q38), % 17,81 ±0,21 20,00±0,12 0,05 28,30±0,25 0,02 0,01 Другие врожденные аномалии (пороки развития) языка, рта и глотки (укороченная уздечка нижней губы) (Q38), % 8,00±0,02 12,00±0,04 0,02 11,2О±0,03 0,02 0,5
Анкилоглоссия (Q38.1), % 8,00±0,01 32,00±0,03 0,001 15,80±0,02 0,02 0,001 и выделение цветом - здесь и далее расценивали как достоверный результат при значении р 0,05 (показатели существенности разности Стьюдента).
Как следует из таблицы, интенсивность кариеса (индекс КПУ (з)) (К02 по МКБ-10) у лиц в контрольной группе составила 5,85 ± 0,02, у пациентов с тесным положением зубов - 6,24 ± 0,59, а в группе пациентов с промежутками между зубами - 5,56 ± 0,29. Распространенность кариеса зубов (К02) достоверно преобладала в группах I и II по сравнению с группой контроля (р 0,05). Другие болезни твердых тканей зубов (некариозные поражения зубов) (КОЗ) достоверно чаще (на 6,65±0,03%) встречались в группе I (р 0,01). Значение индекса ОШ-S у лиц в контрольной группе было равно 1,41 ± 0,01, у пациентов с тесным положением зубов 1,68 ± 0,03, а при диастемах и тремах 1,48 ± 0,01. Значение индекса РМА в контрольной группе равно - 5,62 ± 1,03, со скученным положением зубов 22,73 ± 1,51%, что соответствует легкой степени тяжести гингивита (р 0,001). У лиц с диастемами и тремами индекс РМА составил 11,08 ± 1,20 (р 0,001).
У пациентов со скученным положением зубов, ввиду нарушения аппроксимальных контактов, наблюдается затруднение процесса самоочищения полости рта и гигиенический уход за зубами, о чем свидетельствовали данные КПУ (з) и индекса ОШ-S. Как следствие, частота встречаемости гингивита и болезней пародонта (К05) у пациентов с тесным положением зубов на 30,91 ± 0,07% выше по сравнению с контрольной группой и на 27,40 ± 0,01% по сравнению с группой И (р 0,001).
Используя в работе корреляционные методы статистики, мы установили взаимосвязь между показателями КПУ (з) и ОШ-S. Сильная корреляционная связь была отмечена в группе контроля (г=0,98) и в группе лиц с тесным положением зубов (г=0,71); средняя связь в группе с диастемами и тремами (г=0,54).
Гипертонус мышечный круговой мышцы рта (G24.8.0) у лиц в контрольной группе встречался в 1,32 ± 0,41%, у лиц со скученным положением зубов (I группе) - в 8,00 ± 0,42% случаев, а во II группе - не наблюдался. Это можно объяснить тем, что при функциональной недостаточности круговой мышцы рта происходит увеличение длины зубных рядов, их апикальных базисов, величины сагиттальной щели, в свою очередь ее гипертонус является одним из факторов, влияющих на развитие длины челюстей, вызывая их укорочение и обуславливая недостаток места для правильного расположения зубов, особенно во фронтальном участке. В связи с чем, симптом гипертонуса мышечного круговой мышцы рта (G24.8.0) у лиц со скученностью зубов в 6,06 раз встречался чаще, чем в контрольной группе 0x0,01).
Болезни височно-нижнечелюстного сустава (К07.6 по МКБ-10) (синдром или комплекс Костена, разболтанность височно-нижнечелюстного сустава, «щелкающая» челюсть, синдром болевой дисфункции сустава) при скученном положением зубов встречались чаще по сравнению с контрольной группой в 1,60 раз и в 1,70 раз чаще во II группе (р 0,05). Полученный результат подтвердил взаимосвязь напряжения связочной системы тканей пародонта при скученности зубов с морфологическими и функциональными изменениями в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах.
