Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность, клинико-морфологическая характеристика, лечение и профилактика эндемического зоба (обзор литературы).
1.1 Индикаторы и критерии тяжести зобной эндемии 11
1.2 Зобогенные факторы 19
1.3 Ассоциированные с зобом патологические состояния перинатального периода
1.4 Диффузный эндемический зоб: клинико-морфологическая характеристика 23
1.5 Лечение эндемического зоба 26
1.6 Профилактика эндемического зоба 28
Глава 2. Материалы и методы исследования. Материалы исследования 33
2.1 Экологическая характеристика Республики Тыва 35
2.1.1 Экологическая характеристика города Кызыл 37
2.1.2. Экологическая характеристика с. Шагонар Улуг-Хемского района 38
2.1.3. Экологическая характеристика с. Хандагайты Овюрского района 39
2.2. Характеристика обследованных 41
2.3. Методы исследования 49
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение.
3.1 Мониторинг зобной эндемии в Республике Тыва 52
3.1.1 Интеллектуальный потенциал населения, проживающего в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода 57
3.1.2Клинико-морфологическая характеристика диффузного эндемического зоба у детей и подростков, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода 59
3.2 Эффективность профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва 69
3.3. Течение беременности и родов у женщин, и неонатального периода у детей, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода. 78
3.4. Лечение диффузного эндемического зоба Калия йодидом-200 у детей и подростков, проживающих в регионе с умеренно-тяжелым дефицитом йода 86
3.5. Лечение диффузного эндемического зоба L-тироксином у детей и подростков, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода 92
3.6. Оптимизация тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода 96
Заключение 100
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Индикаторы и критерии тяжести зобной эндемии
- Экологическая характеристика Республики Тыва
- Мониторинг зобной эндемии в Республике Тыва
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Одной из актуальных проблем современной тиреоидологии является зобная эндемия. Актуальность данной проблемы определяется с одной стороны, распространенностью^ зоба: практически во всех регионах: России, в том числе и в Республике Тыва, с другой стороны негативным влиянием гипотироксинемии, которая зачастую сопровождает зоб, на состояние здоровья населения, проживающего в подобных регионах [31,45,80]. К наиболее медико-социально значимым последствиям зобной эндемии можно отнести помимо ухудшения состояния здоровья населения, нарушение репродуктивной функции у женщин (бесплодие, невынашивание беременности), нарушение ментальных функций у потомства, что может снижать интеллектуальный потенциал населения в регионах зобной эндемии и, следовательно, ухудшать прогноз экономического развития общества [45,99].
Согласно эпидемиологическим исследованиям Республика Тыва является единственным регионом в России, где за последние 50 лет были вновь обнаружены случаи эндемического кретинизма [72]. Бесспорно, дефицит йода в окружающей среде является доказанной и общепризнанной, но не единственной причиной возникновения зобной эндемии. В настоящее время признают роль других факторов внешней среды (природного и техногенного происхождения), социальных факторов (белково-каллорийное голодание, курение), которые могут являться как самостоятельной причиной возникновения зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода [17,95]. Впервые мониторинг зобной эндемии в Республике Тыва был проведен только в 1997г. на примере Чаа-Хольского района (п. Чаа-Холь). Результаты проведенного исследования показали, что Чаа-Хольский район является регионом тяжелой зобной эндемии (частота тиреомегалии 100%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 43,2%) с тяжелым природным дефицитом йода (медиана йодурии 18 мкг/л), что определило необходимость проведения йодной профилактики в Республике Тыва с 1998 года.
Известно, что проведение крупномасштабных профилактических мероприятий требует постоянно функционирующей системы мониторинга с целью изучения эффективности проводимой профилактики и разработки предложений по оптимизации тиреоидологической службы [18,21,32,70]. Однако лишь недавно появились сообщения о проведении мониторинга зобной эндемии на фоне профилактических мероприятий в некоторых регионах России [66,68,83].
Успешное решение проблемы возможно только при создании эффективной диспансерной службы по профилактике и лечению зоба. Поиску оптимальных путей решения этого вопроса в регионе умеренно-тяжелой йодной недостаточности (Республике Тыва) и посвящена данная работа.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основании мониторинга зобной эндемии и оценки эффективности профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва определить пути оптимизации диспансерной тиреоидологической службы в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода.
7 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Выявить особенности зобной эндемии в Республике Тыва.
Оценить эффективность профилактики йодной недостаточности в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.
Оценить течение беременности, родову женщин и неонатального периода у новорожденных, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.
В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода изучить динамику тиреоидного статуса детей и подростков с ДЭЗ на фоне 6 месячной терапии Калия йодидом в дозе 200 мкг/сут.
