Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы 10
1.2. Генетика гипертрофической кардиомиопатии 20
1.2.1. Гены, ответственные за развитие гипертрофической кардиомиопатии 23
1.2.2. Генотип — фенотипические корреляции 26
1.3. Полиморфизмы генов-модификаторов, имеющие ассоциации с вариантом течения гипертрофической кардиомиопатии 27
1.4. Дисфункция эндотелия у больных гипертрофической кардиомиопатией 33
1.5. Заключение к главе 1 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Дизайн исследования и общая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 53
2.2.1. Общеклиническое обследование 53
2.2.2. Инструментальные методы обследования 55
2.3. Молекулярно-генетические методы 59
2.3.1. Выделение ДНК из венозной крови 60
2.3.2 Полимеразная цепная реакция синтеза ДНК и рестрикционныйбО
анализ амлифицированных фрагментов ДНК 60
2.3.3. Методы электрофоретического разделения амплифицированных фрагментов ДНК 61
2.3.4. Методы определения маркеров эндотелиальной дисфункции в плазме крови 62
2.4. Методы статистической обработки 64
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования и их обсуждение 66
3.1. Оценка активности маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с различными клиническими вариантами течения гипертрофической
кардиомиопатии в сопоставлении с контрольной группой 66
3.1.1. Оценка уровня оксида азота у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы 66
3.1.2. Оценка уровня эндотелина-1 у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы 68
3.1.3. Оценка уровня трансформирующего фактора роста - а у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы. 70
3.1.4. Оценка уровня инсулиноподобного фактора роста-1 у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы. 72
3.1.5. Оценка уровня фактора некроза опухоли - а у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы 74
3.1.6. Оценка уровня интерлейкина-ір у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы 75
3.1.7. Оценка уровня интерлейкина-10 у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы 75
3.1.8. Оценка уровня фактора Виллебранда у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы 76
3.1.9. Оценка уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы 78
3.2. Анализ распределения полиморфизмов генов-модификаторов в группе больных гипертрофической кардиомиопатией и их сопоставление с контрольной группой 80
3.3. Анализ взаимосвязи изучаемых маркеров эндотелиальной дисфункции с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии... 85
3.3.1. Анализ взаимосвязи оксида азота с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 86
3.3.2. Анализ взаимосвязи эндотелина-1 с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 88
3.3.3. Анализ взаимосвязи трансформирующего фактора роста-а с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 90
3.3.4. Анализ взаимосвязи инсулиноподобного фактора роста-1 с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 94
3.3.5. Анализ взаимосвязи фактора некроза опухоли-а с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 98
3.3.6. Анализ взаимосвязи интерлейкина-ір с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 99
3.3.7. Анализ взаимосвязи интерлейкина-10 с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 101
3.3.8. Анализ взаимосвязи фактора Виллебранда с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 102
3.3.9. Анализ взаимосвязи N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 103
3.4. Анализ клинико - гемо динамических показателей больных
гипертрофической кардиомиопатией с сопоставлением активности
маркеров эндотелиальной дисфункции и полиморфизмов генов -
модификаторов при различных вариантах течения заболевания 104
3.4.1. Выраженная гипертрофия миокарда 105
3.4.2. Обструкция выносящего тракта левого желудочка 114
3.4.3. Диастолическая дисфункция левого желудочка 117
3.4.5. Острое нарушение мозгового кровообращения 130
Заключение 140
Выводы 147
Практические рекомендации 1478
Список сокращений 149
Список опубликованных работ по теме диссертации 152
Доклады на конференциях 1525
Список литературы
- Гены, ответственные за развитие гипертрофической кардиомиопатии
- Инструментальные методы обследования
- Оценка уровня оксида азота у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы
- Анализ взаимосвязи фактора некроза опухоли-а с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых и развивающихся странах. Согласно статистическим данным на территории Pоссийской Федерации смертность от ССЗ составляет 57,1% от общей смертности [Бокерия Л.А., 2009]. B структуре ранней сердечно-сосудистой смертности гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является одной из наиболее частых причин. Особенностью клинической манифестации заболевания является то, что развитие внезапной сердечной смерти (ВСС) может быть первым и единственным симптомом заболевания, при этом до 36 % случаев BCC обусловлено не выявленной или скрыто протекающей ГКМП [Maron B.J., 2007]. Eжегодная смертность больных, страдающих ГКМП в результате ВСС составляет 3–6% для детей и подростков, и 2–4 % для взрослых [McKenna W.J., 1981]. Помимо высокой частоты ВСС, ГКМП нередко является причиной развития в молодом возрасте фибрилляции предсердий (ФП), сердечной недостаточности (СН), острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [Maron M.S., 2003]. ГКМП является самым распространенным вариантом кардиомиопатий, которая встречается с частотой 0,02% [Maron B.J., 1995].
