Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Коморбидность в клинической медицине (актуальность проблемы, определение, понятия, методы исследования) 8
1.2. Проблема приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью 14
1.3. Факторы, формирующие приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью 16
1.4. Взаимосвязь коморбидности и приверженности к терапии больных с хронической сердечной недостаточностью . 26
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Методы исследования 32
2.3. Методы статистической обработки 38
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 39
3.1. Коморбидность и клиническое течение хронической сердечной недостаточности 39
3.2. Коморбидность и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью 53
3.3 Влияние коморбидности на качество жизни и личностные особенности больных с хронической сердечной недостаточностью 61
3.4. Влияние коморбидности на приверженность к терапии больных с хронической сердечной недостаточностью 81
Заключение 102
Выводы 106
Рекомендации для практического здравоохранения 107
Список литературы 1
- Факторы, формирующие приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью
- Взаимосвязь коморбидности и приверженности к терапии больных с хронической сердечной недостаточностью
- Методы исследования
- Влияние коморбидности на качество жизни и личностные особенности больных с хронической сердечной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эксперты ВОЗ определяют повышение распространенности хронических заболеваний как глобальную эпидемию 21 века (ВОЗ, 2005). Характерной особенностью современного лечебно-диагностического процесса при хронической патологии, к числу которой относится хроническая сердечная недостаточность (ХСН), является наличие у больного сочетания нескольких патологических состояний, т.е. коморбидности (Uijen A.A., 2008; Fortin M., 2012).
Наличие высокой коморбидности приводит к росту смертности больных хроническими заболеваниями, снижению качества жизни и социальной дезадаптации (Bayliss E.A. с соавт., 2003; Dickson V.V., 2011). Основной причиной смертности населения является сердечно-сосудистая патология (Jhund P.S., Macintyre K., 2009; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2011). При этом, высокая смертность больных с ХСН обусловлена, в том числе, и коморбидностью (Braunstein J.B., 2003; Lang C.C., Mancini D.M., 2007).
Учитывая распространенность коморбидных состояний и увеличение экономических затрат на комплексное лечение, приверженность к врачебным рекомендациям больных с ХСН становится обязательным условием эффективности проводимой терапии (Boyd C.M., 2005; Мареев В.Ю. с соавт., 2010; Salisbury C., 2011; John J.V. McMurray с соавт., 2012). Только при высокой степени приверженности к лечению достигается значимое снижение риска сердечно-сосудистых осложнений при ХСН (Ho P.M., 2009).
Предыдущие исследования, проведенные в нашей клинике, выявили влияние личностных особенностей больных на приверженность к лечению ХСН (Альберт М.А., 2009). Аналогичные данные получены Пилевиной Ю.В., 2012. При этом, приверженность к терапии анализировалась у больных с ХСН без учета присущей этой группе высокой коморбидности.
Между тем, в литературе имеются данные о значительном влиянии коморбидности на приверженность к лечению у больных хроническими заболеваниями (Mazzaglia G., 2009; Francisco A.R, 2010). При этом, не изучено влияние коморбидности на приверженность к терапии больных с ХСН.
Цель исследования
Определить влияние коморбидности на клиническое течение, прогноз и приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования
-
Изучить структуру коморбидности при ХСН.
-
Определить влияние коморбидности на клиническое течение ХСН.
-
Выявить прогностическое значение коморбидности у больных с ХСН, проанализировав влияние на смертность, число и длительность госпитализаций.
-
Исследовать влияние коморбидности на качество жизни, личностные особенности и приверженность к лечению больных с ХСН.
Научная новизна
Определена структура и клинические особенности коморбидности при ХСН. Выявлено, что наиболее частой составляющей в структуре коморбидности у больных с ХСН является хроническая болезнь почек (ХБП). Проведена оценка влияния коморбидности на клиническое течение ХСН, установлено, что высокий уровень коморбидности ассоциируется с более тяжелым клиническим течением ХСН.
Определено прогностическое значение коморбидности у больных с ХСН. Выявлено, что с увеличением коморбидности ухудшается прогноз, возрастает число и длительность госпитализаций больных с ХСН, как вследствие всех причин, так и по поводу обострения сердечно-сосудистых заболеваний.
