Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные аспекты патогенеза желчнокаменной болезни 9
1.2 Потенциальная роль нарушений трофического и нутриционного статуса в генезе желчнокаменной болезни 16
1.3 Предикторы прогрессирования желчнокаменной болезни и регистр как основа совершенствования организации специализированной помощи 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Протокол исследования 32
2.2 Клиническая характеристика участников исследования 35
2.3 Специальные методы исследования 43
2.4 Методы статистического анализа 46
ГЛАВА 3. Результаты собственых исследований 47
3.1 Динамика вклада ЖКБ в структуру накопленной и первичной заболеваемости в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения Тюменской области 47
3.2 Особенности клинического течения и параметры трофического статуса у больных ЖКБ, включенных в региональный регистр, в зависимости от наличия ожирения 61
3.3 Прогностическое значение параметров трофического статуса на риск прогрессирования желчнокаменной болезни и холецистэкто-мии, по данным 12-и месячного проспективного наблюдения 70
Заключение 86
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Потенциальная роль нарушений трофического и нутриционного статуса в генезе желчнокаменной болезни
- Предикторы прогрессирования желчнокаменной болезни и регистр как основа совершенствования организации специализированной помощи
- Специальные методы исследования
- Особенности клинического течения и параметры трофического статуса у больных ЖКБ, включенных в региональный регистр, в зависимости от наличия ожирения
Потенциальная роль нарушений трофического и нутриционного статуса в генезе желчнокаменной болезни
Другие важные факторы, влияющие на гепатобилиар-ной канцерогенез включают хронические воспалительные заболевания, непроходимость желчных протоков и нарушение состава желчи [135, 197]. По результатам некоторых исследований не только ЖКБ, но и холецистэктомия может увеличить риск развития рака печени [96, 129, 187].
По последним данным, около 10-15 % населения экономически развитых стран [73, 81, 90, 196] страдает ЖКБ, при этом важно отметить, что камни в желчном пузыре чаще всего выявляются случайно во время ультразвукового исследования, которые являются частью регулярных оценок состояния здоровья.
С учетом продолжающейся эпидемии ожирения некоторые авторы прогнозируют рост распространенности ЖКБ до 20%, в том числе и за счет увеличения количества пациентов с метаболическим синдромом и ростом продолжительности жизни [73, 144]. Кроме социально-экономических предикторов распространенности ЖКБ отмечается влияние расовой принадлежности, так в исследовании, выполненном в Китае установлено, что распространенность ЖКБ среди уйгурского населения составляет более 22% тогда как в народности Хань, аналогичные значения составляли чуть более 11% [176]. На Тайване, общая распространенность желчнокаменной болезни составляет около 4,3 - 10,7% [102 , 175].
Помимо различий в обшей распространенности ЖКБ, имеются существенные отличия и в основе формирования данного заболевания, так в западных странах преобладают желчные камни состоящие преимущественно из холестерина, в то время как в Азии чаще встречаются пигментные и смешанные камни [210]. Несмотря на различия в типе камней, исследования, выполненные в Азии не выявили никаких уникальных ФР по сравнению с западным населением [185].
По некоторым данными более 70% случаев ЖКБ протекает бессимптомно [160, 214], а имеющийся хронический болевой синдром в правом подреберье может свидетельствовать не только о ЖКБ, но и наличии хронического холеци - 11 стита. Последние исследования F. Bob-Armant с соавторами показывают, что только 20% больных с ЖКБ отмечают наличие клинических проявлений [99].
Данные эпидемиологических исследований показывают, что у 10% больных с бессимптомным течением ЖКБ будут наблюдаться эпизоды желчной колики, острого холецистита, острого холангита, или острого панкреатита, в течение пяти лет после установления диагноза, а в течение 20 лет после постановки диагноза у 20% будут отмечаться указанные проявления [105, 124, 214].
В целом, среди камней в желчном пузыре принято выделять преимущественно холестериновые конкременты и пигментные камни [100]. Образование камней в желчном пузыре связано с метаболизмом желчных кислот, наличием воспаления в желчном пузыре, нарушение микробиоценоза кишечника, изменением моторики и снижением дефекации [184]. Более длительная экспозиция химуса в просвете кишки при наличии запора неизбежно приводит к нарушениям желчных кислот. Факторы ассоциированные с патогенезом ЖКБ могут повлиять через любой из перечисленных выше механизмов [201], а лечение при ЖКБ должно быть направленно на несколько звеньев развития патологического процесса [62] .
