Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Амбулаторно-поликлнническая и диспансерная работа в офтальмологической службе (литературный обзор) ... 14
1.1 Организация поликлинической офтальмологической службы ...14
1.2 Применение вычислительной техники в медицине 29
1.3 Вычислительная техника в офтальмологии 33
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования ... 39
II. 1. База исследования 39
11.2. Материал исследования 40
11.3. Методы исследования 41
11.4. Результаты исследования 44
ГЛАВА III. Клинико-организационные аспекты работы офтальмологической службы республики Алтай 54
III. 1. Природно-климатическая и этнографическая характеристика Республики Алтай 54
111.2. Краткая характеристика здравоохранения Республики Алтай ... 56
111.3. История офтальмологической службы Горного Алтая 57
Ш.4. Характеристика офтальмологической службы Республики Алтай 59
ПТ.4.1. Структура, организация и работа офтальмологической службы Республики Алтай 59
Ш.4.2. Распространенность и особенности заболеваний органа зрения в Республике Алтай 61
III.4.3. Анализ организации рабочего процесса врача-офтальмолога первичного звена офтальмологической службы . ... 63
III.5. Внедрение вычислительной техники в офтальмологической службе Горного Алтая 65
ГЛАВА IV. Информационно-аналитический комплекс 69
IV. 1. Клинико-социальная информация, необходимая для качественной диспансеризации больных с патологией органа зрения ... 69
IV.2. Характеристика информационно-аналитического комплекса и технология его применения са 69
IV.2.1. Структурная характеристика информационно-аналитического комплекса 70
IV.2.2. Технологический процесс функционирования системы в автоматизированном режиме 71
IV.2.3. Описание информационного обеспечения 74
IV.2.4. Электронная карта больного 76
- Паспортная часть 76
- Диагноз 79
- Офтальмологический статус 82
- Группа диспансерного наблюдения 94
- Анамнез болезней 95
- Нетрудоспособность 96
- Лечение 97
- Рекомендовано 98
- Заключение 99
IV.2.5. Управление программой 100
IV.2.6. Задачи, решаемые программой 102
IV.3. Статистическая отчетность, формируемая на основе применения информационно-аналитического комплекса 106
ГЛАВА V. Результаты внедрения информационно-аналитического комплекса в первичное звено офтальмологи - iriQ
ческой службы
Заключение 120
Выводы 122
Предложения 124
Список литературы 126
Приложение 150
- Применение вычислительной техники в медицине
- Анализ организации рабочего процесса врача-офтальмолога первичного звена офтальмологической службы
- Характеристика информационно-аналитического комплекса и технология его применения са
- Статистическая отчетность, формируемая на основе применения информационно-аналитического комплекса
Применение вычислительной техники в медицине
С ростом общественного производства, развитием науки и техники объём полезной информации, подлежащей систематической обработке в сфере учёта, планирования и управления, непрерывно увеличивается. Научно обоснованное управление здравоохранением, развитие медицинской науки невозможны без своевременного получения исчерпывающих и достоверных данных о состоянии и деятельности различных учреждений здравоохранения, об уровне и динамике здоровья населения.
Исследования в области социальной гигиены и организации здравоохранения, в клинической и экспериментальной медицине характеризуются в последние годы всё более глубоким проникновением в сущность изучаемых явлений и процессов, широким использованием математико 29
статистического аппарата для обработки полученных материалов [40; 44; 119; 128; 147; 169; 173; 188; 191; 199]. Общий технический прогресс и связанная с ним интенсификация научно-исследовательской работы во всех разделах медицины и здравоохранения обусловили значительное увеличение объёма получаемой при этом информации.
Возрастание потоков медицинской информации, поступающей в виде периодической отчётности и результатов выборочных исследований, существенно затрудняет своевременную статистическую обработку собираемых массовых материалов о здоровье населения и деятельности медицинских учреждений, ограничивает возможности выработки различных нормативов, необходимых для организации и проведения широких профилактических мероприятий.
Анализ состояния действующей системы медицинского учёта и отчётности свидетельствует о необходимости пересмотра способов сбора, хранения и обработки медико-статистической информации. Наиболее перспективным путём решения данной проблемы является использование ор- ганами управления и учреждениями здравоохранения современных технических средств и вычислительной техники, для чего в настоящее время имеются реальные условия.
