Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние и проблемы стационарного этапа оказания неотложной медицинской помощи 12
1.1. Организация экстренной медицинской помощи 12
1.2. Организация госпитального этапа скорой медицинской помощи 15
1.3. Нормативно-правовая база организации работы приемного отделения БСМП 26
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика объекта исследования 32
2.2. Программа, методики и объем исследования 34
2.3. Статистическое исследование 38
2.4. Результаты опроса пациентов и сотрудников ЛПУ 40
Глава 3 Анализ работы приемного отделения ГК БСМП №1 за период с 1993 года по 2002 год 46
3.1. Объемы и структура обращений в приемное отделение 46
3.2. Анализ обращений по отдельным специальностям 58
3.3. Время пребывания пациента в приемном отделении 64
3.4. Трудозатраты медицинского персонала и расчет штатного расписания 69
Глава 4 Мероприятия по совершенствованию работы приемного отделения 79
4.1. Организация оказания медицинской помощи в приемном отделении 79
4.2. Материальное, техническое и кадровое обеспечение приемного покоя БСМП 87
Глава 5 Анализ эффективности внедрения ряда организационных мероприятий в работу приемного отделения ГК БСМП №1 99
5.1.Изучение результатов анкетирования медицинских работников и пациентов в 2002 и 2005 годах 99
5.2. Анализ качественных показателей работы стационара за 1998 - 2005 год 109
Заключение 113
Выводы 113
Практические рекомендации 121
Список литературы 124
Приложения 156
- Организация госпитального этапа скорой медицинской помощи
- Анализ обращений по отдельным специальностям
- Материальное, техническое и кадровое обеспечение приемного покоя БСМП
- Анализ качественных показателей работы стационара за 1998 - 2005 год
Организация госпитального этапа скорой медицинской помощи
Отечественные и зарубежные авторы выделяют ряд принципиальных свойств, характеризующих стационар, занимающийся оказанием неотложной помощи [13, 14,22, 26,44, 164, 168, 174, 185, 222]:
многопрофильностъ, с круглосуточным наличием в бригадах специалистов всех профилей; и круглосуточной работой диагностических и вспомогательных служб;
коечная мощность свыше 400 коек, для городов с населением свыше 400 000 человек;
высокая ресурсоемкостъ;
наличие структуры, отвечающей за преемственность оказания помощи и организационно-методическую работу по оказанию экстренной помощи;
наличие отделения по оказанию неотложной помощи;
наличие мощной анестезиолого-реанимационной службы.
Все вышесказанное наглядно свидетельствует, что экстренная медицинская помощь в полной мере может являться специализированным видом медицинской помощи. Это представление влечет за собой ряд принципиальных организационных последствий. В первую очередь, необходимость адекватного нормативно-правового регулирования. Очевидно, что любые нормативно-правовые акты в этой сфере (законы, приказы, инструкции, методические рекомендации) должны способствовать реализации специфических принципов экстренной медицины, таких как безотлагательность, безотказность, этапностъ, преемственность, многопрофилъность.
Сегодня становится ясным, что действующая нормативная база [1, 9, 15, 23, 43, 68, 116, 125, 156] становится тормозом совершенствования экстренной медицинской помощи, в условиях значительного роста ее потребности. Именно об этом говорилось в декабре 2002 года на коллегии МЗ РФ, посвященной организации оказания неотложной медицинской помощи. В рамках подготовки к этой коллегии было проанализировано состояние кадрового и материального обеспечения скорой медицинской помощи. Отмечено, что серьезным препятствием в ее совершенствовании стало отсутствие четкой системы управления этим сектором здравоохранения на всех уровнях [162, 177]. Существующие формы государственной отчетности не отражают реальную потребность и обеспеченность населения в данном виде медицинской помощи [107, 183, 186, 196].
На госпитальном этапе, к оказанию скорой медицинской помощи привлекаются маломощные больницы, зачастую не имеющие необходимого набора специалистов и лечебно-диагностических технологий [47, 101, 103, 163,201].
