Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Клинико-морфологические особенности строения матки 15
1.2. Особенности родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения 20
1.3. Морфо-клинические особенности структурной организации рубца миометрня после кесарева сечения 26
1.4. Основные функции лимфатической системы 29
1.4.1. Строение и основные функции лимфатических узлов 35
1.4.2. Состояние лимфатической системы при гнойно-воспалительных процессах 41
1.4.3. Особенности реакции лимфоидных органов на беременность в клинике и эксперименте 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Экспериментальный раздел исследования 56
2.1.1. Группы животных и сроки забора материала 56
2.1.2. Моделирование рубца миометрня 57
2.1.3. Объекты экспериментального исследования 58
2.2. Клинический раздел исследования 60
2.2.1. Группы обследованных больных и лечебная методика 60
2.2.2. Клиническая характеристика пациенток 61
2.2.3. Инструментальные методы обследования пациенток 67
2.2.3.1. Ультразвуковое исследование 67
2.2.3.2. Гистероскопия 68
2.2.3.3. Гистеросальпингография 69
2.3. Морфологические методы исследования 70
2.4. Статистическая обработка полученных данных 71
Глава 3. Изменения тканей матки крыс после родов с рубцом на матке и без рубца 81
3.1. Собственная пластинка слизистой оболочки матки 81
3.1.1. Гемомикроциркуляция и лимфоток в глубоких слоях собственной пластинки слизистой оболочки матки 82
3.1.2. Цитограмма тканевых лейкоцитов глубоких слоев собственной пластинки слизистой оболочки матки 83
3.2. Миометрий 85
3.2.1. Гемомикроциркуляция и лимфоток в миометрий 85
3.2.2. Цитограмма тканевых лейкоцитов миометрия 87
3.3. Ткань рубца на матке 89
3.3.1. Гемомикроциркуляция и лимфоток в тканях рубца на матке 89
3.3.2. Цитограмма тканевых лейкоцитов в рубце на матке 91
3.4. Ткани на границе рубца на матке и миометрия 92
3.4.1. Гемомикроциркуляция и лимфоток в тканях на границе рубца на матке и миометрия 95
3.4.2. Цитограмма тканевых лейкоцитов на границе рубца на матке и миометрия 97
Глава 4. Изменения подвздошных лимфатических узлов крыс после родов с рубцом на матке и без рубца 124
4.1. Структурная организация подвздошных лимфатических узлов 124
4.2. Цитоархитектоника коркового плато подвздошных лимфатических узлов 130
4.3. Цитоархитектоника паракортикальной зоны подвздошных лимфатических узлов 133
4.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров подвздошных лимфатических узлов 138
4.5. Цитоархіггектоника мантийной зоны лимфоидных фолликулов с герминативными центрами подвздошных лимфатических узлов 139
4.6. Цитоархитектоника герминативных центров лимфоидных фолликулов подвздошных лимфатических узлов 142
4.7. Цитоархитектоника мякотных тяжей подвздошных лимфатических узлов 145
4.8. Цитограмма клеток в мозговых синусах подвздошных лимфатических узлов 146
Глава 5. Структурная организация рубца маткн и окружающих тканей после плановой операции кесарева сечения и ушивания матки различными шовными материалами 169
5.1. Структурная органгаацня рубца матки 169
5.2. Структурная органгаацня границы рубца матки и миометрия 171
Глава 6. Структурная организация рубца маткн и окружающих тканей после экстренной операции кесарева сечения и ушивания маткн различными шовными материалами 198
6.1. Структурная органгаацня рубца матки 198
6.2. Структурная органгаацня границы рубца матки и миометрия 201
Глава 7. Фрагменты «лизирусмого» шовного материала в тканях матки с рубцом миометрия: возможная причина несостоятельности рубца в родах 227
Глава 8. Клиническая оценка состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения 241
8.1. Аналга течения родов 248
Заключение 256
Выводы 263
Практические рекомендации 267
Синеок литературы 269
- Особенности родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения
- Морфологические методы исследования
- Ткани на границе рубца на матке и миометрия
- Цитоархитектоника коркового плато подвздошных лимфатических узлов
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Рубец на матке - возрастание количества проблем в беременности и родах (Medynski М., Stankiewicz S., 1979). Страх разрыва матки привел к широко распространенной практике "Один раз разрез - всегда разрез" (Median F.P. et al., 1990; Kaplan В. et al., 1994; Paul R.H., Miller D.A., 1995).
Разрывы матки после предыдущих кесаревых сечений происходят довольно часто, в структуре всех разрывов этой причине отводится очень существенная роль (Yap O.W. et al., 2001; Akar M.E. et al., 2001; Ahmed S.M., Daffalla S.E., 2001; Berghahn L. et al., 2001; Ekele B.A. et al., 2001; Fasubaa O.B. et al., 2001; Aboyeji A.P. et al., 2001; Dhaifalah I., 2001; Rouzi A.A. et al., 2003; Segal D., 2003; Ofir K. et al., 2003; Ezechi O.C. et al., 2004; Uzoigwe S.A. et al., 2004; Singhal S.R. et al., 2005; Diab A.E., 2005; Klemm P. et al., 2005).
