Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы клиники, диагностики и лечения патологических состояний у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями в остром периоде и их исходов (обзор литературы) 13
1.1. Недоношенные дети - актуальная проблема педиатрии 13
1.2. Внутриутробные инфекции - предиктор рождения детей раньше срока и формирования у них соматической патологии 15
1.3. Поражения центральной нервной системы у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями, их исходы и методы диагностики 21
1.4. Физическое развитие - интегративный показатель здоровья детей, родившихся недоношенными и его особенности у детей с внутриутробными инфекциями 31
1.5. Особенности состояния здоровья детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями, в неонатальном периоде и в последующие месяцы жизни 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Дизайн исследования .39
2.2.Клиническая характеристика групп, включенных в исследование 40
2.3. Клиническая часть исследования 46
2.4. Инструментальные методы исследования 47
2.5. Лабораторные методы исследования 48
2.5.1. Специальные лабораторные методы исследования 48
2.5.1.1. Иммунохимические методы исследования 48
2.5.1.2. Серологические методы исследования 49
2.5.1.3. Молекулярно-генетические методы исследования 49
2.5.1.4. Бактериологические методы исследования 50
2.5.2. Исследование гормонального профиля у обследуемых детей и их матерей .50
2.5.3. Биохимические методы исследования 50
2.5.4. Исследование показателей иммунитета у детей обследуемых групп 51
2.6. Статистическая обработка результатов 52
Глава 3. Особенности течения неонатального периода у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями 54
3.1. Анализ анамнестических данных у детей обследуемых групп 54
3.1.1. Анализ антенатальных факторов риска у детей обследуемых групп 54
3.1.2. Анализ интранатальных факторов риска у детей обследуемых групп 58
3.2. Этиологическая структура внутриутробных инфекций у детей обследуемых групп 61
3.3. Особенности клинической картины течения внутриутробных инфекций у детей обследуемых групп 69
3.4. Влияние тиреоидных гормонов на течение внутриутробных инфекций у недоношенных новорожденных .80
3.5. Иммунологический статус детей обследуемых групп 85
3.6.Формирование патологии желудочно-кишечного тракта при внутриутробных инфекциях у недоношенных детей .88
3.7. Ультразвуковое обследование кишечника у детей с гастроинтестинальным синдромом/некротизирующим энтероколитом.95
3.8. Анализ факторов, неблагоприятно влияющих на течение внутриутробных инфекций в неонатальном периоде 99
3.9. Исходы патологических состояний при внутриутробных инфекциях у недоношенных детей в неонатальном периоде 103
3.10. Морфологические изменения в тканях у детей с внутриутробными инфекциями и без внутриутробных инфекций .107 Глава 4. Состояние здоровья детей первого года жизни, родившихся
недоношенными с внутриутробными инфекциями 133
4.1. Соматическая патология у детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями в возрасте трех месяцев.. 130
4.2. Соматическая патология у детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями в возрасте шести месяцев... 144
Глава 5. Неврологический статус обследуемых детей 156
5.1. Неврологический статус недоношенных детей с внутриутробными инфекциями в неонатальном периоде 156
5.2. Параклинические исследования функионального состояния центральной нервной системы у детей обследуемых групп 167
5.2.1. Нейросонографическое обследование головного мозга у детей обследуемых групп 167
5.2.2. Иммунохимические маркеры поражений центральной нервной системы у детей при внутриутробных инфекциях 169
5.2.3. Особенности мозгового кровотока у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями .177
5.3. Формирование неврологических состояний и заболеваний у детей первого полугодия жизни, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями 188
5.3.1. Неврологические состояния и заболевания у детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями в возрасте трех месяцев 188
5.3.2. Неврологические состояния и заболевания у детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями в возрасте шести месяцев 191
Глава 6. Динамика показателей физического развития детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями на первом году жизни 195
6.1. Анализ показателей физического развития при рождении у детей с внутриутробными инфекциями 195
6.1.1. Оценка показателей физического развития у недоношенных новорожденных в современных условиях 195
6.1.2. Сравнительная характеристика показателей физического развития недоношенных детей по различным нормативным шкалам 201
6.1.3. Показатели физического развития при рождении у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями 205
6.2. Динамика показателей физического развития на первом году жизни у детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями и без внутриутробных инфекций 209
Глава 7. Пути оптимизации диагностики внутриутробных инфекций и связанных с ними патологических состояний и их профилактика 220
Заключение .232
Выводы 252
Практические рекомендации 255
Список литературы 257
Список сокращений
- Внутриутробные инфекции - предиктор рождения детей раньше срока и формирования у них соматической патологии
- Лабораторные методы исследования
- Особенности клинической картины течения внутриутробных инфекций у детей обследуемых групп
- Неврологические состояния и заболевания у детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями в возрасте трех месяцев
Внутриутробные инфекции - предиктор рождения детей раньше срока и формирования у них соматической патологии
В настоящее время, несмотря на положительные тенденции в демографической ситуации в России, отмечается значительное ухудшение показателей здоровья женщин детородного возраста, от которых напрямую зависит состояние здоровья их потомства. Действие различных групп неблагоприятных факторов, как со стороны здоровья женщины, так и внешних, приводит к нарушению внутриутробного развития плода, развитию синдрома дезадаптации и различных заболеваний не только в периоде новорожденности, но и в последующие месяцы и даже годы жизни [74, 77, 81, 96, 98, 120, 139, 149].
