Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность заболеваний паро-донта обусловливает увеличение объема стоматологической помощи населению, в том числе и ортопедической (Гайдаров Г.М., Ки-цул И.С., 1999; Семенюк В.М. и др., 2000; Рогожников И.Г. и др., 2001). При обследовании населения Дальнего Востока установлено, что нуждаемость в протезировании у лиц в возрасте 30-60 лет составляет не менее 70% (Оскольский Г.И., 1995; Галеса С.А., 2004).
Осуществление неизбежного в таких случаях одонтопрепари-рования сопряжено с развитием воспалительных процессов в полости рта (Абакаров СИ., 2005), интенсивность которых зависит как от воздействия ряда экзо- и эндоэкологических факторов (табакокурение, особенности питания, микробная флора и т.п.), возраста, так и от адекватности местных и системных иммунологических реакций (Быков В.Л., 2005; Перова М.Д., Шубич М.Г., 2006). Показано, в частности, что после стоматологического лечения у 40% пациентов развиваются инфекционные осложнения, обусловленные снижением иммунологической резистентности за счет снижения фагоцитарной активности и защитного slgA, в сочетании с повышением содержания IgG и выраженным нарушением соотношения slgA/ IgG (Игнатьева Е.В. и др., 2000).
Воспалительные заболевания полости рта, обусловленные чаще всего персистирующей инфекцией, и ортопедическое лечение оказывают существенное влияние на ремоделирование тканей паро-донта, которое необходимо учитывать как перед началом лечения, так и в его динамике, а также при разработке методов восстановительной терапии пародонтального комплекса.
Эффективность ортопедического лечения зависит не только от квалификации врача, но и от индивидуальной реакции пациента на препаровку твердых тканей зубов. К факторам, способствующим изменению параметров иммунитета, следует отнести состояние эндокринного статуса, микробных сообществ в полости рта, химизма ротовой жидкости и свойства конструктивных материалов (Че-ремшенко А.П., 1994; Напреева А.В., 1996; Жолудев С.Е., 1998; Борисов Л.Е., 1999; Бухарин О.В., Васильев И.В., 1999; Булгакова А.И. и др., 2001; Стрижаков В.А., 2001).
К условиям, определяющим нарушения иммунологической реактивности, относятся таюке изменения нормативных показателей
иммунного статуса, обусловленные климатогеографическими (региональными) факторами и социально-бытовыми условиями жизни (Орадовская И.В., 1998; Ефнменко М.В. и др., 2003), а также общим состоянием организма (Пестрикова Т.Ю. и др., 2000). Одним из наиболее распространенных социально-бытовых факторов, угрожающих здоровью населения, является, в частности, табакокурение (Перова М.Д., 2005). Табачный дым образуется в результате неполного сгорания табачного листа и представляет собой гетерогенный аэрозоль, содержащий свыше 4 тыс различных соединений, в том числе канцерогены (Холбрук Д.Х., 1994). Органы и ткани ротовой полости одними из первых в организме курильщиков контактируют с табачным дымом, поэтому состояние слизистой оболочки полости рта может рассматриваться в качестве самого раннего маркера заболеваний, обусловленных табакокурением.
Воздействие неблагоприятных факторов внешней среды на ткани и органы полости рта и нарушение целостности зубных рядов обусловливают адаптивные структурно-функциональные перестройки в
\ ротовой полости и сопровождаются изменениями состояния системы местного и общего иммунитета (Жолудев С.Е., 1998; Игнатье-
I' ва Е.В. и др., 2000; Стрижаков В.А. и др., 2004). Оценка этих изме-
» нений проводится как с использованием общестоматологических методов, комплексного морфологического анализа, так и молеку-лярно-биологических методов, которые в последнее время все шире
1 внедряются в комплексные медико-биологические исследования полости рта.
Данные литературы свидетельствуют о перспективности изучения состояния иммунного статуса после многоэтапной процедуры механической обработки зубов перед протезированием с целью коррекции возможных нарушений местного иммунитета, трофики слизистой оболочки полости рта с целью повышения качества ортопедического лечения (Борисов Л.Б., 1994; Стрижаков В.А. и др., 2004). Оценку показателей местного иммунитета важно проводить также для выяснения степени риска инфекционных осложнений и их предупреждения в динамике ортопедического лечения (Барер Г.М.идр., 1986;ЖаконисИ.М., 1986; ЛогиноваН.Н., Воложин А.И., 1995; Nunn М.Е., 1999; Shulman J.D. etal., 2005).
Ряд работ указывает на значение изменений концентраций ин-
I терлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-8, Инф-у, ИЛ-ір и др.) и эффективности зубного протезирования. Однако до сих пор остается не изученным
влияние протезирования на показатели системного иммунитета, а также взаимодействия иммунологических механизмов местного и системного иммунитета. Кроме того, не сформулированы критерии оценки групп риска в развитии осложнении после проводимого ортопедического лечения и при хроническом действии таких распространенных негативных факторов, как табакокурение.