Несмотря на четкое понимание факторов способствующих развитию ЖКБ, среди которых главная роль принадлежит полу, возрасту, индексу массы тела, гиперлипидемии, использованию оральных контрацептивов, потреблению алкоголя, сахарному диабету и этнической принадлежности [15, 174, 185], высокий процент бессимптомного течения приводит к поздней диагностике заболевания, уже в стадии развития осложнений.
Некоторые исследования показывают, что формирование камней в желчном пузыре увеличивается с возрастом, но не ассоциируется с полом. Более пожилой возраст респондентов связан с длительным воздействием таких факторов, как гиперлипидемия, потребление алкоголя и сахарный диабет (СД). Также пациенты пожилого возраста имеют более высокий риск снижения сократительной способности желчного пузыря, что приводит к ЖКБ [102, 161,
Гендерные особенности ЖКБ характеризуются более частой регистрацией заболевания у женщин [16, 17, 64, 208]. По результатам исследования Э.В. Трифоновой диспепсическая форма ЖКБ и вариант с желчными коликами чаще выявляется у женщин, чем у мужчин. При латентной форме ЖКБ у мужчин, по сравнению с женщинами, чаще встречаются единичные камни. Множественные камни встречаются чаще у женщин по сравнению с мужчинами (58,8 % и 41,2 %, соответственно). Билиарный сладж, при данной форме ЖКБ, обнаруживается примерно одинаково как среди женщин, так и мужчин.
Подтверждением роли женских половых гомонов в генезе холелитиаза являются данные, что использование оральных контрацептивов и заместительной терапии эстрогенами ассоциируется с увеличением заболеваемости ЖКБ [107, 198].
Женские половые гормоны отрицательно влияют на состав желчи, увеличивая секрецию холестерина и уменьшая выработку солей желчи, что сопровождается нарушением опорожнения желчного пузыря и приводит к стазу [206]. Таким образом, женские половые гормоны связанны с метаболизмом холестерина и именно они способствуют более высокой частоте выявления холестериновых камней в группе женщин [161], тогда как пигментные камни связаны с гемолизом, инфекциями и заболеваниями печени. На фоне этого большинство исследований в азиатских регионах показывают, что пол не имеет отношения к риску ЖКБ [102, 175, 210], вероятно, это необходимо рассматривать как одно из ключевых различий между странами запада и Азии. Также выполненные ранее исследования показывают, что окружность талии (ОТ) связана с ЖКБ, возможно ОТ необходимо рассматривать, как самый важный метаболический фактор для женщин с ЖКБ.
Предикторы прогрессирования желчнокаменной болезни и регистр как основа совершенствования организации специализированной помощи
Подтверждением данному предположению служат результаты исследования распределения пациентов с ЖКБ по возрастным группам в зависимости от наличия ожирения (таблица 2.1), которые показывают наличие статистически значимых различий между группами по количеству пациентов в возрасте до 29 лет (p=0,0108), доля которых в 1-й группе составила 1,57% (2/127), тогда как во второй группе 8,51% (12/141).
Основная масса участников исследования находилась в возрастном диапазоне 40-49 лет, доля данных респондентов в 1-й группе составила 36,22% (46/127) и во 2-ой группе 29, 08% (41/141), и в возрасте 50-59 лет – 33,86% (43/127) и 26,95% (38/141) соответственно (p=0,2124 и p=0,2189).
Сравнительный анализ антропометрическим данных показал (таблица 2.2), что пациенты с ЖКБ из 2-й группы, значимо отличались от 1-й группы контроля по массе тела (p 0,05), ИМТ (p 0,05) и соотношению ОТ/ОБ (p 0,05), данные параметры составили 91,3 (85,3-94,5) кг, 33,1 (31,6-34,5) кг/м2 и 1,17 (1,08-1,2) у.е. и против 74,1 (70,4-78,6) кг, 25,9 (23,7-27,5) кг/м2 и 0,94 (0,86-0,96) у.е., соответственно.
