Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Общие сведения. Взаимосвязь морфометрических и функциональных нарушений при аномалиях окклюзии зубных рядов 15
1.2. Методы диагностики функционального состояния аномалий окклюзии зубных рядов 23
1.3. Преимущества и недостатки нормализации окклюзии зубных рядов в периоде сменного прикуса съемной и несъемной ортодонтической аппаратурой 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характерне гика пациентов 32
2.2. Антропометрические методы исследования 36
2.3. Биометрическое изучение гипсовых моделей челюстей 36
2.4. Фотометрический метод исследования 38
2.5. Рентгеноло гические исследования 3 8
2.6. Функциональные исследования 43
2.7. Методика ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов миофункциональнымитрейнерами 48
2.8. Статистическая обработка результатов исследования 51
Результаты собственных исследований 55
ГЛАВА 3. Характеристика морфологических и функциональных параметров зубочелюстной системы у детей с аномалиями окклюзии по сравнению с нормой 55
3.1 Клиническая характеристика пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов до ортодонтического лечения 55
3.2. Антропометрические показатели зубов, зубных рядов и апикальных базисов челюстей пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения 64
3.3 Анализ ортопантомограмм пациентов до ортодонтического лечения 70
3.4. Размеры и положение челюстных костей и их частей по данным рентге-ноцефалометрического анализа 71
3.5.Анализ электромиографии жевательных и передних височных мышц у пациентов до ортодонтического лечения 77
ГЛАВА 4. Результаты лечения пациентов с аномалиями окклюзии с помощью миофункцио нальных трейнеров 97
4.1. Ортодонтическое лечение миофункциональными трейнерами пациентов с аномалиями окклюзии в период сменного прикуса 97
4.2. Антропометрические показатели зубных рядов у пациентов с аномалиями окклюзии после ортодонтического лечения с применением миофункциональных трейнеров 99
4.3. Анализ ортопантомограмм после ортодонтического лечения с помощью миофункциональных трейнеров 107
4.4. Анализ цефалометрических изменений у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения с применением миофункцио нальных трейнеров 107
4.5.Анализ цефалометрических изменений у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией до и после ортодонтического лечения с применением миофункциональных трейнеров 117
4.6. Анализ цефалометрических изменений у пациентов с глубокой резцовой окклюзией до и после ортодонтического лечения с применением миофункциональных трейнеров 122
4.7. Оценка функционального состояния жевательных мышц у детей с аномалиями окклюзии после проведённого ортодонтического лечения с применением миофункциональных трейнеров 127
4.8. Корреляционные связи морфологических и функциональных показателей зубочелюстной системы у детей 6-11 лет с аномалиями окклюзии 136
Заключение 140
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Список литературы 15
- Преимущества и недостатки нормализации окклюзии зубных рядов в периоде сменного прикуса съемной и несъемной ортодонтической аппаратурой
- Методика ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов миофункциональнымитрейнерами
- Размеры и положение челюстных костей и их частей по данным рентге-ноцефалометрического анализа
- Анализ ортопантомограмм после ортодонтического лечения с помощью миофункциональных трейнеров
Введение к работе
Актуальность проблемы. Чрезвычайная распространенность зубочелюстных аномалий у детей (от 35 до 75 % в сменном прикусе), отмечаемая в последнее десятилетие различными авторами, определяет необходимость изыскания доступных и эффективных методов их устранения (Гонцова Э.Г., 1972; Задорожный С.Н., Джалешев К.Ш., Негаметзянов Н.Г., 2003).
У детей школьного возраста, в среднем, распространенность аномалий прикуса составляет 50% (Персин Л.С., 1993, Образцов Ю.Л., Юшматова Т.Н., 2001). Из них глубокая резцовая окклюзия – 32%, дистальная окклюзия – 30%, аномалии зубного ряда - 22%, формы зубных рядов -12%, вертикальная резцовая дизокклюзия – 3%, мезиальная окклюзия – 2,5%, аномалии окклюзии в трансверсальной плоскости – 2%. По данным Кузьминой Э.М. (2009) распространенность зубочелюстных аномалий в среднем по России на 2009 год составляет: аномалии зубного ряда – до 31%, глубокая резцовая окклюзия и дистальная окклюзия – до13%, вертикальная резцовая дизокклюзия -3%.