И для родов и для повторного кесарева сечения при наличии кесарева сечения в анамнезе есть индивидуальные показания для каждой женщины (Rudi-goz R.C., Chardon С, 1990; Gaucherand P., 1990; Mor-Yosef S. et al., 1990; Picaud A. et al., 1990; Pridjian G., 1992; Zabransky F., 1994; Roberts R.G. et al., 1997; Tomialowicz M. et al., 2000; Ben A.N. et al., 2003). Причем, показания к кесареву сечению из-за рубца на матке постоянно сокращаются (Boisselier P. et al., 1987; Yilmazturk A., Schluter W., 1991; Kaplan В. et al., 1994; Haddad S., Maria В., 1996).
В родах необходимо постоянно держать под контролем женщин с рубцом на матке и выполнять повторное кесарево сечение только при угрозе разрыва органа (Berger D. et al., 1991; Farmer R.M. et al., 1991; Bautrant E. et al., 1993; Khan K.S., Rizvi A., 1995; Ling C, Xu L., 1995; Raskin K.S. et al., 1999; Ziadeh S.M. et al., 1999; Tomialowicz M. et al., 2000).
K.OFir и соавт. (2004) сообщают об практически одинаковых факторах риска разрыва матки в родах без рубца и после кесарева сечения. Это - число плодов и их вес, гидрамнион, применение окситоцина, диабет, нарушения ро-
довой деятельности. По данным ретроспективного аналша 1235 вагинальных родов в Тунисе у женщин с рубцом на матке угроза разрыва рубца была у 1,3%, расхождение рубца - у 3,16%, разрыв - у 5,9% женщин. Таким образом, согласно этим данным, разрыв матки - это редкое осложнение, летальность матери и новорожденного, другие материнские осложнения и осложнения со стороны плода были реже, чем при повторном кесаревом сечении (Ben A.N. et al., 2003). Об отсутствии особых факторов риска при индукции родов у пациенток с рубцом на матке после ншкого поперечного кесарева сечения сообщают и другие исследователи (Янков М, 2000; Locatelli A. et al., 2004).
О родах естественным путем, в том числе и стимулированных, после предыдущего кесарева сечения имеется много сообщений. По некоторым данным, вагинальное родоразрешение у таких рожениц удается до 90% или даже более, частота разрывов матки при естественных родах у этой категории пациентов незначительно выше или не отличается от групп женщин без рубцов на матке (Zorlu C.G. et al., 1996; Dubuisson J.B. et al., 1996; Rozenberg P. et al., 1996, 1997, 1999; Martin J.N. et al., 1997; Abbassi H. et al., 1998; Phelan J.P. et al., 1998; Vause S., Macintosh M., 1999; Appleton B. et al., 2000; Shimonovitz S. et al., 2000; Wasef W.R., 2000; Bretelle F. et al., 2000, 2001; Yap O.W. et al., 2001; Scioscia M. et al., 2005). Особо следует отметить сообщения о том, что частота разрывов в родах матки с рубцом в 5-40 раз больше (Mor-Yosef S. et al., 1990; Egwuatu V.E., Ezeh I.O., 1990; Dyack С et al., 1997; Mesleh R.A. et al., 2000).
Однако, у женщин в России наличие рубца на матке после кесарева сечения до 90-х годов служило практически абсолютным показанием для повторных кесаревых сечений при последующих беременностях, сообщается только об единичных родах (Паллади Г.А., Штемберг М.И., 1980; Ярцева Л.Д., Абрам-ченко В.В., 1980; Кулавский В.А., Афанасьев А.А., 1986; Стрігжаков А.Н., Лебедев В.А., 1991а, 19916). Отношение к этой проблеме стало меняться только в последнее время, когда начали появляться сообщения о родах после операции кесарева сечения (Белоусов М.А. и др., 1991; Мареева Л.С. и др., 1993; Красно-польский В.И. и др., 1994).
Примерно такая же картина наблюдается и в США, где даже в настоящее время вагинальное родоразрешение после кесарева сечения проводят намного реже, чем в Европе (Paul R.H., Miller D.A., 1995; Haddad S., Maria В., 1996; FlammB.L.,2001).
В оценке состоятельности рубцов матки после кесарева сечения немалую роль играет изучение сосудов и нервов этих рубцов (Якутина М.Ф., 1968). Степень васкуляршации, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных шмененпй могут служіггь признаком состоятельности рубца (Kiss D. et al., 1978; Назаров Л., Стратиев С, 1993). Следует отметить, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, приводит к ослаблению рубца на матке после кесарева сечения (Шехтер А.Б., Милованова З.П., 1975).
Преимущества, получаемые при естественных родах после кесарева сечения значительно превышают риски повторного кесарева сечения (Phelan J.P. et al., 1987; Nielsen T.F. et al., 1989; Berger D. et al., 1991; Rachagan S.P. et al., 1991; Mozurkewich EX., Hutton E.K., 2000; Bretelle F. et al., 2001; Ben A.N. et al., 2003).
Рубец на матке после кесарева сечения больше не является препятствием к вагинальным родам (Stone J.L. et al., 1994; Kaplan В. et al., 1994; Benifla J.L. et al., 1995; Zabransky F., 1995; Phelan J.P. et al., 1998; Vause S., Macintosh M., 1999; Rozenberg P. et al., 1996, 1997, 1999; Appleton B. et al, 2000; Shimonovitz S. et al., 2000; Wasef W.R., 2000; Ben A.N. et al, 2003; Ofir K. et al, 2004; Scioscia M. et al, 2005; Hassan A., 2005), тем более, что материнская и детская смертность при разрыве рубца матки в родах в специализированном учреждении с высококлассной анестезиологической помощью не больше или даже намного меньше, чем при разрыве неоперированной матки (Chen К.С., Hsieh Т.Т., 1992; Stone J. et al, 1992; Vedat A. et al, 1993; Appleton B. et al, 2000; Yap O.W. et al, 2001).