Результатом патологически протекающих беременностей являются преждевременные роды, и как следствие - рождение детей недоношенными. Маловесные, в том числе недоношенные дети, которые составляют группу высокого риска по высокой частоте заболеваемости и привносят наибольший вклад в показатели перинатальной и младенческой смертности, заболеваемости периода новорожденности и раннего детства [4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 32, 58, 77, 97, 108, 153, 261, 262 263, 267, 319, 348]. Следует отметить, что недоношенность представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Статистика большинства государств свидетельствует о высокой смертности и большом числе среди выживших недоношенных детей лиц, с физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью [13, 15, 16, 62, 154]. Частота невынашивания беременности в Российской Федерации остается стабильной в течение многих лет и составляет 7 25 % всех беременностей. Как следствие этого, остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению частота рождения детей раньше срока. В России недоношенные при рождении составляют от 5 до 12% всех новорожденных [5, 6, 7, 213]. Исследованиями подтверждена взаимосвязь между массой тела ребенка при рождении, гестационным возрастом и заболеваемостью и перинатальной смертностью [10, 27, 28, 68, 324]. Так, показатели смертности обратно пропорциональны массе тела при рождении и гестационному возрасту [8, 153]. По данным различных исследователей [65, 68, 87, 92, 96] новорожденные с экстремально низкой массой тела при рождении, составляющие около 1 % всех родившихся детей, формируют до 60 - 75 % заболеваемости и смертности. Работы [6, 7, 9, 62, 77, 101, 105, 106, 108, 221, 265] показывают, что дети с экстремально низкой массой тела при рождении привносят самый большой вклад в показатели перинатальной (до 25%) и неонатальной смертности (до 50%). Дети, рожденные раньше срока, имеют риск смерти в периоде новорожденности и первого года жизни в 30-35 раз выше, чем дети, родившиеся доношенными [21, 58, 77, 85, 116]. По данным [22, 23, 24, 65, 95] младенческую смертность составляют 10,2 % новорожденных с массой тела ниже 2500 г, 45,3 % - с массой тела менее 1500 г, против 0,5 % детей с весом, превышающим 2500г.
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2013 году в России родилось 575 943 недоношенных новорожденных, 98,6% из которых были больными [Неонатология. Национальное руководство, 81]. По данным Департамента здравоохранения Нижегородской области в 2014 году в Нижегородской области среди всех новорожденных, недоношенных детей родилось 5,3%, что, однако, составляет 2385 детей.
В связи с введением в Российской Федерации новых критериев живорождения и мертворождения, рекомендуемых ВОЗ (приказ № 318 МЗ РФ от 04.12.1992), регламентирующих оказание реанимационной помощи недоношенным новорожденным с весом более 500 грамм и гестационным возрастом более 22 недель, возросла актуальность проблем не только по выхаживанию недоношенных детей, но и по дальнейшей тактике их ведения – лечения и реабилитации [74, 297, 301, 325]. У выживших детей, доля тяжелых хронически протекающих нарушений увеличивается обратно пропорционально уменьшению массы тела при рождении: у выживших детей с массой тела менее 1500г они составляют 22 %, а с массой тела менее 1000г - 34 % [2, 3, 78, 101, 105, 106, 108, 155, 300]. Среди недоношенных новорожденных остается высокий процент инвалидизации, прежде всего за счет поражения головного и спинного мозга. Частота повреждения мозга у недоношенных новорожденных колеблется от 40 до 70 %, тогда как у доношенных, составляет лишь 4 - 20 % [25, 26, 62, 68, 94, 293, 296].
