Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оценка фармакотерапии артериальной гипертензии в свете фармакоэпидемиологических исследований . 9
Глава 2. Материалы и методы 27
Глава 3. Результаты фармакоэпидемиологических исследований . 35
3.1. Анализ приверженности врачей-кардиологов к гипотензивной терапии до внедрения образовательной программы в кардиологических центрах Республики Таджикистан . .35
3.2. Анализ приверженности врачей-кардиологов к гипотензивной терапии в кардиологических центрах Республики Таджикистан после внедрения образовательной программы 49
3.3. Структура назначений гипотензивных препаратов больным диспансерной группы в кардиологических центрах Республики Таджикистан 78
3.4. Некоторые индикаторы прописывания лекарственных средств . 85
Глава IV. Заключение 89
Выводы ..105
Практические рекомендации ... 106
Список литературы .107
- Анализ приверженности врачей-кардиологов к гипотензивной терапии до внедрения образовательной программы в кардиологических центрах Республики Таджикистан
- Анализ приверженности врачей-кардиологов к гипотензивной терапии в кардиологических центрах Республики Таджикистан после внедрения образовательной программы
- Структура назначений гипотензивных препаратов больным диспансерной группы в кардиологических центрах Республики Таджикистан
- Некоторые индикаторы прописывания лекарственных средств
Введение к работе
Право на охрану здоровья является основополагающим правом
человека. Доступ к медицинской помощи, который включает и доступ к
основным лекарственным средствам (ЛС) и рациональному их
использованию, является одной из главных предпосылок для реализации
этого права. Рациональное использование качественных, эффективных и
доступных препаратов позволяет решить многие из существующих проблем
в сфере здравоохранения. В задачах по профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний, Европейским бюро ВОЗ определены условия их реализации,
среди которых «повышение доступности эффективных методов диагностики
и лечения» является одной из главных (WHO, 1992).
Фармакоэпидемиологические исследования использования ЛС
предоставляют важную информацию по применению ЛС. Согласно наиболее распространенному определению, фармэпидемиология (ФЭ) является наукой, которая изучает применение лекарственных средств (ЛС) и их эффекты на уровне популяции или больших групп людей. Цель ФЭ -способствовать рациональному и благоприятному с точки зрения стоимости/эффективности применению наиболее эффективных и безопасных ЛС. Все это дает возможность также контролировать административные решения по использованию ЛС, вскрывать накопившиеся социально-экономические проблемы в области использования лекарств, организовывать и внедрять обучающие программы для врачей и больных с учетом полученных результатов, создавать руководства клинической практики (РКП) и клинические протоколы и, таким образом, способствовать повышению доступности и качества лекарственной терапии [57].
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний. Эпидемиологическими исследованиями многократно было подтверждено, что повышение артериального давления (АД) — важный независимый фактор риска коронарной болезни сердца, инсульта, сердечной и почечной недостаточности [137]. Между тем,
5 исследование Hypertension Optimal Treatment (HOT) показало, что снижение АД до нормы существенно уменьшает риск смерти и сердечных осложнений. Например, понижение АД на 5-6 мм рт. ст. снижает риск развития коронарной болезни примерно на 20-25% [106].
В последние годы на фармацевтическом рынке Республики Таджикистан (РТ) появилось большое количество новых гипотензивных лекарственных средств (ЛС), которые назначают больным с установленным диагнозом АГ с целью снижения заболеваемости и смертности, связанных с повышением АД, а также для контроля за поддержанием нормального (или оптимального) его уровня. Кроме того, снижение АД до оптимального уровня необходимо и для улучшения качества жизни больных с АГ [49].
В международной практике существует ряд авторитетных руководств по использованию ЛС, посвященных эффективной фармакотерапии АГ [52, 70, 74, 105, 113, 140, 142]. Опыт показал, что во многих лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РТ существуют проблемы при подборе рациональной терапии по использованию ЛС, в частности при лечении больных АГ, обеспечивающей благоприятное соотношение эффективности препарата и его переносимости, с учетом доступности и его реальной стоимости. Еще один аспект проблемы - недостаточное соблюдение врачами основных принципов клинической фармакологии: в частности наблюдаются случаи назначения неэффективных доз лекарственных препаратов, вызывающих эффект «рикошета»; вместо постоянной поддерживающей терапии назначается короткое курсовое лечение, часто необоснованно осуществляется монотерапия АГ или, наоборот, отмечается полипрагмазия. Нередко отмечается лечение препаратами, негативно влияющими на ассоциированные клинические состояния или сопутствующую патологию. В то же время известно, только постоянный прием ЛС может обеспечить стойкую коррекцию АД и снижение риска осложнений. Негативное значение для условий первичной медико-санитарной помощи (ГГМСП) нашей республики имеет назначение ЛС, не
входящих в Список основных ЛС (СОЛС) [75], а также игнорирование врачами международных непатентованных названий (МНН) ЛС, приводящее к «хаосу назначений».