Исследовано качество жизни (КЖ) больных с ХСН в условиях коморбидности. Выявлено отрицательное влияние коморбидности на КЖ и адаптивные поведенческие и эмоциональные реакции у больных с ХСН. Проведен анализ приверженности к немедикаментозной и медикаментозной терапии ХСН, ассоциированной с коморбидностью, выявлено, что приверженность к лечению во многом обусловлена особенностями психологического статуса больных с ХСН: показана положительная зависимость между наличием удовлетворительной приверженности и эмотивным типом акцентуации характера.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования доказывают необходимость комплексной оценки состояния больного с ХСН в целом. Это обусловлено более тяжелым клиническим течением ХСН, ухудшением прогноза, а также снижением КЖ и личностными особенностями больных с ХСН на фоне коморбидности.
Выявленные в зависимости от уровня коморбидности особенности клинического течения ХСН, необходимо учитывать при выборе тактики обследования и лечения больных с ХСН. Наибольшее опасение вызывают больные с неудовлетворительной приверженностью к лечению, являющиеся мишенями для коррекционной работы в условиях терапевтической практики.
Определение степени коморбидности, позволяющее прогнозировать риск смерти больных с ХСН, даёт возможность выделять категории пациентов, требующих особого внимания, как в условиях амбулаторно-поликлинического, так и стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», филиала №4 ФГКУ «354 ВКГ» МО РФ, а также используются в учебном и лечебном процессах на клинических базах кафедры терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Апробация диссертации
Результаты доложены на Первом международном студенческом медицинском конгрессе (The 1st International Student Medical Congress) (Кошице, Словакия, 2009); на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010); на V конгрессе (XI конференции) Общероссийской общественной организации ОССН «Сердечная недостаточность 2010» (Москва, 2010); на III Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2011); на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2011), на IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2011), на 47-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012); на Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012); на 48-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Наука и медицина 21 века: традиции, инновации, приоритеты» (Ульяновск, 2013).
Структура и объем работы
Факторы, формирующие приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью
Актуальность проблемы подчеркивается прогностическими исследованиями, которые продемонстрировали связь между высокой коморбидностью и риском смертности больных хроническими заболеваниями. Кроме того, в социальном аспекте коморбидность снижает качество жизни и ограничивает способность к самообслуживанию больных (Bayliss Е.А. с соавт., 2009; Dickson V.V., 2011).
Также коморбидность ухудшает прогноз, приводит к инвалидности, повышает риск повторных госпитализаций (Rochon Р.А., 1996; Extermann М., 1998; Piccirillo J.F., 2004). По данным исследовательской группы Dunlay S.M., (2012) наличие коморбидности увеличивает риск повторных госпитализаций в течение 30 суток у больных, перенесших инфаркт миокарда. Сочетание психических и соматических коморбидных заболеваний приводит к ухудшению прогноза: у больных с сахарным диабетом риск сердечно-сосудистой смертности после перенесенного инфаркта миокарда через шесть лет возрастает на 38%, с депрессией - на 39%, при сочетании диабета и депрессии в 2,9 раза (Bot М., с соавт., 2012).
Учитывая высокую распространенность и растущее социальное бремя коморбидности, изучение данной проблемы становится приоритетной для многих стран, в том числе, и для отечественного здравоохранения (Starfield В. 2007; Valderas J.M., 2007; Schoenberg N.E., 2007; Верткин А.Л., 2011; Белялов Ф.И., 2012).
Наличие коморбидности требует целостного, систематизированного подхода к лечебно-диагностическому процессу (Van Weel С, 2006; Starfield В., 2011).
Терминология. Исторические предпосылки определения «коморбидности» в современном представлении встречаются еще в Древней Китайской медицине, выражающиеся в гармоничном сосуществовании двух противоположных начал (Инь и Янь) в человеческом организме. Отечественная медицинская школа трудами Мудрова М.Ю., Захарьина Г.А., Пирогова Н.И., Боткина СП., по сути, разработала современное определение коморбидности, призывая «лечить не болезнь, а больного».
