Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике гипертонической нефропатии и возможностях ультразвуковой допплерографии в исследовании почечного кровотока (обзор литературы) 11
1.1. Почки как орган-мишень гипертонической болезни 12
1.2. Возможности допплерографического исследования почечного артериального кровотока 15
1.3. Ультразвуковое исследование венозной системы почек 21
1.4. Оценка нефропротективных возможностей антигипертензивных препаратов 29
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 35
2.1. Критерии включения, дизайн исследования 35
2.2. Критерии исключения 38
2.3. Характеристика групп наблюдения и группы контроля 39
2.4. Перечень клинических, лабораторных, инструментальных исследований, использованных при выполнении диссертации 40
Глава 3. Результаты клинического и ультразвукового обследования лиц с нормальным уровнем артериального давления (группы контроля) 45
3.1. Результаты клинического обследования группы контроля 48
3.2. Допплерографические параметры почечного кровотока в группе контроля 50
3.3. Способ оценки нарушений оттока по магистральным почечным венам 52
3.4. Состояние венозного оттока из почек в группе контроля 55
3.5. Индекс адекватности оттока 58
3.6. Применение оценки состояния венозного оттока из почек в клинической практике 59
Глава 4. Результаты клинического и ультразвукового обследования больных гипертонической болезнью I и II стадий 66
4.1. Результаты клинического обследования группы больных гипертонической болезнью І-ІІ стадии 68
4.2. Допплерографические параметры почечного кровотока в группах больных гипертонической болезнью І-II стадии 71
4.3. Изменения почечного кровотока и клинических параметров в группах больных гипертонической болезнью II стадии на фоне длительной антигипертензивной терапии 83
4.4. Влияние диосмина на почечный венозный кровоток у больных гипертонической болезнью 89
Заключение 97
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Возможности допплерографического исследования почечного артериального кровотока
- Перечень клинических, лабораторных, инструментальных исследований, использованных при выполнении диссертации
- Применение оценки состояния венозного оттока из почек в клинической практике
- Допплерографические параметры почечного кровотока в группах больных гипертонической болезнью І-II стадии
Введение к работе
Актуальность исследования. Приоритетность кардиоваску-лярной патологии среди причин смертности современного человека объясняет неослабевающий интерес к особенностям развития, профилактики и дифференцированной терапии наиболее значимых сердечнососудистых заболеваний. Гипертоническая болезнь (ГБ) в указанном аспекте имеет особый статус, так как рассматривается и в качестве самостоятельного заболевания, и независимого, но потенциально устранимого фактора риска наиболее тяжелых и ин-валидизирующих осложнений всех сердечнососудистых болезней. В крупномасштабном международном исследовании PROGRESS установлено, что артериальная гипертензия является прямой причиной 50% случаев смерти от инсульта и 25% случаев смерти от ишемической болезни сердца. Артериальная гипертензия (АГ) во всем мире встречается у 20% населения, в России же она приобрела характер эпидемии, отмечена более чем у 40% населения (Шально-ва С. А. н соавт., 2006; Ощепкова Е. В. и соавт., 2007).
Современные достижения в изучении ГБ детерминируют необходимость детальных исследований различных аспектов данной патологии. Одним из органов-мишеней ГБ являются почки, которые на определенном этапе сами становятся причиной прогрессирования артериальной гипертонии (Lubanski М. S., McCullough Р. А., 2009). У трети пациентов (35,8%) с ГБ П-Ш стадий выявляется ренальная дисфункция. Вместе с тем целенаправленное проведение нефропротективных мероприятий у этих больных способствует замедлению прогрессивного ухудшения функции почек (Hamm L. L., Hering-Smith К. S., 2010). В настоящее время все большее внимание уделяют визуализирующим методам, позволяющим оценивать состояние органов-мишеней при ГБ. Особое место среди них занимает ультразвуковая диагностика ввиду безопасности, доступности и невысокой стоимости.
Состояние артериального кровотока почек в норме и его изменения при различных патологических состояниях, в том числе и при ГБ, в последние годы достаточно хорошо изучено с помощью ультразвуковой допплерографии (Нанчикеева М. Л. и соавт., 2008). В то же время ультразвуковому исследованию венозной системы почек уделяется незаслуженно мало внимания. Ряд авторов в своих работах отмечают, что изменения венозного ренального кровотока можно отнести к той группе сведений, интерпретация которых представляет определенные затруднения (Ольхова Е. Б., 2006). Ю. В. Но-
виков, И. С. Шорманов (2006) отмечают, что состояние почек при венозном застое является одним из наименее изученных вопросов современной медицины, а выполненные ими экспериментальные исследования подтверждают, что при венозном застое в почках развивается перестройка тканевых компонентов с ремоделированием их структуры. Имеются указания на наличие взаимосвязи почечной венозной гипертензии с повышением системного артериального давления (Scholbach Т., 2007).