В настоящее время созданы вычислительные центры, оснащённые современной техникой, внедряются автоматизированные системы управления (АСУ), осуществляется подготовка квалифицированных специалистов, знакомых с применением математики и вычислительных машин в различных областях науки и сферах практической деятельности.
Использование достижений кибернетики и математики открывает новые возможности совершенствования здравоохранения. Оптимальное планирование и управление в здравоохранении на современном этапе с учётом большой сложности взаимосвязей практически невозможно без применения экономико-математических методов и ЭВМ. Автоматизированное управление в этих условиях является одним из решающих направлений повышения эффективности и руководства в здравоохранении.
Сегодня трудно даже перечислить все направления применения вычислительной техники в медицинской науке и практике. Вычислительная техника наиболее широко используется при обработке больших массивов информации в социальной гигиене, организации, управлении и экономике здравоохранения. В нашей стране и за рубежом осуществлены многочисленные исследования по применению различных видов вычислительной техники для механизированной обработки статистических материалов в интересах здравоохранения и медицины [27; 40; 94; 95; 97; 124; 164; 179; 195; 201; 203 и др.].
Особенно большое распространение получили новые приёмы и методы исследований в клинической медицине, в частности при осуществлении крупных выборочных медико-статистических разработок.
Машинные методы обработки медицинской информации применяются сейчас довольно широко при проведении разнообразных научных исследований в теоретической медицине, эпидемиологии и других областях медицины и здравоохранения. Разрабатываются автоматизированные системы для сбора, хранения и обработки медицинской информации и, в первую очередь, для научного решения вопросов управления здравоохранением.
В здравоохранении и медицине в настоящее время используются практически все многообразные средства современной вычислительной техники - от простейших приборов до ЭВМ. Однако уровень применения вычислительной техники в различных областях здравоохранения и медицины ещё далеко не достаточен и не исчерпывает её широких возможностей.
В каждом конкретном медико-статистическом исследовании, при решении той или иной специальной исследовательской задачи врач может столкнуться со многими вопросами, ответы на которые нужно искать совместно с математиками, инженерами и врачами-статистиками. Тем не менее, знание элементарных основ действия вычислительных приборов и машин, требований к подготовке исходных медицинских материалов, а также некоторых сведений о методике составления алгоритмов для работы этих машин является необходимым для врача любого профиля.
К числу основных целей, достигаемых с помощью механизации обработки данных в медицине и здравоохранении, можно отнести: значительное повышение производительности труда; существенное сокращение сроков обработки собираемых материалов; уменьшение до минимума числа возможных арифметических и логических ошибок; обеспечение надёжного контроля за качеством обработки исходных данных и точность получаемых показателей; извлечение максимума полезной информации из собираемого материала; расширение возможностей применения сложных математико-статистических методов научной обработки медицинских данных, практически неосуществимых без средств вычислительной техники; ? удешевление исследования, особенно при разработке большого по объёму массива документов [124]. Задача повышения качества и эффективности массовых медицинских осмотров населения может быть решена путём оснащения органов и учреждений здравоохранения современными техническими средствами, автоматизирующими как технологию осмотров, так и управление ими. Процесс массовой диспансеризации населения требует включения в систему медико-компьютерных комплексов [8; 25; 30; 36; 54; 57; 77]. Это позволит повысить точность диагностики, содействовать раннему, активному выявлению патологических состояний организма, собрать анамнез, включая условия труда и образ жизни, существенно сократить время медицинского осмотра, повысить его качество, улучшить управление диспансеризацией населения. Медико-компьютерные комплексы для массовых медицинских осмотров населения представляют собой специально организованные локальные автоматизированные системы с банками данных, унифицированными показателями и совместимыми классификациями, современными методами обновления, храпения и логической обработки данных на основе прогрессивных информационных носителей, необходимого набора средств вычислительной техники, телемеханики, связи и медицинского приборного комплекса (интерфейс). Медицинские приборы и комплексы должны быть интегрированы в медико-компьютерные комплексы.
Анализ организации рабочего процесса врача-офтальмолога первичного звена офтальмологической службы
Амбулаторно-поликлинический приём и диспансерное наблюдение больных с глазной патологией ведётся в офтальмологическом диспансере и глазных кабинетах ЦРБ.
Республиканский офтальмологический диспансер - амбулаторно-поликлиническое учреждение - включает глазной кабинет и кабинет контактной коррекции зрения.