Таким образом, несмотря на множество существующих в настоящее время эффективных антигипертензивных препаратов, рекомендованных в современных руководствах клинической практики (РКП), проблема рационального использования лекарственных средств (РИЛС) по-прежнему остается весьма актуальной.
Для того чтобы провести качественный анализ РИЛС в кардиологической службе РТ нами был использован один из фармакоэпидемиологических методов исследования — опрос и анкетирование врачей с подробным анализом медицинской документации. Это позволило оценить приверженность врачебных коллективов к назначению современных гипотензивных ЛС в соответствии с утвержденными рекомендациями по фармакотерапии АГ, оценить знания и навыки в области клинической фармакологии гипотензивных ЛС, а также их квалификацию в целом. Данное направление в фармакоэпидемиологических исследованиях по оценке качества гипотензивной терапии является вполне регулируемым. Так, в мировой практике хорошо известно, что через внедрение образовательных программ, наряду с поставками ЛС, входящих в СОЛС и поименованных в протоколах РКП, можно существенно оптимизировать качество врачебных назначений [1, 2, 13, 23, 39, 137].
Таким образом, в Таджикистане назрела необходимость проведения анализа качества врачебных назначений больным АГ с последующим выявлением существующих проблем, внедрением специально разработанных образовательных программ (ОП) и организацией работы Терапевтических Лекарственных Комитетов (ТЛК) в соответствии с рекомендациями ВОЗ и основными принципами Доказательной медицины (ДМ) - Evidence Based Medicine (ЕВМ).
7
Цель работы: на основе аналитических исследований осуществить
анализ и оценить качество лечения больных АГ на уровне
специализированной кардиологической службы в соответствии с
современными международными требованиями рационального
использования лекарственных средств (РИЛС). Задачи исследования.
Разработка методики фармакоэпидемиологического исследования (выбор индикаторов контроля качества лечения АГ, дизайн мониторинга).
Оценка качества оказания помощи больным АГ в кардиологических центрах Республики Таджикистан.
Разработка программы вмешательства по улучшению качества врачебных назначений и ее внедрение.
Оценка эффективности действующей программы вмешательства на уровне специализированной кардиологической службы.
Научная новизна: впервые в Республике Таджикистан в рамках ее кардиологической службы проведены фармакоэпидемиологические исследования, направленные на анализ качества лечения больных АГ с включением основных и дополнительных индикаторов прописывания (назначения) ЛС, индикаторов оказания помощи, а также индикаторов учреждений здравоохранения. Организованы и внедрены конкретные действия по улучшению качества врачебных назначений.
Практическая значимость работы.
Внедрены фармакоэпидемиологические методы обследования.
Выявлены существующие проблемы фармакотерапии АГ на уровне кардиологической службы РТ.
Внедрены ТЛК и образовательные программы.
4. Улучшено качество лечения больных АГ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Состояние организации фармакотерапевтической помощи больным АГ в Таджикистане в переходный период.
Разработка и внедрение проблемно-ориентированной образовательной программы для врачей-кардиологов.
ТЛК как инструмент для совершенствования лечебно-диагностического процесса.
Успехи и недостатки в реализации РИЛС на уровне кардиологической службы Таджикистана.
Внедрение результатов исследования в практику: утверждено по теме диссертации два рационализаторских предложения, реализована образовательная программа и осуществлена оценка качества врачебных назначений на уровне специализированной кардиологической службы.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 10 статей, включая 2 журнальные, 6 тезисов, 4 из которых в международных изданиях.
Апробация работы: результаты диссертации доложены на: Конгрессе кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2003 г.; 2-ой Республиканской конференции Ассоциации Кардиологов Таджикистана, Худжанд, 2004 г.; XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство»», Москва, 2004 г.; V Международном конгрессе кардиологов тюркоязычных стран, Алматы, 2005 г.; ежегодных конференциях ТИППМК, Душанбе, 2003, 2005, 2006 г.г.;
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 121 страницах и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и иллюстрирована 42 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 143 источников, в том числе 89 авторов стран СНГ и дальнего зарубежья.
