Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Трубно-перитонеальное бесплодие и проблема формирования здоровья потомства после его преодоления (Обзор литературы) 12
1.1. Бесплодие, его виды и частота. Причины бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами, особенности течения беременности и родов после его коррекции 12
1.2. Ранний катамнез детей от матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием 17
1.3. Адаптационные возможности детей раннего возраста и способы их оценки 19
1.4. Гипоксия как универсальный механизм реализации патологических процессов в системе мать-плацента-плод, ее постнатальные последствия 24
1.5. Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы в раннем постнатальном периоде у детей, перенесших внутриутробную гипоксию 26
1.6. Подходы к коррекции перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы 28
Глава 2 Общая характеристика собственного материала. Методы и объем исследования 31
2.1. Общая характеристика обследованных детей 31
2.2. Методы обследования 34
2.2.1. Анкетно-опросный метод , 35
2.2.2. Клиническое обследование 36
2.2.3. Катамнестическое наблюдение 38
2.2.4. Электрокардиография 38
2.2.5. Вариационная пульсометрия (кардиоинтервалография) 39
2.2.6. Эхокардиография 40
2.2.7.0пределение адаптационного потенциала системы кровообращения 42
2.2.8. Математические методы исследования 43
2.3. Общее число проведенных исследований 44
Глава 3 Особенности течения антенатального и неонатального периодов у детей, рожденных от матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием 46
3.1. Характеристика факторов, определяющих уровень здоровья обследованных детей 46
3.2. Клинико-функциональная характеристика обследованных детей в неонатальном периоде 61
Глава 4 Клинико-функциональная характеристика детей грудного возраста, рожденных от матерей, с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием 74
4.1. Критерии, характеризующие состояние здоровья детей грудного возраста 74
4.2. Оценка уровня здоровья обследованных детей в динамике первого года жизни 98
Глава 5 Оценка адаптационного потенциала системы кровообращения и прогнозирование уровня здоровья детей, рожденных от матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием 101
5.1. Оценка адаптационного потенциала системы кровообращения у обследованных детей в 12 месяцев жизни 102
5.2. Прогнозирование уровня здоровья у детей, рожденных от матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием 103
5.3. Факторы риска снижения уровня здоровья у детей, рожденных от матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием 108
5.4. Организационные подходы к медицинскому обеспечению детей от матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием 111
Глава 6 Анализ результатов комплексного лечения последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни, рожденных от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием 115
Обсуждение результатов исследования.
Заключение 124
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Библиографический список 147
Приложения 179
- Бесплодие, его виды и частота. Причины бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами, особенности течения беременности и родов после его коррекции
- Подходы к коррекции перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы
- Характеристика факторов, определяющих уровень здоровья обследованных детей
- Критерии, характеризующие состояние здоровья детей грудного возраста
Введение к работе
В последние десятилетия в Российской Федерации продолжают сохраняться негативные тенденции, характеризующие как общесоматическое, так и репродуктивное здоровье женщины. Рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяет увеличение числа бесплодных супружеских пар [54, 187].
Согласно результатам исследований В.И. Кулакова (2006), Г.М. Савельевой (2006), частота бесплодия в различных регионах РФ колеблется от 8 до 20%. В течение длительного времени лидирующую позицию среди всех форм женского бесплодия сохраняет трубно-перитонеальное (ТПБ), возникающее в результате анатомо-функциональных нарушений маточных труб и спаечного процесса в малом тазу. По данным ряда авторов трубно-перитонеальный фактор составляет от 39 до 70% среди причин бесплодного брака [23, 36, 111,210].
В последние годы достигнуты значительные успехи в преодолении ТПБ. Ведущим критерием оценки эффективности лечения бесплодия является не только возникновение беременности, но и рождение живого ребенка.
Не вызывает сомнений, что состояние здоровья матери закладывает потенциал дальнейшего постнатального онтогенеза ее потомства [61, 63, 154]. Учитывая, что зачатие и развитие плода у женщин с преодоленным ТПБ происходит в условиях, резко отличающихся от физиологических, чрезвычайно важной представляется оценка уровня здоровья данной группы детей.