В настоящее время недостаточно изучены факторы, определяющие состояние здоровья детей, родившихся недоношенными. В практическом здравоохранении возникают значительные трудности с ведением этого контингента детей в периоде раннего детства на различных этапах медицинского обслуживания [1, 9, 10, 11, 12, 62, 68, 78, 87, 88, 89, 108, 298, 333]. В связи с чем, актуальными для научных исследований являются следующие направления: 1. Факторы, определяющие состояние здоровья детей, родившихся недоношенными. 2. Роль внутриутробных инфекций в развитии соматической патологии у детей, родившихся недоношенными. 3. Физическое развитие – как интегративный показатель здоровья детей, родившихся недоношенными. 4. Особенности состояния здоровья детей, родившихся недоношенными в последующие годы жизни.
В многочисленных исследованиях показано, что существует значимое количество причин недонашивания беременности и как следствие – рождение недоношенного ребенка. Чаще всего происходит взаимодействие комплекса различных факторов, при этом некоторые являются предрасполагающими, а другие - разрешающими. В современной перинатологии принято выделять следующие группы факторов риска рождения ребенка недоношенным: социально-экономические и демографические, социально-биологические и клинические. Таким образом, проблема недонашивания находится на стыке нескольких научных дисциплин и поэтому является междисциплинарной [6, 22, 75].
Согласно отечественным и зарубежным исследованиям до 40% преждевременных родов обусловлены инфекцией [1, 19, 20, 113, 132, 293, 295]
Преждевременные роды, причиной которых является наличие инфекции (как острой, так и обострения хронического процесса), обусловлены, как показывают современные исследования, активацией каскада провоспалительных цитокинов, что в свою очередь, стимулирует процесс активации миометрия и в дальнейшем развития преждевременной родовой деятельности [98, 113, 133, 90, 93, 112]. В этиопатогенезе преждевременных родов главное место среди всех факторов занимают инфекционно-воспалительные заболевания и их осложнения, такие как хронический и острый пиелонефрит, ОРЗ, пневмонии, воспалительные заболевания половой системы женщины, а также наличие хронических очагов инфекции [143, 195]. Согласно современным представлениям об этиопатогенезе ВУИ, потенциальная угроза внутриутробной передачи инфекционных патогенов от матери к плоду возрастает существенно тогда, когда женщина имеет отягощенный акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез, а также соматические заболевания и состояния, которые способствуют нарушению гомеостаза в системе мать-плацента-плод [53, 93, 108, 117, 132].
Лабораторные методы исследования
Клиническое обследование новорожденных включало в себя анализ данных о состоянии соматического и репродуктивного здоровья матерей до и во время настоящей беременности, о течении родов, состоянии ребенка при рождении, в неонатальном периоде, данные клинического наблюдения в неонатальном периоде и в динамике в три, шесть месяцев жизни. Заключение о состоянии здоровья ребенка на момент обследования формировалось по результатам осмотров, анализа амбулаторных карт, данных параклинических исследований и консультаций врачей-специалистов. Все диагнозы выставлены по заключению врачей-специалистов соответствующего профиля и в соответствии с МКБ – 10 и общепринятых классификаций. Ввиду того, что в настоящее время нет единой классификации внутриутробных инфекций, для постановки, обоснования диагноза «внутриутробная инфекция» пользовались методическими рекомендациями РАСПМ “Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей, 2002”. Степень недоношенности детей основной группы и группы контроля определяли по гестационному возрасту, с обязательной оценкой соответствия основных параметров физического развития – массы тела, длины тела, окружности головы и груди гестационному возрасту при рождении. Показатели физического развития оценивали при рождении у детей всех групп, в оценку степени зрелости детей при рождении входило определение морфофункциональной зрелости по шкале Bollard. В постнеонатальном периоде проводилась оценка показателей физического развития в динамике на первом году жизни. Физическое развитие оценивали по центильным шкалам региональным, общероссийским шкалам (центильная шкала оценки физического развития Г. М. Дементьевой, 1987), шкалам, рекомендуемым ВОЗ (основанные на центильных шкалах Т.Фентона, 2003). Состояние детей при рождении оценивалась с помощью шкалы Апгар, у детей с дыхательными нарушениями – по шкале Давнеса.