Изначально термин «коморбидность» (лат. со - «вместе» и morbus «болезнь») предложен Feinstein A.R. (Feinstein A.R., 1970). Данное понятие характеризует наличие дополнительной клинической картины, уже существующей или же появившейся самостоятельно, помимо текущего заболевания и всегда отличающейся от него (Вёрткин с соавт., 2011). В настоящее время для обозначения коморбидности предлагаются такие термины как «полиморбидность», «мультиморбидность», «двойной диагноз», «соболезность», «плюрипатология», «мультифакторные заболевания» (Kraemer Н.С., 1995; Van den Akker, 1996; Лазебник Л.Б., 2005; Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2008).
Ряд авторов разграничивают понятия, определяя коморбидность как сочетание заболеваний, связанных доказанными едиными патогенетическими механизмами, а мультиморбидность описывают как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными патогенетическими механизмами на настоящий момент, либо не учитывают влияние патогенеза вовсе (Greenfield S., 1993; Лазебник Л.Б., 2005; Вёрткин с соавт., 2011).
Van den Akker с соавт. дали принципиальное уточнение, определив коморбидность как совместное проявление двух и более хронических заболеваний, взаимосвязанных между собой патогенетически или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них. Также была разработана первая классификация коморбидности: причинная (вызванная параллельным поражением единым патогенетическим агентом органов и систем), осложненная (проявляющаяся в виде поражения органов-мишеней при декомпенсации основного заболевания), неуточненная (возникающая в результате наличия единых патогенетических механизмов развития сочетанных заболеваний, требующих дальнейшего изучения), ятрогенная (проявляющаяся при вынужденном негативном врачебном воздействии) (Kraemer Н.С., 1995; Van den Akker, 1996; Gijsen R, 2001). В источниках литературы встречаются данные о формировании устойчивых сочетаний (кластеров) некоторых хронических заболеваний (Johne Е., 2007; Laux G., 2008; Luis Garci a-Olmos, 2012). Так, у больных с сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией, уровень коморбидности выше, чем у больных с бронхиальной астмой и психическими расстройствами (Starfield В., 2003; Britt Н.С., 2008).
Проблема коморбидности, как результата объективного взаимодействия ведущих клинических факторов различных заболеваний, обусловливает появление новых клинических симптомов и синдромов. В настоящее время, характеристика коморбидности как «феноменологического бульона» (Гасанов Р.Ф., 2007) или как симптомокомплекса, совершенно новой нозологической единицы, связанной единым патогенетическим механизмом, остаётся неясной (Белялов Ф.И., 2009).
Методы оценки. Необходимость оценки коморбидности обусловлена выявлением и возможной коррекцией факторов, отягощающих основное заболевание, прогнозированием результатов лечения, оценкой процесса в динамике, образование кластеров заболеваний для упрощения статистического учета (Gijsen R., 2001; De Groot V. с соавт 2003). Для оценки коморбидности используют два подхода: первый основан на статистическом суммировании заболеваний на основании данных медицинской документации, амбулаторных карт и историй болезни; второй подход позволяет стратифицировать больных по уровню коморбидности для прогнозирования лечения (Valderas J.M., 2009; Fortin М., 2012). Второй подход включает 12 общепризнанных методов измерения коморбидности (De Groot V., 2003; Huntley А., 2012).
Отсутствие «золотого стандарта» для оценки коморбидности приводит к тому, что наиболее ценными являются методы, прогнозирующие летальность (Schneeweiss S., Wang P.S., 2003).
