Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: Современное состояние диагностики и лечения диффузных заболеваний печени. Тенденции и перспективы развития гепатологии 10
1.1 Проблема диффузных поражений печени в современном мире 10
1.2 Диагностические алгоритмы для оценки диффузных заболеваний печени 15
1.3 Применение транскраниальной электростимуляции при заболеваниях печени 27
1.4 Психологический статус и качество жизни у больных с диффузными заболеваниями печени 29
1.5 Биоэлектрическая активность головного мозга у пациентов с диффузными заболеваниями печени, психологическими расстройствами и
алкоголизмом 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая клиническая характеристика больных 35
2.2 Характеристика клинических и инструментальных методов исследования 42
2.2.1 Методика транскраниальной электростимуляции с обратной связью 50
2.2.1.1 Методика проведения транскраниальной электростимуляции с обратной связью на первом этапе исследования 54
2.2.1.2 Методика проведения транскраниальной электростимуляции с обратной связью на втором и третьем этапах исследования 56
2.2.2 Методика электроэнцефалографии 57
2.2.3 Основы методологии исследования качества жизни и психологического статуса пациентов 58
2.2.4 Методика психометрического тестирования 61
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 63
ГЛАВА 3. Результаты исследования 65
3.1 Общая клиническая характеристика больных 65
3.2 Результаты транскраниальной электростимуляции с обратной связью 66
3.2.1 Показатели биоэлектрической активности головного мозга до транскраниальной электростимуляции 66
3.2.2 Выбор оптимальных параметров транскраниальной электростимуляции у пациентов с диффузными заболеваниями печени 74
3.2.3 Показатели биоэлектрической активности головного мозга после транскраниальной электростимуляции 79
3.3 Показатели качества жизни пациентов 92
3.4 Показатели психологического статуса пациентов 111
3.5 Показатели психометрического тестирования 116
3.6 Построение прогностической модели 120
3.7 Проверка работы прогностической модели 133
Заключение 135
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список сокращений 152
Список литературы
- Диагностические алгоритмы для оценки диффузных заболеваний печени
- Методика транскраниальной электростимуляции с обратной связью
- Методика проведения транскраниальной электростимуляции с обратной связью на втором и третьем этапах исследования
- Показатели биоэлектрической активности головного мозга после транскраниальной электростимуляции
Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени [Ивашкин В.Т., 2012; Барановский А.Ю., 2013]. Увеличивается число больных хроническими поражениями печени, которые распространены преимущественно у людей трудоспособного возраста [Durazzo M., 2014]. Социальная значимость болезней печени обусловила их интенсивное изучение.
Ведущими этиологическими факторами в развитии хронических заболеваний печени является распространение с неуклонной тенденцией к росту гепатотропных HBV и HCV-инфекций [Бакулин И.Г., 2013; Буеверов А.О., 2013; Дудина К.Р., 2013; Михайлов М.И., 2013; Полунина Т.Е., 2013; Tang J., 2014] и злоупотребление алкоголем [Березина И.В., 2013; Вовк Е.И., 2013; Гарбузенко Д.В., 2012; Мехтиев С.Н., 2013; Пирогова И.Ю., 2013; Jaurigue M. M., 2011]. В экономически развитых странах неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) практически вытеснила такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь печени и вирусные гепатит, заняв первое место по распространенности [Азизов В.А., 2013; Алехин С.М., 2013; Балукова Е.В., 2013; Буеверов А.О., 2013; Nishioji K., 2014; Schwenger K. J. 2014].
Проблемы своевременной диагностики, прогноза и лечения хронических диффузных заболеваний печени являются актуальными вопросами современной гепатологии и обусловлены широким распространением гепатитов, ростом заболеваемости среди молодого трудоспособного населения, частой трансформацией их в цирроз печени [Алексеева А.С., 2009; Богомолов П.О., 2013; Минушкин О.Н., 2013; Плотникова Е.Ю., 2013; Талли Н. Дж., 2012]. Несмотря на то, что в последнее время в гепатологии происходят существенные качественные изменения, многие вопросы требуют дальнейшей теоретической проработки и переведения исследований в практическую плоскость, в том числе совершенствование неинвазивных методов диагностики [Алексеева А.С., 2009; Камышников В., 2013; Кизименко Н., 2013]. Необходимо углубленное изучение новых методов диагностики диффузных заболеваний печени (ДЗП) и постоянное совершенствование диагностических алгоритмов, отвечающих современным требованиям (неинвазивность, простота использования, воспроизводимость, возможность эффективного и постоянного мониторинга, дешевизна, высокая чувствительность, специфичность и др.) [Северов М.В., 2007]. Всё это подчёркивает важность и актуальность продолжения исследований, направленных на разработку новых методов диагностики ДЗП и их осложнений.
Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) головного мозга при диффузных заболеваниях печени стала использоваться сравнительно недавно, но работами последних лет показана высокая эффективность ТЭС-терапии при острых и хронических повреждениях печени [Лебедев В.П., 2000-2008; Мелихова М.В., Колбасов С.Е., 2000]. Все позитивные гепатотропные эффекты ТЭС-терапии подтверждены в клинике при лечении хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольных [Годовалова Л.А., 2003; Свириденко О.Ю., 2003; Тумаренко А. В., 2006]. Однако использование транскраниальной электростимуляции в качестве диагностического метода при диффузных заболеваниях печени не изучалось, вместе с тем как именно определение стадии заболевания и возможного развития его
осложнений помогает своевременно корректировать тактику ведения пациента и добиться лучших результатов в лечении. Все это подчеркивает актуальность совершенствования диагностического алгоритма диффузных заболеваний печени в связи с возможностью коррекции нарушений на раннем (обратимом) этапе.
Учитывая вышеизложенное, возникает необходимость поиска методики, позволяющей с достаточной степенью надежности и без ущерба для здоровья пациентов с диффузными заболеваниями печени прогнозировать клиническое течение заболевания с учетом возможного развития осложнений.
Цель работы:
Оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать методику транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени.
-
Оценить электроэнцефалографические критерии хронических диффузных заболеваний печени различной степени активности и исследовать их взаимосвязь.
-
Разработать алгоритм транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени.
-
Разработать критерии клинического прогноза течения хронических диффузных заболеваний печени по данным транскраниальной электростимуляции с обратной связью.
Научная новизна исследования:
Впервые:
доказано, что транскраниальная электростимуляция вызывает изменения биоэлектрической активности головного мозга, показатели которых могут служить достоверными маркерами соматического статуса пациента и по которым можно судить о клиническом прогнозе течения диффузных заболеваний печени и времени развития осложнений;
доказано, что транскраниальная электростимуляция с обратной связью может явиться объективным методом диагностики развития осложнений диффузных заболеваний печени до их клинического проявления;
- установлено, что транскраниальная электростимуляция вызывает изменения
биоэлектрической активности головного мозга, показатели которых находятся в
корреляционной связи с данными лабораторно-инструментальных исследований,
отражающих степень компенсации заболеваний печени;
- разработана прогностическая модель развития заболеваний печени на
основе данных биоэлектрической активности головного мозга после
транскраниальной электростимуляции и показателей лабораторно-
инструментальных исследований, отражающих степень компенсации заболеваний
печени.
Практическая значимость работы:
использование усовершенствованной методики транскраниальной электростимуляции с обратной связью минимизирует риск развития побочных эффектов;
применение разработанной прогностической модели позволяет скорректировать тактику ведения пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени и повысить эффективность их лечения благодаря ранней диагностике развития осложнений и применению разработанных электроэнцефалографических критериев клинического прогноза течения диффузных заболеваний печени;
использование разработанного персонифицированного алгоритма транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени, учитывающего противопоказания к проведению ТЭТОС и критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза клинического течения диффузных заболеваний печени, позволяет найти индивидуальный лечебно-диагностический подход к каждому пациенту, что повышает качество проводимого лечения и снижает возможность развития побочных эффектов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Транскраниальная электростимуляция с обратной связью – информативная методика, позволяющая персонифицировать диагностический и лечебный подход к пациенту.
-
Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с диффузными заболеваниями печени, включающий клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также транскраниальную электростимуляцию с обратной связью, позволяет врачу-терапевту оценить клинический прогноз течения заболевания, способствует раннему выявлению осложнений и своевременной коррекции тактики ведения пациента.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования функционального отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска; в учебный процесс кафедры факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация результатов диссертации
Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 37-й, 38-й, 39-й и 41-й конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2009, 2010, 2011, 2013); 16-й и 17-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010, 2011); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); научно – практической конференции «Гастроэнтерология XXI век», посвященной 90-летию со дня рождения Зайцевой Е.В. (Смоленск, 2011); V международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); Х международной научно-практической конференции «Студенческая
медицинская наука 21 века» (Витебск, 2010); VI ежегодной конференции, посвященной памяти академика А.М. Вейна «Вейновские чтения» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (статей – 8, тезисов – 8, в центральной печати – 12, в местной печати – 4), (из них 3 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 1 учебно-методические рекомендации (протокол №1 от 18.10.2012 г.).