Поиск путей повышения эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи идет по нескольким направлениям: оптимальной организации различных видов стоматологической помощи; внедрения новых конструктивных материалов для протезирования; повышения эффективности клинико-лабораторных и морфологических методов диагностики состояния полости рта. Поэтому дальнейшее углубленное исследование в этом направлении нам представляется актуальным и практически значимым.
Цель исследования - изучить характер структурной реорганизации слизистой оболочки десны и динамику показателей местного иммунитета ротовой полости при одонтопрепарировании и табакокурении для разработки мер профилактики возможных осложнений.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительный патоморфологический анализ тканевой реорганизации слизистой оболочки десны у курящих и некурящих пациентов в динамике одонтопрепарировании.
-
Изучить внутриклеточную реорганизацию эпителиоцитов десны и ультраструктурные перестройки в собственной пластинке слизистой оболочки десны у курящих и некурящих пациентов в динамике одонтопрепарирования.
-
Определить показатели клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета в периферической крови до и после препарирования зубов.
-
Определить содержание уровней секреторных иммуноглобулинов (A, G,, G2, G3, G4) и интерлейкинов с про- и противовоспалительным действием в ротовой жидкости до и после препарирования зубов.
-
Определить взаимосвязь между клиническими проявлениями состояния полости рта и иммунологическими показателями.
-
Выделить группы риска по развитию осложнений вследствие протезирования и табакокурения.
Научная новизна. Впервые проведены сравнительное пато-
морфологическое исследование слизистой оболочки десны и оценка местного и общего иммунитета при табакокурении и в динамике одонтопрепарирования. Показано, что длительное табакокурение сопровождается дисиммуноглобулинемией, количественными изменениями спектра цитокинов в полости рта и более выраженным атрофическим ремоделированием слизистой оболочки десны. Впервые установлено, что длительное табакокурение обусловливает снижение структурно-функциональной гетерогенности и способствует развитию регенераторно-пластической недостаточности эпителио-цитов десны.
Впервые представлены региональные особенности иммунного статуса жителей Дальнего Востока, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении. Показано, что у них в периферической крови снижено содержание Т-лимфоцитов и Т-хелперов и увеличено относительное количество NK-лимфоцитов. Впервые изучена роль таких этиологических факторов, как табакокурение и одонтопрепарирование, в изменениях общего и местного иммунитета у стоматологических пациентов.
Впервые показано, что распределение подклассов иммуноглобулина G - IgG,, IgG2, IgG3, IgG4 - в сыворотке крови у некурящих лиц практически не меняется при одонтопрепарировании. В то время как у курящих до и после одонтопрепарирования выявлено преобладание IgG3 над содержанием lgG2 и IgG4. Показано, что в ротовой жидкости соотношение основных подклассов иммуноглобулинов отличается от такового в сыворотке крови. При этом установлено снижение концентраций IgG,, IgG2 IgG4 в ротовой жидкости курящих пациентов.
Впервые показано, что к особенностям формирования местного иммунитета полости рта в отличие от системного иммунитета относятся более высокие концентрации в ротовой жидкости таких цитокинов, как интерлейкин-2, интерлейкин-6 и фактор некроза опухолей а, и более низкие концентрации интерлейкина-4 и интерферо-на-у. При этом у некурящих пациентов до начала одонтопрепарирования концентрации интерлейкинов-2,4 и 6 в ротовой жидкости ниже, чем у курящих.
Длительное табакокурение вызывает напряжение местной иммунологической резистентности, дисбаланс гуморальных факторов защиты, нарушение соотношения медиаторов иммунной системы (цитокинов) с про- и противовоспалительным действием, что обус-
ловливает особенности протекания регенераторных реакций в слизистой оболочке полости рта при воспалительных процессах.
Практическая значимость. Полученные в результате исследования показатели местного и общего иммунитета практически здоровых мужчин без осложнений в ходе проведения ортопедического лечения могут быть основой для разработки нормативных показателей для жителей Дальневосточного региона и использоваться в клинической практике врачами стоматологами-ортопедами, иммунологами.
Изучение взаимосвязи динамики показателей местного и общего иммунитета в результате проводимого ортопедического лечения с основными стоматологическими индексами оценки состояния полости рта и данными патоморфологического анализа позволяет выделить группу риска по развитию осложнений и разработать тактику прогнозирования и меры профилактики.
Апробация работы. Основные результаты диссертации представлены на Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов (Владивосток, 2005), 6-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2005), заседании Ученого совета ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах по списку ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 190 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 18 таблиц, 67 рисунков. Библиографический указатель включает 270 работ отечественных и зарубежных авторов.