Неврологический осмотр проводился по 10 пунктам: оценка гестационного возраста, общий осмотр, выражение лица, осмотр головы, признаки травмы головы, признаки травмы позвоночника, признаки травмы конечностей, уровень активности, поза, мышечный тонус, двигательная активность, функции черепно-мозговых нервов, условные и безусловные рефлексы. Оценка перинатальных поражений ЦНС проводилась с использованием методических рекомендаций «Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствия у детей первого года жизни, 2007», рекомендованных Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины. Оценка психомоторного статуса проводилась с учетом гестационного возраста, расчетом корригированного возраста, и в сопоставлении с данными анамнеза и истории развития.
Оценка психомоторного развития проводилась по шкале Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой «Количественная оценка возрастного развития новорожденного, 1981», которая включает следующие показатели: соотношение сна и бодорствования, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, ассиметричный шейный тонический рефлекс, цепной симметричный рефлекс, сенсорные реакции, стигмы, черепные нервы, патологические движения. Каждому из признаков присваивается от 0 до 3-х баллов с дальнейшей интерпретацией полученных результатов. Интерпретация полученных результатов проводилась после суммации баллов. Сумма баллов менее 22 – интерпретируется как задержка нервно-психического развития.
Инструментальные методы исследования Для выявления структурных изменений со стороны ЦНС детям обследуемых групп провели нейросонографическое исследование на аппарате “ALOKA SSD - 1400” и “ALOKA SSD - 260”, по показаниям - компьютерную томографию головного мозга и магнитно-резонансную томографию. Всем детям было проведено ультразвуковое исследование внутренних органов. По показаниям использовали современную методику - трансабдоминальное исследование кишечника по методике профессора, д.м.н. Ольховой Е. Б. (кафедра детской хирургии РМАПО, г. Москва) на аппаратах "ALOKA SSD - 3500" и "ALOKA - 1400" с использованием конвексного датчика (частота 5-6 МГц) и линейного датчика (частота 7,5 - 8,5 МГц).
Для исследования мозгового кровотока у недоношенных детей как с ВУИ, так и без ВУИ, проводили допплерографическое исследование максимальных и минимальный скоростей мозгового кровотока, высчитывали индекс резистентности сосудов на аппарате "ALOKA SSD - 4000" с использованием конвексного датчика с частотой 7,5 МГц. При оценке гемодинамических параметров измеряли максимальную систолическую скорость кровотока (МССК) и конечную диастолическую скорость кровотока (КДСК) с последующим расчётом индекса резистентности (ИР) по формуле: ИР=(МССК-КДСК)/МССК у детей обследуемых групп в возрасте 10-14 дней и в динамике на четвертой - пятой неделях жизни.
В инструментальные методы обследования сердечнососудистой системы вошли: ЭХО-кардиграфия с применением цветного доплеровского картирования на аппарате “ALOKA - 4000”, электрокардиографическое исследование сердца. У всех пациентов, имеющих дыхательные нарушения, была проведена рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. По показаниям -рентгенография шейного отдела позвоночника. У детей с судорожным синдромом проводилось ЭЭГ-исследование, видео-ЭЭГ мониторинг (по показаниям).
Особенности клинической картины течения внутриутробных инфекций у детей обследуемых групп
Сравнительный анализ основных ультразвуковых симптомов поражения ЖКТ при НЭК показал, что достоверными маркерами НЭК 2А-2В стадии является (Таблица 18) 1. появление свободной жидкости между петлями кишечника и в брюшной полости (=8,86, р=0,003); 2. увеличение диаметра просвета толстой кишки более, чем 14 мм (в норме до 14 мм) (U=0,0, Z=3,74, p 0,001); 3. увеличение толщины кишечной стенки более 1,2 мм (в норме 0,8 – 1,2 мм) (U=4,000, Z=3,556, p=0,0004); 4. замедление характера перистальтики кишечника; 5. свободный газ в кишечной стенке (=8,86, р=0,003).
Таким образом, с помощью ультразвуковой диагностики хорошо прослеживается стадийность течения ГИС и формирования НЕК у недоношенных с ВУИ: ранние стадии характеризуются отеком, утолщением кишечной стенки, замедлением перистальтики, появлением выпота между петлями кишечника, расширением петель кишечника.