Таким образом, несмотря на большой объем литературных данных, посвященных структуре рубца на матке после кесарева сечения у оперированных женщин или экспериментальных животных, практически полностью отсутст-
вуїот результаты исследования рубцов миометрия после вагинальных родов. Также отсутствует морфологическое обоснование возможности естественного родоразрешения у пациенток с рубцом на матке, не полностью определены абсолютные и относительные показания и противопоказания к вагинальным родам у данной категории рожениц.
Цель исследования - провести клинико-морфологическое исследование матки с рубцом в течение беременности для обоснования возможности проведения родов через естественные родовые пути у женщин после предшествовавшего кесарева сечения.
Залами исследования:
Изучить морфологические шменения различных слоев стенки матки мелких экспериментальных животных (крыс) после естественных родов в условиях наличия рубца миометрия. Установить шменения структуры и клеточного состава различных зон подвздошных лимфатических узлов крыс после родов с рубцом миометрия.
Сравнить структуру рубца матки и окружающих тканей после кесарева сечения при очередном абдоминальном родоразрешении в плановом порядке или по экстренным показаниям.
Исследовать морфологические шменения миометрия, рубца матки и его пограничной зоны у рожениц после предшествовавшей операции кесарева сечения и ушивания органа двухрядным узловым кетгутовым или однорядным непрерывным викриловым швом. Оценить возможность и целесообразность ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения при ушивании нижнего сегмента различными материалами.
Разработать клинические критерии состоятельности рубца на матке после абдоминального родоразрешения в активной фазе родов.
На основании полученных экспериментальных, морфологических и клиниче-
ских данных обосновать возможность естественного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. 6. Уточнить абсолютные и относительные показания и противопоказания к проведению родов через естественные родовые пути у рожениц с рубцом миометрия.
Научная новизна:
Впервые в эксперименте и клинике морфологическими методами обосновано, что ведение родов через естественные родовые пути возможно даже при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения. Рубец на матке не является абсолютным показанием для повторного абдоминального родоразрешения.
Впервые создана модель поперечного рубца на матке у мелких экспериментальных животных, позволяющая изучать особенности течения беременности и родов, возникновения и развития осложнений в таких условиях. Впервые в эксперименте продемонстрирована возможность беременности и вагинального родоразрешения у крыс в условиях наличия рубца миометрия.
Впервые показано, что через 1,5-2 месяца после родов отсутствуют достоверные шменения гемомикроцикуляции и лимфотока в глубоких слоях эндометрия, миометрии и рубце миометрия у крыс в условиях моделирования рубца миометрия по сравнению с интактными крысами, нерожавшими крысами с рубцом на матке и животными, рожавшими после лапаротомии.
Впервые установлено, что в подвздошных лимфатических узлах животных после родов с рубцом на матке, по сравнению с ложноперированными крысами, отсутствуют специфические изменения подвздошных лимфатических узлов в течение беременности и родов.
Впервые исследованы микроцнркуляция и состав тканевых лейкоцитов в рубце матки и на его пограничной зоне при беременности после кесарева сечения и ушивания органа двухрядным кетгутовым швом или однорядным викри-ловым швом. Обнаружено, что исследованные морфологические показатели не
зависят от используемого шовного материала, однако, клинически обоснованным для обеспечения формирования в последующем полноценного рубца представляется использование однорядного непрерывного викрилового шва для восстановления целостности стенки матки во время операции кесарева сечения.
Впервые показано, что при экстренном абдоминальном родоразрешении с преждевременным излитием околоплодных вод, по сравнению с плановым хирургическим вмешательством, значительно возрастает количество тканевых лейкоцитов, в первую очередь, нейтрофилов, и клеток с признаками деструкции, увеличивается число и размер лейкоцитарных инфильтратов и кровоизлияний как в рубце, так и в самом миометрии. При операции кесарева сечения по экстренным показаниям происходит резкое расширение лимфатических сосудов и интерстициальных пространств во всех исследованных тканях.
Впервые установлено, что ткани на границе рубца и миометрия травмируются при беременности после абдоминального родоразрешения сильнее относительно самого рубца, о чем свидетельствует большое число разных по размеру и сроку образования кровоизлияний, явления лимфостаза, высокое количество лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и эритроцитов на границе рубца и миометрия у пациенток и экспериментальных животных после родов.
Впервые проведено сравнительное ультразвуковое гоучение интактной матки в активной фазе родов и у пациенток с рубцом на матке в конце первого периода родов, показавшее отсутствие достоверных различий в группах сравнения. Решающим моментом в оценке состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения являются клинические данные (локальная болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, появление кровянистых выделений ш половых путей и нарушение состояния плода).
Впервые установлено, что в случае преждевременного излития околоплодных вод при наличии кесарева сечения в анамнезе, необходимо проведение повторного абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям, вне зависимости от течения послеоперационного периода и способов проведения
предыдущей операции. При кратковременном безводном периоде и адекватной сократительной деятельности допустимо проведение самопроговольных родов естественным путем даже при наличии рубца на матке. Впервые доказана необходимость проведения операции контрольного ручного обследования стенок полости матки с целью исключения ее бессимтомного разрыва у родильниц с рубцом на матке после самопрошвольных родов.
