Введение к работе
Актуальность темы
Бронхиальная астма (далее астма) относится к наиболее распространенным, вариабельным, хроническим заболеваниям органов дыхания. Основной целью лечения больных астмой в настоящее время является достижение и поддержание общего контроля над заболеванием [GINA, 2011]. Однако ситуация в отношении контроля заболевания остается до сих пор нерешенной. Данные эпидемиологических исследований указывают на высокую вариабельность достижения контроля [Chapman K.R. et al, 2008; Lai C.K.W. et al, 2003; Partridge M.R. et al., 2006]. Наибольший его уровень показан при проведении клинико-фармакологических исследований, когда пациент находится под постоянным, строгим врачебным надзором [Ильина Н.И. и др., 2011; Огородова Л.М. и др., 2011]. Существует целый ряд инструментов для оценки контроля: GOAL, вопросники ACQ, анкета оценки терапии астмы (ATAQ), тест контроля астмы (ACT), критерии по Е. Bateman. Однако в амбулаторной практике основополагающими остаются положения Global Initiative for Asthma (GINA). В ряде работ было показано, что некоторые шкалы являются более чувствительными, а другие - более грубыми. Таким образом, отсутствие единой системы определения контроля над астмой и существование различных критериев и пороговых значений затрудняет его интерпретацию врачом в клинической практике. В связи с этим поиск наиболее оптимального инструмента оценки контроля позволит облегчить работу врача.
Актуальной проблемой является выявление факторов, влияющих на достижение контроля астмы в практике первичного звена здравоохранения. Эксперты, участвующие в подготовке «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы», выделяют две группы факторов: обусловливающие развитие заболевания и провоцирующие появление симптомов. Наиболее значимыми для достижения контроля заболевания является группа «провоцирующих появление симптомов». Так, авторы GINA к ним относят условия окружающей среды, социально-экономические факторы, эмоциональный стресс, лекарственные средства и другие, акцентируя внимание на факторах, обусловливающих несоблюдение назначений врача. Исследователи отмечают неблагоприятное влияние на течение Б А ряда психических расстройств: тревоги и депрессии [Potoczek A. et al, 2006; Акулова М.Н., 2008]. Клинически доказано, что наличие у больного риносинусопатии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, респираторных инфекций, ожирения, непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, ночного апноэ, стероидной зависимости делают течение астмы более тяжелым [Емельянов А.В. и др., 2012; Приступа Л.Н. и др., 2012].
Факторы, обусловливающие несоблюдение назначений врача, играют большую роль в амбулаторной практике. К ним относят проблемы, связанные с ингаляционной терапией и факторы, не связанные с лекарственными препаратами: непонимание инструкций, недовольство врачом, неожиданно возникшие
страхи и тревоги, недостаточный врачебный контроль, отношение к заболеванию и ряд других [GINA, 2011]. По данным различных авторов, пациенты выполняют врачебные рекомендации в отношении базисной терапии астмы лишь на 50% [Cochrane G.M. et al., 1999; Lasmar L. et al., 2009]. При этом в рекомендациях GINA придается особое значение развитию сотрудничества между врачом и пациентом. Доступность медицинской помощи является одним из основных условий эффективного сотрудничества. Ни одно лечение не окажет должного результата, если пациент не будет следовать врачебным рекомендациям в полном объеме [Овчаренко СИ., 2010]. К сожалению, общий уровень оказания медицинской помощи больным астмой далек от оптимального, а структура медикаментозных назначений часто не соответствует требованиям международных рекомендаций и национальных стандартов по фармакотерапии.
Таким образом, изучение сравнительного анализа факторов, влияющих на достижение контроля над астмой в амбулаторной практике, является актуальной проблемой для современной медицины, что определяет необходимость настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизировать контроль над бронхиальной астмой у больных, получающих базисную антиастматическую терапию, на основе анализа и ранжирования значимости факторов, влияющих на его достижение в клинической практике.
Задачи исследования
-
Изучить информативность ординарных шкал (ACQ-5, ACT) на различных уровнях достижения контроля в амбулаторной практике.
-
Оценить комплаентность больных астмой на различных уровнях достижения контроля.
-
Оценить значимость показателей кооперативности на этапах достижения контроля с использованием различных шкал оценки контроля астмы.
-
Определить роль социальных, психологических факторов и причин несоблюдения рекомендаций врача на различных уровнях достижения контроля и ранжировать их по значимости.