B связи с этим, одним из наиболее актуальных вопросов кардиологии является поиск методов и способов ранней диагностики ГКМП и прогнозирования вариантов течения этого заболевания, с целью предотвращения развития неблагоприятных клинических исходов. Для решения этих задач необходимо более глубокое изучение патогенетических механизмов развития ГКМП.
В настоящее время доказано, что гипертрофическая
кардиомиопатия — это генетически обусловленная болезнь саркомера, наследуемая по аутосомно-доминантному принципу по законам Менделя. Многими авторами показано, что помимо мутаций в генах белков саркомера на клиническое течение ГКМП оказывают влияние гены-модификаторы. Эти гены не являются причиной развития заболевания, но могут оказывать значительное влияние на его фенотипические проявления. В связи с этим поиск
дополнительных генетических факторов, которые способны влиять на течение ГКМП представляет несомненную актуальность.
Другим направлением, вызывающим огромный интерес
современной научной общественности, является поиск новых
методов оценки характера течения заболевания. В последнее время
при проведении исследований, включающих генетические и
биомолекулярные методы, была доказана патогенетическая роль
дисфункции эндотелия (ДЭ) в прогрессировании ССЗ. Основная
масса из них посвящена ишемической болезни сердца (ИБС),
гипертонической болезни (ГБ), хронической сердечной
недостаточности (ХСН). Следует отметить, что исследований, посвященных изучению нарушения функции эндотелия и роли маркеров эндотелиальной дисфункции в формировании вариантов течения у больных ГКМП, практически нет.
Таким образом, изучение влияния генов-модификаторов и маркеров эндотелиальной дисфункции на формирование варианта течения ГКМП в настоящее время является приоритетным направлением. Исследования в данной области позволят не только определить возможные предикторы тяжести заболевания, но и достичь большего понимания в нормальных и патофизиологических биологических процессах.
Цель исследования: изучение факторов, влияющих на эндотелиальную функцию у больных ГКМП с различными клиническими вариантами течения заболевания.
Задачи исследования
-
Определить уровень маркеров эндотелиальной дисфункции (оксид азота, эндотелин-1, трансформирующий фактор роста-, инсулиноподобный фактор роста-1, фактор некроза опухоли-, интерлейкин-1, интерлейкин-10, фактор Виллебранда, N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида) у больных с различными клиническими вариантами течения ГКМП и сопоставить с контрольной группой.
-
Провести генотипирование по полиморфизмам генов-модификаторов (эндотелин-1, эндотелин рецептор типа А, эндотелиальная NO-синтаза, тромбоцитарный гликопротеин IIIА, коагуляционный фактор V, коагуляционный фактор VII, протромбин, матриксная металлопротеиназа-3) у больных с различными
клиническими вариантами течения ГКМП и сопоставить с контрольной группой.
-
Изучить взаимосвязь между активностью маркеров эндотелиальной дисфункции и экспрессией генов-модификаторов при различных клинических вариантах течения ГКМП.