Другие врожденные аномалии (пороки развития) языка, рта и глотки (Q38) достоверно чаще были выявлены у лиц с нарушением межаппроксимальных контактов по сравнению с группой контроля: укороченная уздечка верхней губы в 1,58 раза чаще во II группе, нижней губы в 1,50 раза в группе I. При этом анкилоглоссия (Q38.1) в 4,00 раза чаще наблюдалась в I группе. Полученные результаты позволили подтвердить, что укороченная уздечка верхней губы является одним из этиологических факторов образования промежутка между центральными резцами. Укороченная уздечка нижней губы - является одним из предрасполагающих факторов образования скученного положения зубов, вызывая уплощение фронтального участка альвеолярного отростка нижней челюсти в период роста. Превалирующий процент встречаемости анкилоглоссии в группе I подтвердил результаты исследования Г.А.Золотухиной (1999), свидетельствующие о том, что сужение зубных рядов и недостаток места для фронтальных зубов обусловлены слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его укороченной уздечке.
Таким образом, все вышеперечисленное позволяет сделать вывод о том, что при скученном положении зубов (группа I) установлено затруднение процесса самоочищения полости рта и проведение индивидуальной гигиены, что способствует скоплению пищевых остатков и созданию благоприятной среды для развития кариозных поражений (К02), других болезней твердых тканей зубов (некариозных поражений) (КОЗ), гингивита и болезней пародонта (К05), болезней височно-нижнечелюстного сустава (К07.6). Предпосылками к развитию основных стоматологических заболеваний, достоверно отличающимися от нормоокклюзии, являются гипертонус мышечный круговой мышцы рта (G24.8.0), другие врожденные аномалии (пороки развития) языка, рта и глотки (Q38), анкилоглоссия (Q38.1).
У пациентов с диастемами и тремами (группа II) распространенность кариеса зубов (К02) выше на 4,90 ± 1,40 по сравнению с группой контроля. Достоверными предпосылками к развитию основных стоматологических заболеваний явились другие врожденные аномалии (пороки развития) языка, рта и глотки (укороченные уздечки губ) (Q38), подтверждая непосредственное влияние на образование промежутка между центральными резцами, анкилоглоссия (Q38.1).
Результаты клинического исследования пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии
Как видно из рисунка, сумма мезиодистальных размеров верхних резцов у лиц с мезиальной окклюзией преобладала на 1,90 мм ± 0,71 (р 0,05), нижних резцов - на 3,44 ± 0,88 мм (р 0,001), согласно чему индекс Топп был увеличен на 0,31 ± 0,07 (р 0,05). Полученные результаты свидетельствуют об увеличении ширины фронтальных зубов, по сравнению с их индивидуальной нормой, что согласуется с исследованиями Ю.А.Гиоевой, Л.С.Персина (2008), выявивших у 63% пациентов макродентию нижних зубов, у 28% - макродентию верхних зубов. Ширина верхней челюсти в области премоляров у лиц с мезиальной окклюзией была уменьшена на 3,19 ± 0,29 мм (р 0,001). Ширина нижней челюсти увеличена в области премоляров на 6,09 ± 1,43 мм (р 0,001). Сумма мезиодистальных размеров двенадцати верхних зубов преобладала на 5,36 ± 1,50 мм (р 0,001). Среднее значение общего соотношения по Bolton было уменьшено на 3,41 ± 1,25% (в норме 91,30%), переднего - на 3,35 ± 1,13% (в норме 77,20%о) (р 0,05).
Таким образом, в результате увеличения размеров ширин 12 зубов, сужения верхней челюсти, мы наблюдали скученное положение постоянных зубов, выражающееся, в частности, в ретрузии резцов. Ширина апикального базиса верхней челюсти преобладала на 1,04 ± 0,72 мм (р 0,05), нижнего - на 3,15 ±0,70 мм (р 0,01).