Однако допплерографические критерии диагностики нарушений венозного оттока из почек до настоящего времени не разработаны (Пыков М. И. и соавт., 2009). Также недостаточно полно исследовано влияние антигипертензивной терапии на ренальный венозный кровоток.
Между тем многообразие причин нарушений почечного венозного кровотока и связь их с развитием ряда значимых патологических состояний определяют актуальность поисков в данном направлении.
Цель исследования: совершенствование индивидуальных подходов к терапии артериальной гипертензии с учетом особенностей почечного венозного кровотока.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние венозного и артериального кровотока почек у здоровых лиц разного возраста и пола.
-
Разработать метод рационального контроля состояния почечного венозного кровотока.
-
Исследовать состояние венозного оттока из почек у больных с различной тяжестью гипертонической болезни.
-
Выявить особенности изменений венозного кровотока почек на фоне традиционной антигипертензивной терапии.
-
Оптимизировать выбор индивидуальной антигипертензивной терапии с учетом особенностей почечного венозного кровотока.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале изучен венозный отток из почки у здоровых лиц и больных гипертонической болезнью, его взаимодействие с артериальным почечным кровотоком и возможности коррекции на фоне антигипертензивной терапии. Определены различия почечной венозной гемодинамики у лиц с нормальным артериальным давлением и у больных гипертонической болезнью. Разработана методика оценки нарушения венозного оттока из почек по параметрам изменений скорости в магистральных почечных венах при допплерографии (патент на изобретение № 2373856 от 27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока
по магистральным почечным венам»). Определен оптимальный комплекс антигипертензивных средств (эналаприл + индапамид) для коррекции сочетанных нарушений артериального и венозного почечного кровотока при длительной антигипертензивной терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
разработанный способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам позволяет изучать состояние венозного оттока из почки как у здоровых, так и у больных гипертонической болезнью;
у больных гипертонической болезнью в почках наряду с нарушениями артериального кровотока в значительной степени страдает венозный отток;
влияние традиционных антигипертензивных препаратов на ре-нальную гемодинамику неоднозначно и зависит от типа исходных нарушений и класса выбранного препарата;
комбинация эналаприла с индапамидом является наиболее оптимальной для коррекции артериального и венозного кровотока при длительной антигипертензивной терагаш.
Практическая значимость. Разработаны критерии доппперо-графической оценки нарушений кровотока по магистральным почечным венам с использованием доступного в клинической практике ультразвукового метода. Выявлены четыре варианта состояния почечной гемодинамики, имеющие значение для выбора антигипертензивной терапии: 1 -й - лица с нормальными показателями артериального и венозного почечного кровотока; 2-й - больные с нарушениями артериального почечного кровотока в виде асимметрии скоростных и (или) резистивных показателей, повышением RI > 0,70 при нормальном венозном оттоке; 3-й - больные с изолированными нарушениями венозного оттока из почки; 4-й - больные с нарушениями и артериального, и венозного кровотока почек.
Установлено, что у больных гипертонической болезнью по сравнению с нормотензивными пациентами наиболее выраженные изменения венозного оттока развиваются в правой почке, с увеличением длительности заболевания возрастает частота двухсторонних нарушений ренального венозного кровотока. Установлено, что постоянная анти-гипертензивная терапия позволяет замедлить ухудшение резистивных показателей в артериях почек по сравнению с больными гипертонической болезнью, не получающими лечения. При сравнительной оценке изменений почечной гемодинамики на фоне традиционной антигипертензивной терапии лучшие показатели ренальной гемодинамики вы-
являются на фоне лечения ингибитором АПФ (эналаприл), особенно у больных с исходно высокими индексами резистентности в почечных артериях. Выбор мочегонных (индапамида) в качестве второго препарата при комбинированной антигипертензивной терапии позволяет улучшить состояние венозного оттока из почек. При двухстороннем нарушении венозного оттока из почек дополнительное применение венотонизирующего препарата диосмина (детралекс) позволяет нормализовать почечную гемодинамику и уменьшить потребность в антигипертензивной терапии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Краснодара, в поликлинике № 1 МСЧ УФСБ России по Краснодарскому краю. Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедр факультетской терапии, терапии № 1 ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ.
Публикации и апробация работы. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертаций: «Кубанский научный медицинский вестник» (2009, 2010). Получен патент на изобретение № 2373856 от 27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам».
Результаты диссертационных исследований доложены на II Международной конференции «Человек и природа. Проблемы экологии Юга России» (Тамань - Краснодар, 2008); III Международной конференции «Экология и география материковой линии ЕВРОПА-АЗИЯ на Юге России» (Краснодар, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, терапии № 1 и терапии № 2 факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (2011).