Взаимосвязь коморбидности и приверженности к терапии больных с хронической сердечной недостаточностью
Информированность о немедикаментозных методах лечения и приверженность к соблюдению режима больными с ХСН определялась при помощи анкеты, составленной в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009), разработанной в нашей клинике и использованной для предыдущих научных исследований (Альберт М.А., 2009). При исследовании информированности о немедикаментозных методах лечения больным были заданы вопросы, уточняющие необходимость ежедневного контроля массы тела, консультации с врачом при увеличении веса на 2-3 кг за 1-2 дня, ограничения поваренной соли, регулярной физической активности и варианты ответов («да», «нет», «не знаю»). Для более детального анализа приверженности больных к выполнению рекомендаций по самоконтролю в анкету были включены вопросы: «Имеете ли Вы дома весы?», «Как часто Вы следите за своим весом?» (варианты ответов: ежедневно, через день, 1-2 раза в неделю, 1-2 раза в месяц, редко/никогда); «Ограничиваете ли Вы прием поваренной соли?» (варианты ответов: всегда, иногда, никогда), «В какой степени Вы ограничиваете прием поваренной соли?» (варианты ответов: исключение солёных продуктов (Зг), недосаливание готовой пищи (1,5г), приготовление пищи без соли ( 1,5г)); «Как часто Вы делаете физические упражнения?» (варианты ответов: более 4 раз в неделю, 2-3 раза в неделю, 2-3 раза в месяц, менее 1 раза в месяц/никогда); «Какова длительность тренировок?» (варианты ответов: 45мин, ЗОмин, 15мин); «В Вашем режиме дня присутствует дневной сон?», «Курите ли Вы?» (да, нет, бросил курить); «Принимаете ли Вы алкоголь?» (ежедневно, 1-3 раза в неделю, реже 1 раза в неделю), а также уточнялось проведении вакцинации против гриппа (ежегодно), гепатита В, периоды длительных перелетов и наличие дневника самоконтроля.
Для оценки приверженности к медикаментозному лечению использовался тест Мориски - Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1986), включающий 4 вопроса: «Забывали ли вы когда-либо принять препараты?», «Не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?», «Не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?», «Если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием?». Приверженными к лечению, согласно данному тесту, являются больные, набравшие 4 балла, неприверженными - менее 3.
Для более детальной оценки приверженности к медикаментозному лечению ХСН, больному были заданы уточняющие вопросы: «Принимаете ли Вы рекомендованный препарат?» с вариантами ответов «постоянно», «периодически», «не принимаю» для каждой группы препаратов (И-АПФ, БРА, БАБ, антагонисты рецепторов альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, соЗ ПНЖК); также выяснялась доза, длительность приема препарата и причина невыполнения рекомендаций врача. Больные считались приверженными к проводимому лечению при соблюдении более 80% врачебных рекомендаций, неприверженными - менее 80 % (Леонова М.В. и Мясоедова Н.В., 2003; Альберт М.А., 2009). Приверженность больного к лечению рассматривалась в концепции личности как субъекта жизнедеятельности и отношений (Мясищев В.Н., 1960; 2004).
Для оценки когнитивных функций больных ХСН использовали Краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) (Folstein M.F. и соавт., 1975). Во время теста происходила оценка ориентирования, восприятия, памяти, внимания, способности выполнять устные и письменные команды. Результат определялся путем суммации результатов по каждому из пунктов с максимально возможным количеством баллов - 30. Получение результата 28-30 баллов расценивалось как отсутствие когнитивных нарушений. Чем меньше был получен результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит у больного, определяющийся как преддементные когнитивные нарушения (24-27 баллов), деменция легкой (20-23 балла), умеренной (11-19 баллов), тяжелой степени выраженности (0-10 баллов).
Для исследования личностных особенностей больных с ХСН использовались валидные психологические методики.
Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) (Личко А.Е., Иванов И.Я., 1980). Опросник состоит из 12 наборов фраз - утверждений, касающихся различных аспектов системы отношений обследуемого («самочувствие», «настроение», «сон и пробуждение ото сна», «аппетит и отношение к еде», «отношение к болезни», «отношение к лечению», «отношение к врачам и медперсоналу», «отношение к родным и близким», «отношение к работе (учебе)» «отношение к окружающим», «отношение к одиночеству», «отношение к будущему»). В каждом наборе содержится от 10 до 16 пронумерованных утверждений, число выборов по каждому набору — не более трех, также допускается вариант, при котором испытуемый может не согласиться ни с одним из приведенных утверждений. Диагностируются те типы или сочетания типов отношения к заболеванию, в отношении которых набрано минимальное диагностическое число баллов для данного типа. Если этого не удается сделать, то диагностируется гармоничный тип отношения к заболеванию.
