Введение к работе
Актуальность исследования.
Хроническая обструктивная болезнь легких – одна из важнейших проблем современного здравоохранения. ХОБЛ занимает четвертое место по уровню смертности в США [Чучалин А.Г., 2008] и предполагается, что она выйдет на пятое место в 2020 году по ущербу, наносимому болезнями, как вытекает из данных, опубликованных Всемирным банком/Всемирной организацией здравоохранения [National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2004]. Основным фактором, способствующим развитию ХОБЛ, является табакокурение, которое воспринимается в нашей стране как достаточно безобидная привычка или связанная с возможным и весьма неопределенным риском для здоровья [Косарев В.В., 2011]. Предварительное выборочное исследование населения Российской Федерации показало, что в нашей стране курят свыше половины мужчин (63,2%) и каждая десятая женщина (9,7%) в возрасте 15 лет и старше [Кокосов А.Н., 2005]. Результаты исследования, проведенного в Самаре, показали, что из 903 обследованных мужчин 169 страдают ХОБЛ, а из 1160 обследованных женщин – 130 [Лакоценина О.Ю., 2009]. Большую тревогу вызывает не только рост приверженности к курению, заболеваемости ХОБЛ, но и увеличение смертности. Как причина смертности ХОБЛ занимает четвертое место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших возрастных группах она занимает 4-5 место, то есть входит в число основных причин в структуре смертности США.
В настоящее время многих врачей, исследователей, организаторов здравоохранения и представителей комитета GOLD существенно беспокоит проблема поздней диагностики ХОБЛ, которая осуществляется уже на последних стадиях болезни с формированием мало- или необратимых изменений легочной ткани [Чучалин А.Г., 2009, Харитонов М.А., 2009].
Учитывая высокую заболеваемость, возрастающую смертность, значительный экономический и социальный ущерб от ХОБЛ неотложной задачей рабочей группы GOLD на сегодняшний день является разработка эффективных программ, направленных на снижение потребления табака, а также повышение интереса врачей-исследователей к этой весьма распространенной болезни, приводящей к ранней инвалидизации и преждевременной смертности [Чучалин А.Г., 2008].
Анализ научной информации, посвященной вопросам профилактики, диагностики, дифференциальной диагностики и лечению хронической обструктивной болезни легких, позволяет констатировать заинтересованность многих исследователей, а также практикующих врачей и свидетельствует о недостаточной изученности данной нозологии. Это, по всей видимости, обусловлено неполным пониманием вопросов патологических изменений при ХОБЛ, несоответствием между функциональными нарушениями и клинической картиной, которое невозможно описать с точки зрения только лишь обструктивных нарушений ФВД. Трудно поддающееся лечению заболевание с прогрессирующим течением болезни притягивает внимание многих врачей. Более глубокое знание вопросов патогенеза дыхательной недостаточности при ХОБЛ, степени влияния патологических изменений на повседневную деятельность пациентов может оказать помощь клиницистам не только в диагностике ХОБЛ, но и разработке способов медикаментозной коррекции.
В литературе встречаются крайне немногочисленные сведения о комплексных исследованиях клинических и функциональных (изменения ФВД, диффузионной способности, газов артериальной крови, перфузионной сцинтиграфии) нарушений при ХОБЛ. Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения клинических проявлений ХОБЛ, нарушений различных звеньев ФВД, качества жизни и толерантности к физической нагрузке у таких больных, а также поиска новых эффективных методик введения лекарственных препаратов, используемых в терапии данного заболевания. Все вышеизложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Цель работы. Изучить функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких во взаимосвязи с толерантностью к физической нагрузке и качеством жизни и на этой основе оптимизировать патогенетическую терапию данного заболевания.
Задачи исследования. Для реализации поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:
1. Изучить показатели легочной вентиляции у пациентов с ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.
2. Исследовать показатели легочной диффузии и альвеолярного объема у больных ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.
3. Изучить показатели насыщения крови кислородом и углекислым газом у больных ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.