Чем старше дети школьного возраста, тем сложность ортодонтического лечения возрастает (Снагина Н.Г., Сальковская Е.А., Липец С.М., 1976). При этом, 30% детей его не заканчивают (Виноградова Т.Ф., Снагина Н.Г, Максимова О.П., Васманова Е.В., 1980). У 40% детей после лечения, к сожалению, возникают рецидивы (Виноградова Т.Ф, 1980, Малыгин Ю.М., 1970) и только у 30% детей отдаленные результаты лечения квалифицируются как удовлетворительные. Высокий процент неудач ортодонты связывают с несовершенством диагностики аномалий, особенно, функциональных нарушений мышц челюстно-лицевой области. Так, по мнению, В.П. Окушко (1965, 1975) на возникновение рецидива зубочелюстных аномалий влияет состояние жевательной и мимической мускулатуры. Дисбаланс жевательных и височных мышц можно оценить качественно и количественно при помощи электромиографии. Однако, следует отметить, таких исследований мало. Различные авторы в исследовании по изучению биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области использовали различные электромиографы без их стандартизации, что затрудняет оценку количественных показателей и сравнение результатов лечения. Данные работ неоднородны, разноречивы, отличаются большим разбросом величин биоэлектрической активности мышц в норме и при патологии. Например, В.С. Полторацкая (1975) приводит средние значения амплитуды ЭМГ жевательных мышц в период смены зубов у детей с дистальной окклюзией при жевании 180-252мкВ, Н.Д.Даньков (1975) - 627±4мкВ, В.Д.Куроедова (1981) – в возрасте 7-9 лет - 399±мкВ, возрасте – 10-12 лет - 281±8,6 мкВ. Приведенные в литературе сведения только частично характеризуют функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у детей с аномалиями окклюзии. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования морфофункционального состояния зубочелюстной системы у детей с аномалиями окклюзии с учётом диагностики и индивидуального подхода.
Известно, что зубочелюстные аномалии являются реальным фактором риска развития кариеса и заболеваний пародонта. Отмечено, что распространенность болезней пародонта достигает 60 % у детей в возрасте до 14 лет. Патологические изменения в пародонте у детей этого возраста возникают не только из-за плохой гигиены полости рта, но, в основном, за счет неправильного распределения необходимой жевательной нагрузки при различных зубочелюстных аномалиях. Кроме того, исследования последних лет показали, что почти у 45% детей до 12 лет в анамнезе отмечаются вредные привычки и мышечная дисфункция (Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., Окушко-Калашникова В.П., 2004). Поэтому современный подход к лечению зубочелюстных аномалий должен быть комплексным и учитывать всю многофакторность этого заболевания.
Цель работы. Совершенствование диагностики и лечения аномалий окклюзии зубных рядов и дисфункции жевательных мышц у детей в периоде сменного прикуса миофункциональными трейнерами.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности строения зубных, зубоальвеолярных, челюстных дуг и лицевого отдела черепа у детей в периоде сменного прикуса с аномалиями окклюзии фронтальных и боковых зубов.
-
С помощью стандартизированной электромиографии провести оценку дисбаланса жевательных мышц при различных аномалиях окклюзии зубных рядов у обследовательных детей.
-
Выявить функциональные изменения мышц челюстно-лицевой области (собственно жевательных и передних височных) у детей в период смены зубов до и после лечения миофункциональными трейнерами.
-
Определить корреляционные связи между антропометрическими, цефалометрическими и функциональными параметрами зубочелюстной системы.
-
Оценить эффективность лечения сочетанных форм сагиттальных и вертикальных аномалий окклюзии (дистальная окклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия и глубокая резцовая окклюзия с сужением зубных рядов) у детей в период смены зубов миофункциональными трейнерами.
Научная новизна исследования.