В России в большинстве регионов до настоящего времени значительную долю в материальном обеспечении госпитального этапа составляет прямое бюджетное финансирование. Как правило, это заработная плата и коммунальные платежи, то есть примерно 75% затрат. В результате учреждения лишаются экономических стимулов к увеличению количества пролеченных больных, сокращению сроков их пребывания на больничной койке. Опыт Самары и Санкт-Петербурга показывает, что в тех территориях, где структура тарифа оплаты по пролеченному больному включает все затраты, появляются реальные стимулы к увеличению числа пролеченных, к интенсификации использования коечного фонда [4, 6, 36, 85, 88, 127, 136, 150, 153, 158].
Размер тарифа должен адекватно отражать затраты на лечение пациента [162, 192, 193, 203, 206]. Здесь необходимо учесть, что рентабельность лечебного учреждения в РФ на сегодня напрямую зависит от профильности коек и не соотносится с реальными затратами на оказание медицинской помощи. Поэтому, видимо, более рационален отдельный тариф на оказание неотложной помощи.
Таким образом, в условиях значительного роста потребности в оказании экстренной медицинской помощи, особенно в крупных промышленных центрах, развития специализированной медицинской помощи, внедрения интенсивных медицинских технологий, имеющихся ограничений экономических возможностей, возникла необходимость выделения стационарного этапа вида медицинской помощи «скорая помощь», как больниц интенсивного лечения. По такому же пути идут и зарубежные развитые страны [10, 49, 51, 52, 58, 62, 75, 232]. Но на сегодняшний день научные исследования по этому вопросу явно недостаточны, так как не отражают в полном объеме все необходимые аспекты деятельности неотложного стационара.
МЗ РФ предложена многоуровневая система оказания стационарной помощи [117]:
1 уровень - федеральные и окружные центры экстренной медицины (НИИ им. Н.В. Склифосовского, НИИ им. И.И. Джанелидзе, окружные научно-практические центры);
2 уровень — региональные и городские центры экстренной медицины (БСМП);
3 уровень - районные центры экстренной медицины (ЦРБ);
4 уровень - неспециализированные учреждения, привлекаемые для оказания экстренной помощи (участковые больницы и маломощные стационары). Концентрация пациентов, с неотложными состояниями, в специализированных ЛПУ позволяет обеспечить доступность высокоэффективных современных технологий и эффективное использование дорогостоящих ресурсов госпитального звена. Ее главным условием является интенсификация использования коечного фонда [124].
В большинстве европейских стран среднее время пребывания в стационарах интенсивного лечения составляет от 6 до 8 дней, а оборот койки 43-46 [236, 239, 241, 243]. В России в настоящее время средняя длительность пребывания в стационаре преимущественно составляет 12-14 дней, а оборот койки - 25-28. Вместе с тем, уровень зарубежных стран реален и в России. Такие результаты уже достигнуты, как в отдельных БСМП, так и в НИИ им. И.И. Джанелидзе Санкт-Петербурга.
Наиболее значимым фактором интенсификации является тарифная политика в целом и ее основные элементы: структура тарифов, размер тарифов, система оплаты. В большинстве развитых стран наиболее часто используется оплата за пролеченного больного [247, 258, 260, 265].
В Европе и в США стационары подразделяются на больницы для планового и интенсивного лечения. Последние, как правило, организуются на базах крупных университетов и являются государственными учреждениями. Плановые стационары могут быть государственными, частными, кооперативными [51,52,157].
Приемные отделения также подразделяются на два типа. Во-первых, выделяют поликлиническое отделение в плановом стационаре, которое осуществляет: прием больных на госпитализацию, консультацию больных по направлениям других учреждений и семейных врачей, и в исключительных случаях оказание неотложной помощи [243, 244, 245]. Во-вторых, организуются отделения неотложной помощи в больницах интенсивного лечения, где осуществляется прием больных, диагностика и оказание неотложной помощи, решение вопроса о госпитализации и определение профиля отделения для госпитализации [75, 100, 233, 248]. Рассмотрим особенности отделения неотложной помощи в больницах интенсивного лечения. По планировке помещений они подразделяются на два вида: система кабинетов и система блоков [246, 247, 248]. Система кабинетов представлена набором кабинетов для приема ходячих пациентов и больных, не способных к самостоятельному передвижению; диагностических кабинетов. Прием каждого пациента ведется в отдельном кабинете. Максимальное количество пациентов доставляется в диагностические кабинеты, минимальное - обследуется в кабинете приема, (как правило, пациенты, находящиеся в критическом состоянии), лечебные процедуры проводятся в кабинете приема. Пациент может обследоваться и получать лечение в кабинете приема в течение нескольких часов, но не более суток, госпитализированным такой больной не считается, медицинские услуги оплачиваются страховой компанией по объему, оказанной помощи, но не более определенной страховым полисом суммы на оказание неотложной помощи.