Кроме этого, отмечено наличие статистически значимых различий по таким параметрам, как КЖСТ (p 0,05), значения которой составили в 1-й группе -28,3 (24,5-32,1) мм и во 2-й группе - 34,4 (29,7-36,8) мм., тогда как по ОМП значимых различий не наблюдалось (p0,05). Медиана ОМП у пациентов 1-й группы составила 21,4 (18,7-25,4) см, аналогичные параметры у пациентов 2-й группы составляли 20,2 (19,7-23,4) см. Полученные данные показывают, что увеличение КЖСТ у пациентов 2-й группы обусловлено изменением количества подкожной жировой ткани, тогда как параметры мышечной массы, наоборот, показывают тенденцию к уменьшению.
Таким образом, у пациентов 1-й группы дефицит массы тела ( рисунок 2.4) отмечен в 3,94 % (5/127) случаев, нормальный диапазон ИМТ отмечался у 42,52 % (54/127) пациентов и избыток массы тела в 53,54% (68/127). На фоне этого, во 2-й группе более чем у половины респондентов – 51,77% (73/141) отмечалось наличие ожирения I степени, у 34,75% (49/141) ожирение II степени и у 13,48% (19/141) ожирение IIIстепени.
Сравнительный анализ биохимических параметров крови у больных ЖКБ в зависимости от наличия ожирения представлен в таблице 2.3. Показано, что наличие ожирения характеризуются статистически значимым возрастанием концентрации ОХС (p 0,05), триглицеридов (p 0,05), AJIT (p 0,05) и щелочной фосфатазы и по сравнению с аналогичными параметрами пациентов с ЖКЬ имеющими нормальную и избыточную массу тела. Кроме этого, при ассоциации ЖКБ с ожирением регистрируется значимое увеличение концентрации глюкозы крови (p 0,05) и количества лейкоцитов.
При анализе распространенности отдельных вариантов нарушений выявляемых при УЗИ желчного пузыря установлено (рисунок 2.5), что взвесь гипер-эхогенных частиц (ВГЧ) в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени отмечался у 9,32% (25/268), неоднородная эхогенность желчи со сгустками (ЭЖС) регистрировалась в 27,61% (74/28) случаев, сочетание данных изменений отмечено у 1,9% (5/268) пациентов с ЖКБ и у основной массы участников исследования – 61,2% (164/268) имелись признаки холелитиаза.
Анализ структуры ультразвуковой картины билиарного сладжа у больных ЖКБ в зависимости от наличия ожирения представленный в таблице 2.4 показал, что наличие ЖКБ в сочетании с ожирением ассоциировано со статистиче - 43 ски значимо более низкой долей пациентов с признаками ВЧС (p=0,0302), доля больных с указанными изменениями составила 13,39% (17/127) и 5,67% (8/141), соответственно. Тогда как по доле других нарушения статистически значимых различий получено не было.
При исследовании функции желчного пузыря получили снижение сократительной функции желчного пузыря у больных 2-й группы с наличием ожирения в 74,47% (105/141), что статистически значимо чаще (p=0,0049), относительно 1-й группы без ожирения, где указанные параметры составили 58,27% (74/127). Критерием оценки снижения сократительной функции желчного пузыря считали показатели коэффициента сокращения, который в норме равен 50-75%, рассчитывается по формуле: Коэффициент сокращения = объем эвакуированной желчи/начальный объем желчи x100%. Кроме этого учитывалось уменьшение однородности стенки желчного пузыря и сократимость менее 50%.
Специальные методы исследования
Анализ длительности госпитализации, представленный на рисунке 3.10 показал что медиана данного параметра у пациентов 1-й группы составила 6 (5-8) дней тогда как во 2-й группе 8 (7-9) дней, что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий по данному параметру (p0,05). На фоне этого значимые различия отмечены при проведении сравнительного анализа сроков госпитализации в зависимости от наличия ранних осложнений. Так в группе без осложнений медиана длительности госпитализации составила 4,5 (4-5) дней, тогда как при наличии осложнений 6 (4,5-8) дней (p=0,002). 12 8 4
При этом даже при осложненном течение послеоперационного периода, медиана длительности Тюменской области, значения данных параметров составляли 8 (7-10) дней в 2009 году и снизились до 7,5 (7-9,5) дней в 2013 году (рисунок 3.11). Полученные результаты мы также связываем с эффек тивностью регистра и своевременным госпитализации практически на 25% ниже средних значений по учреждениям выполнением оперативного лечения.