Впервые выявлены изменения в строении зубоальвеолярных и челюстных дуг, их пространственного расположения и взаиморасположения, изменения наклонов продольных осей передних и боковых зубов до и после ортодонтического лечения миофункциональными трейнерами.
В работе уточнены морфометрические нарушения зубных рядов в боковых и фронтальных отделах, костей черепа и функциональные нарушения мягких тканей (жевательных и височных мышц), сопровождающие аномалии окклюзии.
Впервые для оценки эффективности лечения стандартными двучелюстными эластопозиционерами и трейнерами применялся метод функциональной диагностики (стандартизированная электромиография), который доказал одновременную возможность миофункциональной коррекции и нормализации окклюзии зубных рядов, осуществляемых аппаратом.
Впервые методикой стандартизированной электромиографии изучено функциональное состояние жевательных и височных мышц у детей с различными аномалиями окклюзии (дистальная окклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия и глубокая резцовая окклюзия с сужением зубных рядов) в периоде сменного прикуса.
Практическая значимость исследования.
1.Дана комплексная оценка морфометрического и функционального состояния зубочелюстной системы пациентов в периоде сменного прикуса с аномалиями окклюзии зубных рядов,
2. Проведенный способ выявления аномалий окклюзии зубных рядов и дисбаланса жевательных и височных мышц (стандартизированная электромиография) позволяет проводить экспресс-диагностику различных аномалий, выявлять наличие несвоевременных контактов и функциональных нарушений.
3. Предлагаемая методика лечения трейнерами позволяет устранять ряд зубочелюстных аномалий в более короткие сроки, с меньшим физическим и психологическим дискомфортом, с более эффективными результатами, чем другие известные съемные пластиночные аппараты, уменьшить количество рецидивов, сократить временные затраты врача на проведение обследования и лечения пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Морфометрические и функциональные изменения при аномалиях окклюзии зубных рядов в периоде сменного прикуса зависят от формы аномалии, локализации, выраженности ее и степени дисфункции мышц челюстно-лицевой области.
-
Стандартный миофункциональный трейнер в раннем периоде сменного прикуса и миобрейс–стартер в позднем периоде сменного прикуса комплексно воздействуют на морфологическую нормализацию аномалии окклюзии зубных рядов во фронтальном и боковых отделах и устраняют дисбаланс жевательных мышц.
-
Методика стандартизированной электромиографии жевательных и височных мышц позволяет дифференцировать функциональные нарушения при сравнении результатов комплексной перестройки и нормализации окклюзии до и после лечения у разных пациентов.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции в МГМСУ, посвящённой проблемам нейростоматологии (февраль, 2008 года); XV Съезде педиатров России (октябрь, 2008 год); IV Всероссийской конференции «Здоровье в 21 веке» в Москве (2009), на совместном заседании кафедры стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии и кафедры общей стоматологии 16 июня 2009 года.
Внедрение работы и публикации. Методика лечения зубочелюстных аномалий с помощью трейнеров, а также стандартизированная электромиография жевательных и височных мышц внедрены в практику и используются в ортодонтическом отделении стоматологической клиники ООО «Валлекс», в стоматологическом ортодонтическом центре «Профессионал», стоматологическом центре «Зуб.ру». и в учебном процессе кафедры стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии РУДН, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, на кафедре стоматологии детского возраста, Казанской Государственной Медицинской Академии, на кафедре терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, на сертификационных курсах повышения квалификации по ортодонтии.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, собственных исследований, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 63 рисунками. Список литературы включает 158 источников, из них 98 – отечественных и 60 - зарубежных.
Преимущества и недостатки нормализации окклюзии зубных рядов в периоде сменного прикуса съемной и несъемной ортодонтической аппаратурой
Лечение аномалий окклюзии зубных рядов многообразно и зависит от возраста пациента, этиологии и формы аномалии, а также элементов зубоче-люстной системы, вовлеченных в патологический процесс [38,80,92,94].
Авторы отмечают, что ортодонтическос лечение в периоды роста, благоприятные для челюстных изменений, могут сократить время и объем орто-донтических манипуляций.