Объем и структура и диссертации
Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.
Работа проиллюстрирована 32 рисунками и документирована 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 272 источника литературы (199 работ отечественных и 73 работы зарубежных авторов).
Диагностические алгоритмы для оценки диффузных заболеваний печени
В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени [20, 34, 38, 46, 47, 48, 56, 65, 82, 139]. Увеличивается число больных хроническими поражениями печени, которые распространены преимущественно у людей трудоспособного возраста [5, 9, 43, 174, 257]. Социальная значимость болезней печени обусловила их интенсивное изучение.
Ведущими этиологическими факторами в развитии хронических заболеваний печени является распространение с неуклонной тенденцией к росту гепатотропных HBV и HCV-инфекций [13, 22, 26, 65, 113, 146, 187, 270, 272] и злоупотребление алкоголем [40, 81, 99, 118, 235].
Инфицирование вирусами HBV и HCV является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном мире. Наблюдается широкий спектр поражений печени – от бессимптомного носительства до терминальной стадии заболевания [21, 34, 53, 68, 171, 187, 191].
В настоящее время около 2 млрд человек в мире имеют серологические маркеры вируса гепатита В (HBV), из них у 350 млн определяются признаки хронической инфекции [2, 13, 26, 204, 270]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), число вновь регистрируемых случаев вирусного гепатита В (HBV) составляет 4-5 миллионов ежегодно [2, 191]. Распространённость HBV в различных странах варьирует очень широко, разделяя весь мир на регионы с высокой, умеренной и низкой частотой этой инфекции. Самая низкая распространённость HBV-инфекции (менее 1%) наблюдается в Северной Америке, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии; очень высокая распространённость HBV фиксируется в Тайване (15-20%) и некоторых других странах Юго-Восточной Азии [2]. Россия относится к районам со средней эндемичностью заболевания (3-7%), где более 5 млн. человек являются носителями ВГВ [191]. Основной путь передачи инфекции в высокоэндемичных районах перинатальный (до 75%), в низкоэндемичных – половой [20, 82, 204].
У 25–33% хронически инфицированных HBV лиц возможно развитие прогрессирующего повреждения печени с постепенным формированием цирроза и развитием гепатоциллюлярной карциномы (ГЦК) [21, 57, 82, 204, 247, 266]. Основными факторами, способствующими развитию ЦП при ХГВ являются возраст больных более 45 лет, мужской пол, злоупотребление алкоголем, сахарных диабет, коинфекция HCV и HIV [21, 26, 56, 139]. От ЦП умирают 15% больных в течении 5 лет при отсутствии своевременной диагностики и/или лечения [9, 13, 21, 157]. Ежегодно от поражения печени, связанного с инфицированием ВГВ, погибает 1-2 млн. человек. Среди всех причин смерти HBV-инфекция занимает 10 место [2, 43, 191].
Широкое распространение в мире имеет и вирусный гепатит С (ВГС) – от 120 до 200 миллионов человек инфицировано вирусом гепатита С (HCV) [65, 146, 191]. HCV-инфекция является в настоящее время основной причиной развития хронического гепатита (до 70% случаев) и цирроза печени (около 40%) [21, 34, 68, 171, 187]. Частота вновь выявленных случаев заболевания гепатитом С составляет 1-4 на 100 тыс. населения, но, вероятно, истинная цифра выше в несколько раз, так как заболевание протекает бессимптомно в большинстве случаев [34, 171, 191]. В России общее количество инфицированных ВГС составляет от 2 млн. до 5 млн. человек [191]. Основные причины смерти этих пациентов цирроз печени (25-30%) и гепатоцеллюлярная карцинома (4-6%) [21, 34, 187, 247]. От поражения печени, связанного с инфицированием ВГС ежегодно умирает 350 тыс. человек [53, 191].