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ литературы по проблеме исследования, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований. Самостоятельно автором выполнено: клиническое обследование, ЭКГ-исследование, ЭхоКС, ультразвуковое исследование печени и почек, допплерография сосудов
почек, статистическая обработка и анализ полученных данных. Полученные результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе.
Объем п структура исследования. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц, 27 рисунков, 4 клинических примера, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 297 источников, из которых 102 наименования на русском языке и 195 - на иностранном.
Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200903372.
Возможности допплерографического исследования почечного артериального кровотока
В настоящее время все большее внимание уделяют визуализирующим методам, позволяющим оценивать состояние органов-мишеней при ГБ, особое место среди них занимает ультразвуковая диагностика ввиду безопасности, доступности и невысокой стоимости. Однако, отношение к диагностическим возможностям метода до настоящего времени остается неоднозначным. Часть специалистов, признавая важную роль сонографии в диагностике почечной патологии, в основном считают диагностически значимыми размеры почек, толщину и эхогенность паренхимы. Для выявления сосудистой патологии почек предлагают использовать МРТ и контрастную ангиографию [84,170].
Но, в последние годы, благодаря достижениям ультразвуковой ангиологии, допплерографические методики исследования внутриорганных сосудов, в том числе почечных, находят все более широкое применение. Достоинствами ультразвукового допплеровского сканирования являются неинвазивность, получение информации о кровотоке в режиме реального времени, возможность повторных многократных исследований. Цветовая и энергетическая допплерофафия позволяют оценить архитектонику сосудистого русла, импульсноволновая допплерофафия - получить информацию о скорости кровотока в конкретном сосуде, все это дает неоценимые дополнительные данные, необходимые для определения диагноза заболевания и выбора адекватной тактики лечения больного. Ультразвуковая допплерофафия позволяет исследовать изменения кровотока при динамическом наблюдении, проведении функциональных тестов, в том числе и фармакологических [83, 144, 219, 249, 272].
Офаничения применения допплерофафии, в основном, связаны с плохой визуализацией, особенно у тучных больных, не смотря на это метод очень полезен в оценке патологии почечных сосудов, давая возможность проводить наблюдения за течением патологического процесса [169]. По данным некоторых авторов магистральные почечные артерии доступны для визуализации в 96% случаев [165].
Часть работ посвящена применению цветового дуплексного сканирования почек, при ряде патологических состояний точность и чувствительность метода сопоставима с результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографии [20, 53, 191].
Исследование кровотока в артериях почек в норме [270] и при различных патологических состояниях с помощью ультразвуковой допплерографии проведено многими авторами. Глазун Л.О., Митьков В.В., Митькова М.Д. (2003) исследовали почечный артериальный кровоток у больных острой почечной недостаточностью и предложили допплерографические критерии прогнозирования восстановления диуреза [15]. Другие авторы исследовали объемный кровоток в магистральных сосудах почек [62].
При ультразвуковой допплерографии почек у больных АГ в 20% случаев обнаруживаются признаки атеросклеротического поражения почечных артерий, а у лиц старше 50 лет — в 60% случаев. Около 60% больных с исходным стенозированием почечной артерии менее 50% по диаметру через 2-4 года демонстрируют появление гемодинамически значимого стеноза или окклюзии [17, 112].
Признанным стандартом для оценки степени стеноза почечных артерий является контрастная артериография, но она не применима для скрининговых исследований. Дуплексная сонография почечных артерий является неинвазивным методом обнаружения стенозов ПА. Наиболее высокую точность ультразвуковые исследования показали при степени стеноза свыше 60%, такой показатель, как соотношение скорости в ПА и в аорте оказался достаточно точным параметром при пороговом значении в 2,5. Пиковая систолическая скорость в магистральной почечной артерии 1,8—2,0 м/с и соотношение скоростей в ПА и аорте 3,5 хорошо коррелируют с диагностически значимым градиентом давления (при степени стеноза свыше 60%) и данными артериографии [78, 108, 233].
К критериям стеноза артерии также относят изменение скорости кровотока в пре - и постстенотическом отделе артерии более чем в полтора раза, при этом чувствительность и специфичность УЗ допплерографии составляет примерно 90% [132].
Большое количество исследований посвящено диагностическим возможностям такого уголнезависимого показателя, как индекс резистентности (RI), характеризующего резистивные свойства артериального русла. Некоторые авторы считали, что по величине почечных индексов резистентности нельзя судить о степени поражения почек, так как, по их мнению, этот показатель больше отражает совокупность эластичности сосудов, пульсации и периферического сосудистого сопротивления [235]. Позднее, по результатам экспериментов на животных и исследований на людях, было установлено, что уровень RI почечных артерий зависит как от местного сосудистого сопротивления, так и от системных изменений. Однако эти системные нарушения циркуляции крови также оказывают пагубное влияние на состояние почек, как и местные факторы, поэтому показатели ренальных индексов резистентности достаточно полно позволяют прогнозировать течение почечной патологии [129, 146, 262]. Также установлено, что при выявлении повышенных индексов резистентности в почечных артериях высока вероятность обнаружения и других поражений сердечнососудистой системы, таких как гипертрофия левого желудочка, стенокардия и хроническая сердечная недостаточность [24].