Сведения об отдельных показателях здоровья и функциональном состоянии различных систем организма детей, рожденных от матерей, ранее страдавших ТПБ, немногочисленны и достаточно противоречивы. Ряд авторов оптимистично оценивают ход дальнейшего постнатального развития
7 ребенка [49, 221]. Подобная оценка может быть связана с тем, что в большинстве исследований представлен анализ течения неонатального периода, в то время как состояние здоровья потомства женщин с корригированным ТПБ на последующих этапах постнатального онтогенеза изучено в меньшей степени. С другой стороны, существуют данные о высокой частоте ранних отклонений в состоянии здоровья этих детей, что требует разработки адекватных мероприятий для коррекции выявленных нарушений [35, 136]. С этих позиций актуальным является поиск оптимальных путей реабилитации младенцев от матерей, перенесших ТПБ.
Интенсивный рост и дифференцировка различных органов и систем на ранних этапах постнатального онтогенеза определяют особую уязвимость новорожденных и детей грудного возраста к различным внешним воздействиям [197]. Сердечно-сосудистая система (ССС) является весьма чувствительным индикатором всех происходящих в организме процессов, а ее деятельность может рассматриваться как показатель адаптационных реакций [4, 21]. В свою очередь, нарушение процессов адаптации детского организма к меняющимся условиям окружающей среды является отправной точкой становления патологии [4]. В связи с этим оценка функционального состояния системы кровообращения и адаптационных возможностей развивающегося организма представляется крайне важной.
Следовательно, вопрос о комплексной оценке уровня здоровья потомства женщин, ранее страдавших трубно-перитонеальной формой бесплодия, в неонатальном периоде и на последующих этапах постнатального онтогенеза остается малоизученным и дискутабельным. Необходим динамический мониторинг клинико-функциональных характеристик системы кровообращения как маркера неблагополучия организма для определения риска формирования патологии. В более углубленном изучении нуждаются вопросы оптимизации уровня здоровья детей от матерей с преодоленным ТПБ на ранних этапах постнатального онтогенеза.
8 Вышеизложенное определило цель проведенного исследования.
Выявить клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и динамику показателей, характеризующих состояние здоровья потомства матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием, для совершенствования медицинского обеспечения детей на ранних этапах онтогенеза.
Из вышеизложенной цели вытекали следующие задачи исследования:
1. Дать характеристику клинических особенностей состояния здоровья детей
первого года жизни, рожденных от матерей, страдавших трубно-
перитонеальной формой бесплодия.
2. Выявить особенности функционального состояния и адаптационные
возможности сердечно-сосудистой системы детей от матерей с
преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием.
Провести анализ результатов комплексного восстановительного лечения с применением кортексина последствий перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у детей первого года жизни, рожденных от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием.
Разработать организационные подходы к медицинскому обеспечению на ранних этапах онтогенеза детей от матерей с корригированной инфертильностью.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
У детей от матерей с преодоленным ТПБ выявлены клинико-функциональные особенности системы кровообращения в виде тахикардии, гиперсимпатикотонии, свидетельствующие о снижении функциональных резервов и адаптационных возможностей ССС и организма ребенка в целом во втором полугодии, что обуславливает формирование своеобразного критического периода раннего постнатального онтогенеза.
Определены факторы риска снижения уровня здоровья на первом году жизни у потомства матерей с корригированным ТПБ в виде комплекса неблагоприятных прегравидарных и перинатальных воздействий.
Впервые проведено определение адаптационного потенциала системы кровообращения у детей от ранее инфертильных матерей в раннем неонатальном периоде (на 3-7 сутки жизни). Установлен «пороговый» уровень показателя (2,41 балла), при превышении которого адаптация новорожденных характеризуется как неудовлетворительная.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
На основании исследования факторов, определяющих здоровье, и критериев, его характеризующих, впервые представлена комплексная оценка здоровья детей первого года жизни, рожденных от матерей с преодоленным ТПБ. Своевременное выявление факторов риска снижения уровня здоровья потомства ранее бесплодных матерей позволяет проводить мероприятия, направленные на оптимизацию уровня здоровья детей, уже на анте- и интранатальных этапах развития.