Анализ приверженности врачей-кардиологов к гипотензивной терапии до внедрения образовательной программы в кардиологических центрах Республики Таджикистан
При исследовании 125 специально разработанных анкет, заполненных ретроспективно по историям болезни больных АГ в отделении Артериальной гипертензии РКЦК г. Душанбе, было выявлено следующее (табл. 4): Наиболее часто из ГЛС использовалась группа ББ (28,74%), по данным анкетирования, данная группа представлена 2 МНН ЛС, среди которых доминирует метопролол - его доля составила 87,5%, а также использовался пропранолол - его доля - 12,5%.
На втором месте был представлен класс ингибиторов АПФ (25,15%), среди них наиболее часто назначался врачами эналаприл малеат (69,05%), относящийся к подгруппе пролекарств и обладающий достаточным пролонгированным действием. Затем по частоте назначений среди ингибиторов АПФ был лизиноприл (28,57%), являющийся активным фармакологическим соединением и обладающий выраженным пролонгированным эффектом. Значительно реже назначался каптоприл, также являющийся фармакологически активной формой, но обладающий менее длительным действием - его доля составила 2,3 8%.
Класс диуретиков по частоте прописывания находился на третьем месте среди всех назначений (18,56%) и представлен тремя популярными ЛС: гидрохлортиазид, как наиболее часто используемый диуретик, занимает лидирующее место в ряду диуретиков - его доля составляет 61,29%). С целью лечения больных АГ врачами также назначался фуросемид (32,26%), несмотря на то, что данное лекарственное средство не имеет преимуществ перед тиазидными диуретиками, а также не является препаратом первого выбора для лечения больных АГ [41-43, 49]. Из группы Д в наименьшей степени использовался спиронолактон, но чаще в составе комбинированной терапии - его доля 6,45%.
В общей массе врачебных назначений класс антагонистов кальция фигурировал еще реже (11,38%) и был представлен следующими МНН препаратами: нифедипин-ретардом (60,53%), а также амлодипином(2,63%). Препараты АК первого поколения, представленные гипотензивными ЛС дигидидропиридинового ряда - нифедипином (36,84%), использовались врачами для лечения больных АГ довольно часто, несмотря на то, что в современных руководствах их не рекомендуют применять для длительной терапии АГ, а отдаленная безопасность не доказана [41-43].
К классу препаратов центрального механизма действия, относятся так называемые «устаревшие» ЛС (клофелин, метилдопа, препараты раувольфии). Они были представлены таким ГЛС, как метилдопа, удельный вес назначений которого в РКЦК составил 70,38%. Прочие ГЛС, такие как гидралазин и резерпин, комбинация из которых составляет известный препарат адельфан, использовались в 14,81% всех прописей от общего числа назначений «прочих» ГЛС.
У большинства больных артериальной гипертензией снижение давления до целевых значений может быть достигнуто только с помощью двух и более лекарств. Проблема выбора оптимального препарата для монотерапии или оптимальной комбинации из числа нескольких является важной задачей практической медицины [29, 41-43, 52]. Фармакотерапия больных АГ в Республиканском клиническом центре кардиологии в 12% от всех назначений представлена монотерапией, остальным больным с АГ гипотензивные препараты назначались в виде комбинированной терапии (табл. 5).
На долю ББ, как лекарственных средств для «базисной» терапии, в качестве монотерапии приходилось 66,67%, реже назначались ингибиторы АПФ (20%). При этом Д и АК использовались одинаково (6,67%). В остальных случаях врачами-кардиологами были использованы для лечения АГ разнообразные комбинации ГЛС. Так, доля наиболее рациональных комбинаций, состоящих из 2 лекарственных средств, составила 8,0%.
