Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный подход к оценке эффективности антиастматической терапии
1.1. Понятие контроля над бронхиальной астмой 11
1.2. Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по результатам клинических исследований 13
1.3. Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой в реальной клинической практике 17
1.4. Сравнительная характеристика различных методов оценки уровня достижения контроля над бронхиальной астмой 19
1.5. Ингаляционные глюкокортикостероиды как средства достижения контроля над бронхиальной астмой 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследуемого контингента 37
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методики оценки клинических симптомов заболевания и уровня достижения контроля над бронхиальной астмой 42
2.2.2. Оценка уровня достижения контроля астмы согласно тесту по контролю над астмой 45
2.2.3. Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлуометрия) 46
2.2.4. Исследование сопротивления дыхательных путей методом кратковременных прерываний 48
2.2.5.Определение иммунологических показателей 49
2.3. Обработка данных и статистический анализ 50
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям GINA 2006 52
3.2. Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям E.Bateman и GOAL 54
3.3. Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой с применением теста по контролю над астмой 56
3.4. Диагностические возможности метода исследования сопротивления дыхательных путей у пациентов с различным уровнем контроля бронхиальной астмы 60
3.5. Оценка иммунного статуса 65
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
Приложение 121
- Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по результатам клинических исследований
- Сравнительная характеристика различных методов оценки уровня достижения контроля над бронхиальной астмой
- Методики оценки клинических симптомов заболевания и уровня достижения контроля над бронхиальной астмой
- Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям E.Bateman и GOAL
Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма (в дальнейшем астма) в настоящее время остается актуальной проблемой не только национальной, но и мировой медицинской практики, занимая значительное место среди бронхолегочных заболеваний, как по распространенности, так и по социально-экономической значимости. В России насчитывается около 7 миллионов больных астмой (Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В., 2003; Антонов Н.С, 2006; Величковский Б.Т., 2007).
Фундаментальные исследования последних лет позволили уточнить факторы риска астмы, патогенетические механизмы развития болезни, осуществить стандартизацию и унификацию подходов к диагностике и лечению данного заболевания (Гущин И.С., 1998; Чучалин А.Г., 1999, 2002; Бельтю-ков Е.К., 2003; Зильбер А.П., 2007; Lawrence J.P., 2005; Wark Р.А.В., Gibson P.G., 2006). Появились понятия базисная и симптоматическая терапия, целью лечения стало не только облегчение симптомов астмы, но и эффективный контроль над заболеванием (Чучалин А.Г., 2006; Белевский А.С., 2007; Ненашева Н.М., 2007, 2008, 2009; Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., 2009; Bousquet J. et al., 2007, Thomas M., 2009). Однако у подавляющего большинства пациентов (около 70%) имеются трудности по осуществлению контроля над астмой, что приводит к снижению качества жизни больных, существенным социально-экономическим потерям общества (Шмелев Е.И., 2000; Белевский А.С., Вознесенский Н.А., 2005; Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В., 2006; Огородова Л.М., Белевский А.С., Куликов Е.С., 2009, 2010; Partridge M.R. et al. 2006).
Как известно, качество работы первичного звена здравоохранения во многом обусловливает течение бронхиальной астмы, социальный прогноз заболевания. От правильной тактики ведения пациентов с астмой, определения уровня достижения контроля над заболеванием врачом амбулаторного этапа зависят своевременная диагностика, эффективность профилактики, лечения и реабилитации (Христолюбова Е.И., Волкова Л.И., 2004; Бримкулов Н.Н., Винников Д.В., Рыжкова Е.В, 2007). К сожалению, большинство систем оценки контроля астмы достаточно сложны, а в условиях работы врача поликлиники в России неприемлемы из-за своей объемности, больших затрат труда, времени на их проведение, сложности анализа. Кроме того, использование различных методик контроля усложняет их восприятие и сравнение (Архипов В.В., Цой А.Н., Гавришина Е.В., 2007; Огородова Л.М., Петровский Ф.И., 2008; Вахрушев ЯМ., Жукова И.В., 2009; Dusser D., 2007). Вышесказанное наталкивает на поиск универсального и приемлемого для практического звена здравоохранения метода контроля над астмой.
