Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Современные представления о ревматоидном артрите 14
1.2. Лечение ревматоидного артрита за рубежом 22
1.3, Заболевания костио-мьпнечной системы в Вооруженных силах Российской федерации 33
Глава 2. Материалы и методы исследований 36
2.1. Общая характеристика исследованных больных 36
2.2. Методы оценки качестна жизни 41
2.3. Фармако-экономические методы исследований 42
2.4. Методы статистического анализа полученных результатов 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Тактики применения базисных противовоспалительных препаратов в терапии ревматоидного артрита 49
3.2. Клиническая эффективность метотрексата 58
3.3. Клиническая эффективность инфликсимаба 60
3.4. Клиническая эффективность комбинации инфликсимаб и метотрсксаг 63
3.5. Результаты рентгенологического исследования 66
З.6. Жачество жизни больных ревматоидным артритом 6S
Глава 4, Экономические затраты при РА 71
4.1. Прямые затраты 71
4.2. Косвенные затраты при РА 78
4.3. Инвалидность при РА 80
4.4. Экономическое обоснование перспектив использования биологических препаратов в военной медицине 85
Глава 5. Обсуждения полученных результатов 88
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литрратурьі 109
- Лечение ревматоидного артрита за рубежом
- Фармако-экономические методы исследований
- Клиническая эффективность метотрексата
- Экономическое обоснование перспектив использования биологических препаратов в военной медицине
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В России us государственном уровне в качестве главных целей государственной политики определены улучшение здоровья населения и повышение доступности и качества медицинской помощи.
Здоровье населения имеет ключевое значение для экономического развития страны. Вопрос о роли здравоохранения как системы обеспечения здоровья населения в нашей стране стоит очень остро.
В последние годы происходящий интенсивный процесс реформирования системы финансирования отечественного здравоохранения сделал остро актуальными проблемы медицинской экономики как науки, определяющей наиболее эффективные пути и методы использования ресурсов и средств здравоохранения [40].
Причина универсального интереса к вопросам экономики обусловлена объективными тенденциями, характерными для современной системы здравоохранения практически во всех странах мира. Прежде всего, это неуклонное увеличение расходов на медицинскую помощь на фоне ограниченных и даже снижающихся возможностей финансирования потребностей здравоохранения [75], «Удорожание» здравоохранения связано с ростом численности населения земного шара и с изменением возрастных демографических пропорций за счет усиленного темпа роста количества пожилых людей, в большей степени отягощенных различными хроническими заболеваниями. [74].
Еще одной объективной причиной роста стоимости здравоохранения является, как это ни кажется парадоксальным, технический прогресс: медицина активно вооружается передовыми научно — техническими разработками, создающими новые эффективные средства и методы диагностики и лечения, многие из которых оказываются весьма дорогостоящими и нередко просто недоступными для основных категорий населения [74],
Подобное положение дел привело к развитию в медицине клинико-экономического анализа, позволяющего оценивать целесообразность затрат в рамках определенных клинических направлений и заболевании с одновременным учетом эффективности методов лечения [15].
Ограниченный ресурс системы здравоохранения любой страны в идеальных условиях целесообразно расходовать на стратегии, позволяющие при минимальных затратах получать максимальный терапевтический эффект [20].
Все вышесказанное имеет прямое отношение к ревматическим заболеваниям, объединенным в XIII классе МКБ — Ьолезни косою — мышечной системы и соединительной ткани (1ЖМС).
Росі' распространенности ревматических болезней происходит во всех странах мира. Особое медицинское и социальное значение имеют следующие ревматические болезни: ревматоидный артрит (РА) - своеобразная «визитная карточка» ревматологии, ювен ильный артрит, системные заболевания соединительной ткани? анкилозирующий спондилит, подагра и другие. Эти недуги являются причиной развития инвалидности у молодых людей. Средний возраст больных, которым впервые установлена инвалидность, составляет 41 год. Но показателю первичного выхода на инвалидность БКМС занимают 5 место среди всех причин инвалидности [71, 88].