Итак, сопоставляя полученные данные антропометрического
исследования пациентов с мезиальной окклюзией и контрольной группой (нормоокклюзия без нарушения межаппроксимальных контактов), можно сделать вывод о том, что при мезиальной окклюзии наблюдалось достоверное сужение верхнего и расширение нижнего зубных рядов между премолярами, увеличение его длины в области нижнего, увеличение апикальных базисов челюстей.
При сравнении полученных измерений у пациентов с дистальной окклюзией с данными таблицы binder и Hart (1939), нами установлено сужение верхней зубной дуги на уровне премоляров на 1,35 ± 0,25 мм, на уровне моляров - на 1,94 ± 0,35 мм (р 0,05). При сравнении длин зубных дуг относительно нормы по G.Korkhauz (1957) выявлено достоверное укорочение нижней зубной на 1,15 ± 0,26 мм (р 0,05). Результат измерений апикальных базисов челюстей относительно нормы по Н.Г.Снагиной (1966) показал достоверное сужение апикального базиса верхней челюсти на 0,90 ± 0,41 мм (р 0,05).
Таким образом, у пациентов с дистальной окклюзией по сравнению с данными таблицы binder и Hart, (1939) выявлено достоверное сужение верхней зубной дуги, ее апикального базиса (р 0,05), по сравнению с значениями Н.Г. Снагиной (1966), укорочение нижней челюсти относительно нормы по G.Korkhauz (1957) (р 0,05).
Сравнивая антропометрические измерения при мезиапьной окклюзии с данными таблиц по Linder и Hart (1939), было установлено сужение верхней челюсти в области премоляров на 6,80 ± 0,34 мм (р 0,001), в области моляров - на 5,29 ± 0,94 мм (р 0,001). Длина верхней зубной дуги относительно нормы по G.Korkhauz (1957) укорочена на 2,50 ± 0,88 (р 0,02) мм, нижней - на 1,49 ± 0,70 мм (р 0,05). Апикальный базис верхней челюсти, по сравнению с показателями нормы по НТ.Снагиной (1966), был сужен на 3,10 ± 0,77 мм (р 0,001), нижней челюсти - на 2,42 ± 0,75 мм (р 0,02) мм.
Таким образом, у пациентов с мезиапьной окклюзией по сравнению со значениями установленными Linder и Hart (1939), G.Korkhauz (1957), Н.Г.Снагиной (1966) выявлено достовеное сужение и укорочение зубных рядов, сужение апикальных базисов челюстей (р 0,05). Остальные исследуемые показатели не имели достоверных различий.
В настоящей работе было проведено фотометрическое исследование лица 287 человек с нарушениями межаппроксимальных контактов при нормоокклюзии, с сагиттальными аномалиями окклюзии. Нами изучено 6027 линейных и 2009 угловых измерений лица анфас и 2583 линейных и 1148 угловых измерений в профиль. На основании анализа лица анфас у больных с нормоокклюзией определены характерные показатели представленые в таблице 18. Показатель «р» в колонке № 8 определял достоверность различий между контрольной и І; в 12 - между контрольной и II; в 13 - между I и II группами.
Как следует из таблицы, соотношения горизонтальных и вертикальных линейных параметров симметричности лица справа и слева во всех исследуемых группах при нормоокклюзии не были статистически значимы (р 0,05). Результаты определения формы лица с помощью лицевого индекса Izard указали на «среднее» лицо (величина индекса составляла от 97 до 109), несмотря на то, что показатели контрольной группы и группы пациентов с диастемами и тремами (группы II) регистрируют достоверные различия между ними (р 0,05). Пропорциональные отношения частей лица не имели статистически значимых различий между исследуемыми группами (р 0,5), но незначительная разница между показателями в одной и той же группе наблюдалась. Так, в контрольной группе и группе II имела преобладание средняя треть над верхней и нижней частями, в группе со скученностью зубов — превалировала верхняя треть лица.
Таким образом, результаты проведенного сравнительного фотометрического анализа лица анфас не установили достоверных различий между исследуемыми параметрами, кроме индексового показателя Izard между контрольной группой и группой II (р 0,05), что, вероятно, связано с анатомическим расширением альвеолярных отростков при диастемах и тремах.