Диспансер осуществляет поликлиническую, диспансерную, консультативную помощь глазным больным Республики Алтай, ведёт основную организационно-методическую работу по офтальмологической службе. В диспансере работают квалифицированные врачи и средние медицинские работники.
Врачи 5 человек (5,5 ставок). Имеют высшую категорию - 1 человек, первую категорию - 4 человека. По стажу работы: более 20 лет - 3 человека, более 15 лет - 2 человека.
Средние медработники - 5 человек (6,5 ставок). Имеют высшую категорию - 1 человек, первую категорию - 4 человека. По стажу работы: более 20 лет - 3 человека, более 10 лет - 2 человека.
Ввиду недостатка квалифицированных кадров в районах, большой удалённости населённых пунктов от республиканского центра, роль квалифицированного консультативного приёма в глазном диспансере возрастает. Необходимость в выдаче подробных, развёрнутых заключений с рекомендациями большому количеству консультируемых больных заставляет задуматься о стандартизации основных разделов заключений и выдаче типовых рекомендаций по основным, наиболее часто встречающимся заболеваниям. Бурное развитие офтальмологической науки, новые подходы в тактике диагностики, лечения и ведения больных, новые формы учёта и отчётности каждодневно вносят коррективы в работу врачей поликлинического звена. Так, общеизвестно, что с улучшением оснащенности глазных кабинетов новой диагностической и лечебной аппаратурой не только улучшается лечебно-диагностический процесс, но и увеличивается время, потраченное на работу на этих аппаратах. Таким образом, чем лучше в лечебном учреждении поставлен лечебно-диагностический процесс, тем больше рабочего времени тратится на каждого больного. В современных же нормативах время на обследование одного больного во всех глазных кабинетах практически одно и то же (за исключением консультативного приема и обследования глаукомных больных). Это обстоятельство отчасти тормозит совершенствование лечебно-диагностического процесса в поликлиниках, у медицинских работников пет стимула к самосовершенствованию (нет оборудования - нет необходимости тратить дополнительное рабочее время), а заработная плата, как известно, от уровня оснащенности учреждения не зависит. Другой аспект - с каждым годом увеличивается число учетных и отчетных документов, для ведения которых необходимо все больше информации, исходящей непосредственно из первичного медицинского звена -поликлиники. Переход на систему обязательного медицинского страхования еще более увеличил и без того большое количество учетных документов. Однако в практике поликлинического врача всё те же методы обработки информации, которые применялись много десятков лет назад. Как результат рабочее время врача всё более перераспределяется от работы непосредственно с больным в сторону оформления медицинской документации и учёта статистических данных. По существующим нормативам приёма больных (8 человек в час), с учётом затрат на оформление документации, на обследование больного остаётся лишь 2-3 минуты, что крайне недостаточно при возросшей на сегодня сложности заболеваний. Это обстоятельство, а также потребность в новых методах и формах раннего выявления некоторых заболеваний, современных методов динамического наблюдения и лечения диспансерных больных, необходимость иметь достоверные данные о состоянии заболеваемости и особенно социально значимой, вынудило нас искать новые, нетрадиционные пути ведения работы в амбулаторно-поликлинической офтальмологии. В 1989 году на базе глазного диспансера г. Горно-Алтайска были внедрены в практику первые автоматизированные комплексы по учёту медицинской статистики, прописи лекарственных препаратов, глазной ВТЭК. В настоящее время внедрен и продолжает совершенствоваться более современный автоматизированный комплекс, включающий в себя практически весь спектр проблем амбулаторного - диспансерного наблюдения больных: учёт медицинских данных, динамическое наблюдение, прописи всех назначений больным и составление отчётности по всем интересующим разделам.
Характеристика информационно-аналитического комплекса и технология его применения са
Базы данных информационно-аналитического комплекса состоят из различных разделов ведения амбулаторных - диспансерных карт и дополнительных разделов для расширения возможностей ведения карт больных, динамического наблюдения за ними и составления отчётности, позволяющей максимально полно отразить реальное положение дел в офтальмологической службе данного региона (рис. 6). IV.2.2. Технологический процесс функционирования системы в автоматизированном режиме
Схема, отражающая процесс функционирования системы в автоматизированном режиме, представляет собой обобщенное описание организации технологического процесса от сбора оперативной информации до по 71
лучения результатной и показывает последовательность прохождения потоков информации, а также последовательность как автоматизированных, так и ручных процедур.