Известно, что хронические ревматические болезни имеют высокую стоимость, которая складывается из затрат, обусловленных длительным, в подавляющем большинстве случаев, пожизненным медикаментозным лечением такими дорогостоящими препаратами как биологические препараты, соли золота, иммунодспрессанты, хондропротекторы, современные нестероидные противовоспалительные препараты и др., а также эндопротезированием суставов [21]. Лечение одного ревматического больного в год по самым скромным подсчетам обходится государству от 340000 до 1200000 рублей в зависимости от числа госпитализаций [43,90].
Общая стоимость РА в странах западной и восточной Европы на 2006 год составляет от 42 млн. до 3,4 млрд. евро в год. В целом, средние годовые затраты на 1 одного больного РЛ составляют в Европе около 13500 евро, из которых стоимость лекарств и медицинских мероприятий занимает примерно одну треть. Наибольшие затраты касаются экономики государства -снижение производимого продукта составляет около 32% [83].
Достаточно дорогостоящими являются и методы диагностики, используемые в ревматологии: рентгенологическое исследование, компьютерная томография, иммунодиагностика, гисто — и нммуноморфологические анализы, биохимическое исследование крови и др-175].
Приведенные результаты свидетельствуют о том, что стоимость лечения и обследования больного составляют для любого государства около трети затрат, связанных с РА.[111]. Наибольшее общественное бремя составляют затраты, определяемые снижением качества жизни больных, в связи с выходом их из социальной сферы, прекращением их вклада в созидание общего национального продукта, снижением трудовой активности родственников для обеспечения ухода за больным, т.е. косвенные затраты. Косвенные затраты превышают прямые в 2-3 раза [43].
В последние годы в России происходит значительное повышение стоимости заболеваний [61], в том числе ревматических, прежде всего из-за резкого роста цен на лекарства и медицинские услуги. Поэтому встал вопрос о необходимости разработки объективных механизмов оценки и контроля эффективности медицинских вмешательств [32].
Появилось новое направление — фармако-экономика? одна из задач которой заключается в расчете максимального выгодного для государства соотношения цены и лечебных качеств лекарств. В конечном итоге, она дает возможность получить строго обоснованную и долгосрочную, а не кажу игу юся одномоментную экономию средств и ресурсов зд ра воохран ен ия [ 13 ].
Необходимость проведения фармако-^экономических методов исследования в современной медицине и ревматологии является неоспоримой. Нужно знать не только численность ревматологических больных, но и сколько они «стоят» для государства, субъекта федерации и т.п, и во сколько болезнь «обходится» самому пациенту? Какой метод лечения окажется наиболее аффективным и менее затратным?[74],
Одной из важных областей применения методов фармако-экономического анализа в ревматологии является сравнительная клиническая и экономическая оценка новых прогиворевмагических препаратов.
В протоколах испытания должны найти отражение стоимостные характеристики. Новый дорогостоящий препарат может быть рекомендован к широкому применению, только если цена его эффективности существенно превышает величину затрат при сравнении с ранее известным более дешевым препаратом. При этом важно анализировать не только непосредственные показатели эффективности (боль, суставной индекс, величина СОЭ и др.), но и длительность эффекта, число непосредственных и отдаленных осложнений и затраты на них, степень влияния на параметры качества жизни и т.д, Получив конечную цифровую оценку {в рублях), сравнительная эффективность и предпочтительность одного препарата перед другим станет очевидной [75].
Сегодня на Российском рынке появилось огромное количество новых лекарств, и поэтому проблема выбора препарата стоит особенно остро. Невозможно игнорировать появление биологических препаратов, обладающих высокой эффективностью, но и высокой стоимостью [80]. В России основное бремя использования биологических препаратов призван взять на себя бюджет, имеющий значительные ограничения для проведения дорогостоящих методов терапии [49].
Таким образом, в современных условиях крайне актуальной становиться выработка стратегии лечения РА с учетом максимальной отдачи от затрачиваемых ресурсов на популяцию больных РА в целом [122]. К сожалению, в России, в настоящее время врачи часто выбирают схему лечения, ориентируясь не на доказательную фармакотерапию, а на рекламную информацию, предоставленную фирмой — производителем, а иногда и на прямую экономическую заинтересованность в назначении того или иного препарата [40,75].