В настоящем исследовании нами был проведен анализ мягкотканого профиля лица у пациентов в контрольной группе, со скученным (группа I) и редким (группа II) положением зубов. Результаты полученных значений представлены в таблице 19.
На основании полученных данных были установлены достоверные различия в исследуемых показателях между группами. Так, анализ профиля лица при нормоокклюзии показал, что носогубной угол в группе с диастемой и тремами был на 7,69 ± 0,73 больше, чем в контрольной (р 0,02) и на 9,81 ± 2,52 больше, чем в группе І (р 0,01), в то же время его значение укладывалось в диапазон нормы (85 - 105).
Особенности взаимосвязи результатов электромиографического и антропометрического исследования у пациентов с нарушениями
Таким образом, у лиц со скученным положением зубов наблюдались достоверные нарушения в распределении симметричной мышечной активности при жевании (SMI), снижение электрической активности в сумме всех исследуемых мышц за единицу времени во время сжатия (IMP) и жевания (IMPACT) по сравнению с группой контроля. Перечисленные нарушения, вероятно, связаны с несоответствием размера зубов и зубных рядов при данной патологии.
При исследовании электромиографической активности жевательной мускулатуры у пациентов в группе с диастемами и тремами (группы II) установлено, что суммарные электромиопотенциалы всех исследуемых мышц во время сжатия (IMP) и жевания (IMPACT) входят в диапазон нормы, однако имеют достоверные различия с контрольной группой, выражающиеся в их снижении на 72,50 ± 1,79 мкВ и 108,90 ± 0,61 мкВ (р 0,001). Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) выше верхней границы нормы на 2,58 ± 0,32%, свидетельствуя о нарушении равновесия между мышцами антагонистами и синергистами. По сравнению с группой контроля обнаружено его достоверное увеличение на 3,44 ± 0,21% (р 0,05) и на 4,13 ± 0,22% по сравнению с группой I (р 0,05). Значение индекса симметричности жевания SMI было на 12,07 ± 0,32% ниже нормы и на 16,38 ± 0,24% меньше, чем в группе контроля.
У лиц с дистальной окклюзией индекс симметричности жевания (SMI) был ниже нормы на 10,20 ± 0,42%, что, возможно, было связано с нарушением функционального состояния височных и жевательных мышц во время смыкания челюстей в процессе жевания. В сравнении с группой контроля данный показатель имел достоверные различия, выражающиеся в его снижении на 14,51 ± 0,14% (р 0,01). Ввиду того, что индекс биоэлектрической активности височных мышц превалировал над собственно жевательными, наблюдалось снижение стабилизации нижней челюсти в пространстве, вызывая ее ретрузию. Сравнивая полученное значение суммарного электромиопотенциала во время сжатия зубных рядов (IMP) в группе III с контрольной группой, нами установлено его достоверное снижение на 208,15 ± 3,01 мкВ (р 0,01). Параметр, регистрирующий равновесие окклюзии (ATTIV), у лиц с данной аномалией имел отрицательное значение (-0,04±0,02), указывая на смещении центра окклюзии к фронтальной группе зубов и перегрузку височных мышц.
Таким образом, при дистальной окклюзии вследствии снижения активности жевательных мышц относительно височных наблюдалось достоверное уменьшение индекса симметричности жевания (SMI) по сравнению с нормой. Биоэлектрическая активность всех исследуемых мышц во время сжатия (IMP) была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой. Коэффициент активизации жевательных мышц по сравнению с височными (ATTIV) имел отрицательное значение, указывая на смещение центра тяжести окклюзии к предним зубам и преобладанию в смыкании височных мышц.