-
Оценить влияние маркеров эндотелиальной дисфункции и полиморфизмов генов-модификаторов на клинико-гемодинамические показатели больных с различными клиническими вариантами течения ГКМП.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые проводилось изучение характера генотипов полиморфизмов генов-модификаторов и их сопоставление с уровнями маркеров эндотелиальной дисфункции, а также их влияния на формирование варианта клинического течения и прогноз при ГКМП.
Научно-практическая значимость работы. Статистическая
обработка полученных результатов наблюдения за больными ГКМП
позволит охарактеризовать различные варианты, особенности
течения заболевания. Характеристика набора полиморфизмов генов-
модификаторов и маркеров эндотелиальной дисфункции,
характерных для Российской популяции при ГКМП и сопоставление
полученных результатов с клинико-инструментальными данными
позволят сформулировать дополнительные критерии диагностики,
прогноза и тактики ведения больных при изучаемом заболевании.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Доказано влияние маркеров эндотелиальной дисфункции (интерлейкина-1, трансформирующего фактора роста - , фактора Виллебранда, эндотелина-1, N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, фактора некроза опухоли-) на формирование клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП.
-
Показано влияние полиморфизмов генов-модификаторов (системы эндотелинов, металлопротеиназ и коагуляционных факторов) на формирование клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП.
-
Выявлена корреляция полиморфизмов генов-модификаторов с маркерами эндотелиальной дисфункции в формировании клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП (генотип G/T полиморфизма Lys198Asn гена EDN1 в сочетании с маркером
ТФР- и генотип 5А/5А полиморфизма ММР-3-1171 в сочетании с маркером ТФР- и ИЛ-1).
Апробация работы состоялась на заседании кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Основные положения диссертации доложены на конгрессе по нарушению ритма сердца европейского общества кардиологов (Афины, 2013 г.), конгрессе по сердечной недостаточности европейского общества кардиологов (Лиссабон, 2013 г., Афины, 2014г.).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления диссертационного исследования. Планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование и наблюдение за больными, формирование базы данных, статистическая обработка,обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации выполнены лично автором. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от определения цели и постановки задач до клинической реализации исследования, анализа результатов и внедрения их в клиническую практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения соответствуют формуле специальности 14.01.04 – «Внутренние болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно — пунктам 2 и 3 паспорта внутренних болезней.
Внедрение в практику результатов исследования.
Разработанные методы прогнозирования варианта течения ГКМП внедрены в практику кардиологического отделения №1 УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.
Получен патент № 2013126237 от 10.06.2013 «Способ
диагностики предрасположенности к прогностически
неблагоприятным вариантам течения гипертрофической
кардиомиопатии».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых
5 — статьи в журналах, входящих в перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 135 источников, из них 26 отечественных и 109 иностранных источников. Иллюстрирована 45 рисунками и 54 таблицами.
Гены, ответственные за развитие гипертрофической кардиомиопатии
Природа мутаций, являющихся причиной развития ГКМП, не имеет отличий от других моногенных наследственных заболеваний. Среди этих мутаций могут встречаться замены, делеции и вставки одного или нескольких нуклеотидов, транслокации, дупликации и инверсии различных частей гена. Если под действием мутации изменяется один нуклеотид, говорят о точечных мутациях. Точечные мутации могут не вызывать аминокислотной замены (синонимическая замена нуклеотида), изменять смысл кодона, вызывая замену аминокислоты в соответствующем месте полипептидной цепи (миссенс-мутация) или образование бессмысленного кодона с преждевременной терминацией (нонсенс-мутация). Если число нуклеотидов во вставке или делеции не кратно трем, то происходит сдвиг рамки считывания, приводящий к потере смысла аминокислотной последовательности и терминации. В ходе генетических исследований ГКМП были описаны пациенты с двумя мутациями, у которых наблюдается развитие более тяжелой формы заболевания: сложные гетерозиготы по мутациям гена тяжелой цепи сердечного Р-миозина, пациенты - двойные гетерозиготы по мутациям в генах тяжелой цепи сердечного Р-миозина и сердечного миозин-связывающего протеина С и пациенты - гомозиготы по мутациям гена тяжелой цепи сердечного Р-миозина или гена сердечной формы тропонина Т [33].
