Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы здоровье детей и подростков стало предметом особой тревоги общества, поскольку последствия негативных тенденций в его состоянии подрастающего поколения касаются таких фундаментальных ценностей как трудовой, оборонный, репродуктивный и интеллектуальный потенциал страны (Баранов А.А., 2003). Итоги Всероссийской диспансеризации детей, проводившейся в 2002 г. во исполнение Приказа МЗ РФ №81 от 15.03.02 г., показали, что в первую группу здоровья (практически здоровые дети, у которых не отмечены факторы риска) попали всего 32,05%; во вторую (с риском развития хронической патологии и функциональными нарушениями) - 51,71%; в третью (с хроническими заболеваниями, включая также группы 4 и 5 с патологией в стадии суб- и декомпенсации и инвалидизирующими проявлениями) -16,24% детей (Шарапова О.В. и др., 2004). Динамическое наблюдение в течение 10 последних лет показало, что самое плохое здоровье и наиболее значительный рост (в 1,5 раза) заболеваемости наблюдаются в возрастной группе 15-17 лет (Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2003). Появились данные о снижении порога чувствительности организма ребенка к негативным внеш-несредовым воздействиям, что подтверждается увеличением заболеваемости среди детей практически по всем классам болезней и высокой распространенностью полиорганной патологии (Мозжухина Л.И. и др., 2003).
В структуре заболеваемости за последние годы у детей и подростков нарастают патология центральной нервной системы, вегето-сосудистая дис-тония, синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, нарушения осанки и заболевания органов пищеварения, причем большинство авторов подчеркивает сочетанность патологии у детей и ее связь с неблагоприятными факторами антенатального периода (Курочкин А.А., Аникин В.В., 1999; Карпова С.С., Щеплягина Л.А., 2001; Меньшикова Л.И., Сурова О.В., 2001).
За последние годы в России изменились показатели роста и физического развития детей и подростков. Признаки замедления физического развития (ретардации) появились в 80-е годы, а усиление этого процесса во всех регионах России произошло в 90-х годах XX века, когда у детей стали отмечать дефицит массы тела, уменьшение широтных, обхватных параметров, дизгармоничное физическое развитие, нарушения осанки, сколиоз, снижение силовых показателей, а также сдвиг сроков первых регул у девочек на более поздний возраст (Образование в области здоровья ..., 1998; Баранов А.А., 1999; Эрман Л.В. и др., 2001; Ямпольская Ю.А., 2003; Прахин Е.И., 2003; Величковский Б.Т. и др., 2004). На этом фоне отмечается нарастание неврологических и нейропсихологических проявлений школьной дезадаптации (Грошев В.Н., 1999; Дзятковская Е.Н. и др., 2002; Калашникова Т.П., 2002; Щеплягина Л. А., Моисеева Т.Ю., 2004).
РОС. национальная!
Хорошо известно, что состояние здоровья ребенка во многом зависит от здоровья его матери во время беременности. Кризисная ситуация в социальной, экономической и других сферах нашей жизни, загрязнение окружающей среды оказывают непосредственное негативное влияние на женщин детородного возраста. Показатели здоровья российских женщин в настоящее время характеризуются высокой материнской смертностью, заболеваниями репродуктивных органов, в том числе передаваемыми половым путем, увеличением частоты бесплодия, расстройствами менструального цикла, причем нарушения репродуктивного здоровья отмечаются уже в детском и подростковом возрасте (Уварова Е.В., 2002; Ярославцев А.С. 2003). Социально-экономические причины нередко вынуждают женщину работать в любых, в том числе во вредных и опасных для здоровья условиях, а это сопряжено с дополнительным риском нарушения ее репродуктивных функций, а также с развитием патологии плода и новорожденного (Сидорова И.С. и др., 2000; Эрман Л.В. и др., 2001; Шарапова Е.И., Землянова Е.В., 2002; Чащин В.П. и др., 2003; Максимова Т.М. и др., 2004). Показано, что воздействие промышленных токсикантов на фоне дисбаланса микроэлементов представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью женщин (Брызгалина СМ., 2004).
В азиатской части отмечаются более негативные, чем в целом по России, тенденции медико-демографических показателей; формирование беременности у женщин чаще проходит на фоне измененной реактивности организма, нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и мочеполовой систем, и развивается с осложнениями процессов гестации; на этих территориях выше показатели перинатальной и младенческой смертности (Труфакин В.А., Коненков В.И., 2002; Скосырева Г.А., 2002). Измененная реактивность организма у беременных женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах Сибири и Севера, приводит к существенному изменению гомеостатических систем у их новорожденных (Теддер Ю.Р., Гудков А.Б., 1999; Труфакин В.А., 2003).