Всего: (от общего числа назначений) 8 6,40 - - 1 0,82 8 6,56 - - 17 2, На первом этапе исследования в РКЦК наиболее оптимальными оказались следующие комбинации: ББ+АК (50,0%), иАПФ+АК (50,0%). На долю менее предпочтительной комбинации ГЛС - иАПФ + ББ приходилось большее количество назначений (14,4%). Рекомендуемые комбинации из 3 ГЛС назначались редко (0,8%) и представлены одним вариантом: ББ+Д+АК. Несколько чаще врачами-кардиологами РКЦК назначались 4 препарата одновременно (6,4% ), такие как: ББ+иАПФ+Д+допегит (50,%); ББ+ИАПФ+Д+АК (37,5%); иАПФ+АК+Д+допегит (12,5%). Таким образом, доля рациональных врачебных назначений больным АГ РКЦК г. Душанбе составила 41,6%. В остальных случаях наименее предпочтительные комбинации или монотерапия не рекомендуемыми ЛС, нифедипин в виде монотерапии назначались не часто, но такой прецедент имел место. В связи с поступлением в виде гуманитарной помощи фиксированной комбинации препарата под названием альдорил, состоящей из допегита и гидрохлортиазида, наблюдалось частое его использование (18,4%). Среди нерациональных комбинаций наиболее часто встречаются следующие: иАПФ+Д+допегит (8,8%), ББ+иАПФ+Д (7,2%), ББ+иАПФ+АК (4,8%). Были отмечены довольно частые назначения, особенно при кризовом течении АГ, сочетанного назначения двух Д: фуросемида и гидрохлортиазида (6,45%), что с точки зрения Доказательной медицины не является безопасным назначением.
В кардиологическом центре г. Худжанда были исследованы 121 история болезни на предмет лечения больных АГ врачами-кардиологами до внедрения программы вмешательства, основанной на принципах EVEDENCE BASED - MEDECINE. Анализ назначения различных классов ГЛС в общей структуре их применения показал, что основу лечения больных с АГ составили ингибиторы АПФ (30,77%) (табл. 4). Второе место по назначениям занимал класс диуретиков - 23,08%, доля в общей структуре применения ББ и АК почти одинакова - 14,69% и 14,34% соответственно, назначения остальных представленных ГЛС составляет 17,14%.
Анализ приверженности врачей-кардиологов к гипотензивной терапии в кардиологических центрах Республики Таджикистан после внедрения образовательной программы
После проведения первичного мониторинга в пяти КЦ РТ: г. г. Душанбе, Худжанда, Хорога, Куляба, Курган-Тюбе был проведен анализ врачебных назначений больным АГ. С учетом полученных результатов мониторинга была разработана образовательная программа вмешательства, направленная на повышение качества лечения больных АГ в 5 КЦ РТ. После внедрения ОП, а также работы ТЛК с целью контроля эффективности лечения больных с интервалом в 3-6 месяцев был проведен повторный мониторинг для оценки действующей ОП.
Так, в РКЦК г. Душанбе после реализации программы вмешательства основные ГЛС, назначаемые больным АГ, были представлены 4 основными группами (рис. 1).
Рис. 1. Структура назначений гипотензивных препаратов до и после внедрения программы вмешательства в Республиканский клинический центр кардиологии Увеличилась доля назначаемого класса Д (28,77%), причем уменьшилось использование фуросемида (2,86%), а назначения гидрохлортиазида увеличилась (91,43%) (табл. 6).
Несколько реже стал назначаться класс ББ (26,85%), но при этом доля пролонгированных ББ представлена 3 препаратами: метопрололом (72,45%), бисопрололом (18,37%)) и атенололом (9,18%) (табл. 7).
Использование многочисленных ГЛС в различных схемах и комбинациях также претерпело некоторые изменения, связанные с внедрением ОП и ТЛК. Так, назначение комбинированной терапии из 2-х ЛС увеличилось почти в три раза (24,59%), при этом использовались следующие комбинации препаратов: иАПФ+Д (53,33%), ББ+Д (23,33%), что не имело место до проведения ОП, а также ББ+АК (13,33%), иАПФ+АК (10,0%). Использование менее рациональных комбинаций уменьшилось (6,56%) вследствие редких назначений комбинированной терапии, состоящей из ББ+иАПФ. Увеличился процент назначения сочетанного использования 3 ГЛС - иАПФ+АК+Д, что составляет 6,56%. Также отмечается увеличение доли в общей структуре назначений рационального использования 4 ЛС (9,02%), данные комбинации представлены следующими ГЛС: ББ+иАПФ+Д+АК (72,73%), ББ+АК+Д+метилдопа.
