Введение к работе
Актуальность проблемы
Оценка результатов клинических и эпидемиологических исследований гендерных особенностей развития артериальной гипертензии привела к признанию все более значимого повышения риска ее развития у женщин (Подзолкова Н.М., 2005, Андреев А.Н.,2006; Шардин С.А.,2011; Терещенко С.Н.,2011; Trussell J.,2006, Wexler L.,2009, Moska L.,2010). При этом целым рядом исследователей установлен факт ее частоты от 35% до 68% у женщин при эстрогендефиците (Чазова И.Е., 2008; Терещенко С.Н.,2009; Wexler L.,2009; Кисляк О.А., 2013; Глезер М.Г., 2013).
В ряде исследований, проведенных в последние годы, отмечен явный рост сердечно-сосудистой смертности среди молодых женщин в возрасте 35-45 лет в среднем на 1,3% ежегодно (Ford F., 2009, Азаренкова Т.А.; 2011), а в возрасте 45-55 лет на 2,5% ежегодно (Astra F., 2010; Шардин С.А., 2012). Зарегистрировано, что в России в возрасте 25-64 лет от ССЗ умирает 40,5% женщин (Оганов Р.Г.,2009, Масленникова Г.Я., 2010).
Артериальная гипертензия является одной из актуальных медико-социальных проблем в современной медицине, что обусловлено не только широкой распространенностью в популяции, но и высоким риском различных сосудистых осложнений, нарушающих трудоспособность людей самого активного возраста, способствующих инвалидизации, определяющих более половины всех случаев смерти взрослого населения (Кобалава Ж.Д.,2010;Чазова И.Е.,2012; Беленков Ю.Н., 2013).
Мужчины и женщины имеют много общих факторов риска сердечно–сосудистых осложнений. Вместе с тем, у женщин имеется дополнительный фактор риска – эстрогенодефицит, инициирующий развитие взаимоотягощающих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что сопровождается в дальнейшем развитием осложнений с высокой степенью риска преждевременной смерти (Сметник В.П., 2004, Воеводина И.В., 2004, Сухих А.В., 2009, Азаренкова Т.А., 2011, Rosano О., 2010). Особенно актуальна проблема раннего эстрогендефицита в возрасте до 45 лет, выступающая как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Люсов В.А., 2002; Терещенко С.Н., 2008, Чазова И.Е., 2008, Глезер М.Г., 2011, Palatini P., 2009; Ren X., 2009) и, прежде всего, коронарной недостаточности (Сергеев П.В., 1999, Беленков Ю.Н., 2010; Maicsch B., 2008; Muller D.N., 2009). Так, целым рядом исследований установлен факт увеличения частоты коронарной недостаточности, и особенно в виде безболевой ишемии у женщин в перименопаузе. По данным разных авторов (Бочкарева Е.В., 2005, Оганов Р.Г., 2006, Чазова И.Е. и соавт., 2008, Митьковская Н.П., 2008, Патеюк И.В., 2009, Рeler S. и соавт., 2000, Foch D., 2007, Dunn F.G., 2009) частота безболевой ишемии миокарда у женщин, в перименопаузе колеблется от 17% до 73%.
Вместе с тем, в литературе мы не нашли работ, посвященных изучению особенностей частоты выявления безболевой ишемии у женщин с АГ в более ранний период ее «гормональной» жизни - в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах.
Не получили должного освещения вопросы, касающиеся частоты возникновения ишемического и неишемического болевого синдрома у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе. До настоящего времени полностью не определены патофизиологические механизмы, лежащие в основе ее появления, а, следовательно, и научное обоснование прогноза и активного ее выявления. А, между тем, ранняя диагностика ББИМ имеет практический интерес и является одной из медико-социальных проблем, так как половина внезапных (коронарных) смертей происходит у женщин, не имевших ранее симптомов заболевания (Глезер М.Г., 2009; Кисляк О.А., 2010; Шардин С.А. 2010, Moska L.2007).