Патогенетическими механизмами, способствующими невынашиванию беременности, внутриутробной гибели, порокам развития или задержке внутриутробного развития плода, являются внутриматочное инфицирование, урогенитальные инфекции, высокий уровень осложненного течения беременности, включая поздние гестозы, развитие фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода, хроническая экстрагенитальная патология у беременных женщин (Самсыгина Г.А., 1990; Макаров О.В. и др., 2004; Боровкова Е.И. и др., 2004; Величковский Б.Т. и др., 2004; Benson СВ. et al., 1988; Lukas А., 1991). Интенсивно изучаются патогенетические механизмы, лежащие в основе задержки внутриутробного развития плода (Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А., 1986; Ожиганова И.Н. и др., 1996; Стрижаков А.Н. и др., 2003; Barker D.J.P., 2002; Dodic М., Moritz К., 2002). По мнению специалистов, задержка внутриутробного развития плода, занимающая ве-
4 >
дущее место в структуре перинатальной патологии, может выступать как один из медицинских критериев экологического неблагополучия окружающей среды (Рябчикова Т.В. и др., 2001; Савельева Г.М. и др., 2004).
Задержка внутриутробного развития плода может приводить к рождению маловесных к сроку гестации детей, среди которых отмечается высокая частота признаков морфофункциональной незрелости. Известно, что размеры тела при рождении связаны с заболеваемостью в последующие периоды индивидуального развития и могут быть прогностическими факторами риска развития патологических процессов у взрослых лиц (Barker D.J.P. et al., 1989). В этой связи актуальным направлением является дальнейшее углубленное изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе рождения доношенных маловесных детей. Эти знания необходимы для прогнозирования нарушений физического, психосоматического и репродуктивного здоровья детей и подростков, а также для разработки современных, эффективных, экономичных технологий профилактики и коррекции выявляемых нарушений.
Какое же снижение массы тела доношенного новорожденного может быть признаком его неблагополучного развития в пренатальный период? Министерством здравоохранения РФ в 1992 году был издан приказ №318/190, из которого следует, что новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с малой массой при рождении. Однако, такие дети являются незрелыми и, как правило, недоношенными. Доношенный и физиологически зрелый плод, который хорошо приспособлен к жизни в новых условиях существования, в среднем имеет массу тела 3200 г - 3500 г, при этом доношенные дети достаточно часто рождаются с массой тела меньше этих значений. Было высказано предположение, что дети, рожденные доношенными, но с массой тела менее 3000 г, т.е. условно маловесные, могут быть отнесены к группе риска по проявлению пренатально обусловленных нарушений в состоянии здоровья на этапах онтогенеза.
Цель исследования. Выявить патогенетические факторы антенатального периода, определяющие рождение к сроку гестации условно маловесных детей, изучить особенности их последующего роста, развития и состояния здоровья на этапах постнатального онтогенеза.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту рождения доношенных детей с условно малой массой тела.
-
Изучить состояние здоровья беременных женщин и особенности внутриутробного развития плода, завершающегося рождением к сроку гестации условно маловесного ребенка; выявить ведущие патогенетические факторы антенатального периода, определяющие рождение доношенных детей с условно малой массой тела.
-
Изучить патогенетическую значимость факторов антенатального периода, определяющих рождение к сроку гестации условно маловесных детей, в формировании здоровья этих детей, начиная с периода новорожден-ности до подросткового возраста.
-
Провести одномоментное расширенное исследование состояния здоровья детей, рожденных с условно малой массой тела, в пре- и пубертатный периоды онтогенеза; сопоставить с данными анамнеза о здоровье их матерей во время беременности.
-
Изучить состояние репродуктивного здоровья и уровень развития органов малого таза у девочек-подростков и девушек, рожденных доношенными с условно малой массой тела.
Научная новизна. Впервые выявлен рост частоты рождения доношенных детей с условно малой массой тела (менее 3000 г) в крупном промышленном городе Новосибирске. Показано, что в группе маловесных к сроку гестации детей преобладают девочки. Выявлен комплексный фактор второй половины беременности, включающий гестоз II половины беременности, фетоплацентарную недостаточность и хроническую внутриутробную гипоксию плода, который формируется в зависимости от состояния здоровья беременных женщин и является основным патогенетическим звеном рождения детей с условно малой массой тела.