Процесс функционирования заключается в следующем. На прием к врачу приходит больной. Он приносит с собой страховой полис (Д1) и медицинскую карту (Д2). Врач, ведущий прием, обследует больного, ставит ему диагноз, а затем все необходимые данные вводит в базу данных, где осуществляется программный и визуальный контроль. Если обнаружена ошибка, то производится корректировка введенных данных.
Учет и ведение медицинской документации в программе ведется на основе регламентирующих документов Минздрава РФ (МЗ) - (ДЗ) и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) - (Д4). Данные из этих документов заносятся в файлы баз данных, а именно в соответствующие справочники, на их основе строятся различные учетные и отчетные формы. Машинная обработка состоит из анализа и систематизации данных из различных разделов амбулаторных карт больных и составления выходных и отчетных данных.
Все входные данные и результаты машинной обработки заносятся в базу данных. Всю выходную информацию врач, ведущий прием, получает на дисплей. Сформированные выходные данные используются для динамического наблюдения за больными, а отчеты по всем интересующим параметрам используются для анализа состояния в офтальмологической службе региона и в периодической отчетности.
Вся последовательность обработки информации отображена на рис. 7.
В данной схеме введены следующие сокращения:
F1 - совокупность файлов данных, в которую входят файлы о пациентах. F2 - совокупность файлов данных, в которую входят файлы о регламентирующих документах МЗ и ОМС. IV.
С помощью информационной модели системы можно наглядно показать состав информационного обеспечения, а также взаимосвязи между входной, выходной и промежуточной информацией. Для разрабатываемой системы информационная модель представлена на рис. 8.
Для более полного понимания этой схемы необходимо описать файлы баз данных, их пополнение из входных документов и формирование выходных документов из этих файлов данных.
В данной схеме введены следующие обозначения:
F1 - (данные о пациентах). Файл пополняется данными из документов Д1 (паспортные данные), Д2 (страховой полис), ДЗ (медицинская карта) и из всех справочных файлов, информация для которых берется из документа Д4 (список справочных значений), а извещение об их изменении из документа Д5. После введения данных формируется документ ВД2 (список диспансерных больных по районам), документ ВДЗ (отчет по посещениям) и документ ВД5 (отчет по заболеваниям). F2 — (рецепт). Файл содержит рецепты больных, он пополняется данными из документа Д1 и справочника лекарств (F7). После введения данных формируется документ ВД1 (бланк рецепта).
F3 - (реестр посещений). Файл пополняется данными из документа Д1, справочника услуг (F13) и справочника статталонов (F12). После введения данных формируется документ ВДЗ.
F4 - (статталоны больных). Файл пополняется данными из справочника статталонов (F12) и файла пациенты (F1). После введения данных формируется документ ВД4 (анализ заболеваемости по статталонам).
Файлы (F5) - льготы, (F6) - группы лекарственных препаратов, (F7) -лекарственные препараты, (F8) - национальности, (F9) - населенные пункты, (F10) - районы, (F11) - области заболеваний, (F12) - заболевания, (F13) - виды услуг, (F14) - группы диспансерных заболеваний, (F15) - диспансерные заболевания являются справочными. Информация в них заносится на основании всех имеющихся списков льгот, групп лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, национальностей, населенных пунктов, районов, областей заболеваний для статталонов, статталонов, видов услуг, диспансерных групп заболеваний и диспансерных заболеваний, которые представлены в документе Д4. Извещение об их изменении представлено в документе Д5. Все эти файлы используются 4-мя рабочими файлами, приведенными выше, и относятся к хранимой информации.
F 16 - (офтальмологический статус). Файлы пополняются данными из справочников для описания названного раздела и переменными данными об остроте зрения, ВГД, полях зрения, рефрактометрии, ЭФИ и др. Выходными данными для офтальмологического статуса (ВД6) являются графические изображения на дисплей, в динамике, за все время наблюдения, по всем перечисленным переменным, характеризующим функциональные способности глаз пациентов.
Статистическая отчетность, формируемая на основе применения информационно-аналитического комплекса
Статистическая отчетность, формируемая информационно-аналитическим комплексом, составляется в соответствии с регламентирующими документами Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС. В случае изменения в стандартных отчетах МЗ РФ и ФФ ОМС, в программу вносятся изменения в соответствие с новыми требованиями.