Рисунок 3.11. Динамика длительности госпитализаций с кодом Л80-К83 в учреждениях Тюменской области.
Для определения прогностического значения наличия ожирения на риск выполнения холецистэктомии в течение 12 месяцев наблюдения прове-но построение кривых Каплана-Майера, время до наступления изучаемого явления оценивалось с использованием критерия Cox (рисунок 3.12). Таким образом, методом множительных оценок установлено значимое влияние ожирения на вероятность и временя возникновения необходимости холе-цистэктомии в течение 12-и месяцев наблюдения - Cox s Fest ( 74, 116) = 1,5; p = 0,02485.
Регрессионный анализ, выполненный нами далее (таблица 3.11) показал, что среди предикторов данной конечной точки (F = 4,72 p =0,007) среди больных из регистра ЖКБ наибольший вклад оказывает холелитиаз (b = 0,7, p=0,00001), на втором месте стоит наличие ожирения (b = 0,64, p=0,00013), далее следует ЭЖС при проведении ультразвукового исследования печени (b = 0,5, p=0,0002), ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава (b = 0,47, p=0,00147) и на последнем месте снижение ОМП (b = 0,38, p=0,00325).
Исследование ОР и ОШ, представленное на рисунке 3.13 показал, что риск выполнения холецистэктимии при ассоциации данных параметров в 3,3 раза выше (ОР = 3,3; 95% ДИ 1,6-4,6) а отношение шансов практически в 5 раз выше (ОШ = 4,7; 95% ДИ 3,1-6,2).
Относительный риск и отношение шансов холецистэктомии у пациентов с ЖКБ с нормальной и избыточной массой тела, относительно больных с ассоциацией ЖКБ с ожирением.
Большей научное и практическое значение имеет выполненное построение раздельных моделей в группе с ожирением и без ожирения. Было установлено наличие определенного вклада нарушений трофического статуса, однако в группе с нормальной и избыточной массой тела возраст и наличие нарушений макронутриентного состава играют большее значение.
Так в 1-й группе среди предикторов холецистэктомии (F = 6,4 p =0,0002) наибольший вклад оказывает холелитиаз (b = 0,85, p=0,00001), на втором месте стоит ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава (b = 054, p=0,00023), далее следует воз - 79 раст респондентов на момент включения в исследование (b = 0,43 p=0,00254) и на последнем месте находится снижение ОМП (b = 0,4, p=0,00349).
Аналогичные исследования во 2-й группе показали менее значимую прогностическую ценность предложенной модели F = 4,6 (p =0,007), при этом среди предикторов, на 1-м месте также находится холелитиаз (b = 0,67, p=0,00001), а вот на втором месте находятся значения ИМТ (b = 0,65, p=0,000313), далее следует возраст пациентов (b = 0,46, p=0,000432) и ассоциация ЭЖС при выполнении ультразвукового исследования с деформацией желчного пузыря (b = 0,4, p=0,00654).
Таким образом, сочетание возраста старше 45 лет с наличием нарушений макронутриентного состава ассоциируется с увеличением ОР как в группе с нормальной и избыточной массой тела – ОР = 4,2 (95% ДИ 2,5-5,2), так и в группе с ожирением – ОР =1,9 (ОР = 1,9; 95% ДИ 1,1-3,2), что проде монстрировано на рисунке 314.
Рисунок 3.14. Относительный риск необходимости холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью в зависимости от наличия ассоциации возраста с нарушениями мкакронутриентного состава суточного рациона.
По результатам анализа данных хирургического лечения больных с ЖКБ в МСЧ «Нефтяник» установлено, что доля пациентов с осложненным течением раннего протяжении последних лет остаются на неизменном уровне, в районе 32-35%, сравнительный анализ по данному параметру у пациентов исследуемых групп показал более высокую частоту осложнений при наличии ожирения (рисунок 3.15).