У детей от матерей с корригированным ТПБ установлена необходимость оценки адаптационного потенциала системы кровообращения в раннем неонатальном периоде (на 3-7 день жизни) для определения риска формирования постнатальной патологии, что позволяет своевременно осуществлять необходимые мероприятия по коррекции состояния здоровья.
На основании оценки адаптационного потенциала среди потомства матерей с преодоленным ТПБ выделена группа риска по нарушению адаптивных механизмов ССС и снижению уровня здоровья в раннем онтогенезе, требующая интенсификации мониторинга на первом году жизни. Разработаны организационные подходы к медицинскому обеспечению на ранних этапах онтогенеза данной группы детей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских болезней ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава «Тверская педиатрия: союз науки и практики» (Тверь, 2007), межкафедральном заседании с участием кафедр педиатрического, акушерско-гинекологического и кардиологического профиля Тверской государственной медицинской академии (25 июня 2008 года).
Материалы исследования представлены на научной сессии, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава «Научные основы формирования здоровья детского и взрослого населения» (Тверь, 2006); I Международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ» (Санкт-Петербург, 2006); II Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); III Международной (XII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2008); 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-м Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность МУЗ «Родильный дом № 5», отделения патологии новорожденных и поликлиники МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г.Твери; включены в учебный курс для студентов лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах детских болезней и поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья ГОУ ВПО Тверской ГМА.
По материалам исследования изданы информационные письма для неонатологов и педиатров «Регионарные стандарты хронотропной функции сердца у детей» (Тверь, 2007) и «Способ прогнозирования уровня здоровья
детей первого года жизни от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием» (Тверь, 2008).
По результатам исследования оформлено рационализаторское предложение «Использование способа определения адаптационного потенциала в неонатальном и младенческом возрасте» (№ 2888, Тверь, 2008).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 -в изданиях, рецензируемых ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных материалов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 12 рисунками и 2 приложениями. Библиография представлена 270 источниками литературы, в том числе отечественных авторов - 222, иностранных - 48.
Бесплодие, его виды и частота. Причины бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами, особенности течения беременности и родов после его коррекции
По определению ВОЗ (1986), бесплодием считается неспособность зрелого организма к зачатию в течение года, несмотря на регулярную половую жизнь без применения каких-либо средств предохранения (при условии, что партнеры находятся в детородном возрасте).
Согласно результатам эпидемиологических исследований, распространенность бесплодия в РФ и за рубежом достигает 8-20 % и выше [54, 105, 110, 211, 227, 229, 249, 251]. По данным В.И. Кулакова (2006), доля бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,5 % и в настоящее время не имеет тенденции к снижению, что в условиях низкой рождаемости обуславливает дополнительные демографические потери. В Тверской области этот показатель составляет около 13,6 % [76]. Причины бесплодного брака многочисленны. Различают женское и мужское бесплодие [141, 182]. Среди женского выделяют первичное и вторичное бесплодие [141, 182]. Первичное женское бесплодие регистрируется у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности; при вторичном -беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения. Традиционно в структуре женского бесплодия выделяют его эндокринные формы, трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) и иммунное. Изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, обуславливающие эндокринное бесплодие, регистрируются в 15-43% случаев [48, 69, 88, 100, 162]. Бесплодие, связанное с иммунологическими причинами, диагностируется в 2-15% [36, 92, 164, 174]. ТПБ, возникающее в результате анатомо-функциональных нарушений маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, составляет 39-70% среди всех форм женского бесплодия [22, 53, 65, 103, 210, 235, 243, 265, 268]. Эта группа больных, самая большая в структуре бесплодного брака, на протяжении длительного времени является объектом пристального внимания отечественных и