При анализе результатов допплерографического исследования необходимо учитывать состояния, влияющие на величину RL Так, на фоне тахикардии индексы резистентности имеют тенденцию к более низким показателям, напротив, при брадикардии RI может возрастать. Так же индексы резистентности в ПА возрастают на фоне недостаточности клапанов аорты [200].
Считают, что показатели индексов резистентности в почечных артериях можно использовать в качестве ранней диагностики поражения почек при таких заболеваниях, как сахарный диабет, тубулоинтерстициальных нефропатиях, васкулитах, атеросклерозе, хроническом гломерулонефрите, нефросклерозе [11, 154, 185, 244, 264, 289]. В трансплантологии допплерографические показатели сосудов пересаженной почки (особенно величина RI) достаточно точно отражают функциональную способность органа и предупреждают о сосудистых осложнениях [151].
По результатам биопсий рядом авторов выявлена прямая связь между RI и артериолосклерозом в поврежденных почках. В связи с этими данными показатели RI в ПА оценивают в качестве прогностического признака состояния почек [ПО, 138].
Большое число исследователей считают, что в ренальных артериях повышение уровня RI 0,70 является предиктором быстрого ухудшения функции почек и может быть следствием развития артериолосклероза [153, 184,217,218,241].
Обнаружено, что возраст, систолическое АД, уровень глюкозы в крови имели положительную корреляцию с уровнем RI, клиренс креатинина и диастолическое АД - обратную корреляцию. Индексы резистентности в ренальных и каротидных артериях в большинстве случаев возрастают содружественно, что отражает системность поражения сосудистой стенки [188, 190, 230, 231, 267]. При метаболическом синдроме величина RI в артериях почек и толщина комплекса интима-медиа сонных артерий возрастают уже на ранних стадиях, это ассоциируют с нарушениями продукции тканевых гормонов [192].
В ряде работ проводилось сопоставление результатов ультразвуковой допплерографии с результатами других методов исследования почечного кровотока, а также с морфологическими изменениями органа. Индексы резистентности и средняя скорость кровотока на уровне паренхимы почек показывали наибольшую корреляцию с клинико-лабораторными и морфологическими данными [14, 55].
При ряде патологических состояний результаты радиоизотопной ренографии и ультразвуковой допплерографии очень мало разнятся, и показатели Ш при допплерографии почек адекватно отражают состояние кровоснабжения органа [126].
В настоящее время ультразвуковое исследование почек в В-режиме и допплерография почечных артерий с цветным допплеровским картированием, по мнению ряда авторов, являются обязательными для больных с повышенным артериальным давлением, позволяя исключить нефрогенную артериальную гипертензию. Ультразвуковая допплерография сосудов почек с цветным допплеровским картированием дает возможность оценить качественные (состояние сосудистого рисунка, тип кровоснабжения, наличие или отсутствие симптома «обгорелого дерева», наличие добавочных сосудов) и количественные характеристики кровотока: систолическую и диастолическую скорости, индексы резистентности [75].
Перечень клинических, лабораторных, инструментальных исследований, использованных при выполнении диссертации
Всем пациентам, после подписания ими информированного согласия, наряду с традиционным общеклиническим и лабораторным обследованием, включающим сбор анамнеза с уточнением наличия факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, оценивали стандартные физикальные данные, жалобы и анамнез заболевания. Регистрировали ЭЮГ в 12 стандартных отведениях, Эхо-КС, УЗИ органов брюшной полости и почек, биохимический анализ крови с определением концентрации общего холестерина, триглицеридов, креатинина, выполняли осмотр глазного дна. Верификация диагноза проводилась на основании диагностических критериев, рекомендованных ЕОГ 2007 г и ВНОК 2008г [95].
По данным роста и веса пациентов вычислялся индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ= Вес (в кг) : рост (в метр.)
Исследование сердечно - сосудистой системы включало измерение АД методом Короткова. Для уточнения наличия артериальной гипертонии и ее степени 46 больным проведено СМАД с помощью системы холтеровского мониторирования Medilog Prima. Регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) осуществляли в условиях покоя в 12 отведениях на электрокардиографах SCHILLER.
Оценивали индекс Соколова - Лайона, Корнельское произведение, дисперсию интервала QT и другие стандартные показатели [101].
Учитывались клинико-биохимические показатели крови: общий холестерин, триглицериды, креатинин.
Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по уровню креатинина крови по формуле, разработанной при анализе исследования MDRD [43]:
Для мужчин: 186 х (креатинин в крови [мг/дл] -1,154) х (возраст [в годах] -0,203).