Лечение аномалий окклюзии съемными пластиночными аппаратами в раннем возрасте не гарантирует от аномалийиого положения прорезывающихся постоянных зубов, о чем должны быть предупреждены родители в начале ортодонтического лечения [8]. Doll GM, Zentner A, Klages U, Sergl HG [108], изучив особенности лечения детей в период смены зубов с аномалией окклюзии, отметили, что лечение съемными ортодонтпческими аппаратами стимулирует рост верхней челюсти. Также но наблюдениям авторов врожденные причины аномалий окклюзии не оказывают влияния на ход ортодонтического лечения.
Считается, что наиболее сложным является лечение скелетной формы аномалий окклюзии. Функциональные смещения нижней челюсти лечат различными видами окклюзионных шин, которые изменяют положение нижней челюсти и суставной головки и депрограммируют работу мышц. При лечении скелетных форм часто сочетают ортодонтическое лечение с хирургическим или ортопедическим [30,47,51,88,92].
Современные ортодонты рекомендуют расширение верхнего зубного ряда в раннем возрасте [8]. Проводить это можно как съемной, так и несъемной ортодонтической аппаратурой. Съемная ортодонтическая аппаратура развивает слабые силы и применима в случае необходимости зубоальвеолярного расширения. Получить скелетное расширение возможно с использованием несъемных ортодонтических аппаратов, например аппарата Haas.
Многие авторы считают, что традиционные несъемные расширяющие аппараты имеют ряд неудобств [100,101,102,111,133,137]. Такие конструкции сложно активировать из-за маленького отверстия для винта и трудности увидеть отверстие, особенно при наличии на нем слюны. Пациенты, обычно дети, имеют маленький рот, и оператор, обычно родитель, не всегда может справиться с активацией быстро и безопасно. Механически-действующи и аппарат на верхнюю челюсть Quad helix позволяет совершать большое количество перемещений: ротация первых моляров, увеличение опоры, тренировка языка при инфантильном типе глотания, изменение положения отдельных или нескольких зубов в трансверсальном направлении. Однако, трудность манипуляций с винтом рождает опасность травмы пациента и возможность аспирации ключом.
Вероятность рецидива зависит от конструкции ретенционного аппарата: при несъемном ретейнере у 10-23% пациентов, при съемном аппарате - у 22-25%, а при отсутствии ретенции у 45% [69].
На сегодняшний день существует множество ортодонтических аппаратов - съёмные, несъёмные, различные пластинки с активными элементами -пружины, кламмера, и разного вида функциональные аппараты - бионаторы, активаторы, регуляторы функций, но все эти аппараты имеют ряд недостатков: изготовление из акриловой пластмассы; большое количество металлических (проволочных) активных элементов, неудобные в применении, часто ломаются; уменьшают объём полости рта; нёбно располагающиеся расширяющие пластины нарушают естественное физиологическое положение языка. Применение этих устройств приводит к хроническим травмам участков слизистой мягких тканей полости рта, аллергическим стоматитам, значительному ухудшению уровня гигиены полости рта.
С другой стороны, за последние 20 лет разработан ряд стандартных, изготавливаемых промышленным способом аппаратов, предназначенных для ранней коррекции зубочелюстно-лицевых нарушений [5,142,145,155].
Таким образом, учитывая значительную распространенность зубочелюст-ных аномалий у современных детей 6-11 лет (от 35 до 75 % в сменном прикусе), возникает острая необходимость изыскания доступных и эффективных методов их устранения.
Известно, что зубочелюстные аномалии являются мультифакторной патологией, которые могут возникать как под влиянием общих, так и местных причин. Среди местных - преобладают миофункциональные нарушения в виде вредных привычек.