зарубежных репродуктологов. Согласно сводным литературным данным [24, 36, 118, 151, 191, 220, 223, 233, 270] одним из основных звеньев патогенеза ТПБ, помимо механического препятствия для оплодотворённой яйцеклетки, является гормональная дисфункция. Поэтому выделение вышеуказанных основных форм инфертильности в большинстве случаев представляется условным, так как в 47-57% случаев к возникновению бесплодия приводят сочетанные гинекологические заболевания с доминированием того или иного фактора [36, 69,Ш,162]. К развитию ТПБ приводят разнообразные причины. У 60-90% женщин оно является следствием перенесенных ранее воспалительных заболеваний женских половых органов [39, 112, 207, 244, 245, 257, 260, 261]. Второй по частоте причиной ТПБ (37-55%) является наружный генитальный эндометриоз [36, 111, 149, 183]. Анализ результатов ранее проведенных исследований свидетельствует, что у 16-37% пациенток, страдающих ТПБ, оно обусловлено спаечным процессом вследствие операций на органах брюшной полости и малого таза, чаще выполненных путем чревосечения [76, 182, 214, 231, 252]. Существенно возрастает риск формирования ТПБ для женщин, перенесших в анамнезе искусственные аборты, особенно осложненные воспалительными заболеваниями внутренних половых органов [66, 90, 118, 158, 189, 201, 232]. Диапазон консервативных и оперативных методов коррекции указанной формы бесплодия в настоящее время достаточно широк. Вспомогательные репродуктивные технологии открывают новые возможности для восстановления репродуктивной функции у таких больных. Среди консервативных методов лечения ТПБ выделяют: антибактериальное, противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение, гормональную коррекцию, иммунно- и системную ферментотерапию, санаторно-курортное лечение. Хирургический метод лечения ТПБ является самым распространенным [69, 101, 146, 202, 248, 258]. В последние годы при лечении ТПБ методом выбора является лапароскопическая хирургия. Однако, восстановление фертильности у больных с трубным бесплодием, даже при тщательном выполнении реконструктивно-пластической операции на маточных трубах с использованием лапароскопии, во многом зависит от реабилитационной терапии, направленной на предотвращение образования спаек, реокклюзии маточных труб, а также на восстановление функции трубы [23, 39, 48]. С этой целью используются антибиотики, иммуномодуляторы, ингибиторы простагландинсинтетазы, ферментативные препараты, физиотерапевтические и эфферентные методы лечения, природные факторы.
Несмотря на разнообразие методов терапии, эффективность существующих в настоящее время способов коррекции ТПБ остается низкой и составляет от 22% до 50% [10, 118, 141, 155, 193, 238, 253].
Несомненно, задачей лечения бесплодия является не только наступление беременности, но и ее благополучное течение, а также получение полноценного потомства при сохранении здоровья женщины. Только при выполнении этих условий лечение бесплодия у данного контингента больных можно считать эффективным и оправданным [119].
Известно, что течение беременности и родов после преодоленного ТПБ сопровождается большим количеством осложнений в силу выраженных нарушений состояния фетоплацентарного комплекса, а также показателей иммунной системы и системы гемостаза будущей матери [118, 129, 172, 136, 194, 237]. Анализ течения гестационного периода и родов свидетельствует о высокой частоте невынашивания и угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, гестозов, преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, дородового излития околоплодных вод, внутриутробного инфицирования и гипотрофии плода [108, 133, 136, 206, 213, 223]. По мнению ведущих специалистов РАМН, приблизительно в 25% случаев у беременных с ТПБ в анамнезе во время гестации происходит обострение хронических урогенитальных инфекций [221].
Подходы к коррекции перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы
Вследствие хронической внутриутробной гипоксии происходит задержка созревания основных структур головного мозга плода, что ведет в 60-90% случаев к различным постнатальным неврологическим отклонениям [72, 208]. В постгипоксическом периоде к первоначальному очагу поражения в ЦНС присоединяются вторично наступающие дистрофические изменения и в конечном итоге очаг повреждения резко увеличивается за счет апоптоза и прогредиентности патологического процесса [29, 224, 254].
Проблема перинатального постгипоксического поражения мозга является чрезвычайно актуальной и находится в центре внимания научных исследований, что обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства, влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие детей, даже при отсутствии грубой неврологической патологии, и сохраняющимися трудностями в терапии данного заболевания [29, 135, 217].