В настоящее время рассматривается концепция ремоделирования сосудистой стенки с повышением ее жесткости и развитием дисфункции эндотелия, регулирующего равновесие таких процессов как поддержание тонуса и проницаемости сосудов, гемостаза и местного воспаления, в том числе и при артериальной гипертензии (Nakayama T.,1997; Ounis-Skali N., 2006; Panza J.A., 2007; Vakili B., 2007; Berkin K.Е.,2007). Ряд исследователей полагают, что повышение жесткости сосудистой стенки и снижение функции эндотелия выступают в качестве предиктора неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии (Майчук Е.Ю., 2003; Бочарова К.А., 2006; Баталова А.А., 2008; Кательницкая Л.И., 2008; Koren M. J., 1991; Intengan H.D., 2000; Kublickiene K., 2005).
Однако остается открытым вопрос о том, имеется ли связь между ремоделированием сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункцией и частотой появления безболевой ишемии миокарда у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП и ПМП.
В настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении структурно- функциональной перестройки левых камер сердца при ИБС, АГ. Однако неизученным остается вопрос о патогенетической связи между структурно-функциональной перестройкой левых камер сердца и частотой развития ББИМ у женщин с АГ в различные периоды ее «гормональной» жизни. Полностью не определены возможности использования ЭхоКГ- показателей в качестве маркеров риска развития ББИМ при АГ, протекающей у женщин в ПРП и ПМП.
Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили данных, касающихся возможного участия дисбаланса вегетативной нервной системы в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с дефицитом эстрадиола с АГ в ПРП и ПМП.
В литературе имеются указания на роль психоэмоционального стресса в генезе вегетативной дисфункции при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Blumel J.E., 2000, Bjorner J.B. 2003; Burg M.M. et.al., 2004). Однако в доступной литературе мы не встретили работ по изучению взаимосвязей между вегетативным обеспечением деятельности сердца и психологическими особенностями женщин со сниженным уровнем эстрадиола и АГ в ПРП и ПМП.
Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациенток АГ в различные периоды ее «гормональной» жизни, усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений, которые не так уж редки, как свидетельствуют данные литературы.
Цель исследования: Выявление патогенетических механизмов, лежащих в основе возникновения сердечно-болевого синдрома у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в позднем репродуктивном (ПРП) и пременопаузальном периодах (ПМП), с учетом ремоделирования сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза и психологических параметров.
Задачи исследования:
-
Изучить с помощью общеклинических данных частоту выявления ишемического и неишемического сердечно-болевого синдрома у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови.
-
Используя метод Холтер-мониторирования ЭКГ, выявить частоту появления эпизодов ББИМ и оценить ее основные характеристики у женщин в ПРП и в ПМП с АГ в зависимости от уровня эстрадиола.
-
Оценить структурно-функциональное состояние сосудистого русла у женщин в ПРП и в ПМП с АГ по данным дуплексного сканирования общих сонных артерий (ОСА) в зависимости от уровня эстрадиола.
-
Оценить функцию эндотелия периферических артерий по данным пробы с постокклюзионной гиперемией у пациенток в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола методом ультразвуковой допплерографии.
-
Выявить особенности в ЭхоКГ характеристиках морфофункционального состояния левых отделов сердца у женщин в ПРП и в ПМП с АГ с различным уровнем эстрадиола.
-
Используя метод кардиоритмографии, выявить особенности вегетативной регуляции у женщин с эстрогенодефицитом в ПРП и в ПМП с АГ в зависимости от функции эндотелия периферических артерий.
-
С учетом перечисленных выше задач определить значение влияния уровня эстрадиола, ремоделирования сосудистой стенки, левых камер сердца и вегетативного гомеостаза на частоту развития ББИМ, обосновать возможные механизмы, лежащие в основе ее формирования у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и выделить эхокардиографические маркеры риска появления эпизодов ББИМ.
-
Исследовать показатели тревожности, качества жизни, социальных аспектов жизни и взаимосвязи психологических изменений с вегетативным обеспечением деятельности сердца у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола.