Основным маркером является толщина кишечной стенки. Так установлено, при I стадии энтероколита толщина кишечной стенки в среднем составляет 1,6±0,13 мм (в норме - до 1,2 мм), при II стадии ЯНЭК - более 1,8±0,04 мм, что сопровождается расширением петель кишечника. Данные ультразвуковых исследований подтверждены данными R-графии ОБП. Таким образом, установлено, что в группе детей с ВУИ частота развития ЯНЭК достоверно выше, чем в группе контроля (=4,58, р=0,032), что связано с угнетением местного иммунитета ЖКТ у детей с ВУИ, на фоне гипоксии (как следствие антенатальных и интранатальных факторов риска), что в свою очередь является основой развития НЭК/ЯНЭК у недоношенных детей. Ввиду трудностей клинической диагностики НЭК у недоношенных детей (схожесть клинической симптоматики с другими патологическими состояниями у недоношенных детей при пневмониях, пиелонефритах, поражениях ЦНС, включая синдром вегето-висцеральных дисфункций) показано в качестве скринингового исследования при подозрении на НЭК, проводить трансабдоминальное исследование кишечника.
У всех недоношенных основной группы в бактериальной карте фекалий отмечен дефицит бифидо-флоры. У 75% этих детей дисбиотические нарушения были декомпенсированными (сочетание условно-патогенной микрофлоры на фоне тотального дефицита или отсутствия облигатной микрофлоры). В группе контроля компенсированный дисбиоз выявлялся чаще, сопровождался незначительным снижением бифидо-флоры на один-два порядка, субкомпенсированный вариант выявлен у 15 детей (25,0%), а декомпенсированный у 7 (11,7%) детей. У недоношенных детей основной группы в раннем неонатальном периоде преобладала грамотрицательная условно-патогенная флора семейства Enterobacteriaceae - Enterobacter agglomerans, Citrobacter freundii, а также грибы рода Candida, грамположительная микрофлора
Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus. По мере нахождения в стационаре с большей частотой из различных локусов, в том числе ЖКТ высевались синегнойная палочка, эпидермальный стафилококк (который по данным современной литературы стал проявлять свои патогенные свойства). Установленные в ходе исследования изменения в виде снижения защитных свойств слизистой (низкая продукция SIgA, отсутствие дотации этого фактора извне при невозможности кормлением материнским молоком), нарушения кишечной микробиоты, являются важными факторами формирования патологических клинических синдромов со стороны желедочно-кишечного 100 тракта у недоношенных с ВУИ. Выявленные изменения способствуют формированию хронической патологии, например - атопического дерматита. Известно, что кишечник "является центром иммунной системы". Длительные функциональные нарушения в системе ЖКТ приводят к сбою в иммунной системе и могут способствовать частым ОРВИ.
Анализ гематологических показателей у детей основной и контрольной групп показал, что к концу первого месяца жизни у большинства детей имеет место развитие ранней анемии недоношенного, которая усугубляет течение инфекционно-воспалительного заболевания и влияет негативно на физическое и нервно-психическое развитие ребенка. С целью оптимизации терапии провели анализ факторов, влияющих на развитие этого состояния. Установлено, что недоношенному ребенку с ВУИ в среднем за первую - вторую недели жизни назначается в среднем 3,75±0,8 лабораторных исследований (субстрат - венозная кровь), включающих обследование на ВУИ, методом ИФА и ПЦР, исследование на билирубин и его фракции (контроль 2-3 раза в неделю, по показаниям чаще), белок и белковые фракции, электролиты крови (контроль 2-3 раза в неделю), маркеры острого воспаления (ЦРБ, гаптоглобин), другие исследования по показаниям. Таким образом, за первую-вторую недели жизни у ребенка для исследований брали около 23,31±1,57 мл крови. В исследуемых группах проводился контроль уровня гемоглобина, гематокрита. Оба показателя снижались к концу первого месяца жизни. Причем, в обеих группах эти изменения носили однонаправленный характер (Рисунок 7). У недоношенных детей с ВЖК II-III степени, геморрагическим синдромом уровень гемоглобина и гематокрита были низкими в конце первой - начале второй недели жизни, корригировались гематрансфузиями.