Несмотря на возрастающий интерес исследователей к изучению иммунологических звеньев патогенеза астмы, имеющиеся сведения об изменении субпопуляционного состава лимфоцитов в условиях терапии ингаляционны-
ми глюкокортикостероидами весьма противоречивы (Порядин Г.В., 2005; Громов И.А., Семикина Е.Л., Намазова Л.С, 2007; Barnes P.J., 2008). Кроме того, даже полное отсутствие клинических симптомов астмы не означает, что воспалительный процесс в дыхательной системе надежно контролируется (Шеметова Г.Н., Коблов В.М., Захарова Н.Б., 2008; Дугарова И.Д., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2009; Barnes P.J., Chung K.F., Page СР. 1998). Не менее важным является вопрос о тактике дальнейшего ведения пациентов, достигших контроля над заболеванием по клиническим и функциональным параметрам.
Конкретный практический опыт использования современных методик в тактике ведении астмы, информированность врачей и образование пациентов позволят ликвидировать имеющуюся разницу между широкими лечебно-диагностическими возможностями с одной стороны и недостаточным уровнем контроля над астмой с другой. Необходимость научно-практического решения существующих проблем, их большая медицинская и социальная значимость обуславливают проведение настоящего исследования.
Цель работы
Совершенствование методологии оценки уровня достижения контроля у больных бронхиальной астмой в амбулаторной практике
Задачи исследования
Оценить уровень достижения контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике г. Смоленска.
Изучить диагностические возможности методов анкетирования (GOAL, Е. Bateman, тест по контролю над астмой) на различных уровнях достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям GINA 2006.
Оценить информативность метода исследования сопротивления дыхательных путей у больных бронхиальной астмой на различных уровнях достижения контроля над заболеванием.
Изучить состояние ряда иммунологических параметров при различных уровнях контроля бронхиальной астмы.
Разработать алгоритм для определения уровня достижения контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике.
Научная новизна исследования
В работе показано, что контроль над астмой следует рассматривать как интегративный комплексный показатель, в который необходимо включать анализ клинических, функциональных и иммунологических параметров.
Впервые проведена сравнительная характеристика методов анкетирования в определении уровня достижения контроля над астмой на поликлиническом этапе. Оценены диагностические возможности и информативность различных методик.
Впервые показано, что оценка сопротивления дыхательных путей с использованием техники кратковременных прерываний является достаточно информативным и значимым методом для оценки уровня достижения контроля над астмой и наблюдения за ее течением. Простота и доступность исследования позволяют использовать его не только как дополнение к спиро-графическому исследованию, но и как самостоятельную методику.
Впервые изучена динамика субпопуляционного состава лимфоцитов (CD 3+, CD 4+, CD8+, CD 20+, CD 25+) в периферической крови больных астмой на различных уровнях достижения контроля над заболеванием в условиях длительной ингаляционной стероидной терапии. Установлено, что при неконтролируемом течении астмы наблюдается снижение общего количества Т- лимфоцитов, повышение количественного уровня CD 4+ и CD 20+ клеток.
Впервые показано, что диапазоны количественных значений CD 3+ клеток от 60,5 до 66, CD 4+ клеток от 39 до 46 и CD 20+ клеток от 11 до 16 являются маркерами клинически неконтролируемого течения астмы и указывают на необходимость продолжения противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами. Впервые определено, что у больных, получающих монотерапию ингаляционными глюкокортикостероидами и имеющих уровень CD 25+ клеток на значении 10% и более, необходимо продолжать противовоспалительную антиастматическую терапию комбинацией Р2-агониста длительного действия и ингаляционного глюкокортикостероида. Установлено, что фиксированная комбинация ингаляционного глюкокортикостероида и р2-агониста длительного действия более эффективна для стабилизации иммунологических параметров и достижения контролируемого течения астмы по критериям GINA 2006 по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикостероидами.