В остром периоде патологического процесса терапевтические мероприятия должны быть нацелены не на сам пострадавший мозг, а на восстановление наиболее уязвимых систем, обеспечивающих его функционирование (легкие, сердце, почки и др.) и создающих оптимальные условия для нервной системы новорожденного [29]. После минования острой фазы стратегия терапии носит нейропротекторный и стимулирующий характер: направлена на повышение защитных свойств и трофики пострадавшего мозга, коррекцию метаболических процессов, усиление репарации нервной ткани, и тем самым на предупреждение или ограничение наступления необратимых церебральных расстройств [29, 236, 263, 264]. С этой целью в лечении используются биогенные стимуляторы, ноотропные препараты, пептидные биорегуляторы и др..
Новые и перспективные возможности для реабилитации больных детей открывают препараты специфически направленного действия - пептидные биорегуляторы, одним из которых является Кортексин. Положительный клинический эффект кортексина обеспечивается прежде всего за счет его антиоксидантной активности, ГАМК-эргического действия, протективного влияния на биоэлектрическую активность головного мозга, способности регулировать соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот.
На возможность применения кортексина с целью коррекции постгипоксических неврологических расстройств у детей указывают Н.П. Шабалов (2004), Т.В. Белоусова (2005), И.И. Евсюкова и соавт. (2005), Е. В. Худякова и соавт. (2005), Е.Е. Шатская и соавт. (2006), Рюкерт (2007) и др.
Однако, большинство исследований посвящено применению препарата в неонатальном периоде. Реже обсуждаются результаты коррекции последствий перинатального поражения центральной нервной системы (1111 ЦНС) с включением кортексина в схему стандартной терапии у детей первого года жизни. С этих позиций актуальным является анализ эффективности лечения психоневрологических дисфункций гипоксического генеза у детей раннего возраста с применением данного препарата.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что состояние здоровья детей, рожденных от матерей, ранее страдавших трубно-перитонеальной формой бесплодия, изучено недостаточно. В настоящее время имеются немногочисленные, достаточно противоречивые, публикации, освещающие отдельные показатели здоровья данного контингента детей. Не оценены адаптационные возможности новорожденных от матерей с преодоленным ТПБ и, соответственно, риск формирования постнатальной патологии. Отсутствуют сведения о клинико-функциональных особенностях системы кровообращения, как индикатора адаптационных реакций целостного организма. В более углубленном изучении нуждаются вопросы оптимизации уровня здоровья детей от матерей с преодоленным ТПБ на ранних этапах постнатального онтогенеза. В основном, опубликованные результаты исследований отражают ближайший катамнез, охватывающий неонатальный период. Настоящее исследование было направлено на восполнение этого пробела: проведение комплексной оценки состояния здоровья потомства матерей с преодоленным ТПБ не только в периоде новорожденности, но и на последующих этапах раннего постнатального онтогенеза, изучение характеристик сердечно-сосудистой системы как маркера неблагополучия организма, определение адаптационных возможностей и совершенствование медицинского обеспечения данной группы детей.
Характеристика факторов, определяющих уровень здоровья обследованных детей
Как видно из данных таблицы 8, отягощенный акушерский анамнез одинаково часто встречался у матерей обеих групп детей. Медицинские аборты также отмечались с одинаковой частотой в обеих группах. Однако, доля матерей с абортами, осложненными воспалительными процессами гениталий, в основной группе достоверно превышала таковую среди группы сравнения (соответственно, 7,5% и 0,7%, р 0,05). Полученные результаты подтверждают мнение исследователей, что не столько процедура аборта, сколько их осложнения воспалительного характера, являются причинами последующего бесплодия [66, 189, 232].
Кроме того, у матерей с преодоленным бесплодием в 2 раза чаще, чем у фертильных женщин, регистрировались выкидыши в анамнезе, что свидетельствует о несостоятельности фетоплацентарного комплекса в предыдущих беременностях до проведения коррекции репродуктивных расстройств. На высокие показатели перинатальных потерь после ТПБ указывают также В.М. Здановский (2000), В.И. Кулаков (2002), S.L. Tan (1992). Распределение матерей обследованных групп детей в зависимости от порядкового номера беременности представлено на рисунке 2.