-
На основании полученных данных разработать и внедрить рекомендации, направленные на повышение качества обследования и динамического наблюдения женщин с эстрогенодефицитом и АГ в исследуемых периодах.
Научная новизна исследования
Впервые определена частота и оценка патогенетических особенностей сердечно – болевого синдрома ишемического и неишемического происхождения у женщин в ПРП и ПМП с АГ с учетом уровня эстрадиола в сыворотке крови.
Установлены основные различия в структурной перестройке сосудистой стенки и частоте формирования эндотелиальной дисфункции у женщин в ПРП и ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола.
Доказано, что уровень эстрадиола, развитие артериосклероза сонных артерий и эндотелиальная дисфункция являются факторами, определяющими морфо-функциональное состояние левых камер сердца у женщин с АГ в исследуемых периодах. На основе комплексного ЭхоКГ-обследования женщин с дефицитом эстрадиола в ПРП и ПМП с АГ выявлены основные различия в структурно-функциональном состоянии левых камер сердца и определены ЭхоКГ-маркеры риска возникновения эпизодов ББИМ, в том числе с помощью математического моделирования.
Выявлена взаимосвязь между нарушениями вегетативного гомеостаза с преобладанием гиперсимпатикотонии и тревожностью у женщин с эстрогенодефицитом в ПРП и ПМП с АГ и их неблагоприятное влияние на течение заболевания.
Фундаментальное значение приобретают данные о патогенетической связи между уровнем эстрадиола, структурной перестройкой сосудистого русла, состоянием эндотелиальной функции, ремоделированием левых камер сердца, нарушениями в вегетативном обеспечении регуляции сердечного ритма и развитии эпизодов безболевой ишемии миокрада у женщин в ПРП и ПМП с АГ. При этом установлено, что риск развития ББИМ достверно возрастает в более старшей возрастной группе в ПМП с АГ с более выраженным дефицитом эстрадиола по сравнению с пациентками в ПРП с АГ с эстрогенодефицитом.
Получено оригинальное референсное значение уровня эстрадиола для риска развития ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом и АГ 0,25±0,02 пкг/мл; ИММЛЖ 130,7±3,4г/м2, интегралА /интегралЕ 0,88±0,2.
Показано, что тревожность женщин с эстрогенодифицитом и АГ оказывает значимое неблагоприятное влияние на течение заболевания. Качество жизни снижено у пациенток со сниженным эстрадиолом и АГ по сравнению с лицами с нормальным уровнем данного гормона и с АГ.
Полученные результаты обеспечивают возможность использования дифференцированных подходов при выборе стратегии обследования и тактики ведения данной категории пациенток.
Практическая значимость
Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования женщин в ПРП и ПМП с АГ с использованием лабораторных методов исследования, позволяющих объективно оценить уровень эстрадиола в сыворотке крови; ультразвукового допплеровского исследования, позволяющего объективно оценить структурно-функциональное состояние сосудистой стенки и левых камер сердца и ВСР.
В работе показан высокий риск появления эпизодов ББИМ, преимущественно в пременопаузе, при развитии эстрогенодефицита, формировании артериосклероза, эндотелиальной дисфункции, гипертрофических вариантов ремоделирования левого желудочка и вегетативном дисбалансе, что требует активного выявления ББИМ с использованием 24-часового холтер-мониторирования ЭКГ. В работе предложены эхокардиографические маркеры риска появления эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ.
Показано, что тревожность при эстрогендифиците оказывает значимое неблагоприятное воздействие на течение АГ у женщин в ПРП и ПМП. Это проявляется в виде влияния на вегетативный статус женщин с АГ.
В работе показана необходимость оценки качества жизни, психологического благополучия и социальных аспектов женщин с АГ в зависимости от уровня эстрадиола.