Блочная система состоит из общего зала, делящегося при необходимости ширмами (блок по приему больных), блока лечебных палат, диагностического блока. Пациент обследуется и получает лечение в общем зале; а в лечебные палаты помещается, если требуется лечение и обследование в течение нескольких часов. Максимальное количество пациентов обследуется в общем зале, минимальное - в диагностическом блоке (инвазивные, дорогостоящие, длительные виды исследований).
Анализ обращений по отдельным специальностям
Отделение токсикологии
Нагрузка на приемное отделение по данному профилю пациентов изменяется по дням недели, пик обращаемости приходится на среду и субботу. Самый высокий уровень обращаемости наблюдается в праздничные дни (9 мая, 1 мая, 31 декабря, 1 января, 8 марта, 7 ноября), 1 сентября. Данные показатели преимущественно складываются за счет пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
Число обратившихся изменяется ив зависимости от времени суток -45% пациентов доставляются в период с 17 часов до 21 часа. Как правило, это пациенты, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения или отравления. Второй пик нагрузки (25%) приходится на период с 23 часов до 1 часа ночи (преимущественно пациенты с передозировкой наркотических средств). В остальное время суток нагрузка распределяется относительно равномерно (рис.11), минимальная - в 5 часов утра.
В данном отделении не прослеживается зависимость числа обращений от времени суток и праздничных дней. Имеется выраженная сезонность обращений, а также связь с техногенными катастрофами.
В летнее время увеличивается количество пациентов с ожогами кипятком (отключение горячей воды), весной - ожоги пламенем при покраске кессонов, гаражей (рис. 12). Среднесуточное число обращений составляет 5 человек в сутки.
Отделение кардиологии
По данному профилю пациентов в течение суток наблюдается два пика повышения нагрузки. Первый - с 10 часов до 13 часов, когда пациенты поступают преимущественно по направлению поликлиник, и второй - с 19 до 21 часа, когда больные вызывают скорую помощь самостоятельно. Наблюдается выраженная сезонность обращаемости. Многолетние наблюдения показали, что максимальное число обращений отмечено в осенне-весенний период, особенно в дни с резкой сменой метеоусловий.
При приеме больных врач кардиолог сопровождает пациента от момента поступления в приемное отделение до момента поступления в палату.
Среднесуточное число обращений составляет 5 человек в сутки.
Отделение неврологии
В данном отделении в течение суток имеется три пика нагрузки. Первый -с 8 до 12 часов, когда родственники ожидают дежурного дня данной больницы, второй - с 13 часов до 15 часов, когда пациенты поступают преимущественно по направлению поликлиник, и третий - с 20 до 21 часа, когда вызывают скорую помощь самостоятельно.
В последние 4 года перестала прослеживаться сезонность у данного вида патологии. Количество госпитализированных пациентов за 10 лет удвоилось, не смотря на то, что ежемесячное количество дежурств, за этот же период было уменьшено на 24%. Постарение населения, недостаточно эффективное лечение артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета оказывают непосредственное влияние на эту ситуацию.
Средняя обращаемость достигает 15 человек в сутки, минимальная - до 8 человек, максимальная - до 36 человек. Врач отделения проводит консультации больных в других отделениях. Максимальное количество консультаций - 18, из которых 60% приходится на вечернее и ночное время.
Отделение гинекологии
Основная нагрузка приходится на период с 8 часов до 22 часов. Причем в отдельные дни, за исключением воскресений, достигает 28 человек в сутки. В этом отделении пациентки поступают преимущественно по направлениям поликлиник и женских консультаций (70%).
Необходимо учитывать, что осмотр пациентки включает в себя и гинекологический осмотр на кресле (увеличение времени первичного осмотра).
Отделение урологии
Основная нагрузка (более 80 %) приходится на период времени с 9 часов до 21 часа. Средняя обращаемость достаточно высока - 10-14 человек в сутки, консультации составляют 10-13 осмотров за смену.