Для женщин: 186 х (креатинин в крови [мг/дл] -1,154) х (возраст [в годах] -0,203)х 0,742.
Перевод значений креатинина из мкмоль/л в мг/дл: Креатинин (мг/дл) = креатинин (мкмоль/л) /88
Эхокардиографическое исследование в В - и М- режимах проводили по стандартной методике с использованием ультразвукового сканера «PHILIPS» HD - 11 ХЕ, учитывали размеры полостей в систолу и диастолу, толщину стенок, диаметр аорты, показатели систолической (ФВ%) и диастолической (Е/А) функции левого желудочка, массу миокарда левого желудочка. Степень укорочения переднезаднего размера полости левого желудочка в систолу (%AS), ударный объем (УО), фракцию выброса левого желудочка (ФВ) рассчитывали с помощью программного обеспечения аппарата по общепринятым формулам:
AS= КДР - КСР / КДР х 100%
УО=КДО-КСО
ФВ = УО/КДОхЮ0%
Массу миокарда левого желудочка рассчитывали в М-режиме с помощью программного обеспечения аппарата по методу ASE (Ammerican Society of Echocardiography) [73, 100]:
LVmass = 0,8 x [1,04 x (IVSTd + LVTOd + PWTd)3 - LVTOd3] + 0,6 (r)
Где IVSTd - толщина МЖП в диастолу;
LVTOd — диаметр левого желудочка в диастолу;
PWTd — толщина ЗСЛЖ в диастолу.
Ультразвуковое исследование почек, почечных артерий и вен осуществлялось многочастотным датчиком конвексного формата на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD - 11 ХЕ. Использовались следующие ультразвуковые технологии: сканирование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсноволновая допплерография. Сравнивалась гемодинамика правой и левой почек у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью I и II стадии, отдельно — у мужчин и женщин, а также оценивались возрастные изменения почечного кровотока у больных 20-29лет, 30-39лет, 40-49лет, 50-59лет, 60-69лет.
Первоначально в В-режиме проводилось ультразвуковое сканирование почек для исключения возможных аномалий строения, положения, урологической патологии. В режиме ЦДК изучалась возможность визуализации сосудистой ножки почки, архитектоника сосудистого русла органа. Затем, в триплексном режиме исследовали кровоток в магистральных почечных артериях и венах вблизи ворот почек. Исследование проводилось в положении больного на боку. Для количественной характеристики артериального ренального кровотока оценивались: максимальная (Vmax) и минимальная (Vmin) скорость в магистральной почечной артерии (ПА); индексы резистентности (RI), рассчитываемые с использованием программного обеспечения аппарата по общепринятой формуле:
Также рассчитывали коэффициент асимметрии максимальной систолической скорости (КА Vmax) и разница индексов резистентности (dRI) между контралатеральными почками. Кровоток в магистральных почечных венах (ПВ) изучался на задержке дыхания, что дало возможность провести количественную оценку его параметров. Анализируя почечный венозный кровоток при задержке в различные фазы дыхания, мы пришли к выводу, что наиболее воспроизводимы данные, полученные при задержке дыхания на неполном выдохе. На вдохе наблюдается ускорение максимальной скорости в магистральной ПВ и растет пульсация кровотока в течение сердечного цикла с увеличением показателя dVven- При этом глубина вдоха не только у разных пациентов, но и у одного и того же обследуемого различна во время повторных измерений, воспроизводимость параметров кровотока крайне низкая, что не позволяет выявить какие-либо закономерности. В своем исследовании мы проводили измерения скорости в ПВ на спокойном неглубоком выдохе. В этих условиях отмечаются наименьшие показатели максимальной венозной скорости (Vvenmax) и разницы между максимальной и минимальной скоростями (dVVCn) почечного венозного кровотока в магистральном сосуде. При повторных измерениях в рамках одного исследования и при динамическом контроле скоростные показатели кровотока в магистральных почечных венах, зарегистрированные при задержке дыхания на неглубоком выдохе, достаточно хорошо воспроизводимы.
Регистрировали максимальную (Vvcnmax), минимальную (Vvcnmin) венозную скорость и разницу между этими показателями - dVvcn. В соответствии с разработанным нами «Способом оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам» при dVVCn, превышающем 20 см/сек, картина расценивалась как нарушение оттока по ПВ. На данный способ получен патент (Патент на изобретение № 2373856 от 27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам»).