Мышцы, окружающие зубные ряды, оказывают большое влияние на рост челюстей и формирование прикуса. Под их влиянием развиваются зубочелю стно-лицевые аномалии в виде нарушений положения отдельных зубов, их групп, формы зубных рядов, их взаиморасположения, а также изменяется соотношение челюстей и других костей лицевого отдела черепа. Они могут быть причиной заболевания парадонта и височно-нижнечелюстных суставов. В этой связи, большое значение имеет раннее выявление миофункциональ-ных нарушений и обязательное их устранение в ходе ортдонгического лечения во избежание рецидива зубочелюстиых аномалий.
Методика ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов миофункциональнымитрейнерами
Все пациенты, участвующие в научном исследовании, прошли ортодонти-ческое лечение с применением миофункциональных трейнеров в среднем 15,3 ±5 месяцев. Аппарат использовали всю ночь и 2 часа в течение дня или перед сном (в среднем 10 часов в сутки).
Все пациенты в зависимости от стадии развития зубочелюстной системы были разделены на возрастные подгруппы (первой и второй половины сменного прикуса) и проходили лечение на разных системах миофункциональных трейнеров (Т4К и MBS) (рис.6 и 7).
Стандартные двучелюстные миофункциональные эластопозиционеры обладают следующими основными свойствами:
1. Выравнивание положения зубов. Аппарат очень гибкий, параболический по форме и обладает эффектом «памяти формы». Губные выступы (2) в сочетании с углублениями для зубов (1) в переднем отделе продуцируют постоянно действующую силу на неровно стоящие передние зубы, исправляя их положение.
2. Миофункциональная тренировка. Аппарат обладает уникальной миофунациональной тренирующей системой. В него включен специальный «язы-чок»(3) для активной тренировки положения кончика языка в полости рта, как при занятии миогимнастикой и с логопедом. Благодаря конструкции аппарата язык учится занимать своё правильное верхнее положение с упором в переднюю греть твёрдого неба, при котором обеспечивается поддержка языком свода верхней челюсти изнутри, нормализуется её форма, ширина и высота, устраняется мышечный дисбаланс (давление языка компенсирует давление круговой мышцы рта и щёчных мышц снаружи). Ограничитель для языка (4) препятствует прокладыванию языка между зубами при глотании. Губные щиты(5) в сочетании с шиловидными выступами расслабляют подбородочную мышцу, устраняя её давление на нижние резцы. Аппарат препятствует дыханию через рот, благодаря наличию специальной удвоенной защиты. Большинство детей с привычным ротовым дыханием в состоянии дышать через нос. Их дыхание может быть откорректировано миофункцио-нальным эластопози і тонером.
3. Ортогнатическое соотношение челюстей. Аппарат, подобно функционально-действующим аппаратам, устанавливает челюсти в правильное взаимоотношение.
4. Декомпрессия сустава. Благодаря переднему выдвижению нижней челюсти аппарат вызывает декомпрессию в области ВНЧС, что особенно важно для пациентов со сниженной высотой прикуса. Запатентованная «крыловидная» форма основания эластопозиционера (6) создаётся эффект мягкой релаксации мышц челюстно-лицевой и шейной области.
На сегодняшний день существует 2 основные ортодонтические системы стандартных миофункциональных эластопозиционеров: трейнер - система и система миобрейс, которые отличаются друг от друга не только конструктивными особенностями, но и возрастными показаниями.
Пациенты в возрасте первой половины сменного прикуса (6-8 лет) использовали пре-ортодонтические трейнеры Т4К: А-голубой (4-6 месяцев) и затем Б-розовый (1 1-12 месяцев) (рисунок 2.5.1.).
Пациенты в возрасте второй половины сменного прикуса (8-11лет) - вначале А- миобрейс стартер с голубым каркасом (6-8 месяцев), а затем Б- миобрейс стартер с красным каркасом (10-12 месяцев) (рисунок 2.5.2.).
Отличительными особенностями системы-миобрейс является присутствие встроенного вовнутрь аппарата упругого полиуретанового каркаса, который усиливает функцию расширения зубных рядов при дефиците места для прорезывающихся постоянных зубов (Миобрейс стартер).