Таким образом, всего рациональных назначений в общей структуре назначений, использованных для лечения больных АГ, после внедрения программы вмешательства в РКЦК составило 59,02%о. Процент нерациональных назначений представлен лишь двумя комбинациями - это использование фиксированной комбинированной лекарственной формы -«альдорил» (27,05%) и комбинированной терапии, состоящей из 3-х ЛС: ББ+иАПФ+Д (28,85%) (табл. 10). Таблица 10 Удельный вес монотерапии и комбинированной терапии больных АГ до и после внедрения образовательной программы в Республиканском клиническом центре кардиологии
Всего: (от общего числа назначений) 8 6,40 11 9,02 После внедрения ОП в КЦ г. Худжанда был проведен повторный мониторинг по 129 историям болезни с последующим заполнением специально разработанной анкеты и оценкой качества лечения больных АГ (рис. 2).
Как и во многих проведенных фармакоэпидемиологических исследованиях, в КЦ г. Худжанда врачами наиболее часто использовались ЛС класса ингибиторов АПФ (41,32%) [33, 43, 47, 49, 52]. Так, в назначениях в основном фигурировал эналаприл, его доля составила 76% от всех ИАПФ, также использовался лизиноприл (10,0%) и каптоприл. Следовательно, доля пролонгированных форм иАПФ практически осталась прежней, но при этом врачи-кардиологи кардиологического центра г. Худжанда включили в свои протоколы лечения АГ еще один ГЛС класса ингибиторов АПФ -лизиноприл (табл. 11). Таблица 11
Структура назначений препаратов группы иАПФ больным АГ до и после внедрения образовательной программы (в % к итогу) Другие 3 класса ГЛС использовались реже: доля в общей структуре назначений ББ составляет 19,42%, Д - 16,94%, а АК - 11,98%. Класс ББ, по результатам анкетирования, представлен 4 МНН препаратов, в отличие от 2-х в предыдущем исследовании, атенололом (40,43%), бисопрололом (25,53%), тимололом (29,79%) и пропранололом (29,79%) (табл. 12).
Следовательно, доля пролонгированных ГЛС в структуре ББ преобладает не менее чем в 3 раза, такой препарат, как пропранолол стал назначаться гораздо реже. Класс Д, по результатам анкетирования, представлен 3 МНН, как и при прошлом исследовании основная доля назначений приходится на гидрохлортиазид - 85,37%, а фуросемид используется в 3 раза реже (7,32%), в остальных назначениях использовался спиронолактон (табл. 13).
Уменьшилась доля назначений класса АК вследствие сокращения удельного веса непролонгированных форм АК дигидропиридиновой подгруппы (75,86%). Использование пролонгированных форм АК несколько увеличилось и составляет 17,24%, в остальных назначениях фигурирует верапамил - 6,9% от всех назначений АК (табл. 14).
Из прочих гипотензивных препаратов, используемых в назначениях врачами, фигурировал метилдопа (40,0% от числа назначений «прочих» ГЛС), почти столько же назначался папаверин (44,0%), в 8,0% использовался в назначениях адельфан (табл. 15).
При использовании различных протоколов лечения в кардиологическом центре г. Худжанда, по результатам анкетирования назначения ГЛС в качестве монотерапии увеличились на 22,23% (табл. 16).
Структура назначений гипотензивных препаратов больным диспансерной группы в кардиологических центрах Республики Таджикистан
Для того чтобы оценить качество лечения больных с АГ в амбулаторных условиях был проведен анализ врачебных назначений при выписке больных из стационара. Также были исследованы назначения в 5 ЛПУ кардиологического профиля Республики Таджикистан, сделанные 590 больным с АГ до образовательных семинаров и 603 больным после (рис. 8).
Как видно из рисунка 8, как в условиях стационара, так и при выписке после внедрения программы вмешательства на 15,71% увеличилась доля назначений ингибиторов АПФ. При этом как до, так и после ОП основным ЛС, представляющим данный класс ГЛС, был эналаприл, его назначения превысили 90% в ряду ингибиторов АПФ. Остальные МНН ГЛС этого класса представлены лизиноприлом и каптоприлом (табл. 38). Таблица 38 Структура назначений группы ингибиторов АПФ больным АГ диспансерной группы
Несколько уменьшился процент назначений класса ББ с 30,43%о до 22,81% после внедрения ОП. При этом в ряду ББ в основном использовался атенолол (57,81% до, 61,06% после ОП соответственно). Врачи-кардиологи стали меньше назначать пропранолол - препарат, который не отличается пролонгированным действием. Вследствие поступлений ГЛС по линии гуманитарной помощи стало возможным использование таких ББ, как бисопролол (7,21%), а также метопролол, назначение которого среди ББ возросло с 5,32% до 8,65% (табл. 39).