Всем пациентам группы контроля и больным ГБ проводили ультразвуковое исследование печени в В-режиме для исключения очаговой патологии и определением размеров правой доли (сравнивали косой сагиттальный размер правой доли), оценивали размер нижней полой вены (НПВ) и кровоток в ней с применением импульсно-волнового допплера. Статистическую обработку полученных данных выполняли на персональном компьютере Intel Pentium IV с использованием пакета лицензионных статистических программ STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA). Данные обрабатывали методами вариационной статистики, корреляционного, кластерного, дисперсионного, регрессионного и многофакторного анализов. Все данные представлены в виде М±т. При параметрическом распределении сравнение независимых групп по количественным переменным использовали t-критерия Стьюдента, F-критерий Фишера (однофакторный дисперсионный анализ), при проведении множественных парных сравнений количественных переменных проводили перерасчет уровня значимости р с поправкой Бонферрони. Оценку связей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа: при нормальном распределении признака рассчитывали коэффициенты корреляции по Пирсону (г), при ненормальном распределении - коэффициент корреляции Спирмена (R). При г 0,25 - корреляцию считали слабой, г= 0,25-0,75 - умеренной, при 0,75 корреляция оценивалась как сильная. Для анализа различий групп одновременно по 2 и более признакам, а так же для исследования закономерностей группирования взаимосвязанных переменных в локальные подмножества использовали методы многофакторного анализа [89].
Применение оценки состояния венозного оттока из почек в клинической практике
Представляет интерес сопоставление картины аорто-мезентериального «пинцета», диагностированного с помощью традиционных допплерографических параметров с данными, полученными способом, примененным в нашей работе.
Пример 1. Женщина 29 лет, обследовалась по поводу периодически возникающих неприятных ощущений в поясничной области. Исходный уровень АД 105-110/70 мм рт.ст. При объективном осмотре, лабораторном, ультразвуковом обследовании в В-режиме данных за патологию почек не обнаружено.
Допплерографическое исследование почечных артерий: скоростные показатели в пределах нормы, RI справа - 0,58, слева -0,63. Левая почечная вена близи ворот расширена до 13,5мм, в аортальном сегменте сужена до 2мм, кровоток в этой проекции ускорен до 116см/с. В положении на правом боку вблизи ворот почки в ЛПВ отмечается усиление пульсации скорости кровотока, на неполном выдохе dVven=25cM/c, что соответствует нарушению оттока из почки (и сопровождается относительным увеличением RI в артерии).
Справа dVven = 13,17см/с, что соответствует нормальному оттоку. При сопоставлении почечного венозного кровотока с кровотоком в нижней полой вене на уровне впадения почечных вен обращает на себя внимание отсутствие сходства формы допплерографической кривой в НПВ и в ПВ, по-видимому, у данной больной кровоток в ПВ больше зависит от местных условий, чем от влияния кровотока в НПВ. (Рис 9-14) При повторном обследовании через 19 месяцев установлено, что больная в течение последнего года отмечает эпизоды повышения АД до высокого нормального уровня — 135/85мм.рт.ст., что сопровождается головной болью.
Ультразвуковая диагностика ретроаортальной левой почечной вены затруднена, особенно у взрослых пациентов с повышенной массой тела. Не всегда удается определение скорости кровотока в ретроаортальном сегменте вены. По данным флебоманометрии, ангиографии, МРТ почечная венозная гипертензия обнаруживается примерно в половине случаев данной аномалии и, наиболее часто, проявляется гематурией, болевым синдромом, варикоцеле [274].
С помощью предложенного нами метода при данной патологии выявляется асимметрия венозного ренального кровотока, что позволяет судить о наличии нарушения оттока по почечным венам.
Пример 2. На рис. 3.13 и 3.14 представлена картина ретроаортальной ЛПВ с нарушением венозного оттока из почки. Мужчина 36 лет, жалоб на самочувствие не предъявляет. Уровень АД 130-135/80 мм рт.ст. ИМТ- 24. Ультразвуковое исследование почек патологических изменений не выявило.
При допплерографии сосудов почек обнаружено, что левая ПВ проходит между аортой и позвоночником вблизи отхождения от аорты почечных артерий. В положении «на правом боку» в левой ПВ вблизи ворот почки визуализируется усиление пульсации кровотока: dVven=27cM/c. В правой ПА RI= 0,56; в левой ПА RI= 0,62, разница индексов резистентности в ПА между контралатеральными почками составила 0,06.
Таким образом, допплерография магистральных ПВ по величине пульсации кровотока позволяет оценить состояние венозного оттока из почки, выявить случаи его нарушений, а дальнейшее изучение кровотока на протяжении сосуда и сопоставление данных с кровотоком в нижней полой вене дают возможность выявить причину такого состояния.
Результаты динамического наблюдения за группой контроля. В течение полутора - двух лет наблюдения за состоянием здоровья 47 лиц из группы контроля у семи человек зарегистрировано повышение уровня АД до 1 степени ГБ и еще у двух человек уровень АД повысился до высокого нормального. У четверых исходно имелись признаки двухстороннего нарушения венозного оттока из почек, у двоих - НВО по левой почечной вене. В одном случае регистрировался нормальный артериальный и венозный почечный кровоток, повышение АД у больного связано с перенесенной в 2009г. закрытой черепно-мозговой травмой.