С целью систематизации данных все выявленные мутации, приводящие к развитию ГКМП и отвечающие указанным критериям, были сведены в электронные базы данных. Наиболее полным и доступным регистром мутаций, ассоциированных с развитием ГКМП остается база медицинской школы Гарвардского университета (США) http://genepath.med.harvard.edu/ seidman/cg3/, на сегодняшний день содержащая 434 мутации, описанные в 8 генах саркомера [91]. При анализе информации, накопленной в регистрах, удалось установить, что приблизительно у 50-60% пациентов, страдающих ГКМП идентифицируют мутацию, по крайней мере, в одном из генов сократительного аппарата. Наиболее часто (до 45%) обнаруживается мутация в гене тяжелой цепи сердечного Р-миозина; примерно 35% мутацийв гене сердечного миозин-связывающего протеина С. При спорадической форме ГКМП мутации чаще всего выявляют в гене тяжелой цепи сердечного Р-миозина [97].
В начале генетических исследований, посвященных изучению ГКМП, большие надежды возлагались на то, что после того как будет описан весь спектр распространенных в популяции мутаций и будут установлены клинические проявления этих мутаций, будет создан единый алгоритм, позволяющий прогнозировать клинический вариант течения этого заболевания. Однако такие надежды не оправдались, поскольку было показано, что не только мутации в генах белков саркомера определяют клинический вариант течения заболевания.
Исследования по изучению прогностического значения отдельных мутаций в основном были направлены на выявление семей с благоприятными и неблагоприятными мутациями. Критерии прогностической значимости мутаций включали в себя оценку продолжительности жизни, а также факторов неблагоприятного течения: наличия ВСС, устойчивой желудочковой тахикардии, ХСН, необходимости трансплантации сердца или имплантации КД. Дополнительно были проведены попытки выявления характерных особенностей клинических проявлений мутаций.
В результате этих исследований были получены противоречивые результаты по поиску ассоциации между прогнозом заболевания и генетическим дефектом. Тем не менее, в ходе данных исследований было показано, что характер изменений структуры белка может иметь определенное прогностическое значение. Так, например, мутации, при которых происходит замена аминокислоты на аминокислоту с противоположным зарядом, как правило, связано со снижением выживаемости больных ГКМП.
Вторым значимым прогностическим критерием для индивидуальных мутаций является «доза гена» (количество белковых продуктов мутантных аллелей в клетке относительно нормальных). Это было подтверждено при исследовании гомозигот - пациентов, имеющих одновременно 2 различные мутации одного гена, а также пациентов, имеющих по одной мутации в двух разных генах сократительного аппарата. Наиболее неблагоприятное течение заболевания было описано у пациента с мутациями двух, по-видимому, ключевых для патогенеза ГКМП генов Р-МуНС и МуВРСЗ. Несмотря на сложность интерпретации результатов, полученных при изучении значимости генотипа ГКМП, существуют доказательства того, что изучение семейного анамнеза представляет собой очень важный этап в стратификации риска развития ВСС [47, 131].
Инструментальные методы обследования
1. Определение оксида азота - данный тест основан на методе количественного твердофазного иммуноферментного анализа типа «сэндвич». Микропланшет покрыт специфическими моноклональными антителами к eNOS. В ходе реакции в лунки планшета добавляются стандарты и образцы, и eNOS, присутствующая в пробах, связывается с иммобилизованными антителами. После промывки все несвязавшиеся компоненты удаляются, и в ячейки добавляется конъюгат поликлональных антител к eNOS с ферментом. После второй промывки и удаления несвязавшегося конъюгата фермент - антитела добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность развившегося окрашивания прямо пропорциональна концентрации eNOS, связавшейся на первом этапе. Цветная реакция останавливается стоп - реагентом и интенсивность окраски измеряется на планшетном фотометре.