Миофункциональные трейнеры устраняют сагиттальные и вертикальные аномалии окклюзии (глубокая резцовая окклюзия, вертикальная резцовая ди-зокклюзия, дистальная окклюзия), сопровождающиеся миофункциональны-ми нарушениями, а также аномалии формы зубных рядов и аномалии положения зубов.
Противопоказаниями к использованию трейнеров Т4К и MBS являются: Мезиальная окклюзия зубных рядов; Дистальная окклюзия зубных рядов, обусловленная верхней прогнати-ей; Перекрёстная окклюзия в боковых отделах; Скелетная форма вертикальной дизокклюзии, обусловленная зубо-альвеолярным удлинением в области боковых зубов; Патологическая непроходимость (обструкция) носовых ходов.
Размеры и положение челюстных костей и их частей по данным рентге-ноцефалометрического анализа
Было изучено 64 телерентгенограммы головы в боковой проекции в состоянии центральной окклюзии. В каждой группе проанализировали изменения основных рентгенологических параметров до ортодонтического лечения на миофункциональных трейнерах. Полученные измерения сравнили с нормальными показателями контрольной группы, характерными для детей 6-11лет (рис. 20). В зависимости от вида аномалии окклюзии были получены следующие результаты, которые были отражены в табл. 7.
При анализе таблицы можно говорить, что линейные параметры челюстей (ANS- PNS и Go - Gn) у большинства пациентов исследуемых групп практически не отличались от нормы. По сравнению с индивидуальной нормой у 47% детей 6 -11 лет длина тела верхней челюсти меньше, чем в норме, а в остальных случаях - в пределах нормы. Длина тела нижней челюсти по средним значениям не отличается от такового показателя при физиологическом прикусе у 61% детей, у 39% - меньше нормы.
Лицевой угол SNA уменьшен в 53% случаев, увеличен - в 2% случаев, в пределах нормы - в 45% случаев, при этом апикальный базис верхней челюсти смещён кзади, либо расположен правильно. При сравнении по средним во всех группах величина SN А не отличается от нормы.
Угол SNB, характеризующий положение апикального базиса нижней челюсти в сагиттальном направлении по отношению к переднему отделу основания черепа в группе с дистальной окклюзией (1А и 1Б) меньше, чем при ортогнатическом прикусе (72,0±0,7 и 75,4±0,6 соответственно).
Апикальный базис нижней челюсти у детей с дистальной окклюзией расположен кзади по отношению к плоскости переднего отдела основания черепа (нижнечелюстная ретрогнатия). В остальных случаях (пациенты с вертикальной резцовой дизокклюзией и глубокой резцовой окклюзией) в пределах возрастной нормы.
Межапикальный угол ANB, характеризующий взаиморасположение апикальных базисов челюстей в сагиттальном направлении в 61% случаев увеличен (в основном у пациентов с дистальной окклюзией - 1 группа) в среднем на 2, в 39% случаев (у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией и глубокой резцовой окклюзией - 2 и 3 группы) - в пределах средней нормы. Несоответствие взаиморасположения зубных рядов в сагиттальном направлении сопровождается несоответствием взаиморасположения апикальных базисов челюстей. Вследствие уменьшения угла SNB увеличился угол
ANB. При анализе таблицы можно говорить, что линейные параметры челюстей (ANS- PNS и Go - Gn) у большинства пациентов исследуемых групп практически не отличались от нормы. По сравнению с индивидуальной нормой у 47% детей 6-11 лет длина тела верхней челюсти меньше, чем в норме, а в остальных случаях - в пределах нормы. Длина тела нижней челюсти по средним значениям не отличается от такового показателя при физиологическом прикусе у 61% детей, у 39% - меньше нормы.
Лицевой угол SNA уменьшен в 53% случаев, увеличен - в 2% случаев, в пределах нормы - в 45% случаев, при этом апикальный базис верхней челюсти смещён кзади, либо расположен правильно. При сравнении по средним во всех группах величина SNA не отличается от нормы.
Угол SNB, характеризующий положение апикального базиса нижней челюсти в сагиттальном направлении по отношению к переднему отделу основания черепа в группе с дистальной окклюзией (1А и 1Б) меньше, чем при ортогнатическом прикусе (72,0±0,7 и 75,4±0,6 соответственно).