Впервые составлен алгоритм для определения уровня контроля над астмой в амбулаторной практике, включающий методы анкетирования, функциональные и иммунологические параметры. Установлено, что оптимальным инструментом в оценке течения астмы являются критерии, изложенные в GLNA 2006. На начальных этапах ведения больного и при отсутствии контроля над заболеванием обосновано использование критериев Е. Bateman или GOAL. По мере дальнейшего наблюдения за пациентом, при достижении частично контролируемого течения заболевания по критериям GLNA 2006 целесообразно применение теста по контролю над астмой. Для верификации контролируемого течения необходимо определять сопротивление дыхательных путей и показатели иммунного статуса.
Практическая значимость работы
Использование разработанного алгоритма по оценке уровня достижения контроля у амбулаторных пациентов позволило оптимизировать антиастматическую терапию и, как результат, повысить долю больных с контролируемым течением астмы на 16%.
Дифференцированный подход в применении вопросников при ведении пациентов с астмой позволил повысить точность определения уровня достижения контроля над заболеванием и повысить эффективность противовоспалительной терапии.
Применение метода исследования сопротивления дыхательных путей техникой кратковременных прерываний позволило объективизировать статус больного по достижению контроля над астмой.
Использование предложенных диагностически значимых коридоров для показателей лимфоцитов периферической крови, соответствующих определенному уровню контроля над заболеванием, позволило повысить эффективность лечения больных астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
Контроль над бронхиальной астмой следует рассматривать как интегра-тивный комплексный показатель, включающий клинические, функциональные, иммунологические параметры и методы анкетирования.
Оптимальным методом в оценке уровня достижения контроля над бронхиальной астмой являются критерии, изложенные в GINA 2006. Информативность критериев Е. Bateman и GOAL выше при неконтролируемом течении бронхиальной астмы. Результативность теста по контролю над астмой выше при контролируемом течении заболевания.
Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с применением предлагаемого алгоритма, включающего методы анкетирования, исследование сопротивления дыхательных путей и иммунологические параметры, позволяет индивидуализировать тактику ведения больных и способствует повышению эффективности антиастматической терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики поликлиник г. Смоленска, пульмонологического отделения МЛПУ «Клиническая больница №1». Основные положения работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе для студентов лечебного факультета на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава.
Апробация работ ы
Научные результаты исследования доложены на XXXI межобластной научно-практической терапевтической конференции (2010 г.), конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2008, 2009, 2010 гг.), XXXII конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010), XXIX межобластной научно-практической конференции врачей-терапевтов (Смоленск, 2008 г.), проблемной комиссии по терапии (2008, 2009, 2010 г.г.), межкафедральной конференции ГОУ ВПО СГМА (2010 г.).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, содержит 19 таблиц. Список литературы включает 260 источников, из которых 141 на русском и 119 на иностранном языке.
Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по результатам клинических исследований
Широкомасштабные эпидемиологические исследования БА, проведенные в период с 1999 по 2002 годы, на территории Европы (AIRCEE-Asthma Insights and Reality Eastern Europe, Понимание астмы и реальность в Восточной Европе), (AIA - Asthma in American survey, Опрос - Астма в США), (ATRIAP - Asthma control in the Asia Pacific region, Контроль астмы в Азиатско-Тихоокеанском регионе), продемонстрировали низкий уровень контроля над заболеванием по критериям GINA 2002 [149, 151]. Так, каждый третий больной просыпается ночью из-за симптомов астмы, по меньшей мере, ежемесячно, 33-51% пациентов вынуждены пропускать школу или отсутствовать на работе, у 51-66% БА ограничивает уровень физической активности, 33-44% обращаются за неотложной помощью к врачу вследствие развития обострения заболевания. Таким образом, лишь у 30% больных достигаются основные цели лечения БА, приведенные в согласительных документах. По данным крупного (включено 5312 пациентов) американского исследования «Asthma in American study», продемонстрированы схожие результаты: у 34% больных ограничена повседневная физическая активность, 48% испытывают ограничения при занятиях спортом и физическом труде, четверть опрошенных пропускали работу или учебу из-за обострения БА, необходимость госпитализации или вызовов скорой медицинской помощи возникали в течение года у 9% и 23% опрошенных соответственно [150, 197, 231]." Исследование AIRE (Asthma Insights and Realities in Europe) с включением 2803 пациентов Великобритании, Франции, Германии, Нидерландов, Италии, Швеции, Испании, показало, что средний уровень контроля БА в Европе по состоянию на 1999 г. далеко отставал от задекларированных целей длительного ведения пациентов. Только у 5% больных были достигнуты рекомендованные GINA уровни контроля, а реальный уровень контроля всегда ниже, чем субъективно воспринимаемый пациентами [85, 192]. В международном исследовании ICAS (International Control of Asthma Symptoms) был выявлен обескураживающий факт: 90% пациентов с БА глубоко уверены в том, что симптомы астмы являются неотъемлемой частью их жизни, и не сообщают о них своим врачам. Это значительно затрудняет работу врача по выявлению случаев недостаточного контроля над заболеванием и оптимизации ведения больных. При этом показано, что достижение полного контроля в популяции больных не превышало 7% [228].