Впервые определена экономическая выгода естественного родоразреше-ния у пациенток с рубцом на матке перед повторной операцией кесарева сечения. Установлено, что продолжительность родов у пациенток с рубцом на матке достоверно не отличается от таковой у рожениц без рубца. Достоверные различия в продолжительности пребывания пациенток в стационаре в зависимости от используемого шовного материала при ушивании матки во время кесарева сечения отсутствуют. Длительность пребывания родильниц в стационаре после самопроюволыюго родоразрешения вдвое меньше, чем после операции кесарева сечения (9,8 дня в группе рожениц с рубцом на матке после ушивания нижнего сегмента двухрядным кетгутовым швом против 5,7 дней в группе пациенток после самопрошвольных родов).
Теоретическое и практическое значение работы:
Полученные в работе данные о характере структурных гоменений матки с поперечным рубцом во время беременности и естественной родовой деятельности дополняют представления об особенностях регенерации миометрия. В практической деятельности при установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке, при юучении состоятельности рубца необходимо исследовать не только рубец, но и пограничную с миометрием зону, в которой в результате сохраняющейся воспалительной реакции нарушены плотные соединения гладкомышечных клеток миометрия с соединительнотканным рубцом, вследствие чего возможны разрывы матки. Для ушивания нижнего сегмента во время операции кесарева сечения необходимо использование однорядного непрерывного шва с применением синтетических рассасывающихся материалов.
Однократная беременность и естественные роды с рубцом на матке допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миомет-рия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным. После самопроизвольных родов у родильниц с рубцом миометрия показано проведение операции контрольного ручного обследования стенок полости матки с целью исключения ее бессимтомного разрыва, при этом для профилактики гнойно-септических осложнений целесообразно применение интраоперационного введения антибиотиков широкого спектра действия. При преждевременном излитии околоплодных вод необходимо проведение повторного абдоминального родоразрешения в экстренном порядке. Противопоказанием к естественному родоразрешению у женщин с рубцом на матке могут быть полости с жидкостью, геморрагии и остатки шовного материала в рубце миометрия и пограничной зоне, найденные при ультразвуковом и других инструментальных исследованиях.
Внедрение результатов исследования в практику;
Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, группы пато-морфологии лаборатории оперативной лимфологии клинического отдела ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН и лечебную работу Муниципального городского перинатального центра г. Новосибирска.
На защиту выносятся следующие основные положения:
Ведение родов через естественные родовые пути возможно даже при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения.
Через 1,5-2 месяца после родов отсутствуют достоверные изменения гемо-микроцикуляции и лимфотока в глубоких слоях эндометрия, миометрии и рубце миометрия у нерожавших экспериментальных животных с рубцом на матке и рожавших крыс после лапаротомии и в условиях моделирования
рубца миометрия, по сравнению с интактными животными. В подвздошных лимфатических узлах морфологические изменения, специфичные для течения беременности и родов у животных с рубцом на матке, также не найдены.
Пограничная с рубцом зона миометрия травмируются при беременности и родах после абдоминального родоразрешения сильнее, чем рубец матки.
При преждевременном шлитии околоплодных вод по сравнению с плановым хирургическим вмешательством происходит более выраженное инфицирование тканей матки. При данной акушерской ситуации показано проведение повторного абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям.
Решающим моментом в оценке состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения являются клинические данные.
Естественное родоразрешение у пациенток с рубцом на матке экономически выгоднее, чем повторная операция кесарева сечения.
Апробация материалов диссертации:
Основные положения диссертации доложены на IX, XI, XII, XIII, XIV и XV научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), Всероссийском пленуме Ассоциации акушеров и гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности» (Москва, 2000), симпозиуме «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного» (Москва, 2000), научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2000), научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в перинатологии, акушерстве и гинекологии» (Новосибирск, 2001), Областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний в акушерско-пшекологической практике» (Новосибирск, 2002), IV, V и VII Российских форумых «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2003, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2003), Всероссийской междис-
циплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2003), VI и VII Чуйских научно-практических конференциях «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду ор-ганшма» (Чолпон-Ата), 13-й международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта, 2005), 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2006), объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава и научных сотрудников лабораторий ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2006).
Публикации: По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, 7 їв которых в шданнях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит ю введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 6 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практически рекомендаций и списка литературы. Работа щложена на 328 страницах компьютерного текста, содержит 43 таблицы, иллюстрирована 146 рисунками. Список литературы включает 610 источников (188 русскоязычных и 422 иностранных автора).
Автор искренне благодарен научным руководителям д.м.н., профессору О.Г.Пекареву и д.м.н., профессору И.В.Майбородину за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы.
Особенности родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения
Рубец на матке - возрастание количества проблем в беременности и родах (Medynski М., Stankiewicz S., 1979). Страх разрыва матки привел к широко распространенной практике "Один раз разрез - всегда разрез" (Meehan F.P. et al., 1990; Kaplan В. et al, 1994; Paul R.H., Miller D.A., 1995).
Разрывы матки после предыдущих кесаревых сечений происходят довольно часто, в структуре всех разрывов этой причине отводится очень существенная роль (Yap O.W. et al., 2001; Akar M.E. et al., 2001; Ahmed S.M., Daffalla S.E., 2001; Berghahn L. et al., 2001; Ekele B.A. et al., 2001; Fasubaa O.B. et al, 2001; Aboyeji A.P. et al, 2001; Dhaifalah I., 2001; Rouzi A.A. et al, 2003; Segal D., 2003; Ofir K. et al, 2003; Ezechi O.C. et al, 2004; Uzoigwe S.A. et al, 2004; Singhal S.R. et al, 2005; Diab A.E., 2005; Klemm P. et al, 2005), к вариантам разрывов матки после кесарева сечения относятся фистулы и фенестрация рубцов тела органа и различных его сегментов (Weidenbach A., Wallner Н., 1972; Дере-вянко И.М., 1974; Beard R.J., Johnson D.A., 1972; Feeney J.G., 1977; Largueche S. et al, 1978; Lazarus E.J., 1978; Afriat R. et al, 1997).