Доля респондентов с ранними послеоперационными осложнениями в 1-й группе составила 24,3% (30/127), тогда как во 2-й группе аналогичные значения составили 37,3% (53/141), что свидетельствует о наличии статистически значимых различий между группами по данному параметру (Chi-square = 6,1, p=0,0135).
Особенности клинического течения и параметры трофического статуса у больных ЖКБ, включенных в региональный регистр, в зависимости от наличия ожирения
Построение раздельных моделей в группе с ожирением и без ожирения также показывает определенный вклад нарушений трофического статуса, однако в группе с нормальной и избыточной массой тела возраст и наличие нарушений макронутриентного состава играют большее значение, относительный риск холецистэктомии при сочетании данных параметров 4,2 (ОР = 4,2; 95% ДИ 2,5-5,2), тогда как в группе с ожирением – 1,9 (ОР = 1,9; 95% ДИ 1,1-3,2).
Доля пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода после холецистэктомии на протяжении последних лет остаются на неизменном уровне, в районе 32-35%, сравнительный анализ по данному параметру у пациентов исследуемых групп показал более высокую частоту осложнений при наличии ожирения.
Аналогичная картина отмечена и по количеству пациентов с поздними осложнениями, так по истечению 12 месяцев наблюдения признаки постхо-лецистэктомического синдрома отмечались у половины пациентов без ожирения и практически у в группе с ожирением.
Регрессионный анализ показал, что среди предикторов осложненного течения (F = 5,76 p =0,0043) наибольший вклад оказывает патология органов пищеварения в анамнезе, на втором месте стоит наличие ожирения, далее следует дисбаланс макронутриентного состава и на последнем месте – женский пол (таблица 3).
Оценка прогностического значения параметров трофического статуса на риск поздних осложнений холецистэктомии методом множительных оценок также показала влияние ИМТ на долю пациентов с данными осложнениями - Cox s Fest (47,1) = 1,2; p = 0,00154.
Таким образом, относительный риск развития осложнений после холе-цистэктомии у пациентов с ассоциацией ЖКБ и ожирения в 2 раза выше (ОР а отношение шансов почти в 4 раза выше (ОШ = 3,8; 95% ДИ 3,1-6,2), относительно пациентов с ЖКБ с нормальной и избыточной массой тела.
В Тюменской области с 2009 начато формирование регистра учета пациентов с ЖКБ в целях совершенствования организации специализированной помощи, сокращения сроков ожидания планового оперативного лечения, а также организации диспансерного наблюдения больных с ЖКБ. Однако существующая модель накопления информации не позволяет в автоматическом режиме прогнозировать необходимость плановой холецистэктомии и риск развития послеоперационных осложнений, так как не учитывает большинство ФР заболевания. В этой связи необходимо отметить, что прогностическая ценность параметров трофического статуса, как маркеров риска холе-цистэктомии при отсутствии ожирения практически в 2 раза выше. На фоне этого, наличие заболеваний органов пищеварения в ассоциации с ожирением, нарушением макронутриентного состава суточного рациона и женским полом сопровождается увеличением относительного риска развития поздних послеоперационных осложнений, относительно больных без комплекса указанных нарушений, также более чем в 2 раза.
Основными принципами функционирования регистров являются: представление значительной части информации о больном в рамках стандартной реляционной модели; использование стандартизированного языка структурированных запросов; использование систем (сетевых порталов), в которых и данные, и функционал сосредоточены в одном месте, при этом существенно повышаются аналитические возможности работы с данными при одновременном существенном снижении издержек на поддержку как целостности данных (все данные находятся в единой реляционной модели), так и на поддержание актуальности и работоспособности функционала. Таким образом, в развитии системы регистров заложен значительный потенциал в системе управления здравоохранением [25, 44 45]
- 96 Полученные нами результаты научно обосновывают расширение информационной составляющей регионального регистра ЖКБ с включением параметров трофического статуса для своевременного прогнозирования необходимости оперативного лечения и реабилитационных мероприятий направленных на профилактику послеоперационных осложнений.