Апикальный базис нижней челюсти у детей с дистальной окклюзией расположен кзади по отношению к плоскости переднего отдела основания черепа (нижнечелюстная ретрогнатия). В остальных случаях (пациенты с вертикальной резцовой дизокклюзией и глубокой резцовой окклюзией) в пределах возрастной нормы.
Межапикальный угол ANB, характеризующий взаиморасположение апикальных базисов челюстей в сагиттальном направлении в 61% случаев увеличен (в основном у пациентов с дистальной окклюзией - 1 группа) в среднем на 2, в 39% случаев (у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией и глубокой резцовой окклюзией - 2 и 3 группы) - в пределах средней нормы. Несоответствие взаиморасположения зубных рядов в сагиттальном направлении сопровождается несоответствием взаиморасположения апикальных базисов челюстей. Вследствие уменьшения угла SNB увеличился угол
ANB. Угол NSL-ML, отражающий положение тела нижней челюсти в вертикальном направлении по отношению к плоскости переднего отдела основания черепа, в 1и 3 группах (у пациентов с дистальной окклюзией и глубокой резцовой окклюзией) в среднем меньше нормы на 4,9, что свидетельствует о снижении передней высоты лица, и тенденции к горизонтальному типу роста. Во 2 группе (пациенты с вертикальной резцовой дизокклюзией) угол NSL-ML был больше нормы в среднем на 0,6. К периоду окончания смены зубов, угол NSL-ML уменьшается, что связано с ротацией тела нижней челюсти относительно её ветви.
У большинства пациентов основание тела верхней челюсти находится в правильном положении ( NSL-NL), у остальных отмечается наклон плоскости основания верхней челюсти - антеинклинация, особенно во 2 группе у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией (10,4±0,4).
Базальный угол NL-ML — характеризует наклон оснований челюстей друг к другу в вертикальной плоскости. В среднем он не отличается от нормы и не различается по возрасту, однако, во 2 группе - был увеличен в среднем на 3,8.
Анализ ортопантомограмм после ортодонтического лечения с помощью миофункциональных трейнеров
На ортопантомограммах пациентов, изготовленных после окончания ортодонтического лечения, объективно отмечаются позитивные изменения: нормализация положения продольных осей передних зубов (параллельность корней), нормализация глубины резцового перекрытия. Периодонтальные щели равномерно незначительно расширены, причем как зубов, подвергавшихся перемещению, так и опорных. Изменений в периапикальных тканях не выявлено, резорбции верхушек корней зубов не обнаружено.
Отмечается равномерная выраженность альвеолярного отростка верхней челюсти на всем его протяжении, сохранение нормальной структуры костной ткани, отсутствие асимметрии.
Привычное ротовое дыхание, сосание пальца, губы, дисфункция языка -это наиболее распространенные миофункциональные нарушения, которые способствуют формированию сочетанных аномалий окклюзии как в сагиттальном, так и в вертикальном направлениях. Поэтому наибольшую группу пациентов с патологией зубных рядов составили пациенты с дистальной окклюзией, которая может сочетаться как с сагиттальной резцовой дизоокклю-зисй (1 группа подгруппа А), так и с глубокой резцовой окклюзией (дизокк-люзией) (1 группа подгруппа Б).
Применение миофункциональных трейнеров при дистальной окклюзии способствует выдвижению нижней челюсти вперёд, что стимулирует её активное развитие. В то же время устранение негативного влияния мышечных дисфункций, сдерживающих рост нижней челюсти, способствовало естественной саморегуляции и челюстному развитию. Поэтому, эту группу составили пациенты, у которых дистальная окклюзия обусловлена преимущественно недоразвитием нижней челюсти.
После 12 месяцев лечения на трейнере Т4К и MBS была клинически зафиксирована положительная динамика взаиморасположения челюстей, уменьшилась сагиттальная щель и достигнуто соотношение моляров по I классу Энгля.