Иногда разрывы происходят даже не во время родов, а на 22-24 неделе беременности или раньше, часто после шокого сечения (Мишанин И.В., 1967; Foley J.J., Kettle M.J., 1967; Buchheit Н., Loskant G., 1967; Abell D.A., Evan P.P., 1973; Helkjaer P.E., Petersen P.L., 1982; Golan D. et al, 1990; Harris W.J., 1992; Wehbe A. et al, 1994; Levrant S.G., Wingate M., 1996; Marcus S. et al, 1999), после и во время медицинского аборта (Veridiano N.P. et al, 1986; Forster B.B. et al, 1989), но D.Schneider с соавт. (1994) сообщает об отсутствии риска ю-за рубца на матке при искусственном прерывании беременности в поздние сроки. В некоторых случаях после разрыва рубца матки в ранние сроки беременности удается сохранить ребенка (Buchheit Н., Loskant С, 1967; Wehbe A. et al, 1994).
Широко применяется гистерография для оценки качества швов на матке после кесарева сечения (Waniorek А., 1967; Palliez R. et al., 1969; Seewald H.J. et al., 1973; Lanyi E., 1982) и для оценки качества и состоятельности рубца (Mag-nin P., Thoulon J.M., 1968; Gelpke W., 1969; Russell A.J., Hewlett P.M., 1969; Del-lenbach P. et al., 1971; Ruiz-Velasco V., Rosas-Arceo J., 1971; Keirse M.J, Mingeot R.A., 1974; Davydov S.N., Fradkov G.F., 1974; Давыдов C.H., Фрадков Г.Ф., 1975; Fochem К., 1975; Rakhim A.U., 1976; Delarue Т., Pele P., 1981; Chmelik V., Suk K., 1982; Petrikovsky В., 1986; Barbot J., 1995), но этот метод не всегда доступен (Delarue Т., Pele Р., 1981).
Для этой же цели предложены гистероскопия (Valle R.F., Sciarra J. J., 1975; Мареева Л.С. и др., 1993; Paraskevaides Е. et al., 1993; Petrikovsky В.М., 1988, 1994; Barbot J., 1995; Стариков H.B., 2005), пневмонельвиография (Верховский А.Л., 1967; Верховский А.Л., Пономарев С.Н., 1969), тазовая флебография (Паллади Г.А. и др., 1972), радиологические методы (Aispuro Z.M.A., 1970; Sirbu P. et al., 1972), неоднократные амшюграфии в течение следующих беременностей (Caterini H.R. et al., 1972), ультразвуковая диагностика (Rozenberg P. et al., 1996, 1997, 1999; Qureshi B. et al., 1997; Pun T.C. et al., 1997; Montanari L. et al., 1999; Seinera P. et al., 1999; Marcus S. et al., 1999; Twickler D.M. et al., 2000; Monteagudo A. et al., 2001; Fasubaa O.B. et al., 2001; Armstrong V. et al., 2003; Regnard С et al., 2004; Sambaziotis H. et al., 2004; Sen S. et al., 2004; Zimmer E.Z. et al., 2004; Wang CJ.et al., 2004; Стариков H.B., 2005; Klemm P. et al., 2005), ядерно-магнитно-резонансная томография (Hesse U. et al., 1991; Hebisch G. et al., 1994; Kawakami S. et al., 1994; Dicle O. et al., 1997; Pellerin M. et al., 1999; Marcus S. et al., 1999).
И для родов и для повторного кесарева сечения при наличии кесарева сечения в анамнезе есть индивидуальные показания для каждой женщины (Rudi-goz R.C., Chardon С, 1990; Gaucherand P., 1990; Mor-Yosef S. et al., 1990; Picaud A. et al., 1990; Pridjian G., 1992; Zabransky F., 1994; Roberts R.G. et al., 1997; Tomialowicz M. et al., 2000; Кохан И.А. и др., 2001, 2002, 2003; Кохап И.А., 2002; Майбородин И.В. и др., 2001а, 20016, 2001в, 2001ж, 2002а, 2002г, 2002д, 2002е, 2002ж; Пекарев О.Г. и др., 2002; Ben A.N. et al., 2003; Стариков H.B., 2005). Причем, показания к кесареву сечению из-за рубца на матке постоянно сокращаются (Boisselier P. et al., 1987; Yilmazturk A., Schluter W., 1991; Kaplan В. et al., 1994; Haddad S., Maria В., 1996; Кохан И.А. и др., 2001, 2002, 2003; Ко-хан И.А., 2002; Майбородин И.В. и др., 2001а, 20016, 2001 в, 2001 ж, 2002а, 2002г, 2002д, 2002е, 2002ж; Пекарев О.Г. и др., 2002; Стариков Н.В., 2005).
В родах необходимо постоянно держать под контролем женщин с рубцом на матке и выполнять повторное кесарево сечение только при угрозе разрыва органа (Berger D. et al., 1991; Farmer R.M. et al., 1991; Bautrant E. et al., 1993; Khan K.S., Rizvi A., 1995; Ling C, Xu L., 1995; Raskin K.S. et al., 1999; Ziadeh S.M. et al., 1999; Tomialowicz M. et al., 2000; Стариков H.B., 2005).