4. Оценить результаты перфузионной сцинтиграфии легких у больных ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.
5. Исследовать толерантность к физической нагрузке по тесту с 6-минутной ходьбой у лиц с ХОБЛ различных стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.
6. Изучить показатели качества жизни у пациентов с ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.
7. Изучить связи показателей функции внешнего дыхания, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных ХОБЛ различных стадий в фазе обострения и ремиссии.
8. Оценить клиническую эффективность интрабронхиального регионарного лимфотропного введения дексаметазона при консолидации ремиссии у больных ХОБЛ различных стадий.
Научная новизна. По результатам обследования пациентов с ХОБЛ представлены различные механизмы нарушения у них функции внешнего дыхания и показана патогенетическая значимость не только обструктивных нарушений легочной вентиляции, но и параметров рестрикции и процессов легочной диффузии газов. Продемонстрирована степень снижения диффузионной способности в фазах обострения и ремиссии, а также ее динамика на фоне проводимой терапии в стационаре по поводу обострения ХОБЛ. Доказано преимущественное влияние нарушений газообмена на клиническую симптоматику на начальных стадиях ХОБЛ. Установлено, что при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ наиболее существенную роль играют рестриктивные и обструктивные нарушения ФВД. Продемонстрировано положительное влияние интрабронхиального регионарного лимфотропного введения глюкокортикоидов на консолидацию ремиссии у больных ХОБЛ II и III стадий.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют рекомендовать изучение диффузионной способности легких, насыщения крови кислородом, качества жизни по вопроснику SGRQ в качестве дополнительных критериев эффективности терапии обострения ХОБЛ и достижения ремиссии. Перераспределение легочной перфузии между различными отделами легких при проведении сцинтиграфии легких с альбумином, меченным технецием, может использоваться в комплексной оценке стадии хронической обструктивной болезни легких. Исследование рСО2 в артериальной крови может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода исследования для дифференциальной диагностики ХОБЛ III и IV стадий. Показана высокая клиническая эффективность интрабронхиального регионарного лимфотропного введения дексаметазона в консолидации ремиссии у больных ХОБЛ II и III стадий.
Положения, выносимые на защиту.
-
У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий помимо обструктивных выявляются рестриктивные нарушения, изменения диффузионной способности легких и газового состава артериальной крови. При достижении ремиссии большинство показателей функции внешнего дыхания и газов крови улучшается, однако не достигает величин в контрольной группе.
-
У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий наблюдается перераспределение легочного кровотока, характеризующееся его уменьшением в нижних отделах и увеличением в средних и верхних отделах легких. Выраженность перфузионных нарушений зависит от фазы и стадии заболевания.
-
У больных хронической обструктивной болезнью легких выявлены корреляционные связи между сниженными толерантностью к физической нагрузке и качеством жизни и показателями функции внешнего дыхания и газового состава артериальной крови. Характер и сила этих корреляций зависят от фазы и стадии заболевания.
-
Интрабронхиальное регионарное лимфотропное введение дексаметазона способствует консолидации ремиссии у больных хронической обструктивной болезнью легких II и III стадий, однако не влияет на функцию внешнего дыхания у пациентов с IV стадией заболевания.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертации докладывались на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург, 2010 г.) и на X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала. Самостоятельно выполнял спирографию и пневмотахографию, исследование диффузионной способности, остаточного объема и общей емкости легких, забор образца артериальной крови для исследования газового состава, исследование толерантности к физической нагрузке с помощью теста 6-минутной ходьбы, анализ качества жизни, лечение, подбор базисной терапии, статистическую обработку полученных результатов, подготовку материалов к публикациям и написание диссертации.
Реализация работы.
Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в практической работе терапевтических клиник Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, отделений 442 окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева и 5-го пульмонологического отделения городской больницы №32 (г. Санкт-Петербург).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 35 рисунков. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 188 источников, из них 83 отечественных и 105 иностранных авторов.