Полученные данные свидетельствуют в пользу целесообразности включения психологической коррекции и психотерапевтических методов не только в комплекс реабилитационных мероприятий для женщин с эстрагенодефицитом и АГ, но и в комплекс мер, направленных на профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1.При наличии исходно сердечно-болевого синдрома у пациенток с АГ ишемические изменения выявлялись чаще, чем болевой синдром с характеристикой типичной стенокардии. При этом эпизоды ББИМ регистрировались достоверно чаще у пациенток с дефицитом эстрадиола в ПМП и АГ, чем у женщин с эстрогендефицитом в ПРП с АГ.
2.Женщины в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола и с АГ имеют признаки артериосклероза, в большей степени, выраженные у пациенток, страдающих артериальной гипертензией с эстрогенным дефицитом в ПМП.
3.Дилатирующий ответ эндотелия по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией у пациенток в обоих периодах с эстрогенным дефицитом и с АГдостоверно меньший, чем у пациенток с АГ и нормальным уровнем эстрадиола.
4.Основным вариантом структурной перестройки левых камер сердца у пациенток с эстрогенным дефицитом и АГ в обоих периодах является формирование гипертрофических типов ремоделирования со снижением функциональной активности миокарда, изменением систолической и диастолической функций.
5.Гиперсимпатикотиния регистрировалась чаще в группах пациенток с дефицитом эстрадиола, АГ, дисфункцией эндотелия, концентрическим вариантом гипертрофии миокарда ЛЖ в обоих периодах, при этом достоверно чаще в ПМП.
6.Качество жизни женщин, страдающих эстрогендефицитом в различные периоды ее жизни с АГ снижено по сравнению с лицами с нормальным уровнем эстрадиола и с АГ.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I съезде Ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатернбург, 2006), Обществе специалистов по Сердечной недостаточности (Москва, 2006), научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Челябинск, 2006); XIV, XV, XVII, XVIII российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008, 2010, 2011), V съезде Российской ассоциации специалистов Ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), II съезде ультразвуковой диагностике Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), ежегодной конференции диагностических центов «ДИАМА» (Тула, 2007, Белек, Турция, 2008; Минск, 2009, Ростов-Дон,2010), ХIII международный конгресс по реабилитации в медицине (Дубай ОАЭ, 2008), IV съезде кардиологов УрФО (Ханты-Мансийск, 2009); на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009) и Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009), международной научной школе «Инновационные технологии в здравоохранении» (Екатеринбург, 2009), I научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики» Уральского регионального отделения Российской Ассоциации специалистов функциональной диагностики (Екатеринбург, 2009), обществе терапевтов(Екатеринбург,2009,2010), международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» и VI международном симпозиуме по эхокардиологии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2011), международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные напрвления, перспективы развития современной медицинской науки (Екатеринбург, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Медицинская диагностика 2011» (Москва, 2011), Европейском конгрессе по АГ (Москва, 2012), межкафедральном заседании кафедр поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики и кафедр внутренних болезней ГБОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2012), заседании у ректора ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ (Екатеринбург, 2012), международном конгрессе по ХСН (Лиссабон, 2013), совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ (Екатеринбург, 2013), Евразийском Конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье-2013» с международным участием (Екатеринбург, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 72 научных работ, в том числе патент на изобретение № 2414850 по заявке № 2009133579.- Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.03.11г., 23 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов докторских диссертаций.
Связь работы с крупными научными программами, планами
Диссертационное исследование выполнено по основному плану и включена в план НИР ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России. Утверждено на заседании ученого совета ГБОУ ВПО «УГМА» 12.01.2007г. № государственной регистрации ВНТИЦ 01200700575.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм комплексного обследования, динамического наблюдения пациенток с эстрогенодефицитом в ПРП и ПМП с АГ внедрены в работу врачей-кардиологов, терапевтов, семейных врачей и гинекологов МБУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр». Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении занятий с врачами, клиническими интернами и ординаторами, студентами VI курса лечебно-профилактического и медико-профилактического факультетов, в учебном процессе кафедр поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Минздрава РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 269 страницах мишинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 416 источников, в том числе 186 отечественных и 230 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами, 20 рисунками.
