Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) широко распространена в большинстве развитых стран мира [Kearney P.M., 2004; Lenfant С, 2005]. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ. По данным эпидемиологических исследований повышенные цифры артериального давления (АД) выявляются у 40% людей старше 18-ти лет [Шальнова С.А. и др., 2006].
АГ является основным фактором риска (ФР), определяющим прогноз заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения России [Шальнова С.А. и др., 2001]. Адекватное лечение АГ способствует существенному снижению риска осложнений и увеличению продолжительности жизни больных [Чазов Е.И. и др., 2005]. Вместе с тем на практике, к сожалению, значительная часть больных АГ либо не получает никакого лечения, либо получает неадекватную терапию и соответственно не достигает целевых уровней АД. В России на сегодняшний день принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ. Адекватную медикаментозную терапию АГ получает не более 21,5% пациентов [Российские рекомендации по АГ, 2010]. Контроль АД - один из основных моментов лечения АГ [Карпов Ю.А., 2005]. По данным некоторых исследований эффективно контролируют АД лишь около 10% пациентов [Кобалава Ж.Д. и др., 2004; Фомин В.В. и др., 2006].
В настоящее время применяются три метода контроля АД: клиническое АД, суточное мониторирование АД (СМАД), аутометрия АД. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу. Однако, при использовании данного метода существует возможность гипердиагностики АГ вследствие феномена "изолированной клинической AT" [Verdecchia P. et al, 2003; Den Hond E. et al, 2003; Mancia G. et al., 2007]. При измерении АД только клиническим методом существует возможность гиподиагностики АГ из-за наличия "изолированной амбулаторной АГ". Также клиническое измерение АД не дает представления о суточных колебаниях АД, в том числе во время ночного сна, не позволяет полностью контролировать эффективность антигипертензивного лечения на протяжении суток [Горбунов В.М. и др., 2006].
СМАД занимает позицию дополнительного метода регистрации АД [Мазур Е.С. и др., 1999; Чазова И.Е. и др., 2007]. С помощью СМАД проводится значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки АГ. Врач имеет возможность оценивать эффективность коррекции показателей АД в течение суток в процессе лечения [Mengden Т. et al., 2000; Чазова И.Е. и др., 2007]. Также метод СМАД позволяет выявить пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией [Ратова Л.Г. и др., 2001; Кобалава Ж.Д. и др., 2007]. Однако, существует проблема надежности получаемых данных при неинвазивных суточных измерениях АД. Метод СМАД рассматривает только одни сутки из жизни пациента. Значительные различия между данными СМАД, выполненными в разные дни, могут быть с одной стороны, следствием низкой точности измерений, а с другой -следствием высокой биологической вариабельности. Возникает проблема низкой воспроизводимости показателей, полученных с помощью СМАД.
Данный метод достаточно дорогой, что исключает его частое использование для контроля АД. Также во время проведения исследования СМАД пациент испытывает определенный физический и психо-эмоциональный дискомфорт, что в свою очередь может отражаться искажением значений АД [Котовская Ю.В.идр.,2004].
В последние годы самостоятельное измерение АД пациентом привлекает все большее внимание [Tisler A. et al., 2006; Ратова Л.Г. и др., 2008]. В Российских рекомендациях по АГ отводится важное место методу аутометрии АД, как ценному дополнению к диагностике и контролю АГ [2010]. Одно из существенных преимуществ аутометрии АД - возможность с его помощью осуществлять длительный динамический контроль АД [Ощепкова Е.В. и др., 2006]. По данным некоторых авторов показатели аутометрии АД характеризуются хорошей воспроизводимостью результатов измерений АД [White W. et al., 1999; Herpin D. et al, 2000; Mancia G. et al, 2007]. Но данный метод контроля АД мало изучен. Остается открытым вопрос относительно точности используемых тонометров в клинической практике и при осуществлении измерений АД в домашних условиях. Нет данных о степени погрешности в измерениях различных видов тонометров. Также нет окончательного ответа на вопрос о степени приверженности пациентов к аутометрии АД. Не изучен до конца вопрос о влиянии регулярных измерений АД в домашних условиях на эффективность антигипертензивного лечения. Не исследована взаимосвязь приверженности к измерению АД и лечению с факторами риска при АГ. Остается неисследованным вопрос о корреляции данных, полученных методом аутометрии АД, с поражением органов-мишеней. Нет достаточной информации об информативности аутометрии АД в сравнении со СМАД и клиническим измерением АД. Остается неясным вопрос, можно ли по результатам аутометрии АД косвенно судить о степени ночного снижения и величине утреннего подъема по данным СМАД.