У лиц с мезиальной окклюзией среднее значение индекса симметрии жевательных мышц справа и слева (РОС mass) был ниже нормы на 2,67 ± 0,62%. Данный показатель имел достоверно меньшее значение по сравнению с группой контроля (на 5,18 ± 0,30%) (р 0,05), свидетельствуя о том, что снижение активности жевательных мышц может способствовать удлинению тела нижней челюсти. Индекс симметрии работы грудино-ключично-сосцевидных мышц (РОС SCM) у пациентов данной группы был выше нормы на 2,12% ± 0,21%, в результате чего наблюдается гиперактивность их тонуса во время смыкания зубных рядов. О повышенном тонусе мышц шеи при мезиальной окклюзии свидетельствует и индекс функциональной активности CER. Load, превышающий значение нормы в 4,06 раза (на 46,10 ± 0,67%) и значение в контрольной группе (на 45,54± 0,46%) (р 0,001). Индекс симметричности жевания у лиц с мезиальной окклюзией был ниже установленной нормы на 16,11 ± 0,67%, свидетельствуя о дискоординации жевательных движений при данной аномалии (р 0,05). Значение показателя SMI достоверно ниже на 20,48 ± 0,11% по сравнению с группой контроля (р 0,001). Частота жевательных движений (Freq) у лиц с мезиальной окклюзией составила 1,48 ± 0,02 Гц. Средние значения суммарных электромиопотенциалов во время сжатия IMP и жевания IMPACT в норме, однако они достоверно различны с контрольной группой: коэффициент IMP снижен на 403,46 ± 0,49 мкВ (р 0,001), коэффициент IMPACT - на 280,72 ± 2,60 мкВ (р 0,05). Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) преобладал на 2,32 ± 0,23% по сравнению с его значением в норме, на 3,18 ± 0,23% - по сравнению с группой контроля (р 0,05) и на 2,90 ± 0,27% по сравнению с группой III (р 0,05). Коэффициент ATTIV при данной патологии был выше 0, регистрируя преобладание в окклюзии жевательных мышц.
Многофакторный корреляционный анализ установил следующие взаимосвязи: - в контрольной группе установлена высокая положительная связь между индексом КПУ (з) и ОШ-S (коэффициент корреляции г = 0,98); между частотой жевательных движений (Freq) и индексом Топп (коэффициент корреляции г = 0,76); средней силы - между частотой жевательных движений (Freq) и индексом функциональной активности грудино-ключично-сосцевидных мышц (CER. Load), (коэффициент корреляции г = 0,49), между частотой жевательных движений (Freq) и длиной переднего отрезка нижней челюсти с коэффициентом корреляции г = 0,51. - в I группе наблюдается прямая корреляция между индексом КПУ (з) и ОШ-S (коэффициент корреляции г = 0,71); индексом симметричности жевания (SMT) и частотой жевательных движений (Freq), (коэффициент корреляции г = 0,76). - в группе II индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) находится в прямой зависимости от функциональной активности грудино 131 ключично-сосцевидных мышц (CER. Load), (коэффициент корреляции составляет г = 0,69). Интенсивность кариеса зубов и гигиеническое состояние полости рта определяется прямой взаимосвязью средней силы (коэффициент корреляции г = 0,54) - в группе III нами была установлена прямая корреляционная связь между индексом ЮТУ (з) и OHI-S (коэффициент корреляции г = 0,76); между шириной зубной дуги нижней челюсти и биопотенциалами жевательных мышц (РОС mass) (коэффициенты корреляции г = 0,97 и г = 0,90), длиной переднего отрезка верхней челюсти и частотой жевательных движений г = 0,81. Длина переднего отрезка нижней челюсти находилась в обратной зависимости от индекса симметрии височных мышц (коэффициент корреляции г = - 0,74). - в группе IV наблюдалась положительная связь между индексом КПУ (з) и ОШ-S (коэффициент корреляции г = 0,88), индексом бокового смещения нижней челюсти (TORS) и индексом Топп (коэффициент корреляции г = 0,54), длиной переднего отрезка верхней челюсти и частотой жевательных движений (г = 0,82). Длина переднего отрезка нижней челюсти находилась в обратной зависимости от индекса симметрии височных мышц (коэффициент корреляции г = - 0,82).