Результаты исследования NHWS (National Health and Wellness Survey), проведенного в пяти европейских странах, демонстрируют, что БА остается неконтролируемой у многих пациентов в Европе, несмотря на доказательства возможности достижения контроля над заболеванием у большинства больных, отраженные в рекомендациях GINA. Уровень контроля над БА оценивался при помощи теста контроля астмы (ACT). Кроме оценки контроля астмы, в протоколе собиралась информация об отношении пациентов к своему здоровью, их действиях касательно БА (использование лечения, источников информации о нем, визиты к врачу) и некоторые другие характеристики (удовлетворенность лечением, качеством жизни, наличие сопутствующих заболеваний). Исследование позволило установить, что у большинства пациентов с БА все еще не достигнут приемлемый контроль течения заболевания: в среднем 55% больных продолжают испытывать симптомы БА, несмотря на проводимую терапию. Эта цифра варьирует от 45% в Испании и Великобритании до 72% в Германии [197]. Более поздние исследования, выполненные в 2007-2008 годах, также показали низкое достижение полного контроля, несмотря на внедрение GINA в реальную клиническую практику. Так, на территории США и Канады, оно не превышало 23% [202, 247]. В 2006 г. в журнале "ВМС Pulmonary Medicine" M.Partridge и соавт. была опубликована статья, посвященная исследованию INSPIRE . Исследование заключалось в том, что пациентов, находящихся на базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и / или длительнодействующими р2-агонистами (включая фиксированные комбинации), опрашивали по телефону. Для оценки уровня контроля БА был использован вопросник ACQ (Asthma Control Questionnaire). В исследовании INSPIRE показано, что хороший контроль БА достигнут только у 30% больных, несмотря на то, что все пациенты получали противовоспалительную терапию. При этом оказалось, что 74% пациентов ежедневно принимают р2-агонисты короткого действия для снятия симптомов Б А [14]. В проведенном в США исследовании REACT (Realworld Evaluation оГ Asthma Control and Treatment), в которое было включено 1812 больных БА различной степени тяжести, а уровень контроля БА оценивали с помощью теста контроля астмы, контролируемое течение заболевания имели 45% пациентов,, неконтролируемое - 55% [229]. В исследовании CONCEPT, которое продолжалось 52 недели, в качестве критериев оценки использовались такие понятия контроля как количество бессимптомных дней, обострений, а также дней приема сальбутамола и пероральных глю-кокортикостероидов. Кроме того, учитывались колебания величины утренней ПСВ. Результаты протокола привели к выводу, что терапия комбинированными препаратами сальметеролом / флутиказоном и формотеролом / бу-десонидом позволяет достигнуть контроля симптомов БА у 51,8-68,5 % пациентов [186].
Сравнительная характеристика различных методов оценки уровня достижения контроля над бронхиальной астмой
Экспертам было очевидно, что понятие контролируемого течения должно быть многомерным [82, 181, 184]. Каждый из показателей, входящих в определение контроля, является клинически значимым [56, 78, 132]. Однако, как было показано в исследовании GOAL, различия долей пациентов, соответствовавших отдельным критериям, существенны [160]. Например, через 12 недель терапии подавляющее большинство больных (75 %), получавших комбинированный препарат, не испытывали ночных симптомов, однако лишь 35 % из них не имели дневных проявлений БА [187]. На основании результатов исследования H.K.Reddel et al. (2006) был сделан вывод, что скорость улучшения отдельных клинических показателей при БА может существенно различаться. Так, наиболее чувствительными к терапии оказались ночные симптомы и показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), тогда как отсутствие потребности в препарате скорой помощи требовало значительно большего времени лечения [77, 159]. Было показано, что для уменьшения бронхиальной гиперреактивности (непрямой маркер воспаления) необходима максимальная продолжительность терапии [76, 161].