Всего: 301 100 208 100 Назначения препаратов из класса Д практически не претерпели изменения: 23,56% до, 20,72% - после ОП, но отмечается значительное уменьшение в ряду назначений фуросемида - с 20,17% до 5,82%. Использование такого Д, как гидрохлортиазид увеличилось почти на 10% и после внедрения ОП составило 86,24%. Мониторинг первого и второго этапов показал некоторое увеличение процента (8%) использования спиронолактона (табл. 40).
Среди основных групп ГЛС, используемых врачами-кардиологами для лечения больных АГ в амбулаторных условиях, менее всего назначений приходится на АК, причем наблюдается тенденция к снижению их доли назначений после внедрения ОП (13,75% до, 8,99% после ОП соответственно). Это объясняется уменьшением применения короткодействующей формы дигидропиридиновой подргруппы -нифедипина с 69,12% до внедрения и 34,15% после внедрения ОП. В том числе, имело место увеличение использования врачами-кардиологами ЛС той же подгруппы, но пролонгированной формы, т.е. АК дигидропиридиновой группы 2 и 3 поколения, что составило 30,05% до, 63,32% после внедрения ОП соответственно (табл. 41). Как до, так и после семинара врачами-кардиологами меньше всего назначалась такая группа ГЛС, как центральные симпатолитики (не более 5% от всех назначений). Также основным препаратом, представленным в данной группе ГЛС, был метилдопа (около 80%), в остальных случаях при первом и втором мониторинге назначался резерпин в составе комбинированного ЛС -адельфана.
Проведение образовательных семинаров среди врачей-кардиологов кардиологической службы РТ также привело к оптимизации тактики лечения больных АГ, находившихся на диспансерном лечении (табл. 42). Так, после внедрения ОП использование монотерапии в качестве тактики лечения увеличилось в 2 раза - с 27,97% до 47,26% после семинаров соответственно, при этом увеличился процент назначений препаратов класса ингибиторов АПФ (на 33,91%), структура назначений препаратов группы ББ уменьшилась. Остальные ГЛС, такие как Д и АК применялись в виде монотерапии практически одинаково.
На втором месте в ряду комбинированной терапии предпочиталось использование 2-х ЛС как до, так и после внедрения ОП (22,03% до, 19,9% после внедрения ОП). В период первого и второго мониторингов самой популярной формой среди назначений врачей оставалось сочетанное применение иАПФ+Д (46,15% до, 68,33%) после соответственно). Таблица 42 Частота и характер монотерапии и комбинированной терапии больным с АГ диспансерной группы
Всего:(от общего числаназначений) 22 3,73 16 2,65 Использование наиболее рациональной комбинации для лечения больных АГ ББ+Д несколько уменьшилось - с 22,31% до 12,5% соответственно; также уменьшилось количество назначений такой комбинации, как ББ+АК (на 6,98%).
Менее рациональные комбинации, состоящие из 2-х ГЛС, таких как ББ+иАПФ и АК+Д использовались врачами-кардиологами практически одинаково как до, так и после внедрения ОП (1,12% до, 8,29% после ОП), причем более 90% в период обоих мониторингов приходилось на применение комбинации из АК+Д. Рекомендуемая комбинированная терапия, состоящая из 3-х и 4-х ГЛС до и после внедрения ОП практически не претерпела количественных изменений: среди всех возможных вариантов лечения данные назначения не превысили 5%. Так, структура назначений комбинации из 3-х ГЛС, таких как ББ+Д+АК увеличилась с 22,22% до 60,0% после внедрения ОП, а процент одновременного использования иАПФ+Д+АК уменьшился с 77,78% до 40,0% в ряду комбинированной терапии, состоящей из 3-х ГЛС. Из числа рекомендуемой комбинированной терапии, состоящей из 4-х ГЛС, наиболее часто как при первом, так и при втором мониторинге назначалась следующая комбинация: ББ+иАПФ+Д+АК (59,09% до внедрения ОП, а 50,0% - после).