В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода изучить динамику тиреоидного статуса детей и подростков с ДЭЗ на фоне 3 месячной терапии L-тироксином в дозе 2 мкг/кг/сут.
Разработать рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые уточнены особенности зобной эндемии в Республике Тыва. Среди которых в рамках оптимизации тиреоидологической службы первостепенное значение имеют: участие в генезе зобной эндемии наряду с природно-климатическими условиями, других (антропогенных и социально-экономических) струмогенных факторов; снижение интеллектуального потенциала населения ( 0,8% случаев-кретинизм); значительная (90%) частота зоба среди беременных и особенности клинико-морфологической картины эндемического зоба.
Впервые проведена оценка эффективности профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва. Выявлено, что йодная профилактика, проводимая в РТ с 1998г., позволила улучшить
8 показатели йодного обеспечения, снизить частоту зоба в 1,5-2 раза, но не ликвидировала зобную эндемию.
Впервые уточнены причины, снижающие эффективность йодной профилактики в РТ: отсутствие какой-либо йодной профилактики до 1998- года, низкий (19,9%) охват массовой йодной профилактикой населения; не достаточные сроки проведения профилактических мероприятий и в ряде районов участие других струмогенных (социально-экономических и антропогенных) факторов в генезе зобной эндемии.
Впервые выявлено, что старт терапии ДНЗ (без верификации нозологических форм) препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков (8-12 неделя) гестации снижает, но не предупреждает осложненное течение беременности, родов у женщин и раннего неонатального периода у новорожденных.
Впервые изучено влияние йодсодержащих и тиреоидных препаратов на тиреоидный статус детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. К особенностям зобной эндемии в Республике Тыва наряду с природно-климатическими условиями, определяющими тяжесть природной йодной недостаточности и зобной эндемии, относятся: снижение интеллектуального потенциала населения, значительная частота зоба у беременных; большие размеры щитовидной железы, одинаковая частота коллоидного и частично-пролиферирующего зоба (у каждого третьего пациента с начальными признаками узлообразования) и значительная частота супрессивных значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с ДЭЗ.
9 2. Йодная профилактика, проводимая в Республике Тыва с 1998 позволила улучшить показатели йодного обеспечения, снизить частоту зоба в 1,5-2 раза, но не ликвидировала зобную эндемию, а, следовательно, и спектр ассоциированных с зобом патологических состояний.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработана Республиканская целевая программа «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 2004-2009 гг.».
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ.
Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование, ультразвуковое исследование ЩЖ, тонкоигольную аспирационную биопсию ЩЖ у детей и подростков. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода
ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ:
Материалы исследования использованы при разработке целевой Республиканской программы «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 2004-2009 гг.». Результаты исследования внедрены в работу Республиканской детской больницы и Республиканской больницы №1 г. Кызыл.
10 АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Неотложные мероприятия по ликвидации йоддефицитных состояний в Республике Тыва» (Кызыл, 2000), научной конференции «Проблемы развития и сохранения тывинского генофонда: теория и практика» (Кызыл, 2001), научно-практической конференции «Проблемы адаптации территориального здравоохранения к условиям рыночной экономики. Состояние здоровья населения Республики Тыва, его тенденции и перспективы» (Кызыл, 2002). Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ и СР РФ (г. Москва) 26.03.2004г.
ПУБЛИКАЦИИ.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы. Библиография включает источники 104 отечественных и 36 зарубежных авторов.
Индикаторы и критерии тяжести зобной эндемии
Наиболее актуальной проблемой современной тиреоидологии является зобная эндемия. Актуальность данной проблемы определяется с одной стороны распространенностью зоба практически во всех регионах России, с другой стороны негативным влиянием гипотироксинемии, которая зачастую сопровождает зоб, на состояние здоровья населения, проживающих в подобных регионах [25,45,80]. К наиболее медико-социально значимым последствиям зобной эндемии можно отнести помимо ухудшения состояния здоровья населения, нарушение репродуктивной функции у женщин (бесплодие, невынашивание беременности), нарушение ментальных функций у потомства, что может снижать интеллектуальный потенциал населения в регионах зобной эндемии и, следовательно, ухудшать прогноз экономического развития общества [57,86,99]. «SOS для миллиарда» - так с полным основанием обозначили значимость проблемы в 1994 году B.S.Hetzel и C.S. Pandav. [5,23,135].