2. Определение уровня эндотелина - 1 проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного анализа посредством коммерческих наборов Biomedica (Австрия). Референсные значения: 0,1-1 фмоль/мл.
3. Определение трансформирующего фактора роста - а на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора - DTGAOO ВСМ Diagnostics трансформирующий фактор роста а, 96 982. Референсные значения: 7,1 - 1000 пг/мл.
4. Определение инсулиноподобного фактора роста - 1 - на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора - AC-27F1 IDS IGF-I, 96. Распределение референсных значений ИФР-1 в зависимости от возраста: 30 - 35 лет - 125 311 нг/мл; 35 - 40 лет - 111 - 284 нг/мл; 40 - 50 лет - 94 - 269 нг/мл; 50 - 60 лет - 89 - 255 нг/мл; старше 60 лет - 93 - 224 нг/мл.
5. Определение фактора некроза опухоли - а на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора - BMS223HS Bender Medsystems фактор некроза опухолей альфа, 96. Референсные значения: 0,31 - 20 пг/мл.
6. Определение интерлейкина - ір на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора -BMS224HS Bender Medsystems интерлейкин-ір, 96. Референсные значения: 0,16-5 пг/мл.
7. Определение интерлейкина - 10 на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора -BMS215HS Bender Medsystems интерлейкин-10, 96. Референсные значения: 9,1 пг/мл.
8. Определение активности фактора Виллебранда (Н 0,5 - 1,5 U/мл) проводилось с помощью иммуноферментного анализа посредством коммерческих наборов Technoclon (Technozymv WF: AgEIISE) (Австрия). Референсные значения: 0,26 фмоль/мл.
9. Определение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида - на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора 442-1204 Biomedica Мозговой натрийуретический пропептид, 96. Для исключения хронической сердечной недостаточности использовались пороги: для больных младше 75 лет - 125 пг/мл; старше 75 лет - 450 пг/мл. Для исключения острой сердечной недостаточности: порог 300 пг/мл.Определение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида - на основе количественного твердофазного иммуно ферментного анализас использованием набора 442-1204 Biomedica Мозговой натрийуретический пропептид, 96. Для исключения хронической сердечной недостаточности использовались пороги: для больных младше 75 лет - 125 пг/мл; старше 75 лет - 450 пг/мл. Для исключения острой сердечной недостаточности: порог 300 пг/мл.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010, Statistica (V. 6.0). Определение вида распределения (нормальное/ненормальное) для количественных признаков осуществлялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае соответствия признака нормальному распределению при сравнении групп по количественному признаку использовался t-критерий Стьюдента. При нормальном распределении количественных признаков данные представлялись в виде средняя величина ± стандартное отклонение (М ± SD). Для сравнения количественных признаков, распределенных ненормально применялся U-критерий Манна-Уитни, либо критерий Краскела-Уоллиса. При непараметрическом распределении, результаты представлялись в виде медианы, значений 25 и 75-го процентилей (межквартильный размах) (med (Lq; Uq). При попарном сравнении частот генотипов аллелей использовался точный двусторонний критерий Фишера. Для трех и более категорий применялся однофакторный дисперсионный анализа (ANOVA), где вероятность случайного различия определялась по критерию Фишера p(F). Анализ средних значений выборок, которые значимо различаются, проводился при помощи post-hoc критерия
Оценка уровня оксида азота у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы
Анализ взаимосвязи N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии
Проведена оценка взаимосвязи между значениями NT-proBNP и полиморфизмами генов-модификаторов при помощи максимально правдоподобного критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера (таблица Значимой связи между полиморфизмами генов-модификаторови NT-proBNP не выявлено. Имеется лишь тенденция к связи с ITGB3 (р=0,072).