По данных ряда авторов, у лиц с высоким нормальным АД риск развития артериальной гипертензии в течение первых четырех лет в 7 раз выше, чем у лиц с оптимальным АД, и более чем в 2 раза выше, чем у лиц с нормальным АД [107, 167, 178]. При выявлении признаков нарушений венозного оттока из почек при допплерографическом исследовании целесообразно проводить контроль артериального давления для обнаружения ранних стадий гипертонической болезни.
По результатам исследования установлено, что разработанный нами способ оценки нарушений венозного оттока из почек с помощью допплерографии является доступным, применимым для скрининговых исследований почечного венозного кровотока и динамических наблюдений.
Допплерографические параметры почечного кровотока в группах больных гипертонической болезнью І-II стадии
У больных ГБ проведено сравнение кровотока левой и правой почек в целом по группам, сравнение показателей ренального кровотока у мужчин и женщин, а также в разных возрастных группах. Установлены достоверные различия по большинству допплерографических показателей почечного кровотока у больных гипертонической болезнью с группой контроля.
Среди больных ГБ индексы резистентности в магистральных ПА достоверно выше у женщин, что сопровождается более высокими показателями dVvenB почечных венах (р 0,05). При этом признаки нарушения оттока по магистральным почечным венам с одной или обеих сторон у женщин, страдающих ГБ выявляется в 83,3% случаев, а у мужчин в 63,7% случаев. В группе контроля у лиц с нормальным уровнем АД не обнаружено тендерных различий как в состоянии резистивных показателей в артериях почек, так и в состоянии венозного оттока из почек.
По нашим данным показатели RI значимо отличались от контроля уже у больных ГБ I стадии болезни (1-я группа) и увеличивались пропорционально тяжести заболевания (р 0,05). Состояние венозного оттока из почки у больных ГБ оказалось достоверно хуже, чем у лиц с нормальным уровнем АД.
У больных 1-ой группы коэффициент асимметрии кровотока в магистральных почечных артериях, равный, либо превышающий 30% выявлен у 12чел (9,45%), у 11 из них - в сочетании с нарушением венозного оттока с одной или обеих сторон. Асимметрия индексов резистентности в магистральных почечных артериях равная, либо превышающая 0,05, наблюдалась в 15 случаях (11,8%). У 14 этих пациентов имелась соответствующая асимметрия венозного оттока по почечным венам. В одном случае с обеих сторон регистрировался RI 0,70, что сопровождалось двухсторонним нарушением венозного оттока. У 91 больного (71,65%) регистрировались признаки нарушения оттока по почечным венам с одной или обеих сторон.
В общей сложности, около 74% больных 1-ой группы имели нарушения либо артериального кровотока, либо нарушения венозного оттока, либо комбинации этих нарушений.
При анализе почечного кровотока у мужчин и женщин получены достоверные различия по ряду показателей (табл. 4.6). У женщин максимальная скорость кровотока в почечных артериях была выше, а минимальная венозная скорость в магистральном сосуде медленнее, чем у мужчин (р 0,05). Показатели RI у женщин были несколько выше, чем у мужчин, но различия были недостоверными (р 0,05).
Установлено: у больных ГБ I стадии зависимость RI от возраста слабая, как и в группе контроля (г 0,25), но при анализе почечного кровотока в отдельных возрастных группах отмечено, что RI в магистральных ПА от 20 до 50 лет остаются практически на одном уровне, а в возрастной группе 50-60 лет имеется тенденция к росту данного показателя (табл. 4.7). Более выраженная взаимосвязь между показателями RI в почечных артериях в данной группе выявлена с показателями венозного оттока из почки (dVven)-для правой почки г=0,63, для левой — 0,71.
Во 2-ой группе нарушения почечного кровотока регистрировались чаще (82 %), чем в первой группе. Коэффициент асимметрии кровотока в магистральных почечных артериях равный либо превышающий 30%, наблюдался у 12 чел (11,1%), в 8 случаях в сочетании с нарушением венозного оттока. Асимметрия индексов резистентности в магистральных почечных артериях равная, либо превышающая 0,05 определена у 13 человек (12,03%), у всех имелась асимметрия венозного оттока по почечным венам. В 8 случаях регистрировался RI 0,70 (4 случая - с одной стороны, 4 случая - с двух сторон), у 7 из них наблюдалось нарушение венозного оттока. У 82 пациентов (75,9%) выявлено нарушение оттока по магистральным почечным венам с одной или с обеих сторон (показатели почечного кровотока в зависимости от пола и возраста представлены в табл. 4.8 и 4.9).
В этой группе так же, как и в первой группе, у женщин максимальная скорость и индексы резистентности в почечных артериях были выше, чем у мужчин, но отличия были достоверными лишь справа (р 0,05). Венозный отток из почек у женщин несколько хуже, чем у мужчин, но различия по большинству показателей венозного кровотока были недостоверными (Р 0,05).
