Введение к работе
Актуальность темы
Статистический показатель заболеваемости инсультом увеличивается. Эта тенденция в последние десятилетия носит закономерно устойчивый характер и сейчас составляет 2,5-3 случая на 1 тыс. жителей в год [Скворцова В.И., 2005; Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., АшихминЯ.И., 2009; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2004; Гогин Е.Е., Гогин Г.Е., 2006; O'rourke М., 2002]. Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и всегда лидирует среди причин стойкой утраты трудоспособности и ивалидизации. От 17 до 25% инсультов повторные [Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю., 2005; Скворцова В.И., 2008]. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает около 50% больных [Скворцова В.И., 2005].
Достоверных различий в частоте выявления артериальной гипертензии (АГ) при разных типах мозгового инсульта нет: она составляет при ишемическом инсульте 92,3%, при геморрагическом - 92,6% [Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин., 2002]. Несмотря на то что в настоящее время разработаны рекомендации по стратификации риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и в руках практических врачей имеется множество современных эффективных препаратов, сосудистые катастрофы продолжают лидировать в списке причин смертности.
Один из основных принципов медицины - профилактика тех или иных заболеваний. Медицинская профилактика предусматривает раннее выявление больных из групп высокого риска с последующим проведением превентивного медикаментозного и, при необходимости, хирургического лечения [Оганов Р.Г., 2003]. Европейские и отечественные рекомендации по оценке общего сердечно-сосудистого риска (ССР) базируются на общности патогенеза ССЗ, выдвигая единые принципы профилактики и лечения как для предупреждения инфаркта миокарда, так и инсульта. Однако в патогенезе инсульта далеко не маловажную роль играют такие специфические факторы риска, как стеноз магистральных артерий головы, реологические свойства
крови, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий (ФП), изменения клапанного аппарата сердца, суточные характеристики АД.
Всё вышеизложенное определяет актуальность конкретизации факторов риска инсульта, в большей степени ишемического типа, составляющих до 90% от общего количества случаев и представляющих собой многофакторное заболевание [Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., 2006], что и послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель работы: оценить риск развития ишемического инсульта (инфаркта мозга) у больных артериальной гипертензией.
Задачи исследования
Проанализировать результаты клинического обследования больных, перенесших повторный ишемический инсульт, и выделить факторы, оказывающие значимое влияние на риск повторного инсульта.
Проанализировать результаты клинического обследования больных, умерших после инсульта, и выделить факторы, оказывающие значимое влияние на выживаемость после инсульта.
Рассчитать относительный риск и определить критические величины (предельные точки) для наиболее значимых факторов риска достижения комбинированной конечной точки - повторный инсульт и/или смерть.
Оценить приверженность к лечению больных, перенесших ишемический инсульт, по достижении целевых значений АД и результатам суточного мониторирования (СМ) АД.
Определить препараты выбора в снижении риска развития повторного инсульта.
Научная новизна
Выделены факторы, наиболее значимо влияющие на риск повторного инсульта и/или смерти с оценкой степени риска на основании анализа
результатов клинического обследования больных, перенесших повторный инсульт, а также умерших после ишемического инсульта.
Практическая значимость
Результаты данного исследования могут быть использованы врачами различных специальностей (терапевтами, кардиологами, неврологами) для оценки риска развития повторного инсульта и/или смерти у больных, перенесших ишемический инсульт. Привлекательным является общедоступность предложенных методов диагностики лабораторного и инструментального скрининга.
Применение групп препаратов, позволяющих в большей степени снизить риск возникновения повторного инсульта, может быть использовано в практической медицине в целях улучшения прогноза больных артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт. Чрезвычайно важно оценивать адекватность назначаемой терапии по достижении целевых уровней АД, липидного спектра, MHO. Для повышения приверженности больных к назначаемой терапии и рекомендациям по образу жизни и питанию представляется необходимым более широкое внедрение ее в практику школ для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в лечебной работе Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, в научной и учебной работе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Для определения адекватного лечения и эффективной профилактики повторных инсультов необходимо полное исследование кардиального статуса пациента, перенесшего инсульт.
Контроль АД в целом по популяции включенных больных нельзя было признать оптимальным: среднее САД было в среднем на 36,3 мм рт. ст. выше рекомендуемого, ДАД - на 15,4 мм рт. ст. Целевые цифры АД были достигнуты лишь у 34% больных. У больных, перенесших инсульт, отмечается недостаточная приверженность к лечению: 30% самостоятельно принимают решение об отмене назначенной лечащим врачом терапии или смене дозировки. Учитывая, что данная категория больных - одна из самых тяжелых среди лиц с ССЗ, приведенные данные скорее характеризуют общую тенденцию, и ситуация по популяции в целом может быть еще более тревожной. Необходим более тщательный подбор антигипертензивных лекарственных средств, жесткий контроль эффективности лечения для потенциальной возможности улучшения прогноза у больных, перенесших инсульт.
Терапия у больных, перенесших ишемический инсульт, должна быть направлена на коррекцию всех факторов риска, включая антигипертензивную терапию, антиагреганты (при ФП - антикоагулянты), гиполипидемические препараты.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 18 декабря 2009 г. (протокол № 8 от 18.12.2009 г.). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008), на Московском терапевтическом обществе (Москва, октябрь 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 156 страницах машинописного текста и включают введение, 5 глав (обзор литературы, описание материала и
методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 128 источников (77 отечественных и 51 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 48 рисунками.