В этом отделении пациенты поступают преимущественно по направлениям поликлиник (65%). Необходимо учесть наличие процедур со значительными временными затратами (экскреторная урография, цистоскопия, замена цистостомы), требующих личного присутствия врача, и продолжительных по времени.
Отделения терапии
В последние годы не отмечена сезонная зависимость поступлений пациентов. Однако отмечено существенное увеличение числа обращений (до 34%) в праздничные дни, за счет лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, особенно подростков.
В зависимости от времени суток, максимальное число обращений приходится на время с 9 часов до 20 часов, периодом относительного затишья является время с 3 часов до 8 часов утра. Средняя обращаемость до 15 пациентов в сутки, в отдельные дни достигает 32 человек. Имеется достоверная тенденция роста числа обращений, несмотря на уменьшение видов принимаемых нозологических форм и уменьшения количества, обслуживаемого населения (табл. 10). Максимальное количество консультаций по приемному отделению осуществляет терапевт, от 32 до 54 в сутки в зависимости от графика дежурств различных отделений.
Отделения хирургии
В зависимости от времени суток, максимальное число обращений приходится на время с 9 часов до 20 часов, периодом относительного затишья является время с 5 до 7 часов утра. Среднее число обращений достигает 25 человек в сутки, максимально - в воскресенье и среду, до 50 человек. В среду это обусловлено максимальным обращением пациентов с сочетанной травмой, а в воскресенье тем, что не работают поликлиники.
По количеству консультаций в приемном отделении нагрузка хирурга уступает только терапевтам. Минимальное число консультаций 15. Отделение нейрохирургии
Данное отделение является лидером по количеству обращений и имеет самый низкий процент госпитализации.
Среднее число обращений в 2002 году составило 52 человека в сутки, максимальное количество обратившихся достигало 97 человек в сутки. Наиболее загруженными являются следующие дни: понедельник, среда, суббота, 1 мая, 9 мая, 10 мая, 28, 29, 31 декабря, 1 января, 8 марта. В течение суток пиковыми периодами являются следующие временные интервалы: с 9 до И часов, с 15 до 3 часов. Периодов отсутствия нагрузки нет вообще, минимальная нагрузка с 5 до 6 часов утра (2-3 человека в час).
Имеется значительный объем первичной хирургической обработки ран (до 40 манипуляций в сутки).
Материальное, техническое и кадровое обеспечение приемного покоя БСМП
Минимальный набор помещений и площади приемного отделения неотложного многопрофильного стационара могут быть определены по трем параметрам:
санитарные правила;
уровень нагрузки;
профиль поступающих пациентов. Санитарные правила рассмотрены в главе 1.
Рассмотрим планировку приемного отделения в зависимости от профиля поступающих больных и уровня нагрузки. В БСМП №1 принята смешанная система планировки приемного отделения: блочная и кабинетная. Имеются 4 крупных блока по приему больных.
Приемный покой ожогового отделения имеет отдельный вход, кабинет для приема больных, перевязочную, прямой выход в отделение реанимации из приемного отделения, с основным отделением связан отдельным лифтом и лестницей. Располагает резервными площадями (холл), на случай массового поступления пострадавших. Забор анализов, ЭКГ, рентген проводятся на месте. Работает компьютерная сеть, связанная с основным приемным отделением и кабинетом статистики. В блоке работает постоянный специально обученный персонал, так как данная нозологическая форма специфична по характеру поражения. Изоляция данного блока обусловлена в первую очередь санитарными нормами (специфическая, агрессивная бактериальная среда).
Приемный покой токсикологического отделения имеет отдельный вход, манипуляционную, зал для приема больных на 6 мест, оборудованный специальными кушетками (для надежной фиксации пациентов), централизованной подводкой кислорода, вакуума, два аппарата РО-6 для проведения ИВЛ, дефибриллятор. Кабинет приема связан с профильным и реанимационным отделением отдельным лифтом и лестницей. Забор анализов проводится на месте, имеется своя лаборатория. Работает компьютерная сеть, связанная с основным приемным отделением и кабинетом статистики. В блоке находится постоянный специально обученный персонал, так как токсикологическое отделение изолировано от других отделений больницы в связи с особенностями психического статуса, поступающих пациентов.