Некоторые индикаторы прописывания лекарственных средств
В КЦ г. Куляба данное значение не превысило 2,92 , а после проведения ОП 1,82; в КЦ г. Худжанда на одного больного приходилось 4,36 ГЛС, а после внедрения ОП - 2,88; в КЦ г. Хорога это значение было равно 2,07, а после внедрения ОП - 2,3; и, наконец, в КЦ г. Курган-Тюбе на одного больного назначалось 2,75 ГЛС, а при втором мониторинге - 2,19. В целом по обследованным пяти КЦ Таджикистана во время первого мониторинга данный индикатор контроля качества лечения был равен 3,21, а после вмешательства оказался равен 2,43, что в целом соответствует рекомендациям ВОЗ и МОАГ по использованию в амбулаторных условиях для лечения больных АГ в основном подходящих комбинаций из 2-х ГЛС, а также монотерапии пролонгированными современными препаратами, что повышает эффективность лечения и в том числе приверженность больных к лечению.
Одним из немаловажных индикаторов качества лечения больных, в частности АГ, находящихся на диспансерном наблюдении, является назначение ГЛС под МНН. Было выявлено, что больным АГ в амбулаторных условиях при РКЦК препараты под МНН были прописаны в 42,6% случаев, а после внедрения ОП данные практически не претерпели изменений -35,57%. В КЦ г. Худжанда ЛС, прописанные больным АГ под МНН, составили 27,23% на первом этапе исследования и 31,44% на втором. В КЦ г. Хорога ЛС, представленные МНН, до проведения образовательных семинаров достигли 52,2%, а после несколько увеличились и составили 83,94%. При этом в КЦ г. Куляба ЛС, назначаемые под МНН, до внедрения ОП составили 43,1%, но после отмечается некоторое уменьшение - 28,66%. Наконец, в КЦ г.Курган-Тюбе на первом этапе исследования представленные МНН ГЛС достигли 44,66%), при последующем мониторинге наблюдается увеличение данного показателя до 89,02%).
Таким образом, в специализированной кардиологической службе больным АГ в период их диспансерного наблюдения под МНН назначались 41,14%о ГЛС. После реализации ОП - 50,33%. Отрадно, что более 50% назначений ГЛС сделаны врачами-кардиологами под МНН. больным АГ, находящимся на амбулаторном лечении, т.е. в основном больным АГ были назначены наиболее эффективные, безопасные, а также экономичные и доступные ГЛС (рис.10).
Другим индикатором качества врачебных назначений является процент ГЛС, назначенных больным АГ, находящимся на стационарном лечении, из гуманитарной помощи или из средств больного. Было выявлено, что для лечения больных АГ в 5КЦ РТ использовались ГЛС по линии гуманитарной помощи и из аптеки ЛПУ в 65,41% назначений, в остальных случаях гипотензивные лекарственные средства приобретались на средства больного.
Следующим индикатором качества назначений больным АГ являются назначения ГЛС, согласно СОЛСа РТ (рис.11). Так, в РКЦК до внедрения ОП ГЛС, согласно СОЛС назначались больным АГ, находящимся на амбулаторном лечении в 54,15%, а после - в 67,59%; результаты исследования данного индикатора в КЦ г. Худжанда соответствовали 79,46% и 81,96% соответственно, а в КЦ г. Хорога - 52,2% до внедрения ОП и 83,94% после. В КЦ г. Куляба использование ГЛС, согласно СОЛС РТ, на первом этапе исследования соответствовало 100%, а после наблюдается некоторое уменьшение - 79,27% (в связи с активным распространением гуманитарной помощи); в КЦ г. Курган-Тюбе процент назначений ГЛС из СОЛСа остался практически без изменений - 100% до, 95,12%) после внедрения ОП. В результате повторного мониторинга было выявлено, что как до внедрения ОП так и после специалистами для лечения больных АГ, находящимся на диспансерном наблюдении, использовались ГЛС из СОЛС практически в равной степени (79,33% до, 74,56% после).
Таким образом, оценивая индикаторы прописывания ГЛС больным АГ в 5 КЦ Таджикистана, оказалось, что полученные результаты в принципе соответствуют требованиям ВОЗ и международным рекомендациям [52, 70, 74, 105, 113, 140, 142]. Однако, назначения ГЛС врачами-кардиологами особенно под МНН и из СОЛС РТ не достигают требуемого уровня необходимого для амбулаторной службы. Основной причиной этого является произвольное поступление ЛС по линии гуманитарной помощи, а также недостаточная информированность специалистов об экономической и фармакологической значимости назначений ГЛС под МНН и из СОЛС РТ.
![Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс]](/i/i/4330/209606.png "Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс] Гадоев Бахшибек Шафоевич")