Главные этиологические факторы и показатели риска разрыва матки в беременности и родах после кесарева сечения: многоплодие, число предшествующих кесаревых сечений, давность последнего сечения, послеоперационная лихорадка, предлежание плаценты, кюретаж после последних родов (Delarue Т., PeleP., 1981;FaguerC, 1988; MejiaRet al., 1989; Leung A.S. et al., 1993; Gardeil F. et al., 1994; Zabransky F., 1994; Maria N.E. et al., 2003; Стариков H.B., 2005), крупный плод (Aboulfalah A. et al., 2000), малый промежуток времени между беременностями (Esposito М.А. et al., 2000), неоправданное применение средств, стимулирующих родовую деятельность (Zelop СМ. et al., 1999, 2001; Tomialowicz М. et al., 2000; Shimonovitz S. et al., 2000; Berghahn L. et al., 2001; Aboyeji A.P. et al., 2001; Rashmi et al., 2001; Petri A.L., 2003; Стариков H.B., 2005; Buhimschi C.S. et al., 2005; Nayki U. et al., 2005), неадекватное анестезиологическое пособие (Gjoderum О. et al., 1992; Pridjian G., 1992; Lynch J.C, Pardy J.P., 1996), инструментальные обследования (Shimonovitz S. et al., 2000; Webb J.C. et al., 2000), многоплодие (Fasubaa O.B. et al., 2001) и наркотическая кокаиновая зависимость (вазоконстриктивное и миокоігграктильное действие кокаина) (Hsu CD. et al., 1992; Mishra A. et al, 1995), тем более, что сократительная деятельность матки с рубцом после кесарева сечения значительно изменена, меняется и реакция на некоторые лекарственные препараты (Romero-Salinas G. et al., 1974; Davydov S.N., Fradkov G.F., 1974; Давыдов C.H., Фрадков Г.Ф., 1975), дефекты рубца (Monteagudo A. et al., 2001; Кохан И.А. и др., 2001, 2002, 2003; Кохан И.А., 2002; Майбородин И.В. и др., 2001а, 20016, 2001 в, 2001 ж, 2002а, 2002г, 2002д, 2002е, 2002ж; Пекарев О.Г. и др., 2002; Стариков Н.В., 2005) и др. Следует отметить, что риск разрыва матки с рубцом после кесарева сечения не увеличивается после 40 недель беременности (Zelop СМ. et al., 2001).
Морфологические методы исследования
На современном этапе развития медицины световая микроскопия продолжает сохранять приоритет одного из основных инструментов для практической медицины и ученых различных специальностей (Бредбери С.Д. и др., 1992).
Следует отметить, что удаление рубца после кесарева сечения во время повторного кесарева сечения рекомендуют многие клиницисты (Yamamura Н., Yoshida S, 1967; Knitza R. et al, 1980).
Материал, предназначенный для последующего морфологического исследования (тело матки и подвздошные лимфатические узлы экспериментальных животных, иссеченные у пациенток во время операции рубцы матки, сформированные во время одной из прошлых беременностей, завершившихся кесаревым сечением) фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН 7,4) не менее 24 часов, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Для рандомгаированного исследования из тканей каждого органа готовили не менее срезов (Head J.R., Seeling L.L., 1984). Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону и по Романовскому (Пирс Э., 1964; Елисеев В.Г. и др., 1967; Лилли Р., 1969; Саркисов Д.С., Перов ЮЛ, 1996), изучали на световом микроскопе Triton (Seti, Бельгия).
Определение структурной организации различных компартментов исследуемых органов и тканей проводили при увеличении светового микроскопа до 1200 раз. Применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа. Для изучения показателей структурной организации лимфатических узлов (использование объектива с увеличением X 10) конечная площадь тестового квадрата была равна 3600 мкм2 (сторона квадрата 60 мкм), при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением X 40) - 36 мкм2 (сторона квадрата 6 мкм) (Майбородин И.В. и др., 2003а).
Морфометрическое исследование структуры различных отделов рубца на матке пациенток, матки и подвздошных лимфатических узлов экспериментальных животных проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в многочисленных работах, посвященных теоретическому обоснованию и конкретным примерам применения этих методов (Глаголев А.А., 1941а, 19416; Шахламов В.А.., 1967; Катинас Г.С., Полонский Ю.З., 1970; Плохинский Н.А., 1970; Вейбель Э.Р., 1970; Автандилов Г.Г., 1973, 1980, 2002; Христолюбова Н.Б., Шилов А.Г., 1974; Weibel E.R., 1979; Автандилов Г.Г. и др., 1981, 1984; Непомнящих Л.М. и др., 1986; Горчаков В.Н., 1997). Обозначение и размерность сте-реологических параметров, использованных в работе, приведены согласно рекомендациям Международного стереологического общества (Weibel E.R., 1979).
В процессе морфометрических исследований на срезе органов и тканей определяли относительную площадь кровеносных и лимфатических сосудов, интерстициальных пространств, клеток и межклеточного вещества в глубоких слоях эндометрия и миометрии, в рубце и пограничных к нему тканях; коркового плато, паракортекса, лимфоидных фолликулов без центров и с центрами размножения, мякотных тяжей и мозговых сшгусов в брыжеечных лимфатических узлах. Дифференцирование кровеносных и лимфатических сосудов проводили в соответствии с рекомендациями J.Casley-Smith (1983, 1987), J.R.Head, L.L.Seeling (1984) и В.И.Козлова с соавт. (1994). Согласно данным J.R.Head, L.L.Seeling (1984), лимфатические сосуды матки нерожавших крыс четко дифференцированы в миометрии по их швитой (нерегулярной) форме и содержанию окрашенных белков лимфы, кровеносные сосуды - четкие и пустые.