Реанимационный зал имеет отдельный вход, расположен на территории отделения анестезиологии, располагает прямым выходом в оперблок и отделение реанимации. Здесь развернуто 2 операционных стола, имеется централизованная подводка кислорода, вакуума, четыре аппарата РО-6 для проведения ИВЛ, наборы для интубации, катетеризации центральных вен, проведения полноценной реанимации, перевязочный столик. В качестве резервного помещения используется соседняя операционная на 2 стола. Забор анализов, рентгеновские исследования, УЗИ, эндоскопия, ЭКГ, консультации специалистов проводятся только на месте. Имеется прямая селекторная связь с необходимыми вспомогательными службами и отделениями, компьютерная сеть с основным приемным отделением. Работает с больными персонал отделения анестезиологии и профильные специалисты. Площади данного блока соответствуют нормативам реанимационных отделений. Компьютерная сеть, с основным приемным отделением и кабинетом статистики обеспечивает информационную связь с этими подразделениями.
Основное приемное отделение включает в себя систему кабинетов соответственно потокам пациентов. Исходя из расчета нагрузки, развернуто 7 кабинетов по приему больных. Это позволяет снизить время ожидания приема, улучшить санитарное состояние, создать комфортные условия для приема пациентов. Помимо этого имеются следующие кабинеты, без которых невозможно оказание полноценной медицинской помощи в условиях нашего стационара: гинекологическая смотровая, гипсовая, чистая и гнойная перевязочная, диагностическая палата, процедурная, манипуляционная, регистратура. Набор этих помещений индивидуален для каждой больницы и зависит от профиля отделений.
Из вспомогательных помещений имеются: регистратура, гардероб для пациентов и сопровождающих лиц, 4 туалета для посетителей и 2 служебных туалета, санпропускник, комнаты для приема и выдачи вещей пациентов, комната отдыха персонала, раздевалки, кабинеты старшей сестры, заведующего отделением, сестры-хозяйки, холл для посетителей, который используется в качестве резервного помещения при массовом поступлении пациентов, текущий архив. Коридоры должны иметь достаточные площади для размещения каталок.
Диагностическая база (лаборатория, отделение эндоскопии кабинеты рентгенографии, УЗИ, ЭКГ) расположены отдельным блоком на территории приемного отделения. Это позволяет значительно уменьшить затраты времени на диагностические процедуры и в тоже время разделить диагностический и лечебный процесс.
Немаловажным для стационара, оказывающего помощь при различных травматических повреждениях, представляется выделение отдельного блока для «пьяной травмы». В БСМП №1 он находится на территории основного приемного отделения, отделен раздвижными отсекающими дверями, имеет прямой выход к рентгеновскому кабинету, процедурной, перевязочной. Забор анализов и запись ЭКГ проводятся на месте. Здесь расположена диагностическая палата с сестринским постом и помещением для санитарной обработки, имеются кушетки с приспособлениями для фиксации больного. Данная палата сообщается с кабинетом приема нейрохирурга и травматолога. Это позволило разделить потоки больных поступающих с различными заболеваниями и травмами, локализовать пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Опыт показывает, что даже один пьяный пациент в состоянии возбуждения способен полностью дезорганизовать работу приемного отделения: нанесение материального ущерба, травмы персоналу и посетителям.
При перегрузке профильного кабинета прием может вестись в любом свободном кабинете. Все помещения приемного отделения оснащены селекторной связью. В приказе определяется количественный и качественный состав врачебных бригад, институт ответственных дежурных, порядок стимулирующих надбавок, зоны ответственности персонала дежурных смен (рис. 16).
Немаловажным представляется четкое разграничение ответственности персонала за выполняемую работу и конкретные функциональные обязанности, алгоритм действий персонала в различных ситуациях. Фактически согласованность действий персонала позволяет существенно сокращать время непроизводительных затрат, так количество консилиумов, проводимых для определения отделения, где будет лечиться пациент за период с 1997 года до 2002 года сократилось в 2, 4 раза.
Планировка отделения и стандарты работы обеспечивают следующую схему движения пациентов и персонала по приемному отделению в процессе оказания неотложной медицинской помощи (рис. 17).