Для многомерной диагностики особенностей личности больных с ХСН использовали опросник Мини-мульт (Березин Ф.Б, Мирошников М.П., 1976), представляющий собой сокращенный вариант ММРІ и содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 - оценочные. Первые 3 оценочные шкалы представляют искренность испытуемого (шкала лжи L), определяют достоверность результатов (шкала достоверности F) и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью больного, используемую для коррекции базисных шкал (шкала коррекции К). Базисные шкалы: шкала 1 - ипохондрия (Hs); шкала 2 - депрессия (D); шкала 3 - истерия (Ну); шкала 4 - психопатия (Pd); шкала 5 в этом варианте опросника не используется; шкала 6 - паранойяльность (Ра); шкала 7 -психастения (Pt); шкала 8 - шизоидность (Se); шкала 9 - гипомания (Ма). Высокими оценками по всем шкалам считаются оценки, превышающие 70 баллов, низкими - ниже 40 баллов.
Для выявления типа акцентуации характера использовали опросник акцентуации личности по К.Леонгарду (Leonhard К., 1968). Опросник включает в себя 88 утверждений, с которыми обследуемый должен согласиться («Да»), либо их отвергнуть («Нет»). Оцениваются 10 шкал, соответствующих определенным типам акцентуации характера. Определяющий тип акцентуированного характера устанавливается по максимальному числу баллов, полученному в результате тестирования.
Методы исследования
У больных с высокой коморбидностью отмечался максимальный подъем по шкале ипохондрии - 78,3+15,3 Т-баллов. Это означает соматизацию тревоги, повышение эмоциональной значимости соматических ощущений, в том числе и болевых. Ипохондрическое развитие личности выражается в стремлении больных к длительным повторным госпитализациям, одновременное недоверие персоналу, врачебным назначениям, боязнь побочных эффектов. Больные выбирают тактику «ухода в болезнь», стремятся переложить ответственность на окружающих и получить всевозможные выгоды от статуса «хронического больного».
Также повышенные показатели отмечаются по шкале психастении -68,8+9,4 Т-баллов, что указывает на заострение тревожно-мнительных и сенситивных черт личности. Больные характеризуются низким порогом к стрессовой ситуации, боязливостью, нерешительностью, беспокойством о возможных неблагоприятных последствиях своих действий.
Выявлены относительно высокие практически одинаковые показатели по шкалам шизоидности — 66,9+9,2 Т-балла; депрессии - 63,2+11,9 Т-балла. истерии - 62,3+14,4 Т-балла.
Данные сочетания указывают на преобладание у больных с ХСН с высокой коморбидностью смешанного типа реагирования, а также на существенный эмоциональный дискомфорт, пассивную позицию, трудности адаптации.
Относительно низкие показатели по шкале гипомании - 36,8+11,3 Т-балла, указывают на отсутствие тенденций к асоциальному поведению, что отчасти объясняется перенапряжением систем самореализации и самоконтроля, создающими условия для соматизации напряженности и усугубления дезадаптации.
Акцентуации характера - это «крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим» (Leonhard К., 1968;ЛичкоА.Е.; 1982).
Примечание: - анализ достоверности различий между группами представлен ниже в тексте. Преобладающим типом акцентуации характера у больных с ХСН независимо от степени коморбидности являлся эмотивный (13,6+6,4 балла), что указывает на повышенную чувствительность, впечатлительность, маломотивированную изменчивость настроения при одновременной глубине переживаний и потребности сопереживать. Причем, у больных с низкой коморбидностью выраженность эмотивного типа акцентуации больше, чем у больных с высокой коморбидностью (15,3+5,5 и 12,0+7,1 балла соотв., рі_ш=0,03).
При анализе типов акцентуации больных с ХСН в зависимости от наличия сопутствующей патологии выявлено, что у больных с высокой коморбидностью по сравнению с группой с низкой коморбидностью, более высокие показатели по шкале «дистимный тип» (13,6+3,7 и 11,0+4,5 балла соотв., рш-і=0,0006). Это указывало на постоянный сниженный эмоциональный фон, замкнутость, пессимизм, неразговорчивость, зацикливание на негативных сторонах жизни. Полученные данные объясняются наличием более тяжелого течения основного заболевания, снижением качества жизни и социальной адаптации больных с высокой коморбидностью.