Впервые в динамическом наблюдении на протяжении 14 лет за ростом, развитием и состоянием здоровья детей, рожденных доношенными с нормальной и условно малой массой тела, а также недоношенных, показано стойкое отставание в росте и массе тела у детей, рожденных к сроку гестации условно маловесными. На этапах онтогенеза у них отмечена наиболее высокая частота нарушений в состоянии здоровья, среди которых преобладают патология центральной и вегетативной нервной системы, синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, включающий проявления со стороны сердца, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и мочевыделительной системы. Эти дети преимущественно формируют III группу здоровья. Общее состояние здоровья недоношенных детей в период новорожденное хуже, чем в других группах, однако уже в возрасте 1 года и старше они по большинству исследованных показателей физического развития и состояния здоровья занимают промежуточное положение между доношенными детьми, рожденными с нормальной и малой массой тела. Ранговый корреляционный анализ выявил выраженное статистически значимое влияние комплексного фактора второй половины беременности, включающего гестоз II половины беременности, фетоплацентарную недостаточность и хроническую гипоксию плода, на показатели состояния здоровья детей в возрасте 1 года, 3, 7 и 14 лет, что доказывает влияние патологии антенатального периода на состояние здоровья детей и подростков.
Впервые показано, что у девочек-подростков и девушек, рожденных к сроку гестации с условно малой массой тела, снижены размеры матки и
яичников, нарушена последовательность появления вторичных половых признаков, отмечается более позднее наступление менархе и чаще встречаются нарушения овариально-менструального цикла, что подтверждает патогенетическую значимость комплексного фактора второй половины беременности, включающего гестоз П половины беременности, фетоплацентарную недостаточность и хроническую внутриутробную гипоксию плода, в формировании нарушений репродуктивного здоровья у девочек на этапах онтогенеза.
Впервые показано, что наиболее выраженное негативное влияние на физическое развитие и состояние здоровья детей оказывает наличие у матери во время беременности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани в сочетании с вегето-сосудистой дистонией, которые статистически значимо связаны с наличием у подростков дисплазии соединительной ткани и вегето-сосудистой дистонии, нарушениями в центральной нервной системе, органах зрения, мочевыделительной системе, опорно-двигательном аппарате. Это указывает на специфичность патогенетических связей между заболеваниями у беременных женщин и нарушениями в состоянии здоровья их детей в подростковом возрасте.
Научно-практическая значимость результатов исследования. Получены данные, указывающие на то, что дети, рожденные к сроку гестации с массой тела менее 3000 г, стойко отстают в физическом развитии и становлении репродуктивной системы от детей, рожденных в срок с нормальной массой тела. В группах маловесных детей, начиная с периода новорожденное и до подросткового возраста, повышена частота встречаемости нарушений в состоянии здоровья. Полученные результаты обосновывают необходимость отнесения таких детей к группам риска по нарушениям физического, психосоматического и репродуктивного здоровья на этапах онтогенеза. Это предложение обосновано большим объемом фактического материала и анализом полученных данных, который позволил выявить патогенетическую основу рождения маловесных к сроку гестации детей и разработать предложения по этапной реабилитации таких детей вплоть до пубертатного периода.
Результаты проведенных исследований и схемы их практического применения изложены в Информационных письмах и Методических рекомендациях, утвержденных на региональном уровне Управлением здравоохранения администрации Новосибирской области:
-
Скосырева Г.А., Петерсон В.Д., Кузнецова И.Ю. и др. Особенности репродуктивного здоровья у девушек г. Новосибирска: Информационное письмо. - Новосибирск, 1999.-11 с.
-
Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В. и др. Особенности становления репродуктивной функции у девочек и подростков г. Новосибирска: Методические рекомендации. - Новосибирск, 2000.-11 с.
-
Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В. и др. Особенности физического развития и состояния здоровья детей младшего школьного возраста, рожденных в срок с малой массой тела : Информационное письмо. - Новосибирск, 2000.- 8 с.
-
Петерсон В.Д., Селятицкая В.Г., Гаузер В.В. и др. Особенности состояния здоровья доношенных детей, рожденных с малой массой тела, в школьном возрасте : Методические рекомендации. - Новосибирск, 2004. -37 с.