Клиническая характеристика пациентов с дистальной окклюзией и сагиттальной резцовой дизокклюзиеи (1А группа) до и после ортодонтического лечения представлены на рис. 33 - 38.
Значимые цефалометрические показатели до и после ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией и сагиттальной резцовой дизокк-люзией (1А группа) представлены в табл. 19.
Расчёты показали, что в ходе проведённого ортодонтического лечения заметно увеличился угол SNB (в среднем на 3,6 ) и уменьшился угол ANB (в среднем на 3,9 ). При этом угол SNA остался практически неизменным. Это свидетельствует о произошедшем росте нижней челюсти в переднем направлении в ходе ортодонтического лечения.
Достоверные изменения были отмечены для угла NSL-ML (увеличился в среднем на 2,1), что связано с полученным зубо-альвеолярным удлинением в боковых отделах зубных рядов у пациентов с дистальной кклюзией.
При изучении мягкотканых показателей ТРГ головы в боковой проекции было выявлено изменение положения верхней и нижней губы относительно эстетической плоскости Риккетса, особенно верхней. Так, при норме -4,0 мм для верхней губы это расстояние было уменьшено в среднем до -1,4 ±0,4 мм.
После лечения этот параметр практически соответствовал норме (-4,1±0,8 мм).
Положение губ находится в прямой зависимости от положения и наклона передних зубов. Если для пациентов этой группы до лечения была характерна протрузия резцов как верхней, так и нижней челюсти, то после окончания ортодонтического лечения удалось получить результаты, близкие к норме. Так, угол наклона верхних резцов ( 1U/NL) после лечения составил 67,8 , что в среднем на 9 больше прежнего показателя. Угол наклона нижних резцов ( 1L/ML) уменьшился в среднем на 3,1 и составил 94,7 .Таблица 19
Средние цефалометрические показатели до и после ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией и сагиттальной резцовой дизокклю-зией(1А группа)
Отмечено также значительное изменение зубоальвеолярных высот в области передних и боковых зубов. В частности, передняя зубоальвеолярная высота верхней челюсти увеличилась в среднем на 2,3 мм и составила 99,6% от нормы. В то же время передняя зубоальвеолярная высота нижней челюсти увеличилась в среднем на 0,5 мм и составила 98,5% от нормальных значений.
Улучшились показатели, характеризующие заднюю зубоальвеолярную высоту. Так, задняя зубоальвеолярная высота верхней челюсти увеличилась в среднем на 3,5мм и составила 95.52% от нормы. Что касается, задней зубо-альвеолярной высоты нижней челюсти, то она увеличилась на 5,8мм и приблизилась к нормальному значению на 17,5%.
Схожие наблюдения были зафиксированы в группе с дистальной окклюзией и глубокой резцовой окклюзией (дизокклюзией) (1 группа подгруппа Б) и представлены на рис. 39 - 44.
Достоверные изменения ТРГ параметров у пациентов с дистальной окклюзией и глубокой резцовой окклюзией (дизокклюзией) (1 группа подгруппа Б) до и после лечения отражены табл. 20.
При сравнении первичных цефалометрических параметров и показателей через 12-20 месяцев лечения были выявлены положительные изменения.
В ходе лечения достоверно уменьшилась глубина резцового перекрытия и соотношение по молярам стало соответствовать I классу Энгля.
За время лечения на трейнерах заметно увеличился угол SNB на 4,5и составил 98,2% от нормальных значений. Эти скелетные изменения вызвали достоверное уменьшение угла ANB в среднем на 50%.
У пациентов с дистальной окклюзией и глубокой резцовой окклюзией (дизокклюзией) заметно увеличилась длина тела нижней челюсти (Go - Gn) в среднем на 4,3 мм и составила 100,5% от возрастной нормы.
Также достоверно увеличилась нижняя высота лица в основном за счёт задней зубоальвеолярной высоты. В частности, задняя зубоальвеолярная высота верхней челюсти возросла в среднем на 2,3мм, а на нижней челюсти - в среднем на 6,6 мм, что составило 96,3% и 81,2% от нормы соответственно.
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