Теоретические основы и методы экономики здравоохранения универсальны для всех стран, однако в мире существует большое разнообразие ресурсов, вовлеченных в систему здравоохранения, чш приводит к разному отношению к новым технологиям лечения заболеваний [13], Различия очевидны в организации медицинской помощи, терапевтических подходах, относительной и абсолютной стоимости медицинских услуг. Подобная специфичность не позволяет прямо экстраполировать результаты юшнико-экономических исследований полученных в одной стране, на другую, что подчеркивает крайнюю актуальность развития отечественных клинико-з-кономических исследований. В 2002 г. в России приняты стандарты проведения клипико-экономических исследований [1]. Несмотря на это в Российской Федерации существует очевидный дефицит дани ых клипмко-экономической оценки терапевтических стратегий при различных заболеваниях, что не может быть компенсировано данными но популяциям больных из стран с иными социально-экономическими условиями. Поэтому нам необходимо проводить собственные клинико-экономические исследования, учитывая реалии нашей страны.
Это поможет правильно организовать и рационально распределить ресурсы российского здравоохранения, прогнозировать перспективность внедрения новых технологий, определять целесообразность различных методик лечения ? оценивая их эффективность, безопасность и экономическую приемлемость [64,76],
Принимая во внимание ограниченные финансовые ресурсы, перед организаторами здравоохранения возникает закономерный вопрос, насколько обоснованным не только с клинической, но и с экономической точки зрения является применение новых биологических препаратов больным ревматоидным артритом, что и предопределило выбор данного диссертационного исследования.
Цель работы.
Сравнить клиническую и экономическую эффективность различных тактик терапии базисными противовоспалительными препаратами в комплексной терапии ревматоидного артрита.
Задачи исследования.
1. Изучить исходы различных тактик терапии базисными противовоспалительными препаратами в комплексной терапии РА, оценить их эффективность и безопасность,
2. Сравнить показатели качества жизни при различных тактиках терапии.
3. Рассчитать прямые медицинские затраты на лекарственную терапию при различных тактиках терапии.
4. Рассчитать непрямые медицинские затраты при ревматоидном арі рите.
5. Экономически обосновать использование биологических препаратов в военной медицине.
Методы исследования.
Диагноз ревматоидного артрита был верифицирован в соответствии с общепринятыми критериями (по рекомендации Американской коллегии ревматологов - ACR, 1987г.).
Больным проводились следующие лабораторпо-инструментальные исследования:
1)Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический и иммунологический анализы крови,
РентгсЕїография суставов кистей и стоп, при необходимости - других пораженных суставов
В случае затруднения верификации диагноза проводилось исследование синовиальной жидкости.
В работе изучалась клиническая эффективность иифликсимаба при лечении больных РА с помощью методов фармако-экон омического анализа.
Источником информации по стоимости медицинских услуг являлись тарифы, действующие в г. Санкт — Петербурге в рамках обязательного медицинского страхования. При расчете стоимости лекарственной терапии были взяты средневзвешенные цены по данным ФАРМ — индекса на 2008 г.
В расчете косвенных затрат мы использовали стоимость выплат по листкам нетрудоспособности, по инвалидности, недополученный общественный продукт.
Использованы и систематизированы материалы историй болезни 610 пациентов с ревматоидным артритом, в том числе 211 собственных наблюдений.
Научная новизна.
В исследовании впервые выделены различные тактики базисной терапии ревматоидного артрита, оценена их эффективность и безопасность.
В данном исследовании были оценены и учтены косвенные затраты. Именно эти затраты гораздо более значительные по сравнению с прямыми и вносят максимальный вклад в экономические потери государства,
В исследовании впервые была обоснована необходимость использования биологических препаратов для лечения ревматоидного артрита в военной медицине.
Практическая значимость.
Результаты проведенного исследования помогают объективно оценить эффективность лечения пациентов с РА и позволяют обратить внимание руководителей здравоохранения на социальную значимость данной проблемы.
Накопленные к настоящему времени результаты указывают на то, что инфликсимаб обладает высокой клинической эффективностью при лечении РА. Под влиянием инфликсимаба не только снижалась активность РА, но и замедлилось (прекращалось) прогрессирование деструктивных изменений в суставах. Это имеет важное клиническое и экономическое значение в связи с заметным улучшением отдаленных результатов такой терапии (уменьшение степени инвалидизации таких больных), качества жизни пациентов. Хорошая переносимость и безопасность препарата позволяет его рекомендовать для лечения больных с ревматоидным артритом.