Учитывая ограниченность сведений в доступной литературе, представляется актуальным целенаправленное изучение метода аутометрии АД в сравнении с другими методами контроля АД.
Цель исследования
Выявление диагностических возможностей метода аутометрии АД у больных гипертонической болезнью (ГБ) в зависимости от основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
Задачи исследования
Установить частоту, правильность и эффективность обучаемости методу аутометрии АД больными гипертонической болезнью.
Провести сравнительное изучение методов клинического измерения АД, суточного мониторирования АД и аутометрии АД.
Установить приверженность пациентов к лечению и самоизмерению АД в зависимости от наличия основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
4. Установить взаимосвязь пробы с динамической физической нагрузкой
и данных амбулаторного измерения АД.
5. Изучить взаимосвязь между значениями показателей самоизмерения
АД и развитием гипертрофии левого желудочка.
Научная новизна
Впервые в когорте пациентов с гипертонической болезнью установлена частота и правильность применения метода аутометрии АД как при первичном исследовании, так и через 6, 12 месяцев. При динамическом наблюдении установлено, что у пациентов с плохой приверженностью к измерению АД и лечению достоверно чаще наблюдаются такие факторы риска как курение и абдоминальное ожирение. Впервые установлено, что чем выше уровень измеряемого показателя при сравнении данных клинического измерения АД, суточного мониторирования АД и аутометрии АД, тем больше разница в его оценке тремя методами. Впервые установлены особенности показателей аутометрии АД в зависимости от типов ночного снижения АД по данным СМАД. У лиц с гипертензивной реакцией на дозированную динамическую нагрузку обнаружена более высокая вариабельность АД по данным его самоизмерения. Выявлено, что у пациентов с гипертрофией левого желудочка показатели аутометрии АД достоверно выше, чем при нормальной массе миокарда левого желудочка.
Практическая значимость
Показано, что наибольшая погрешность при самоизмерении АД наблюдается при применении автоматических тонометров. Установлено, что свыше 80% больных гипертонической болезнью измеряют АД с существенными погрешностями, в связи с чем необходимо обучение большинства пациентов в Школе для больных с ГБ с последующим контролем за правильностью измерения АД. Выявлены основные ошибки пациентов при самоизмерении АД. Показано, что нежелание пациентов проводить аутометрию АД сочетается в большинстве случаев с ухудшением течения гипертонической болезни в течение года.
Положения, выносимые на защиту
В большинстве случаев пациенты не умеют с необходимой точностью правильно измерять АД, что требует специального обучения в Школе для больных с ГБ с двух-трехразовой коррекцией.
Регулярное самоизмерение АД сопровождается увеличением приверженности больных гипертонической болезнью к лечению и достижением у большинства пациентов целевых уровней АД. Низкая приверженность к лечению и самоизмерению АД ассоциируется с наличием таких факторов риска как курение и абдоминальное ожирение.
По результатам аутометрии АД возможно косвенно судить о типе ночного снижения АД, суточной вариабельности АД по данным СМАД и возможности развития гипертрофии левого желудочка.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, а также в клинической практике поликлиники НУЗ «ДКБ на ст. Челябинск ОАО «РЖД».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2006), V съезда кардиологов УрФО (Екатеринбург, 2011).
Апробация работы состоялась на совместном заседании терапевтических кафедр ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (13.12.2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (6 научных статей, 2 тезисов), из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