В тканях органов вычисляли численную плотность лимфоцитов, иммуно-и плазмобластов, нейтрофилов, эозинофилов, эритроцитов, моноцитов, макрофагов, базофилов, плазматических, делящихся и ретикулярных клеток, клеток Мотта н клеток с деструктивными изменениями. Типы клеток верифицировали в соответствии с рекомендациями В.Гуле (1963), Н.Н.Шиллер-Волковой (1964), И.Л.Кальштейна (1969), А.Котье с соавт. (1973), М.Р.Сапина с соавт. (1978), М.Г.Абрамова (1985), Ю.И.Бородина и В.Н.Григорьева (1986), И.А.Быковой с соавт. (1987, 1999), И.А.Григорьевой с соавт. (1994), Д.Б.Натвига с соавт. (1980), И.Л.Теодор с соавт., (1995), Г.И.Козинца и соавт. (1998).
Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel 7.0 (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Достоверность различия сравниваемых средних величин определяли на основании критерия Стыодента. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше. Если р 0,05, то это означало, что ряды совпадают на 95% на уровне доверительной вероятности. При расчетах учитывали, что распределение исследуемых признаков было близким к нормальному.
Ткани на границе рубца на матке и миометрия
В тканях на границе рубца на матке с миометрием были обнаружены старые кровоівлияния (рис. 24, 34, 35, 40). О времени формирования этих объектов свидетельствуют сидерофаги, присутствующие среди эритроцитов (Павлюк Е.Г., 2005). Не исключено, что кровоівлияния были образованы во время родов. В таком случае, учитывая прошедшее время, в момент формирования участки пораженных тканей были значительно больше.
Видимо, во время родов при сокращении миометрия, в котором находится рубец (сформированный из достаточно плотной и нерастяжимой грубоволокнистої! соединительной ткани), гладкомышечпые клетки отрываются от рубца и при этом повреждаются кровеносные сосуды, из-за разрушения стенок которых и происходят обнаруженные кровоизлияния.
То есть происходит именно отрыв волокон миометрия от рубца на матке при ее сократительной деятельности в родах, а не расслоение (Weidenbach А., Wallner Н., 1972; Деревянко И.М., 1974; Beard R.J., Johnson D.A., 1972; Feeney J.G., 1977; Largueche S. et al, 1978; Lazarus E.J., 1978; Afriat R. et al., 1997) или разрыв (Yap O.W. et al., 2001; Akar M.E. et al, 2001; Ahmed S.M., Dafialla S.E., 2001; Berghahn L. et al, 2001; Ekele B.A. et al, 2001; Fasubaa O.B. et al, 2001; Aboyeji A.P. et al, 2001; Dhaifalah I., 2001; Rouzi A.A. et al, 2003; Segal D., 2003; Ofir K. et al, 2003; Ezechi O.C. et al, 2004; Uzoigvve S.A. et al, 2004; Singhal S.R. et al, 2005; Diab A.E., 2005; Klemm P. et al, 2005) рубца, как сообщается в литературе. В таком случае при установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке надо исследовать не собственно рубец, а его границу с миометрием, те места, где возможен отрыв гладкомышечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца.
Кроме кровоизлияний на границе рубца на матке были обнаружены различные по размерам кисты, выстланные эндотелием и заполненные прозрачным содержимым с небольшим количеством форменных элементов крови и белка, о чем свидетельствует слабоэозинофилыюе окрашивание этого содержимого (рис. 41,42).
Мы считаем, что эти кисты были сформированы или из излившейся лимфы в месте разрушенных лимфатических сосудов (которые были повреждены вместе с кровеносными сосудами и вследствие тех же самых причин) или їв варикозно расширенных компонентов лимфатического русла матки (варикозное расширение возможно при нарушении, блокаде лимфооттока (Михеева Т.В., 2002; Павлюк Е.Г., 2005; Майбородин И.В. и др., 20056, 2005в), например, при пережатии сосудов беременной маткой).
Несомненно, что эти кровоизлияния и лимфатические кисты были сформированы после родов, а не в результате хирургического вмешательства при создании рубца на матке в эксперименте, так как геморрагии и кисты отсутствуют у всех нерожавших животных с таким же рубцом на матке.
Из-за наличия кровошлияний (расслоение и гоменение структур пограничных тканей) и кист (полости с жидкостью) на границе рубца на матке и миометрия прочность этих отделов матки значительно снижена. И, таким образом, наличие обширных кровошлияний и лимфатических кист на границе рубца на матке с мпометрием после родов у отдельных животных, видимо, может являться противопоказанием к следующему вагинальному родоразрешению.
Для определения, абсолютное это противопоказание к повторным родам или относительное, необходимо проведение дополнительных исследований, например, проведение неоднократных родов у животных с рубцом на матке.
Если геморрагии и кисты у части крыс после первых родов с рубцом на матке отсутствуют, по-видимому, возможно проведение и повторных вагинальных родоразрешений. При этом следует учитывать вероятность того, что все большее число животных с рубцом на матке будут иметь прюнаки несостоятельности тканей на границе миометрия и рубца (кровоголняния и кисты) и все большее количество крыс будут иметь противопоказания к последующим родам. То есть с каждыми последующими родами в группе крыс с рубцом на матке будет увеличиваться число животных с противопоказаниями к данному процессу.