Экономически обосновано использование биологических препаратов для лечения ревматических болезней в военной медицине.
Личный вклад автора:
Автором проведена работа с медицинской документацией - изучены и отобраны для исследования 610 историй болезни, разработаны анкеты для сбора интересующей информации, 86 пациентов с помощью автора заполнили бланки опросника SF-36. Все полученные данные систематизированы и статистически обработаны.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных ревматоидным артритом при использовании в качестве базисной терапии препарата инфликсимаб отмечается значительное улучшение в клиническом состоянии по критериям ACR20, ACR50, ACR70 и в более короткие сроки, чем при терапии метотрексатом.
Проведение терапии по варианту «активной терапии», приводило к максимальному улучшению по критериям ACR20S ACR50, ACR70. Данная схема лечения положительно влияет на продолжительность и качество жизни больных, «отодвигает» время наступление ЙНВаЛидности и, возможно является лучшей при ревматоидном артрите.
3. Согласно результатам клинцко.экономического анализа использование инфликсимаба оказалось н^иболее предпочтительным и способствовало повышению уровня медицин<^ой помощи больным РА, Это связано с невысоким процентом побочЧЬ1Х эффектов, отсутствием осложнений при лечении, хорошей переносцмостью ПрЄПЇіраТа и высокой эффективностью, включая уменьшение степей^ инвалидизании больных. Апробация и реализация результатов ис^ладования_ Результаты выполненных исследований доложены и обсуждены на III Всероссийской научной конференции «Соци^ьные аспекш ревматических заболеваний» (г. Смоленск, 2007), ит:0говых научно-практических конференциях 25 Центрального военного к^^еского госпиталя Ракетных войск стратегического назначения <К гйосква^ 2<Ш, 2ІЮ9}., на V" конгрессе «Рациональная, фармакотерапия и клиническ^ фарМакология» (г. Санкт -Петербург, 2010),
Результаты полученных исследование ИСПОЛьзуются в лечебном. процессе на кафедре факультетской тераі-|ИИ Воєнно - медицинской академии (г. Санкт - Петербург) и в кардиоревматологическом отделении' 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения (г. Москва). Структура и объем диссертации,
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения.полученных результатов выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаніщего статьи отечественных и иностранных авторов, иллюстрирована таблиц^ми и рисунками,
Лечение ревматоидного артрита за рубежом
А как лечат РА я других странах? Ревматологи Германии считают главной задачей її лечении ревматоидного артрита подавление процесса воспаления, что делает дальнейшую терапию заболевания максимально эффективной, В этой стране большое внимание уделяется ранней диагностике РА, так как чем раньше начато лечение ревматоидного артрита, тем больше шансов добиться стойкой ремиссии, не допустить развития осложнений, нарушений подвижности и, как следствие, инвалидности.
Стандартом лечения ревматоидного артрита на сегодняшний день в Германии является метотрексат. При отсутствии выраженного эффекта пациенту назначается курс лечения моноклональными антителами к В -лимфоцитам. Метотрексат и моно кл о нал ыше антитела относятся к группе болезнь-модифицирующих лекарственных средств.
Терапия базисными лекарственными препаратами проводится длительными курсами. Если ревматоидный артрит привел к полному разрушению ткани сустава, то немецкие врачи рекомендуют в таких случаях оперативное вмешательство - эндопротезирование сустава. Данные операции позволяют избавить пациента от боли и вернуть ему нормальную подвижность, улучшить качество жизни.
Фармакологами и врачами США постоянно проводятся научные исследования по совершенствованию міг го дон терапии ревматоидпого артрита, разработке новейших лекарственных средств. Недавно агентством по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) был одобрен к применению для лечения ревматоидного артрита умеренной или тяжелой степени течения препарат тоцилизумаб, разработанный компанией Roche, Данный лекарственный препарат представляет собой гуманизированные моно клон ал ьные антитела к рецептору интерлейкина-6. Его применение оказывается эффективным для группы пациентов, которым не помогало лечение с использованием ингибиторов факторов некроза опухоли. Лечение тоцилизумабом уменьшает не только признаки воспалительного процесса в суставах, но и снижает системные проявления заболевания. Этот лекарственный препарат может использоваться как для проведения монотерапии, так и в сочетании с другими болсзпь-модифицирующими препаратами. Препарат хорошо переносится пациентами. В клиники США тоцилизумаб поступил 18 января 2010 г.