Во второй группе появляются достоверные различия (р 0,05) в показателях RI между старшими возрастными группами (50-59 лет и 60-69 лет) и более молодыми пациентами (20-49лет). В группе 50-59 лет RI 0,70 выявлен в 12,7% случаев, а в группе 60-69 лет в 16,6% случаев, в возрастных группах до 50 лет данные изменения не обнаруживались. В возрастных группах 50-59 лет и 60-69 лет признаки нарушений венозного оттока выявлялись чаще, чем у более молодых пациентов (табл. 4.9).
Обнаружено, что у больных 2-ой группы повышается корреляция RI с возрастом до умеренной: для правой почки г=0,41, для левой - 0,47; корреляция же данного показателя с состоянием венозного оттока из почки (dVvcn) снижается: для правой почки г=0,48, для левой = 0,67 по сравнению с больными ГБ I стадии (1-я группа).
Показатели кровотока в магистральных артериях и венах почек больных 3-ей группы в зависимости от пола и возраста представлены в табл. 4.10 и 4.11. В данной группе больных выявлены достоверные различия почечного кровотока в зависимости от пола. И если различия в максимальной скорости артериального почечного кровотока сохраняются только слева, у женщин обнаружены более высокие индексы резистентности в почечных артериях (р 0,05). В исследованиях других авторов [216] у женщин также были обнаружены более высокие индексы резистентности в артериях почек по сравнению с мужчинами.
В нашем исследовании это сопровождается более высокими показателями dVven у женщин (на 14% справа и на 8,9% слева по сравнению с лицами мужского пола). Можно предположить, что более высокие индексы резистентности в ПА у женщин обусловлены именно состоянием венозного оттока из почек, что, вероятно, связано с различиями упруго-эластических свойств венозной стенки у мужчин и женщин [205, 294]. В работе Подзолкова В.И. и соавт. (2010) у женщин с ГБ обнаружена достоверная положительная корреляция показателей почечного кровотока и СКФ с концентрацией женских половых гормонов и отрицательная - с концентрацией альдостерона [13]. Возможно, именно этим объясняется вариабельность тендерных различий почечного кровотока у лиц с ГБ Істадии и II стадии болезни.
По нашим данным у больных третьей группы повышается корреляция RI с возрастом: для правой почки г=0,53, для левой — 0,57; корреляция же данного показателя с состоянием венозного оттока из почки (dVven) снижается по сравнению с больными предыдущих двух групп и группы контроля: для правой почки г=0,37, для левой = 0,41.
Полученные результаты кровотока в почечных артериях у больных ГБ сопоставимы с результатами других авторов. По данным Конечной Е.Я., Нанчикеевой М.Л., Гладкой А.А., Булановой М.Н. (2001), исследовавших кровоток в артериях почек у больных гипертонической болезнью І-ПІ стадии, RI у больных ГБ в возрасте до 40 лет составил 0,61±0,03; от 40 до 49 лет Ш=0,65±0,04; от 50 до 59 лет RI=0,66±0,04; старше 60 лет RI=0,70±0,04. У мужчин по их данным RI=0,65±0,04; у женщин - RI=0,66±0,04 [21].
В 3-ей группе больных ГБ II стадии на фоне постоянного антигипертензивного лечения 71% больных имели нарушения в виде асимметрии артериального кровотока, либо нарушения венозного оттока, либо комбинации этих нарушений. Этот процент оказался ниже, чем у больных 2-ой группы и даже несколько ниже, чем у больных первой группы с I стадией ГБ. У пациентов 3-ей группы коэффициент асимметрии кровотока в магистральных почечных артериях, равный, либо превышающий 30% наблюдался у 16 человек (8,3%), в 10 случаях в сочетании с нарушением венозного оттока из почки. Асимметрия индексов резистентности в магистральных почечных артериях, равная, либо превышающая 0,05 наблюдалась в 16 случаях (8,3%). У всех этих пациентов определяли асимметрию венозного кровотока по почечным венам в виде нарушения оттока по одноименной стороне. В 26 случаях регистрировался RI 0,70, (11 случаев - с одной стороны, 15 случаев - с двух сторон), у 22 из них наблюдалось нарушение венозного оттока. У 128 человек (66,3%) регистрировалось нарушение оттока по магистральным почечным венам с одной или с обеих сторон. Причем у половины из этого числа, нарушение венозного оттока регистрировалось с двух сторон (32,1%).
Полученные данные говорят о том, что в группах больных ГБ состояние почечного кровотока значительно отличается от контроля уже на начальной стадии заболевания. При постоянной антигипертензивной терапии определяется тенденция к улучшению венозного оттока из почек. Эту тенденцию можно проследить на диаграмме (рис 17).