Это полностью соответствует сведениям литературы об увеличении числа случаев несостоятельности рубца на матке при каждой последующей беременности (Waidl Е., 1966; Pridjian G., 1992; Leung A.S. et al., 1993; Ziadeh S.M. et al., 1999; Hassan A., 2005). Только в данном исследовании можно отметить несостоятельность не рубца на матке, а его границы с миометрием, области прикрепления гладкомышечных клеток.
Цитоархитектоника коркового плато подвздошных лимфатических узлов
В корковом плато лимфатических узлов животных после родов с рубцом на матке было достоверно меньше относительное и абсолютное количество лимфоцитов на 16,1% и 23,4%, соответственно, чем у интактных крыс (табл. 18).
Наиболее вероятно, что снижение численности лимфоцитов после родов связано с расширением мякотных тяжей (Sasaki К., Но Т., 1980; Newport А., Carter J., 1983; Carter J. et al., 1983; Carter J., Dresser D.W., 1983; Carter J., 1984; Кульбах O.C., 1984; Долгова M.A. и др., 1985; Бородин Ю.И. и др., 1986; Георпіева Р., Ковачев К., 1986; Sulila P. et al., 1988; Sulila P., Mattsson R., 1990; Dresser D.W., 1991; Bernadotte F., Mattsson R., 1992; Bischof R.J. et al., 1996; Hegde U.C., Nainan R., 1998).
После антигенной стимуляции при беременности (Hetherington СМ., Humber D.P., 1977; Ansell J.D. et al., 1978; Bauminger S., Peleg S., 1978; Clark D.A., McDermottM.R., 1978; Clarke A.G., 1979; Chambers S.P., Clarke A.G., 1979; Kamel S., Wood G.W., 1990; Johansson M. et al., 2004) в корковом плато недостоверно возрастает численность лимфоидных фолликулов (Sasaki К., По Т., 1980; Newport A., Carter J., 1983; Carter J. et al., 1983; Carter J., Dresser D.W., 1983; Carter J., 1984; Кульбах O.C., 1984; Долгова M.A. и др., 1985; Sulila P. et al., 1988; Sulila P., Mattsson R., 1990; Dresser D.W., 1991; Bernadotte F., Mattsson R., 1992; Hegde U.C., Nainan R., 1998). В-лимфоциты в этих и в «старых» фолликулах дифференцируются в плазматические клетки и мигрируют в мякотпые тяжи.
За счет усиления дифференцировки лимфоцитов и миграции их за пределы зоны и, возможно, даже за пределы узлов, в корковом плато также может сшгжаться численность лимфоцитов. Предшественники натуральных клеток-киллеров при беременности могут мигрировать в матку ю различных лимфопо-этических источников. В предимплшггациошюм периоде гестации у мышей основной источник этих лимфоцитов - лимфатические узлы и Пейеровы бляшки, данный процесс регулируется стероидными гормонами и определяет местный и системный иммунитет в течение беременности (Chantakru S. et al., 2002, 2003).
Следует обратить внимание, что число лимфоцитов достоверно различается только между группами интактных крыс и животными после родов с рубцом на матке. У ложнооперированных после родов и у нерожавших с рубцом на матке количество лимфоцитов достоверно не отличалось ни от исходного уровня, ни от величины значения показателя у рожавших крыс с рубцом на матке (табл. 18). Видимо, у животных после родов с рубцом на матке антигенная стимуляция подвздошных лимфатических узлов более выражена, чем в других группах, не исключено, что го-за повреждения тканей на границе рубца и мио-метрия, которые были описаны выше. Эта более сильная стимуляция приводит к усиленной дифференцировке В-клеток и миграции их за пределы коркового плато.
Процент макрофагов у рожавших животных с рубцом на матке был больше в 2,7 раза, на 79,8% и в 2 раза, соответственно, относительно интактных крыс, рожавших ложнооперированных и нерожавших с рубцом на матке. Численная плотность макрофагов также была выше у крыс после родов с рубцом на матке в 2,5 раза, на 79,3% и 95,1%, также соответственно, и также по сравнению с интактными, рожавшими ложнооперированными и нерожавшими с рубцом на матке (табл. 18).
Увеличение численности макрофагов в корковом плато лимфатических узлов рожавших крыс с рубцом на матке также лучше всего объясняется усиленной антигенной стимуляцией из поврежденных в процессе родов тканей на границе миометрия с рубцом на матке. В данном случае в структуры регионарных к матке лимфатических узлов макрофаги мигрируют для поглощения имеющихся там (поступивших из региона лимфосбора, и присутствующих в этом случае в промежуточных сшгусах) антигенных веществ: погибших клеток, тканевого детрита и пр.
Таким образом, наличие большего числа макрофагов в одной из групп животных указывает на больший объем антигенного материала, поступивший в лимфатические узлы.
Антигены поступили в узлы не непосредственно перед забором материала, а в какой-то период до вывода животных ш эксперимента. Об этом свидетельствует практически одинаковое число моноцитов и нейтрофилов (табл. 18). Нейтрофилы первыми мигрируют к месту образования или поступления антигенов, моноциты несколько позже и далее нейтрофилы элиминируются, а моноциты в районе наличия чужеродного вещества дифференцируются в макрофаги. То есть с момента поступления антигена прошло достаточно времени для поглощения всего детрита, выхода нейтрофилов и дифференцировки моноцитов в макрофаги.