Вышесказанное позволяет сделать вывод, что состояние больных не должно оцениваться только по какому-то отдельному показателю, поскольку это приведет к переоценке уровня дос гижения контроля над заболеванием и, следовательно, не позволит добиться максимально возможных результатов терапии и тех клинических преимуществ, которые ассоциированы с контролируемым течением БА [16, 77, 79]. Если бы в определение контроля закладывался только лишь один клинический показатель, то в таком случае терапия БА представляла бы собой постоянно изменяющийся волнообразный процесс, следующий за изменением этого показателя и отражающий неконтролируемое течение заболевания. Это было бы уже не «достижение и поддержание контроля», а непрерывные попытки купировать симптомы с последующим ожиданием их ухудшения при изменении объема терапии [18,20].
Поиск инструмента контроля БА за последние годы привел к разработке различных вариантов систем оценки. Среди них клинические - цели лечения GINA и полный контроль GOAL, известные критерии E.Bateman, а также вопросники - ACQ (Asthma Control Questionnaire, валидизированный инструмент, в частности, используемый в клинических исследованиях), RCP (Royal College of Physicians - вопросник Королевского колледжа врачей, не валидизирован), 30-секундный тест контроля астмы (не валидизиро-ван), Rulesof Two, критерии по E.Bateman, ACT (Asthma Control Test) и многие другие [69, 80, 85, 116, 250].
Таким образом, анализ литературных данных подтверждает, что использование различных систем оценки контроля БА усложняет их восприятие и сравнение. Данный факт наталкивает на поиск универсального и приемлемого для практического здравоохранения инструмента контроля.
Доклад GIN А, опубликованный в 2006 г., включает обновленную научную информацию с описанием подходов к ведению пациентов с БА, основанных в большей степени на принципах контроля заболевания, чем на тяжести заболевания [131]. В соответствии с рабочим алгоритмом, основанным на мнении экспертов GINA, выделяют критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА [251].
Согласно положениям руководства GINA 2006, БА считается контролируемой при соблюдении следующих критериев: количество дневных симптомов менее 2 эпизодов в неделю, отсутствие ночных симптомов и пробуждений, ограничений активности, обострений, потребности в препаратах неотложной помощи, наличие не более двух эпизодов БА в неделю, при этом показатели ОФВ1 или ПСВ находятся в пределах нормальных величин. Для частично контролируемого течения заболевания достаточно наличия любого из вышеперечисленных проявлений БА в течение недели при снижение значений ОФВ1 и ПСВ на 20% и более от должных для данного пациента. Наличие трех и более признаков частично контролируемой Б А в течение недели характерно для неконтролируемой формы заболевания. Неделя с обострением - это неделя неконтролируемой БА [95, 131, 251]..
В 2003 г. на Ежегодном конгрессе Международной академии по аллергологии и клинической иммунологии впервые были представлены материалы по изучению Теста контроля астмы —Asthma Control Test (ACT) [15]. ACT официально утвержден в последней версии международных рекомендаций GINA 2006 как инструмент для объективизации состояния больных в общей клинической практике. Тест контроля астмы переведен на многие европейские языки и адаптирован к национальным особенностям разных стран. В России ACT впервые был испытан в 2005 г. [17]. В разработке теста по контролю над астмой приняли участие 2 рабочие группы: врачи общей практики и ведущие специалисты по БА, обе группы определили составляющие контроля БА и участвовали в выработке золотого стандарта для этого понятия. Группа специалистов направляла разработку вопросов и участвовала в клинической валидизации вопросника [82, 250].