Алкогольные поражения печени по распространённости и социальному значению занимают второе место после острых и хронических болезней вирусной этиологии [15, 40, 45, 84, 117, 125, 183]. Хронический гепатит (ХГ) регистрируется у 10-15% лиц страдающих алкоголизмом. Суммарное число ХГ алкогольного генеза сопоставимо с ХГ вирусной этиологии [40, 96, 257]. Ежегодно от алкогольного поражения печени в развитых странах Запада умирают около 2 млн. человек [15, 142]. В России зарегистрирован самый высокий уровень потребления алкоголя на душу населения в мире (16,2 л в год) [117, 142]. Употребление чистого алкоголя, превышающее 8 л в год на душу населения, является опасным для здоровья, более 12 л - приводит к увеличению частоты формирования генетических дефектов у населения [40, 142, 183]. Каждый год от алкогольной болезни печени умирают до 20 тыс. человек, в основном – трудоспособного возраста [118, 142]. К факторам риска, способствующим развитию алкогольного поражения печени относятся: доза алкоголя, длительность его употребления, генетическая предрасположенность, пол, сопутствующая патология печени [40, 84, 144]. По мнению многих исследователей, риск поражения печени достоверно увеличивается при употреблении более 80 г чистого этанола в день в течение не менее 5 лет. Для женщин безопасной считается доза 20 – 40г, так как у них большая чувствительность к алкоголю [144]. Однако неблагоприятные изменения в организме могут возникать и при меньших опасных дозах или отсутствовать при их превышении [15, 183]. Таким образом, алкогольная болезнь печени является результатом взаимодействия биологических особенностей организма человека и влияния внешних факторов [15, 40, 84, 99, 117, 142, 183].
Алкогольная болезнь печени (АБП) выделяется как самостоятельная нозологическая единица, имеющая три формы, которые отражают стадии течения патологического процесса: стеатоз, гепатит и цирроз печени [20, 44, 46, 174]. Основными причинами смерти пациентов с АБП являются прогрессирующая печеночная недостаточность, бактериальные инфекции, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и гепаторенальный синдром [9, 45, 133, 141, 192].
Среди факторов, способствующих развитию тяжелых форм АБП (в первую очередь цирроз печени) основное место занимают вирусы гепатитов (ВГС, ВГВ) [35, 81]. У злоупотребляющих алкоголем лиц выявлена высокая степень инфицированности вирусами гепатита: HCV – у 45,7%, HBV – у 34,3%, HCV+HBV – у 10,5% больных [35].
Согласно данным научных исследований, алкоголь в дозах 40-80 г в сутки ухудшает течение и прогноз ХГС [81]. Скорость прогрессирования заболевания повышается среди тех, кто злоупотребляет алкоголем либо коинфицирован HBV [34, 171]. Хроническое злоупотребление алкоголем делает гепатоциты более уязвимыми к воздействию вируса гепатита С, который обладает прямым цитопатическим действием [81, 247]. Кроме того, показано, что алкоголь усиливает репликацию вируса гепатита С, но абстиненция, в свою очередь, у части больных значительно уменьшает уровень виремии [35, 81].
Злоупотребление алкоголем отрицательно влияет на течение HBV- и HCV-инфекции [34, 35, 81]. В свою очередь вирусная инфекция (HBV и HCV) изменяет течение и прогноз алкогольного ЦП в худшую строну: ускоряет прогрессирование заболевания и сопровождается более высокими показателями сывороточных трансаминаз [21, 40, 84, 99].
Серологические маркёры HBV у алкоголиков встречаются чаще, чем в общей популяции. В ряде исследований показано, что алкоголь и HBV потенцируют влияние друг друга на развитие ЦП и ГЦК. Этанол оказывает не только самостоятельное действие, но и усиливает эффекты вируса [26, 270]. У пациентов с ВГС риск развития ЦП и декомпенсации заболевания в 2-3 раза выше среди лиц, употребляющих опасные дозы алкоголя [35]. Вопрос о влиянии малых доз алкоголя (10-20 г этанола в день) на течение ХГС окончательно не решен [35, 81].
Методика транскраниальной электростимуляции с обратной связью
В середине ХХ века при изучении механизмов электронаркоза было выявлено, что электрическая стимуляция некоторых медиально расположенных структур ствола мозга может вызвать выраженную анальгезию у животных. При стимуляции аналогичных структур в мозге человека (ядер гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества среднего мозга, ядер шва моста и продолговатого мозга) через вживленные электроды, было отмечено подобное явление [106, 180]. Позже такая анальгезия была названа стимуляционной, а система структур, при стимуляции которых возникала анальгезия, -антиноцицептивной [180, 232].
Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) является неинвазивным аналогом стимуляционной анальгезии. В.П. Лебедевым, Я.С. Канцельсоном, В.А. Леоско и соавт. был разработан и экспериментально обоснован режим ТЭС прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц длительностью 3,75+0,25 мс., в сочетании с гальванической составляющей, в 2–5 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток; соотношение постоянного и переменного тока 2:1; расположение электродов лобно-мастоидальное; длительность воздействия 20-30 минут [180, 245].
ТЭС в указанном выше режиме активирует главным образом эндорфинергические механизмы антиноцицептивной системы (АНС), однако немаловажное значение в реализации стимуляционной анальгезии имеют холинергические и ГАМК-ергические структуры [149, 180].
В ходе изучения антиноцицептивной системы было показано, что эффекты ее стимуляции и эффекты эндорфинов гораздо более широкие, чем только регуляция болевой чувствительности: их можно охарактеризовать как гомеостатические в отношении ряда нарушенных функций органов и систем организма. Поэтому часто вместо термина «антиноцицептивная система» используют термин «защитные механизмы мозга» [140, 180, 245]. Экспериментальными работами последних лет показана высокая эффективность ТЭС-терапии при острых и хронических токсических и механических повреждениях печени [36, 148, 179, 243, 244]. Так, в эксперименте показано стабилизирующее влияние на мембраны гепатоцитов и репаративный эффект на клетки печени [36, 243, 244]. Эффекты ТЭС-терапии подтверждаются в клинике при лечении хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) [52, 165, 167, 182, 242].
В работе А.В. Тумаренко [182] показаны следующие положительные эффекты использования ТЭС у больных ХДЗП: нормализующее влияние на гемодинамику, мембранстабилизирующее действие, уменьшение фиброзообразовательной активности, мощный антиоксидантный эффект. Все указанные выше положительные эффекты сохраняются не менее 3 месяцев.
По мере накопления знаний о ТЭС, происходило усовершенствование данной методики: уточнялись схемы воздействия на головной мозг в зависимости от типа функциональной и патологической межполушарной асимметрии (МПА), обсуждалась возможность контроля биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга пациента как во время сеанса ТЭС, так и после него, не требующая использования дополнительного оборудования, но позволяющая избежать побочных эффектов и повысить эффективность лечения. В результате проводимых исследований научными сотрудниками ЗАО НПФ «БИОСС» (Россия, Москва) был разработан компьютерный диагностико-терапевтический комплекс транскраниальной электротерапии с обратной связью (ТЭТОС) [196]. ТЭТОС – это метод повышения адаптационных возможностей организма человека путем стимуляции его головного мозга малыми дозами электрического тока, с оценкой в режиме реального времени ответной реакции биоэлектрической активности головного мозга (БЭА ГМ) на это электровоздействие, амплитудно-частотный спектр которого близок к параметрам гомеостаза. Электростимуляция и регистрация БЭА ГМ осуществляются через одни и те же электроды [76, 196].
Учитывая, что реакция на транскраниальную электростимуляцию зависит от многих факторов, нельзя не обращать внимания на изменения биоэлектрической активности головного мозга сразу после ТЭС и через некоторое время после неё [223, 239]. Вместе с тем в литературе отсутствуют данные о реакции БЭА ГМ больных диффузными заболеваниями печени на транскраниальную электростимуляцию. Также остается неизученным вопрос о прогнозировании развития заболевания по данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ), регистрируемой после транскраниальной электростимуляции и через некоторое время после неё.
Следовательно, изучение изменений биоэлектрической активности головного мозга до транскраниальной электростимуляции и после неё у больных хроническими диффузными заболеваниями печени является важной и перспективной задачей.
Методика проведения транскраниальной электростимуляции с обратной связью на втором и третьем этапах исследования
Также возникают сложности выбора схемы стимуляции у пациентов с субклинической депрессией – состоянием, сопровождающимся явлениями психической дезадаптации. Субклиническая депрессия – это лишь вероятность возникновения клинической формы депрессии, однако она указывает на активацию механизмов и условий, формирующих болезнь и является фактором риска развития расстройств депрессивного спектра [4, 152, 159, 206, 267, 269]. В связи с этим правильный выбор схемы стимуляции у больных с субклинически выраженной тревогой или депрессией имеет первостепенное значение. При неправильном использовании ТЭТОС можно вызвать развитие клинически выраженной тревоги или депрессии.