Как показано на рисунке 2, дети обеих групп одинаково часто рождались от первой и второй беременности (все р 0,05). Однако, с увеличением порядкового номера беременности новорожденные из основной группы рождались несколько реже, чем из группы сравнения, что связано с продолжительным бесплодным периодом у матерей с ТПБ в анамнезе.
Наличие отягощенных гинекологического и акушерского анамнезов и экстрагенитальной патологии создает объективные предпосылки для развития осложнений гестационного процесса и родового акта [79, 136]. Следовательно, исходя из приведенных выше данных, женщины, страдавшие ТПБ, имели широкий спектр и высокую частоту факторов риска осложненного течения беременности и родов. В связи с этим были проанализированы неблагоприятные факторы течения беременности у матерей обследованных детей, частота выявления которых представлена в таблице 9. течение гестационного периода чаще регистрировалось у матерей с бесплодием в анамнезе (р 0,05) за счет достоверно большей частоты поздних гестозов, угрозы невынашивания и анемий, что не противоречит ранее опубликованным данным [108, 136, 206, 213]. По мнению В.Н. Серова, А.Н. Стрижакова, С.А. Маркина (1997), специфическая структура осложнений гестационного периода у женщин основной группы может быть объяснена большим грузом хронической генитальной и соматической патологии и формированием нарушений в состоянии фетоплацентарного комплекса, обусловленных дефицитом гормонопродуцирующей функции органов репродуктивной системы.
Обращает внимание существенное превалирование у матерей основной группы наиболее тяжелых форм поздних гестозов, нефропатии и преэклампсии, которые регистрировались, соответственно, в 2,3 и 2,5 раза чаще, чем у матерей группы сравнения. Согласно результатам исследований В.Н. Серова и соавт. (1998) это может быть связано с низкой эффективностью терапии более легких форм гестозов и их прогрессированием на фоне сочетанной соматической и генитальной патологии. Кроме того, у женщин основной группы новорожденных достоверно чаще, чем у матерей детей группы сравнения диагностировались сочетанные осложнения гестационного процесса (всер 0,01).
Экстрагенитальная патология и вышеперечисленные особенности течения беременности закономерно приводили к более частому формированию ХВУГП и фетоплацентарной недостаточности среди матерей с ТПБ в анамнезе по сравнению с фертильными женщинами (соответственно, 50,0% и 39,6%; 33,3%» и 22,3%), что соответствует результатам исследований М.П. Кешоковой и соавт. (1997), В.А. Кулавского и соавт. (1998г.), Т.В. Пановой (2004).
Среди других отягощающих гестационный процесс факторов рассмотрена острая инфекционная патология будущих матерей. Межгрупповой анализ показал отсутствие существенных различий как по отдельным нозологическим формам (острые респираторные заболевания, инфекции мочевыводящих и половых путей), так и по сочетанной патологии. Учитывая данные С.Н. Тепловой, Б.И. Медведева, Т.В. Узловой (2001) и Т.В. Пановой (2004) о выраженных нарушениях системного иммунитета у беременных после преодоленного ТПБ (депрессия Т-клеточного звена иммунитета, снижение уровня сывороточных IgG и повышение провосполительных цитокинов), полученные результаты выглядят неожиданными. По нашему мнению, они могут быть обусловлены интенсивной антибактериальной терапией в течение беременности, проводимой женщинам с корригированной инфертильностью. В связи с этим проведен анализ фармакологического сопровождения настоящей беременности у матерей обследованных детей.
Критерии, характеризующие состояние здоровья детей грудного возраста
Выявленные закономерности можно объяснить более тяжелым и продолжительным течением церебральной дисфункции у детей основной группы, что согласуется с данными Э.Л. Фрухт и Р.В. Тонковой-Ямпольской (2001), наблюдавшими нарастание отклонений в поведении и числа нарушенных параметров к одному году у младенцев с перинатальными неврологическими расстройствами. Полученные результаты подтверждают мнение о прямой зависимости нарушений поведения от неблагоприятных социальных факторов, позднего репродуктивного возраста и неудовлетворительного состояния здоровья матери, а также патологического течения родов [94, 203]. Следовательно, учитывая неблагоприятный социально-. средовой и биологический анамнез потомства женщин с корригированным ТПБ, эти дети могут быть рассмотрены как группа риска по формированию нарушений в поведении на первом году жизни. В свою очередь, последние являются - важным индикаторами ранних отклонений в здоровье и развитии ребенка, еще не получивших манифестное выражение [180].