На сегодняшний день с целью оценки тяжести зобной эндемии используются такие эпидемиологические критерии WHO/ ICCIDD (1994) как: частота зоба по данным пальпации, частота тиреомегалии по данным эховолюметрии, частота неонатальнои гипертиреотропинемии (ТТГ более 5 мЕд/л) по данным неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз, медиана тиреоглобулина. С целью оценки йодного обеспечения используются следующие показатели: медиана йодурии, частотное распределение проб йодурии см. таблицу 1.
Экологическая характеристика Республики Тыва
На сегодняшний день известно, что дефицит йода в окружающей среде является доказанной и общепризнанной, но не единственной причиной зобной эндемии. В s настоящее время?признают роль и других: природных и антропогенных струмогенных факторов внешней среды в формировании зобной эндемии [17,44,68,78,95].
Хорошо известно, что содержание и распределение йода? в ландшафтах тесно связано с особенностями климата, рельефа почв и прорастающей растительности, миграции породных вод [67,73].
Республика Тыва занимает площадь 171,3 тыс.кв.м2 и располагается в центре Азии между 51 и 54 градусами северной широты, в значительном удалении от морей и океанов, в относительно замкнутой котловине, окруженной со всех сторон горными хребтами. Так, горные хребты занимают 80% площади Республики Тыва. На северо-востоке -горные хребты Саян, высотой в 2-3 тыс. метров над уровнем моря, на западе возвышается горный массив Могун-Тайга 3-3,9 тыс. метров над уровнем моря, а на юге протянулись хребты Танну-Ола. Половину территории Тывы составляет горно-степная зона. Невысокое содержание гумуса, небольшое количество частиц физической глины и пыли, свойственные многим типам пород почвы Тывы, не благоприятствуют аккумуляции йода. Кроме того, отрицательно сказываются на содержании йода в растениях ежегодные степные пожары, которые приводят к доминированию злаковых растений, характеризующихся наиболее низким содержанием йода [73].
На территорию Тывы приходится ядро Сибирского антициклона. Климат, получивший название ультра континентального, характеризуется чрезвычайно высоким атмосферным давлением (до 1042 миллибар зимой, что соответствует максимальным значениям для всей Земли), отрицательной среднегодовой температурой (от -5 до -7 градусов), очень высокой годовой амплитудой температур (выше 100), малым количеством осадков (150-250мм/год) [34,64].
Естественный радиационный фон республики резко варьирует от достаточно низких значений до величин, вызывающих опасение за здоровье населения, и зависит в основном от концентрации радиоактивных элементов (урана, тория, калия) в горных породах. Горные породы с высоким содержанием урана являются основными источниками радона. Такие породы распространены на 60% территории республики. В центральной части республики содержание урана составляет 0,02 мг/л-0,5 мг/л, что в 10 раз превышает среднее содержание урана в горных породах других районов Сибири [56].
В Тыве насчитываются 2000 скважины, обеспечивающие водой населенные пункты, предприятия, фермы. Санитарное состояние многих скважин неудовлетворительное, производится только механическая очистка вод, 67% трубчатых водозаборов не имеют первого пояса санитарной охраны. В силу этого водозаборные скважины стали источником загрязнения водоносных горизонтов [73].
Мониторинг зобной эндемии в Республике Тыва
В связи с отсутствием йодной профилактики и локальным ухудшением экологической обстановки в Республике Тыва с 1994 по 2000 гг. выявляемость ДНЗ увеличилась с 47,2 до 647,2 случаев на 100-000 детского населения.
В 1997 году впервые совместно с Институтом Медицинских проблем Севера г. Красноярска (Осокина И.В.) проведены эпидемиологические исследования в Чаа-Хольском районе (п. Чаа-Холь) и в 1998 году в Сут-Хольском районе республики. Эпидемиологические исследования показали, что Чаа-Хольский район (п. Чаа-Холь) является очагом тяжелой зобной эндемии (частота тиреомегалии 100%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 43,2%) с тяжелым природным дефицитом йода (медиана йодурии 18 мкг/л). Исследования показали, что и Сут-Хольский район является очагом тяжелой зобной эндемии (частота тиромегалии 63,5%, частота неонатальной гипертиреотропинемии ТТГ 5 мЕд/л - 26,7%) с умеренным на грани с тяжелым дефицитом йода (медиана йодурии 26 мкг/л) [72]. Однако более исследований в Республике Тыва не проводилось. Это определило необходимость данного эпидемиологического исследования. В связи, с чем в 1998-2000 гг. в с. Шагонар (Улуг-Хемского района) проведен мониторинг зобной эндемии. У всех детей препубертатного возраста (п=239)определяли размеры щитовидной железы по данным пальпации, оценку экскреции йода с мочой, а у новорожденных частоту неонатальной гипертиреотропинемии за 1998 год (п=325).