Наличие у больных с высокой коморбидностью низких показателей по шкалам «демонстративность» и «гипертимность» свидетельствуют о слабости энергетических ресурсов. Крайне низкие показатели по шкале «экзальтированность» (4,9+3,5 балла) у больных с высокой коморбидностью указывают на скованность эмоций, неспособность радоваться, восхищаться.
Больные с ХСН с низкой и умеренно выраженной коморбидностью по сравнению с группой с высокой коморбидностью обладали более высокими показателями по шкалам «демонстративный тип» (9,8+4,9 и 7,2+4,4 баллов соотв., pi-nf=0,002; 9,2+5,4 и 7,2+4,4 баллов соотв., рц-ш=0,009)5 «экзальтированный тип» (13,6+3,7 и 11,0+4,5 баллов соотв., рі-ш=0,003), «гипертимный тип» (7,7+5,4 и 5,7±4,5 баллов соотв., рі.ш=0,001; 8,7+6,2 и 5,7+4,5 баллов соотв., ри-Ш=0,003). Наличие более высоких показателей демонстративного типа акцентуации проявляется в потребности и стремлении произвести впечатление, поверхностности эмоций, завистью. Гипертимный тип свидетельствует о достаточной степени социальной адаптации, общительности, самоуверенности, агрессивности и активности в протестных ситуациях. При экзальтированном типе резко выражены крайние проявления эмоций, крайняя чувствительность к психотравмирующим ситуациям, выраженное чувство вины. Сочетание у больных с низкой коморбидностью застревающих и демонстративных черт приводит к неприятию своей роли в проблеме, приписывание вины окружающим, наличию болезни.
Типы акцентуации характера ВI группа II группа ШIII группа Рисунок 16. Выраженность типов акцентуаций у больных с ХСН в зависимости от коморбидности Примечание: 1 - демонстративность; 2 - педантичность; 3 - застреваемость; 4 -возбудимость; 5 - гипертимность; 6 - дистимность; 7 - тревожность; 8 -циклотимичность; 9 - эмотивность; 10 - экзальтированность. - р 0,05, - р 0,005.
Таким образом, при изучении влияния коморбидности на личностные особенности больных с ХСН выявлено, что коморбидность приводит к закреплению дезадаптивных типов отношения к заболеванию, ипохондрическому синдрому. Больным свойственны эмоциональная напряженность, эгоцентричность, выраженная импульсивность, пассивное отношение к конфликту, уход от решения проблем, потребительское отношение к своему заболеванию, подозрительность и неверие в эффективность проводимого лечения. Для больных с низкой и умеренно выраженной коморбидностью характерна достаточная социальная адаптация и сочетание застревающих и демонстративных черт характера.
Влияние коморбидности на качество жизни и личностные особенности больных с хронической сердечной недостаточностью
В диссертационном исследовании проведена комплексная оценка коморбидности при ХСН, а также изучена влияние коморбидности на качество жизни и приверженность к лечению ХСН.
У обследованных больных с ХСН индекс коморбидности Чарлсона составил 5,0+2,1 балла. Среднее количество нозологии составило 4,6+1,6 нозологии на больного с ХСН (от 1 до 10 нозологии). Определена неоднородность структуры коморбидности больных с ХСН. В структуре коморбидности больных с ХСН преобладает ХБП, наблюдающаяся у 44% больных. Выявлено, что уровень коморбидности увеличивается с возрастом, не зависит от пола и причин развития ХСН. Клинические особенности больных с высокой и умеренно выраженной коморбидностью проявляются в более тяжелом течении ХСН. Также у больных с ХСН, ассоциированной с высокой коморбидностью, чаще диагностируются анемия, фибрилляция предсердий (патологии, не входящие в шкалу коморбидности Чарлсона). Для больных с низкой и умеренно выраженной коморбидностью характерен более высокий индекс массы тела по сравнению с больными с высокой коморбидностью, что, в свою очередь, определяет более благоприятный долгосрочный прогноз.