Неврологические состояния и заболевания у детей, родившихся недоношенными с внутриутробными инфекциями в возрасте трех месяцев
Оценка физического развития является важнейшей составляющей программ ведения и реабилитации детей, родившихся недоношенными особенно на первом году жизни. Физическое развитие (ФР) детей является интегративным показателем комплексной оценки здоровья и представляет собой совокупность морфологических и функциональных свойств организма, которые отражают процессы его роста, созревания, и в конечном счете является мерилом дееспособности ребенка (проф. Воронцов И.М.). Исходные антропометрические показатели ребенка при рождении, с одной стороны, отражают особенности внутриутробного развития, а с другой стороны, и в совокупности с другими предикторами определяют его постнатальное развитие, таким образом, являясь прогностически значимыми критериями для состояния здоровья в последующие месяцы и годы жизни. У детей с внутриутробными инфекциями данные ФР, в совокупности с различными клинико-лабораторными показателями отражают тяжесть внутриутробного неблагополучия, обусловленного течением инфекционно-воспалительного процесса, и, следовательно, связанными с ним глубокими нарушениями метаболизма.
Для анализа антропометрических показателей у недоношенных с ВУИ проводили оценку массы тела (г), длины тела (см), окружности головы (см) и окружности груди (см). Для проведения сравнительного анализа с детьми, родившимися недоношенными без ВУИ, была создана дополнительная группа в которую вошли 423 ребенка, родившиеся недоношенными на различных сроках гестации (г. Н. Новогород, Нижегородская область). Основанием для создания дополнительной группы стали следующие обстоятельства: во-первых, для оценки параметров физического развития недоношенных детей при рождении и в постнатальном периоде продолжительное время использовались таблицы-шкалы Г.М.Дементьевой, 1984., центильные шкалы других авторов (Робертон,1987 и другие), которые позволяли оценить параметры ФР начиная с 28 недели гестации, однако, с учетом перехода на стандарты ВОЗ по выхаживанию недоношенных детей, встает необходимость оценивать антропометрические данные детей, начиная с 22 недели гестации. Во-вторых, одной из задач исследования была – оценить возможность использования шкалы Т.Фентона (2003), как рекомендуемой ВОЗ, с учетом возможных региональных особенностей физического развития недоношенных детей, ввиду того, что вопрос об использовании региональных стандартов остается дискутабельным.
В последние годы в Нижегородском регионе показатель рождения недоношенных детей остается относительно стабильным (50-60 на 1000 родившихся живыми). Доля детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) среди недоношенных составляет около 1,5%. Для достоверной оценки антропометрических показателей недоношенных с ВУИ при рождении провели анализ современных региональных тенденций антропометрических данных у недоношенных новорожденных детей Нижегородского региона.
Дополнительную группу составили 423 ребенка, родившихся недоношенными на различных сроках гестации (22-37 недель): из них 182 мальчика (43,03%) и 241 девочка (56,97%). Из Нижнего Новгорода - 237 детей, что составило - 56,03%, из области - 186 детей (43,97%). Среди всех детей превалировала группа со сроком гестации более 32 недель - 305 детей (72,1%). С гестационным возрастом менее 28 и менее недель – 55 детей (13%), из них 30 мальчиков и 25 девочек. Дети со сроком от 29 до 32 недели составили 63 (14,9%), из них 28 мальчиков и 35 девочек. Недоношенные с гестационным возрастом 32-34 недели – 129 ребенок (30,5%) - 51 мальчик и 78 девочек, 35-37 недель – 176 детей (41,6%), из которых 73 мальчика и 103 девочки (таблица 40).
Синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) является важным маркером внутриутробного неблагополучия плода. Данный синдром был выявлен у 92 недоношенных детей дополнительной группы, что составило - 21,7%. Установлено, гипопластический вариант ЗВУР диагностирован у 51,1% детей, а гипотрофический вариант – у 48,9%, то есть практически в равных соотношениях.
У недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) синдром ЗВУР диагностирован в 23,3% случаев. Гипопластический вариант ЗВУР встречался чаще, чем гипотрофичекий (16,7% против 6,7%), что отражает тяжесть внутриутробного неблагополучия ребенка, хотя статистическая разница не достоверна (таблица 42).
Среди детей с очень низкой массой тела при рождении синдром ЗВУР выявлен у 40,9% недоношенных, при этом гипопластический вариант диагностирован чаще, чем гипотрофический (разница не достоверна). Таким образом, среди недоношенных детей, родившихся массой тела менее 1500 гр процент детей с гипопластическим вариантом ЗВУР выше, чем среди детей, родившихся с массой тела более 1500 гр (39,0% против 29,6% соответственно)