Научная новизна исследования
В работе впервые:
- проведено изучение информативности ординарных шкал оценки контроля (ACT, ACQ-5) по отношению к референтной шкале GINA на амбулаторном этапе. Принимая во внимание основополагающий инструмент оценки контроля GINA, показано, что при недостаточно контролируемом течении астмы высокую информативность демонстрирует ACQ-5 тест, при достижении полного контроля над заболеванием более точным является ACT тест.
- проведен сравнительный анализ факторов на различных уровнях дости
жения контроля и показано, что при контролируемом течении заболевания ста
тистически значимо возрастают текущая кооперативность, удовлетворенность
от общения с доктором и снижается осознанная опасность, которую представ
ляет астма для жизни пациента в сравнение с неконтролируемым течением.
- показано различное влияние на общий индекс кооперации у больных астмой ряда ее составляющих и изменение силы их действия на различных этапах контроля. При контролируемом течение оказывают заметной силы прямое влияние изначальная готовность к сотрудничеству, показатель осознанной опасности. При частичном контроле высокой силы прямое влияние имеет исходная кооперативность, заметной силы - потребность в безопасности, информированность, умеренное влияние оказывают текущая кооперативность и осознанная опасность. При неконтролируемой астме заметной силы прямое влияние имеют изначальная готовность к сотрудничеству, текущая кооперативность, потребность в безопасности; умеренной силы прямое влияние - информированность, удовлетворение от сотрудничества с доктором, осознание опасности. Доказано, что общий индекс кооперации не зависит от инструментов оценки контроля, не меняется на различных уровнях достижения контроля и не может служить критерием его оценки.
установлено наличие функциональной взаимосвязи умеренной силы при неконтролируемом течении астмы между шкалой контроля ACQ-5 и тревогой как психологическим фактором, исчезающей при достижении контроля над заболеванием. Отмечено статистически значимое увеличение суммарного количества баллов тревоги и депрессии по шкале HADS по мере потери контроля над астмой и уменьшение шансов хорошего контроля при их высоком уровне.
показано, что у пациентов, находящихся в системе обеспечения необходимыми лекарственными средствами, среди социальных факторов ведущую роль по влиянию на шансы достижения контроля играет профессиональная занятость. Роль таких социальных факторов, как образование, семейное положение, уровень достатка семьи, численность семьи малозначима.
Практическая значимость работы
Использование комплексного подхода в определении уровня контроля над БА с применением специализированных вопросников (ACT, ACQ-5) и критериев GINA позволило уменьшить неточность в оценке контроля, повысить эффективность противовоспалительной терапии и, вследствие этого, увеличить долю больных, достигшую контроля над заболеванием, на 15%.
Разработанный и внедренный в лечебно-диагностический процесс алгоритм ведения амбулаторных больных с применением методов анкетирования, функциональных параметров и информационных программ для врачей первичного звена, которые могут применяться на различных уровнях достижения контроля над астмой, позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи больным астмой и, как результат, повысить шансы на достижение контроля.
- Использование в предложенном алгоритме госпитальной шкалы тревоги и депрессии позволяет скорректировать и индивидуализировать план ведения больного астмой, таким образом повышая приверженность к проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разные методы оценки контроля имеют неодинаковую чувствительность на разных уровнях достижения контроля. Шкала ACQ-5 наиболее информативна при неконтролируемом течении заболевания, шкала ACT более чувствительна при контролируемом течении бронхиальной астмы. Ординарные шкалы контроля не могут выступать в качестве самостоятельного метода и должны применяться в комплексе с категориальной шкалой GINA 2009.
-
Низкий уровень текущей кооперативности, недостаточная удовлетворенность от сотрудничества с доктором, отсутствие профессиональной занятости, наличие тревоги и депрессии препятствуют достижению контроля над астмой. Составляющие кооперативности имеют различную силу влияния на общий индекс кооперации на различных уровнях контроля. Общий индекс кооперации не зависит от методов оценки контроля и не может служить критерием контроля заболевания.
-
Применение врачом разработанного алгоритма, включающего анкетные методы, функциональные параметры и информационные программы, позволяет оптимизировать ведение больного и способствует улучшению контроля над заболеванием.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе пульмонологического отделения ОГБУЗ «Клиническая больница №1», практических врачей-терапевтов и пульмонологов поликлиник г. Смоленска. Основные положения работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 39-й, 40-й и 41-й конференции молодых ученых СГМА, (Смоленск, 2011, 2012, 2013), на 2-ой ежегодной межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии лечения аллергических заболеваний и бронхиальной астмы» (Смоленск, 2012), 76-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Л.Л. Роднянского (Красноярск, 2012), конференции «Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Стандарты диагностики и лечения» (Смоленск, 2012).
Структура и объем работы
![Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4415/202644.png "Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Плутенко Елена Владимировна")