В первую очередь она формируется под воздействием следующих параметров:
тяжесть состояния больного;
количество одномоментно обратившихся пациентов;
необходимый объем лечебных и диагностических мероприятий.
При приеме пациентов могут сформироваться различные вероятности течения событий:
осмотр, обследование пациента и решение вопроса о необходимости стационарного или амбулаторного лечения пациента, при минимальных лечебных мероприятиях на уровне приемного отделения;
осмотр и принятие решения о необходимости обследования и лечения пациента в реанимационном зале (обусловлено дефектами доставки);
обследование в реанимационном зале с принятием решения о немедленной операции;
обследование в реанимационном зале с принятием решения о лечении в отделении реанимации;
обследование в реанимационном зале с принятием решения о лечении в профильном отделении или амбулаторно (необоснованная доставка в реанимационный зал);
отказ больного от лечения в стационаре;
ухудшение состояния больного при проведении диагностических мероприятий.
Анализ качественных показателей работы стационара за 1998 - 2005 год
С 1997 года коечный фонд и структура отделений ГК БСМП №1 существенно не менялись (табл. 25), что позволяет корректно сравнивать результаты работы за данный промежуток времени.
С 1997 года по 2005 год число обращений в МУЗ ГК БСМП №1 возросло на 50 % и составило более 52 000 пациентов за 2005 год. Количество госпитализированных больных в 2005 году увеличилось на 53% по сравнению с 1997 годом (табл. 26). Возросла и тяжесть поступающих больных, так в 1997 году состояние менее 45% пациентов оценивалось как тяжелое или среднетяжелое, а в 2005 году количество таких пациентов превысило 70 %.
Интенсификация работы стационара стала возможной в результате изменения подходов к работе приемного отделения. Основными направлениями улучшения организации работы данного подразделения стали:
снижение среднего времени пребывания пациентов в приемном отделении;
установление диагноза и начало лечения на уровне приемного отделения;
максимальное проведение диагностических и лечебных мероприятий до момента поступления в профильное отделение.
С 2005 года менее 20%, поступивших в профильные отделения, пациентов нуждались в продолжении диагностических мероприятий, что на 2068 человек меньше, чем в 1997 году. Это позволило снизить нагрузку на персонал профильных отделений в условиях роста количества и тяжести поступающих больных, на 68% уменьшить время пребывания пациента в стационаре (табл.27). Стоит отметить, что уровень летальности существенно не менялся на протяжении этих лет, уменьшалось количество штрафных санкций со стороны страховых медицинских организаций (с 7% от суммы финансирования в 1997 году, до 1,1% - в 2005).
Перераспределение функций медицинского персонала и пересмотр штатного расписания, изложенные в главе 3, позволили не увеличивать штатное расписание ГК БСМП №1 в целом (табл.28). Фактически общее штатное расписание с 1997 года уменьшилось на 2%, при значительном росте нагрузки и увеличения тяжести состояния больных (табл.25, 26, 27).
На протяжении 9 лет происходит уменьшение количество физических лиц работающего медицинского персонала: врачей на 7%, средних медицинских работников на 5,5% (табл.28). Сохранять стабильные показатели работы удается за счет проведения организационных мероприятий и повышения уровня квалификации медицинского персонала.
Интенсификация работы ГК БСМП №1 привела к тому, что даже в условиях недостаточного финансирования темпы прироста стоимости 1 койкодня были значительно выше, чем темпы прироста стоимости лечения 1 больного (табл.29), исключение составил 1998 год. За счет экономии средств на заработную плату и коммунальные услуги удавалось поддерживать минимально необходимое лекарственное обеспечение даже при снижении уровня финансирования.
Таким образом, для стационара, занимающегося преимущественно оказанием экстренной медицинской помощи, жизненно необходимой становиться реорганизация работы приемного отделения: функции, регламент работы, штатное расписание. Поскольку это позволяет достигать существенной экономии кадровых и материальных ресурсов, качественно оказывать неотложную медицинскую помощь в условиях значительного роста ее потребности.
![Медико-социальная характеристика девушек-подростков с первичной дисменореей и организация их комплексного лечения в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4354/178051.png "Медико-социальная характеристика девушек-подростков с первичной дисменореей и организация их комплексного лечения в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Ипполитова Марина Федоровна")