Проведена оценка структурных показателей геометрии сердца больных с ХСН в условиях коморбидности. Систолическая функция и ремоделирование левого желудочка не зависят от выраженности коморбидности больных с ХСН, рассчитанной при помощи индекса коморбидности Чарлсона. Однако, выявлено, что индекс диаметра левого предсердия у больных с высокой и умеренной коморбидностью выше, чем у больных с низкой коморбидностью. Данный показатель в частности обусловлен наличием ХБП у больных с ХСН.
В исследовании получены результаты, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии коморбидности на общую смертность, число и длительность госпитализаций у больных с ХСН. Прогноз больных с ХСН ухудшается с увеличением уровня коморбидности, и относительный риск смерти возрастает в 1,68 раза. При оценке прогноза больных с ХСН следует учитывать наличие анемии и фибрилляции предсердий (патологии, не входящие в шкалу коморбидности Чарлсона). У больных с ХСН с высокой коморбидностью среднегодовая длительность госпитализаций по всем причинам увеличилась на 5 дней и на 3 дня, в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний.
При изучении качества больных с ХСН, ассоциированной с коморбидностью, выявлено достоверное снижение профиля качества жизни больных с ХСН с высоким уровнем коморбидности по всем шкалам, определяющим как физический, так и психологический компоненты здоровья. При исследовании особенностей социально-экономического статуса больных с ХСН выявлены низкий уровень образования, отсутствие профессиональной занятости и наличие инвалидности у больных с высоким уровнем коморбидности, что ухудшает качество жизни больных. Неудовлетворительная приверженность к терапии также являлась предиктором низкого качества жизни больных с ХСН по шкалам «психическое здоровье» и «социальное функционирование».
Таким образом, вопрос растущего социального бремени коморбидности остается актуальным.
При исследовании личностных характеристик, включающих когнитивные и эмоциональные сферы личности больных, определено влияние коморбидности на психологический статус больных с ХСН. При исследовании когнитивной сферы у каждого второго больного с ХСН выявлены преддементные когнитивные нарушения, не зависящие от уровня коморбидности; а также деменция легкой степени - у каждого пятого обследованного. Также выявлены нарушения памяти, внимания и мышления у больных с ХСН с увеличением уровня коморбидности, что ухудшает качество жизни и приводит к нарушениям адаптации. Для внутренней картины болезни больных с ХСН характерны дезадаптивные типы отношения к заболеванию: сенситивный, паранойяльный, 104 неврастенический. В отличие от больных с высокой коморбидностью, больные с низким уровнем коморбидности характеризовались более адаптивным реагированием на болезнь. Обсессивно-фобический тип отношения к заболеванию ассоциировался с неудовлетворительной приверженностью к терапии больных с ХСН.
При многомерной диагностике личностных особенностей больных с ХСН было выявлено, что больные с высокой и умеренно выраженной коморбидностью обладают более высоким профилем, характерным для ипохондрического синдрома. Были определены взаимосвязи между неудовлетворительным соблюдением врачебных рекомендаций и высокими показателями по шкалам 7 «психастения» и 8 «шизоидность».
При исследовании акцентуаций характера для больных с ХСН были характерны эмотивный и тревожный типы акцентуации. Для больных с высокой коморбидностью выявлены высокие показатели по шкале «дистимность». При исследовании влияния личностных особенностей на приверженность к лечению эмотивный тип акцентуации характера являлся независимым предиктором удовлетворительной приверженности к терапии больных с ХСН.
Приверженность к терапии больных с ХСН является неоднородной и недостаточной. Соблюдение рекомендаций по образу жизни наблюдается только у 37 (18,2%) больных, несмотря на достаточную информированность о немедикаментозным методах лечения.
Приверженность к медикаментозной терапии наблюдалась только у 61 (30%) больного с ХСН. Причем, по основным классам препаратов больные с ХСН наиболее привержены к приему сердечных гликозидов (65% больных следуют рекомендациям врача и принимают препарат постоянно) и БАБ (63,1% больных следуют рекомендациям врача и принимают препарат постоянно); наименее - к приему диуретиков (только 28,2% пациентов следуют рекомендациям врача и принимают препарат постоянно).