У пациентов с алкоголизмом после правополушарных стимуляций влечение к алкоголю усиливается и становится непреодолимым, что требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала и членов семьи [190]. После левополушарной стимуляции влечение к алкоголю утрачивает непреодолимый характер, оно становится навязчивым, но больному легче подавить его и удержаться от алкоголя [131, 190]. После левополушарных стимуляций возможно усиление пароксизмальной активности [190]. Также при использовании латеральных схем стимуляции надо помнить о возможности ипсилатеральных явлений, когда возникающий эффект противоположен ожидаемому, а также о том, что реакция леворуких пациентов, переученных в дошкольном и младшем школьном возрасте (леворукость как вариант латерального фенотипа) может быть непредсказуемой [190].
Таким образом, использование латеральных схем стимуляции в условиях соматического стационара нежелательно в связи возможностью развития побочных явлений.
В результате нашего исследования было выявлено, что у большинства пациентов с ДЗП наблюдаются клинически и субклинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства, средние и опасные дозы алкоголя употребляют более 50% исследуемых, а сочетание тревожно-депрессивных расстройств и злоупотребление алкоголем встречается более чем в 40% случаев.
Таким образом, наиболее оптимальной схемой стимуляции у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, действие которой направлено в одинаковой степени на оба полушария и не вызывает нежелательных эффектов, является центрально-сагиттальная схема.
Сеанс ТЭТОС может длиться от 30 секунд до 15 минут, курс ТЭТОС (количество сеансов ТЭТОС) составляет от 3 до 7 дней.
У пациентов контрольной группы №1 проводилось исследование по изучению динамики изменения биоэлектрической активности головного мозга: регистрацию ЭЭГ проводили во время электростимуляции (через каждые 60 секунд в течение 10 минут). На время записи ЭЭГ (15 секунд) электростимуляция прекращалась. По результатам данного исследования было выявлено, что стабилизация БЭА ГМ развивается через 1-9 минут, в 90,62% случаев (у 56 человек) – через 4 минуты.
Далее контрольная группа №2 была разделена на две подгруппы: в первой подгруппе (n=32) стимуляции проводились ежедневно, во второй (n=32) – через день в течение двух-трех недель. В первой подгруппе стабилизация БЭА ГМ наблюдалась на 2-4 день (чаще 3), то есть на 2-4 день электростимуляции формировалась картина ЭЭГ, которая сохранялась на протяжении всей дальнейшей записи БЭА ГМ. Во второй подгруппе стабилизации БЭА ГМ на первой неделе исследования не наблюдалось у 40,62% пациентов: каждый раз регистрировались её различные изменения (либо к первоначальным изменениям присоединялись новые). Окончательная картина ЭЭГ формировалась на второй неделе стимуляции (при воздействии ТЭТОС через день). Учитывая диагностическую направленность нашего исследования, наиболее предпочтительной схемой стимуляции является та, которая способствует регистрации большего количества изменений БЭА ГМ, свидетельствующих о динамике биоэлектрических процессов в ГМ и его функциональной активности.
Таким образом, в результате проведенного исследования была разработана усовершенствованная методика транскраниальной электростимуляции с обратной связью, учитывающая особенности биоэлектрической активности головного мозга и её функциональные нарушения у пациентов с диффузными заболеваниями печени, их психо-эмоциональный статус и наличие коморбидных состояний: через день на первой неделе госпитализации с уменьшением кратности на 1 в течении следующих недель (3-5-7-10-14-19 сутки), продолжительностью 5 минут (в период госпитализации) с использованием биполярно-экспоненциального импульса, силой тока до 1,5 мА и центрально-сагиттальной схемы стимуляции.
3.2.3 Показатели биоэлектрической активности головного мозга после транскраниальной электростимуляции
Сразу после электростимуляции у 63,83% пациентов происходило снижение общего уровня биоэлектрической активности ГМ (депрессия), её ослабление по амплитуде, у 10,64% – усиление уровня БЭА ГМ за счет медленноволновой активности (тета- и дельта); у 28,06% пациентов возникала дезорганизация БЭА ГМ (исчезновение основного ритма и нарушение пространственного распределения активности по областям мозга) с диффузными изменениями активности.
Через 30 минут после транскраниальной электростимуляции у пациентов с ХДЗП были выявлены разнообразные изменения биоэлектрической активности ГМ, статистические данные которых (медиана, 25- и 75- перцентили) указаны в таблице 14.
У 10 (52,63%) пациентов с НАСГ увеличилась частота альфа ритма, у 8 (42,11%) – снизилась его амплитуда; у 6 (31,58%) – увеличилась мощность и амплитуда бета-ритма, у 5 (26,32%) – уменьшилась мощность медленноволновой активности.