Анализ клинико-гемодинамических показателей больных ГКМП с сопоставлением активности маркеров эндотелиальной дисфункции и полиморфизмов генов-модификаторов проводился с учетом классификации ГКМП по клиническому принципу и на основе анализа естественного течения Международного комитета американских и европейских экспертов по ГКМП (ACC/ESC 2003 г). Следует напомнить, что в исследуемой группе наблюдались больные со стабильным вариантом, клиническим вариантом фибрилляции предсердий и прогрессирующим вариантом течения.
Патофизиология механизмов развития нарушений внутрисердечной гемодинамики, характерная для больных ГКМП, формирующая клиническую картину и влияющая на течение заболевания очень сложна и определяется комплексом взаимосвязанных факторов, в том числе гипертрофией миокарда,обструкцией ВТЛЖ, диастолической дисфункцией, наличием митральной регургитации, ишемии миокарда и аритмиями. Наиболее интересным для подробного анализа представляется рассмотрение влияния гипертрофии миокарда, обструкции ВТЛЖ и диастолической дисфункции.
В связи с тем, что синкопальные состояния наблюдаются у 10-20% больных ГКМП, являются маркером прогностически неблагоприятного варианта течения заболевания и механизм их развития не до конца определен, представляется интересным детальный анализ данного состояния. Также рассмотрим наиболее грозное осложнение и одну из основных причин летального исхода у больных ГКМП - острое нарушение мозгового кровообращения.
Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенки 30 мм и более) является самостоятельным и независимым предиктором неблагоприятного прогноза пациентов ГКМП. Наличие этого фактора приводит к более чем четырехкратному возрастаниюриска развития ВСС. Среди больных с выраженной гипертрофией миокарда, как правило, преобладают пациенты молодого возраста, у которых клиническая симптоматика часто отсутствует иливыражена минимально. У пациентов более старших возрастных групп (старше 50 лет), выраженная гипертрофия миокарда обнаруживается значительно реже, как правило,не более чем 0,5% случаев. Однако, устойчивой взаимосвязи между возрастом больного с выраженной гипертрофией миокарда и риском развития ВСС по ранее проведенным в клинике исследованиям выявлено не было (р=0,13). Было показано, что тяжесть прогноза больных ГКМП прямо коррелирует с толщиной стенки левого желудочка. Так, пациенты с умеренной степенью гипертрофии миокарда (толщина стенки менее 20 мм) имеют низкий риск развития ВСС. У больных же с толщиной стенки ЛЖ равной 30 мм и более прогноз по развитию ВСС крайне неблагоприятен (около 20% в течение 10 лет и 40% в течение 20 лет) [4].
Среди обследованных в отделении больных толщину миокарда более 3 см имел 1 человек (2%). Анализируя наблюдаемую группу больных ГКМП, для оценки данного фактора риска ВСС изучены и получены результаты по следующим параметрам:
Анализ взаимосвязи фактора некроза опухоли-а с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии
Прогресс в области изучения молекулярных и генетических процессов, лежащих в основе развития ГКМП, дает неоценимо важную информацию для клинической кардиологии. Своевременный, основанный на генотипировании диагноз ГКМП, позволяет выявить пациентов, находящихся в группе риска развития наиболее тяжелых осложнений и неблагоприятных клинических исходов этого заболевания. В связи с чем, поиск методов ранней диагностики и прогнозирования вариантов течения ГКМП имеет высокую актуальность на сегодняшний день. Оценка маркеров нейрогуморальных систем и выявление ассоциации с полиморфизмами генов-модификаторов у больных ГКМП с различными клиническими вариантами течения может оказаться одним из таких методов.