По итогам работы за месяц, квартал, год в программе можно сформи 106
ровать следующие статистические отчеты:
1. Отчет по посещениям к врачам;
2. Отчет по цели посещения к врачам;
3. Отчет о заболеваемости по обращаемости региона;
4. Отчет по глазному травматизму;
5. Отчеты о диспансеризации:
списки диспансерных больных; анализ каждой диспансерной группы
6. Отчет о больных, пролеченных в ЛПУ по ОМС
Отчет по посещениям к врачам включает:
количество посещений всего (и по каждому врачу отдельно); в т.ч. взрослых, подростков, детей; в т.ч. по заболеваниям, профосмотры; в т.ч. работающих, не работающих.
Отчет по цели посещения к врачам включает:
поликлинический прием;- консультативный прием; диспансерный прием; амбулаторные операции; обслуживание на дому.
Отчет о заболеваемости по обращаемости региона формируется по МКБ-Х. Отчет формируется по группам глазных болезней, глазного травматизма и цели обращения. Группы болезней включают перечень всех нозологических форм заболеваний глаз, входящих в эту группу заболеваний. Каждое заболеваний учитывается либо со знаком (+) либо со знаком (-).
Отчет по глазному травматизму:
зарегистрировано травм всего; в т.ч. мужчин, женщин; в. т.ч. про изводственных, не связанных с производством; производственные травмы подразделяются на промышленные, сельскохозяйственные, автодорожные, прочие; травмы не связанные с производством подразделяются на быто вые, уличные, спортивные, школьные, прочие.
Отчеты о диспансеризации: 1. Списки диспансерных больных. Программа формирует списки диспансерных больных по каждому региону
РА, который включает все группы диспансерного наблюдения и все нозологические формы заболеваний. В отчете отражаются: фамилия, имя отчество больного, год рождения, адрес, год выявления диспансерного заболевания, год взятия на диспансерный учет, развернутый диагноз. 2. Анализ каждой диспансерной группы.
В отчете по анализу диспансерной группы больных отражаются следующие сведения:
состоит на диспансерном учете всего; в т.ч. мужчин, женщин; в т.ч. русскоязычных, алтайцев, казахов, прочих; в т.ч. по форме заболевания;
в т.ч. по стадии заболевания; в т.ч. по компенсации заболевания; в т.ч. по методу компенсации; в т.ч. разбивка по возрасту.
Отчет о больных, пролеченных по ОМС. Отчет представляет реестр о пролеченных больных (отдельно на работающих и неработающих)за любой временной отрезок и включает:
фамилия, имя, отчество пациента; год рождения; место работы (для работающих); домашний адрес; серия и номер страхового полиса; шифр заболевания; даты обращения к врачу; количество посещений предъявлен ных к оплате; вид услуги.
При ведении всей медицинской документации на ЭВМ для врача нет практически никакой разницы в том, сколько человек он наблюдает диспансерным методом. Он ведёт обычный поликлинический приём всех больных, и лишь отметка в карте больного «дата взятия на диспансерный учёт» переводит карту больного в диспансерный режим и в зависимости от этого ведёт все необходимые разделы в автоматизированном режиме. Следовательно, врачу нет практически никакой разницы от того, сколько у него человек на диспансерном учете, 200 или 2000, качество наблюдения от этого не ухудшится, а, учитывая значительно возросшие возможности для динамического наблюдения, даже несоизмеримо улучшится. Нет необходимости вести дополнительную документацию на каждого диспансерного больного (форма - 30, журналы наблюдения и прочее). Так, с введением данного метода в Горно-Алтайском офтальмологическом диспансере количество диспансерных больных увеличилось с 800 до 5000, то есть более чем в 6 раз, и будет увеличиваться дальше, что несомненно имеет существенное значения для наблюдаемых в динамике больных.
Таким образом, внедрение прикладных программных средств в практику врача-офтальмолога поликлиники несоизмеримо расширяет возможности для динамического наблюдения неограниченного количества глазных больных, что максимально приближает к практической реализации программы всеобщей диспансеризации населения, позволяет наблюдать больного с ранних форм заболеваний, значительно расширять диапазон больных с различными глазными заболеваниями для динамического наблюдения.