У 20 (45,83%) пациентов с АСГ снизилась мощность и амплитуда альфа-ритма, а также мощность медленноволновой активности, у 15 (31,25%) – увеличилась амплитуда бета-ритма.
У 18 (60,00%) пациентов с ХВГ увеличилась частота альфа-ритма, у 6 (20,00%) – понизилась его амплитуда и мощность; у 12 (40,00%) – увеличилась амплитуда и мощность бета-ритма, у 5 (16,67%) – понизилась амплитуда и мощность медленноволновой активности.
У пациентов с циррозом печени изменения БЭА ГМ зависели от класса по Child-Pugh. Так, частота альфа-ритма у пациентов с ЦП класса А и В осталась неизменной, у больных с ЦП класса С – понизилась. Амплитуда и мощность альфа-ритма уменьшилась у всех пациентов с ЦП. У 18 (81,82%) больных с ЦП класса А амплитуда бета-активности увеличилась, у пациентов с ЦП класса В осталась неизменной, класса С – уменьшилась. Мощность бета-ритма уменьшилась у 4 (18,18%) пациентов с ЦП класса С и осталась неизменной у больных с ЦП класса В. Амплитуда и мощность медленноволновой активности увеличилась у 10 (71,43%) пациентов с ЦП класса В и осталась неизменной у пациентов с ЦП класса А и С. Существенного изменения МПА и локализации ритмов не было.
Через сутки после электростимуляции у 68 (48,23%) больных наблюдалось возвращение параметров ЭЭГ к первоначальным (до электростимуляции), у 66 (46,81%) – сохранялись параметры БЭА ГМ, полученные после первого сеанса ТЭТОС, у 7 (4,96%) – возникали новые паттерны ЭЭГ, не регистрирующиеся ранее. Первоначальные параметры БЭА ГМ в большинстве случаев сохранялись у пациентов с алкогольным стеатогепатитом, а возникающим через 30 минут после электростимуляции – у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Новые паттерны ЭЭГ возникли у пациентов с алкогольным стеатогепатитом и циррозом печени класса А и В по Child-Pugh. Показатели биоэлектрической активности ГМ через 24 часа после электростимуляции у пациентов основной группы указаны в таблице 15.
Показатели биоэлектрической активности головного мозга после транскраниальной электростимуляции
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени [34, 37, 39, 42, 43, 139, 174, 191]. Отсутствие специфических жалоб в начале развития заболевания и не всегда ярко выраженная клиническая картина гепатитов и цирроза печени часто служит причиной их поздней диагностики, что приводит к развитию осложнений и формированию необратимой перестройки структуры печени [9, 11, 19, 177, 183, 192].
В настоящее время прогноз развития заболеваний печени опирается на стандартные методы 20 века: клиническое обследование (пальпация, перкуссия), лабораторные исследования (клинический и биохимический анализ крови, иммунологическое и вирусологическое исследования), инструментальные методы (УЗИ, УЗ эластография, фиброэзофагогастродуоденоскопия, биопсия печени), психометрическое тестирование (для определения наличия печеночной энцефалопатии) и направлен на краткосрочное определение течения заболевания [1, 66, 120, 123, 151, 160, 253].
Согласно исследовательской работе К.Л. Райхельсон, в настоящее время недостаточно изучены прогностические маркеры благоприятного и неблагоприятного течения заболеваний печени, в то время как их своевременное обнаружение позволило бы скорректировать лечебную тактику и при необходимости интенсифицировать терапию [158]. Все это обуславливает потребность в разработке новых диагностических методов, которые будут способствовать раннему выявлению осложнений, прогнозированию и обеспечивать контроль над течением патологического процесса.
Транскраниальная электростимуляция в гепатологии используется с 80-х годов XX века (В.Г. Смагин, В.А. Виноградов, М.И. Кузин, А.А. Карелин, Р.Н. Короткина, В.П. Лебедев, М.В. Мелихова, С.Е. Колбасов, Г.С. Стройкова, О.Н. Замуруев, Л.А. Годовалова, О.Ю. Свириденко, А.В. Тумаренко, Д.Н. Емельянов, В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко и др.) [52, 148, 165, 167, 179, 180, 182, 242, 243]. Согласно исследованиям ряда авторов (Л.А. Годовалова, Д.Н. Емельянов, В.П. Лебедев, О.Ю. Свириденко, В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко), все позитивные гепатотропные эффекты ТЭС-терапии подтверждаются в клинике при лечении хронических диффузных заболеваний печени [52, 148, 165, 167, 179, 180, 182, 244].