ACT, представляющий собой аналог теста, который используется в Великобритании, содержит 5 вопросов, касающихся симптомов заболевания и общей оценки пациентом своего самочувствия. Для каждого из вопросов существует перечень формализованных ответов, каждому из которых соответствует определенное количество баллов (от 1 до 5). Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций. В зависимости от общего количества баллов, которые были набраны пациентом, выносится решение об уровне контроля над БА [15]. В многочисленных исследованиях показано, что валидизированная русскоязычная версия вопросника ACT является удобным и эффективным инструментом изучения уровня контроля БА на этапе первичного звена здравоохранения. Известно, что ACT соответствует совокупности целей лечения GOAL, так как ориентирован на достижение полного контроля, но при этом является более простым и достаточно чувствительным к изменению состояния больного, преследует цель оценить уровень контроля БА в реальной клинической практике [85].
Методики оценки клинических симптомов заболевания и уровня достижения контроля над бронхиальной астмой
Оценка уровня достижения контроля над БА по критериям GINA 2006 осуществлялась согласно рекомендациям экспертного совета [131]. Оценка клинических симптомов Б А осуществлялась в баллах путем расчета среднего значения по шкале дневных симптомов (ШДС) и шкале ночных симптомов (UIHC) по Е. Bateman. Выраженность дневных симптомов оценивалась на основании следующих критериев: 0 - отсутствие симптомов в течение дня; 1 - единичный кратковременный эпизод в течение дня; 2 - два и более кратковременных эпизодов в течение дня; 3 - симптомы отмечаются большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность; 4 - симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность; 5 — симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу, работу или заниматься повседневной деятельностью. Выраженность ночных симптомов оценивалась следующим образом: 0 - отсутствие симптомов в течение ночи или при пробуждении; 1 - отсутствие симптомов в течение ночи, но симптомы появляются при пробуждении утром в обычное время; 2 - отмечаются ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время); 3 — отмечаются ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание); 4 - отмечаются ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи; 5 - симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще. В таблице 4 представлена оценка уровня достижения контроля над течением БА по критериям Е. Bateman. контроля над БА согласно критериям GOAL. Клинико-функциональное мониторирование осуществлялось путем ведения дневника самонаблюдения, в котором отражались показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ), их суточная лабильность, кратность дневных и ночных симптомов, потребность в бронхолитиках. По окончании периода наблюдения, который продолжался в течение 1 месяца, рассчитывались средние значения выраженности симптомов с учетом суммы баллов ШДС и ШНС, потребности в броихолитиках, наличия или отсутствия обострений и нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ), а также данных, полученных при ежедневном проведении пикфло-уметрии. Оценка уровня достижения контроля над БА по вопроснику ACT осуществлялась всем пациентам, которые были включены в проводимое исследование.
Тест по контролю над астмой заполнялся больным во время первого визита к пульмонологу при включении в настоящее исследование. Анкета использовалась в форме для самостоятельного заполнения без помощи врача. Пациенту был предложен бланк-опросник теста по контролю над астмой, содержащий следующие вопросы: - как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении: на работе или дома; - как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание; - как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно из-за симптомов астмы: свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди; - как часто за последние 4 недели Вы использовали быстро дейст вующий ингалятор (например, вентолин, беротек, беродуал, атровент, саль бутамол, саламол, сальбен, астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппа рат с лекарством (беротек, беродуал, вентолин в небулах); - как бы Вы оценили, насколько Вам удалось контролировать астму за последние 4 недели. В каждом из вопросов пациент выбирал ответ, который ему наиболее подходил, и обводил соответствующую ему цифру. Для подсчета результата теста по контролю над астмой складывались все цифры, соответствующие ответам пациента. Результаты теста обязательно обсуждались с пациентом. Оценка результатов: - сумма 25 баллов означает полный контроль; - сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью; - сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму; -сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что астма у пациента серьезно вышла из-под контроля. Результат в 25 баллов означал, что пациент полностью контролировал БА за последние 4 недели. Результат от 20 до 24 баллов означал, что за последние 4 недели пациент хорошо контролировал БА, но не полностью. Сумма менее 20 баллов свидетельствовала, что за последние 4 недели больному не удавалось контролировать БА [15-17]. Суммарный контроль теста по контролю над астмой в 20-25 баллов определяет контролируемое течение БА. Значение в 19 баллов - пороговое, обеспечивающее оптимальное сочетание специфичности и чувствительности при скрининге контроля астмы [82, 85].
Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям E.Bateman и GOAL
Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, демонстрируют, что у большинства пациентов течение БА по критериям E.Bateman определено как неконтролируемое. Суммарные показатели шкалы дневных симптомов (ШДС) и шкалы ночных симптомов (ШНС) колебались от 0 до 4 баллов. Среднее балльная оценка по ШДС и ШНС оказалась одинаковой и составила 2 (1; 3) балла. При контролируемом и частично контролируемом течении БА по GI-NA 2006 балльная оценка по ШДС составила 1 (1; 2) и 2 (1; 3) балла (р 0,01). При этом уровень контроля по ШНС оказался равен 0 (0; 1) и 1 (0; 2,5) баллу соответственно (р 0,01). Данный параметр достоверно ниже, чем в группе пациентов, не достигших контроля над течением заболевания по критериям GIN А 2006, у которых контроль по ШДС составил 3 (2; 4) балла, средняя сумма баллов ночных симптомов также оказалась равной 3 (2; 3) (р 0,0001). Средняя суточная потребность в бронхолитиках для всей группы наблюдения составила 1,89 ± 0,18 раза. При этом пациенты с контролируемым течением заболевания по GINA использовали препарат «скорой помощи» 1,48 ± 0,15 раза в день, при частично контролируемой форме данный показатель составил 2,32 ± 0,23 раза, при отсутствии контроля над БА суточная потребность в короткодействующих бронхолитиках возросла до 2,5±0,21 раз. Однако статистически значимых различий по кратности использования вышеупомянутой группы препаратов между исследуемыми стратами с различным уровнем достижения контроля над течением БА нами получено не было. Уровня контроля I —"золотой стандарт" — по критериям E.Bateman достигли 2,7% (п=4) пациентов, II уровень контроля, "хорошо контролируемая астма", отмечен у 22,5% (п=33) (табл. 7). Схожие результаты получены при оценке контроля БА с применением системы GOAL (табл. 8). У 76,2% (п=112) больных выявлено «отсутствие контроля» по данным критериям.
Показатели "полного" и "хорошего" контроля по меркам GOAL составили соответственно 1,8% (п=3) и 21% (п=31). Настоящее исследование показало, что исходный уровень контроля ACT для всей группы наблюдения (п=215) составил 16(12, 19) баллов. Менее 14 баллов набрали 49% пациентов (п=94), среднее значение от 14 до 20 оказалась у 31% (п=72) обследованных, более 20 баллов получили 20% (п=49) обратившихся. Сумма в 25 баллов, означающая полный контроль БА по критериям ACT, оказалась у 1% (п=2) пациентов. Анализируя результаты проведенного исследования, наблюдаем, что в группе контролируемого течения БА по GINA 2006, отмечается наибольший контроль ACT, средняя сумма баллов равна 22 (21, 23) (р 0,05). При частично контролируемом течении БА уровень контроля, согласно вопрос нику, оказался равным 18 (14, 21) баллов (р 0,05), а наименьшее значение ACT, равное 14 (10, 16) баллов, отмечается при неконтролируемом течении заболевания (р 0,0001). Вместе с тем, при легком течении БА уровень контроля ACT равен 20 (16, 23) балла (р 0,0001), при среднетяжелом - 16 (13, 18) (р 0,001), наименьшую сумму баллов, равную 13 (10, 16) набрали пациенты с тяжелой формой заболевания (р 0,0001). При оценке динамики уровня контроля БА за период 6-месячного ведения больных, наблюдаем статистически достоверное повышение контроля ACT, составившего 18 (15, 20) баллов (р 0,0001). Причем максимальная тенденция улучшения контроля ACT прослеживается при неконтролируемом и частично контролируемом течении астмы. В когорте пациентов с контролируемым течением БА по GINA 2006 отмечается падение оценки на 1 балл (рис. 3).