В результате проведенного нами анализа была доказана роль дисфункции эндотелия в формировании патологии сердечно-сосудистой системы у больных ГКМП. Получены данные, свидетельствующие о высокой активности провоспалительных цитокинов у больных ГКМП. В исследуемой группе отмечается более высокое содержание ФНО-а (больше 3,0 пг/мл), чем в контрольной группе (р=0,04). Эти результаты согласуются с данными литературы. В настоящее время роль системного воспаления доказана в возникновении ряда патологий ССС. Исследования показали, что провоспалительные цитокины стимулируют продукцию кардиомиоцитами межклеточных молекул адгезии, к которым осуществляется прикрепление нейтрофильных гранулоцитов. Активированные нейтрофильные гранулоциты усиливают экспрессию интегрина Мас-1 на своей мембране, который присоединяет растворимый фибриноген и фактор свертывания X. Таким образом, повышенная активность провоспалительных цитокинов дает импульс к тромбообразованию [ПО].
В нашем исследовании в очередной раз подтвердилось то, что NT-proBNP является независимым объективным маркером сердечной недостаточности, так как была выявлена связь NT-proBNP с увеличением размеров левого предсердия (р=0,045); помимо этого было выявленоповышение значений этого показателя у больных ГКМП при сравнении с контрольной группой.
При сравнительной характеристике структуры генотипов изучаемых полиморфизмов в основной и контрольной группах было выявлено, что ни один из исследованных генов по изученным полиморфизмам не имеет варианта, специфически свойственного только больным ГКМП, однако наличие генотипа G/T полиморфизма Glu298Asp гена NOS3 (р 0,001) и генотипа Т/Т полиморфизма PI А1/А2 гена ITGB3(0,011) может оказаться более свойственным больным, страдающим ГКМП, чем аналогичным лицам, вошедшим в контрольную группу. Таким образом, на развитие и течение изучаемого заболевания могут оказывать влияние полиморфизмы системы эндотелинов и коагуляционной системы. Однако для продолжения исследований в этом направлении нужно значительно увеличить количество больных обеих выборок. Роль системы эндотелинов выявлена при ряде ССЗ, а именно в развитии острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, легочной и системной гипертензии, атеросклеротического повреждения сосудов, специфических сосудистых нарушений (рестеноз после коронарной ангиопластики) [2]. Полиморфизмы генов системы гемокоагуляции фенотипически проявляются в виде повышенной склонности к тромбообразованию и, соответственно, к эмболиям и тромбозам. Данное состояние описывается как «тромбофильность» и расценивается в качестве псевдонормы [10].
Таким образом, по результатам отдельного анализа активности маркеров эндотелиальной дисфункции и полиморфизмов генов-модификаторов были выявленны косвенные признаки высокого риска тромбообразования у больных ГКМП, а именно определен неблагоприятный аллельный вариант полиморфизма PI А1/А2 гена тромбоцитарного гликопротеина III, что в совокупности с высокой активностью фактора некроза опухоли-а увеличивает риск как минимум вдвое.
Анализируя результаты проведенного исследования по выявлению ассоциации между вариантами течения ГКМП и полиморфизмами генов-модификаторов было выявлено, что генотип G/G полиморфизма Glu298Asp гена NOS3 чаще встречается у пациентов со стабильным вариантом течения, a G/T более характерен пациентам с прогрессирующим течением (р=0,048). Таким образом, полученные данные указывают на ассоциацию системы эндотелинов с вариантом течения ГКМП и диктуют необходимость дальнейшего исследования в этом направлении на большей выборке больных и с использованием более полного объема молекулярно-генетических исследований с целью выявления генетических маркеров, влияющих на течение ГКМП.
Нами были получены данные, не имеющие аналогов, относительно взаимосвязи изучаемых полиморфизмов генов-модификаторов с маркерами нейрогуморальных систем. Выявлены характерные для ГКМП комбинации неблагоприятных аллельных вариантов в сочетании с маркерами эндотелиальной дисфункции: генотип G/T полиморфизма Lysl98Asn гена EDN1 в сочетании с маркером ТФР-а (р=0,012) и генотип 5А/5А полиморфизма ММР-3-1171 в сочетании с маркером ТФР-а (р=0,017) и ИЛ-ір (р=0,013). Обнаруженные ассоциации указывают на связь системы эндотелина и матриксных металлопротеиназ с провоспалительными цитокинами.