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы педиатрических отделений учреждений здравоохранения Железнодорожного и Центрального районов г. Новосибирска, а также учреждений здравоохранения Новосибирской области, что подтверждено актами внедрения результатов диссертации в работу Муниципальной детской поликлиники №9, Муниципального учреждения здравоохранения Новосибирского городского перинатального центра, Муниципальной детской специализированной клинической больницы №5 г. Новосибирска, а также Управления здравоохранения администрации Новосибирской области.
Данные о частоте рождения маловесных к сроку гестации детей и факторах риска рождения таких детей используются в лекциях, на семинарах и практических занятиях для студентов, на кафедре клинической медицины Новосибирского государственного университета.
Положения, выносимые на защиту.
-
В последние годы отмечен рост частоты рождения доношенных детей с условно малой (менее 3000 г) массой тела; среди условно маловесных новорожденных большую часть составляют девочки.
-
Основными патогенетическими факторами, определяющими рождение к сроку гестации ребенка с условно малой массой тела, являются гестоз II половины беременности, фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода, которые могут быть объединены в комплексный фактор второй половины беременности, статистически значимо связанный с состоянием здоровья беременной женщины, частотой встречаемости осложнений в родах и нарушений в состоянии здоровья новорожденного.
-
У детей, рожденных к сроку гестации маловесными, относительно низкая масса тела сохраняется вплоть до подросткового возраста; на этапах постнатального онтогенеза у них проявляется и усиливается с возрастом синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, включающий комплекс нарушений со стороны центральной и вегетативной нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата, органов мочевы-делительной системы и зрения, патогенетические факторы риска которого сформированы в антенатальный период.
4. У девочек, рожденных к сроку гестации условно маловесными, по сравнению с девочками, рожденными с нормальной массой тела, в пре- и пубертатный периоды выявляются признаки задержки полового развития, нарушена последовательность появления вторичных половых признаков, снижены размеры матки и яичников, повышена частота нарушений овари-ально-менструального цикла и гинекологических заболеваний, что в последующем может послужить основой для формирования нарушений репродуктивного здоровья, осложнений беременности, задержки развития плода и рождения, в свою очередь, маловесных к сроку гестации детей.
Работу проводили в рамках тем научно-исследовательской работы лаборатории патологии детей и репродуктивного здоровья ГУ НЦКЭМ СО РАМН: «Изучить особенности процессов адаптации, иммунологической реактивности и хронизации у детей, перенесших влияние неблагоприятных факторов на этапах раннего онтогенеза», сроки выполнения 1991 - 1995 гг.; «Изучить особенности формирования репродуктивного здоровья девочек, подростков и женщин промышленных регионов Сибири и Крайнего Севера», № гос. регистрации 01.9.50 007430, сроки выполнения 1996-1999 гг.; «Изучить влияние пренатальной патологии как фактора риска формирования нарушений в состоянии здоровья детей младших и старших возрастных групп», № гос. регистрации 01.20.00 01665, сроки выполнения 2000 -2002 гг.; «Изучить основные факторы, обусловливающие патологию раннего онтогенеза в формировании нарушений полового развития детей Сибири», № гос. регистрации 01.20.03 01177, сроки выполнения 2003-2005 гг.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научных собраниях: XI Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Кишенев, 1983); VI съезде акушеров-гинекологов РСФСР (Новосибирск, 1987); Региональной научной конференции «Актуальные проблемы педиатрии в Сибири и на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 1988); Всероссийской конференции «Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний» (Новосибирск, 1996); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии» (Новосибирск, 1998); Всероссийской конференции «Плацентарная недостаточность» (Иркутск, 1998); Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию академика РАМН К.Р. Седова «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири» (Красноярск, 1998); Научной конференции «Основные направления формирования здоровья населения человека на Севере» (Красноярск, 1999); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999); III съезде Российской ассоциации перинатальной медицины «Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного» (Москва, 2000); Межрегиональной конференции «Здоровье подростков - основа здоровья семьи»
(Барнаул, 2000); Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Москва, 2001); Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); 13-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003); Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003); XI конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004).
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 73 печатных работах, включающих 14 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных работ, 14 статей в региональных изданиях, 3 методические рекомендации, 3 информационных письма, утвержденных на региональном уровне, а также тезисы съездов, конгрессов и научных конференций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», четырех глав, содержащих результаты собственных исследований и резюме по главе, общего обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который включает 494 источника, из них 356 отечественных и 138 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком.