Согласно современным представлениям, ССС является своеобразным индикатором адаптационной деятельности организма и содержит информацию о развитии приспособительных реакций в ответ на возмущающие факторы внешней и внутренней среды. Это актуализирует изучение у потомства ранее стерильных женщин ССС, как интегральной и отражающей индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций [4].
В данном разделе исследования представлен анализ динамики клинико-функциональных характеристик системы кровообращения обследованных детей в течение первого года жизни.
Частота изменения окраски кожных покровов детей групп обследования на этапах катамнестического наблюдения отражена в таблице 30. Как видно из данных таблицы 30, наиболее распространенным изменением окраски кожных покровов у обследованных детей явилась «мраморность», которая в основной группе встречалась чаще, особенно в первом полугодии жизни (все р 0,05). По-видимому, это связано с выраженной вегетативной дизрегуляцией сосудистого тонуса на фоне более тяжелого и длительного течения нерологических расстройств у потомства ранее бесплодных женщин, что подтверждает мнение о зависимости частоты вегетативных сердечно-сосудистых дисфункций от тяжести поражения ЦНС [82, 90].
Следует отметить снижение частоты выявления «мраморного» рисунка кожных покровов с возрастом ребенка во всех группах, что, вероятно, являлось результатом последовательного устранения нейродинамических расстройств, связанных с воздействием гипоксии, в процессе восстановительного лечения, что согласуется с данными Е.Б. Копиловой (2004).
Бледность кожи и акроцианоз отмечались в группах обследования с одинаковой частотой. По данным перкуссии границы относительной сердечной тупости находились у всех детей в пределах возрастной нормы.
Сведения об особенностях аускультативной картины сердца у обследованных детей в динамике первого года жизни отражены в таблице 31. Приведенные в таблице 31 данные свидетельствуют о более высоком среднем значении ЧСС и частоты тахикардии в основной группе по сравнению с таковыми в группе сравнения в 6 месяцев (соответственно, 135,96±1,908 и 128,48±1,362 уд./мин, р 0,01; 14,3% и 0, р 0,05). Усиление хронотропной функции водителя ритма сердца у младенцев основной группы связано с более выраженным влиянием симпатической нервной системы на сердечный ритм вследствие дисфункции основных вегетативных структур гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса при длительно сохраняющихся последствиях гипоксических поражений ЦНС, что соответствует результатам ранее проведенных исследований [6, 78, 173]. На остальных этапах наблюдения достоверных различий по изучаемым параметрам между группами получено не было. Случаев брадикардии не наблюдалось.
Систолический шум выслушивался у детей групп обследования одинаково часто. Отмечено снижение частоты его регистрации с 52,6% и 23,6% в 1 месяц жизни до 20,0% и 8,2% в 12 месяцев (соответственно, р 0,05 и р 0,01), что по мнению СО. Ключникова, М.А. Ключниковой (2004), обусловлено процессами обратного развития соединительно-тканных элементов и совершенствованием формирования кардиоструктур в развивающемся организме.
Средние значения артериального давления (АД) у обследованных детей в динамике первого года жизни представлены в таблице 32.
Приведенные в таблице 32 данные свидетельствуют о повышении в обеих группах обследования средних значений САД с 80,5 6±5,678 и 78,89±6,346 мм рт. ст. в 1 месяц жизни до 96,86±3,503 и 95,88±3,866 мм рт. ст. в 12 месяцев (оба р 0,05) и средних значений ДАД с 52,35±3,475 и 51,67±4,339 мм рт. ст. в 1 месяц жизни до 66,68±2,572 и 65,73±3,449 мм рт. ст. в 12 месяцев (оба р 0,01). Полученные закономерности обусловлены интенсивным развитием мышечной оболочки и соединительно-тканных элементов артерий, а также сужением просвета последних относительно размеров сердца и нарастающей длины тела с увеличением возрата детей [98].