В исследованиях большинства отечественных авторов говорится о том, что транскраниальная электростимуляция имеет ограниченное число противопоказаний и практически не имеет побочных эффектов [101, 140, 148, 179, 180]. Однако регистрация биоэлектрической активности головного мозга у пациентов, подвергающихся сеансам ТЭС, до стимуляции и после неё практически не проводится, в то время как только после изучения функциональной активности головного мозга пациента в ближайшие и отдаленные сроки после электростимуляции можно говорить об индивидуальной реакции на ТЭС [74, 202, 251, 256, 260].
В работе, проведенной B. Krause и R. Cohen Kadosh были проанализированы исследования разных авторов по изучению транскраниальной электростимуляции и выявлены противоречивые результаты [239]. У пациентов отмечались разнообразные реакции на транскраниальную электростимуляцию, наблюдалась большая изменчивость в индивидуальной возбудимости коры. На основании полученных результатов был сделан вывод о том, что транскраниальная электростимуляция может влиять на людей по-разному в зависимости от возраста, пола, состояния функциональной активности мозга, гормонального фона, уже существующей региональной возбудимости, а также от техники проведения ТЭС. B. Krause и R. Cohen Kadosh пришли к выводу, что простое восприятие ТЭС и упрощение сложных эффектов неверно, так как последствия стимуляции в настоящее время менее предсказуемы, чем предполагается в большинстве научного сообщества [239]. Мы согласны с авторами данного исследования в том, что необходимо острожное применение транскраниальной электростимуляции с учетом индивидуальных особенностей индивидуума в связи с потенциальной 137 возможностью развития нежелательных реакций. Это может быть достигнуто персонифицированным подходом к электростимуляции: предварительной оценкой биоэлектрической активности головного мозга пациента и индивидуальным подходом в выборе параметров стимулирующего воздействия.
Мы убеждены, что транскраниальная электростимуляция обязательно должна сопровождаться исследованием биоэлектрической активности головного мозга до стимуляции и после неё для снижения риска возникновения побочных реакций и ятрогенных эффектов.
Научными сотрудниками НПФ «БИОСС» был разработан прибор транскраниальной электростимуляции с обратной связью «ТЭТОС»: перед каждым сеансом электростимуляции и после него происходит запись биоэлектрической активности головного мозга (электростимуляция и регистрация БЭА ГМ осуществляются через одни и те же электроды). Таким образом, происходит контроль над функциональной активностью головного мозга пациента во время всего курса электротерапии и отслеживается его реакция на электростимуляцию [76, 196].
Данные ЭЭГ являются объективным показателем состояния головного мозга [51, 72, 76, 77]. Согласно исследованиям разных авторов, между данными ЭЭГ и лабораторными показателями функции печени найдена положительная корреляция [104, 116, 121, 126, 172, 205, 212, 220, 236, 265]. В работе А.С. Алексеевой говорится об изменениях ЭЭГ у больных с ДЗП могут быть использованы как дополнительный признак динамики клинического состояния больного и как критерий для оценки текущего его состояния [126].
По данным В.А. Заболотных и А.Г. Поворинского, изменения ЭЭГ у больных с хроническими заболеваниями печени, как правило, следуют за изменениями биохимического состава крови [73].
В нашем исследовании доказано, что между лабораторно-инструментальными данными, отражающими состояние печени, и показателями ЭЭГ существует корреляционная зависимость. Так, при сопоставлении данных биоэлектрической активности головного мозга до электростимуляции и лабораторно-инструментальных показателей, проведенных в первые дни госпитализации, только у пациентов с циррозом печени класса В и С по Child-Pugh была выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь между частотой альфа-ритма и уровнем альбумина (r=0,30; р0,05) и между мощностью дельта-ритма и степенью фиброза по METAVIR (r=0,38; р0,05). Также у пациентов с циррозом печени наблюдается статистически значимая корреляционная связь между показателями ЭЭГ и степенью печеночной энцефалопатии (по результатам комплекса психометрического тестирования): прямая корреляционная связь между мощностью дельта- активности и степенью печеночной энцефалопатии (r=0,35; р0,05) и обратная – между показателями частоты альфа-ритма и степенью печеночной энцефалопатии (r=-0,43; р0,05). После электростимуляции у всех пациентов обнаружена корреляционная связь между показателями БЭА ГМ после первого курса ТЭТОС и данными комплекса психометрических тестов, полученных в последующие месяцы обследования.