Также в клиниках США широко применяют и различные биологические агенты, представляющие собой качественно новую ступень в лечении ревматоидного артрита. В США получили одобрение для использования н широкой клинической практике следующие биологические агенты: Хумира, Ембрел, Кинерет, Инфликсимаб и Оренция. Биологические агенты оказываются эффективными даже в тех случаях, когда другие виды терапии ревматоидного артрита не приводят к желаемому результату.
Израильские ревматологи также считают, что лечение ревматоидного артрита должно начинаться как можно раньше при первых симптомах недуга. Применяются как стандартные способы терапии: гшококортикоиды, НПВС, иммуносупрессивная терапия (метотрсксат), так и альтернативные, По мнению израильских специалистов, лечение РА должно быть не только ранним, но и достаточно алрессивным, продолжительным, так как мягкая терапия не всегда приводит к устранению признаков воспаления суставов и часто оборачивается повторным быстрым обострениям РА.
С момента 7(иагностики заболевания рекомендуется использование БПВГІ, Достаточно часто пациентам с РА в Израиле назначаются курсы комбинированного лечения, что позволяет добиваться быстрого улучшения состояния пациентов, уменьшения боли, восстановления подвижности суставов. Комбинированная терапия включает в себя сочетанное использование препаратов БПВП и глюко кортик оидов (преднизолон, дексаметазон, бетадон и др.).
В Израиле проводятся многочисленные исследования по разработке и созданию новых групп лекарственных препаратов для лечения РА. Большие надежды израильские ревматологи возлагают на биопрепараты (моноклональные антитела (MA)). МА представляют собой полученные из крови лабораторных животных антитела, которые вырабатывались в ответ на введение животным синовиальной жидкости пациентов. Антитела, выделенные таким способом, посчупая в организм больного, препятствуют дальнейшему разрушению хрящевой ткани, блокируя прогрессированне заболевания. Как показали недавно проведенные клинические исследования, использование этих лекарственных препаратов позволяет добиться стойкой ремиссии более чем у 40% пациентов с РА. При этом вероятность развитие побочных эффектов наблюдается значительно реже, чем при терапии метотрексатом. Помимо этого данный вид терапии часто оказывается эффективным среди пациентов, не реагирующих на другие схемы лечения РА.
Фармакологи Израиля пытаются синтезировать биопрепараты, имеющие таблетированную форму, что позволит пациентам избежать частых повторных госпитализации н инвазивных вмешательств.
Проводя лечение РА, израильские ревматологи уделяют большое внимание не только применению медикаментозных средств, но и физиотерапии, санаторно-курортному лечению. Уникальные климатобальиеологические условия местных курортов оказывают благотворное влияние на течение заболевания. Учитывая положительное влияние курортного лечения ревматоидного артрита, израильские врачи и Ассоциация больных артритом Израиля ведут борьбу за то, чтобы санаторно-курортное лечение было включено в программу государственного страхования и оплачивалось за счет государства и страховых касс.
Фармако-экономические методы исследований
Новых лекарственных препаратов и ограниченные ресурсы здравоохранения привели к необходимости поиска оптимального сочетания «стоимость - эффективность». Фармако - экономические расчеты позволяют оценить затраты и результаты лечения при применении новых препаратов и сравнить их с таковыми при стандартных подходах [2,13]. 13 нашем исследовании мы произвели клинико — экономическую оценку препаратов метотрексат и инфликсимаб. Выбор фармако-экоиомических методов исследования осуществлялся с использованием принципов доказательной медицины и включал следующие этапы [75]: - определение объекта исследования; - формулировка задачи; - въятвзгени їфЕрьі TipYiMfcH umra результатов иъшедкваншг, - поиск доказательств эффективности; - осуществление анализа и синтеза полученных данных; - формулировка выводов и рекомендаций. При выявлении объекта исследования учитывались следующие аспекты: 1) высокий уровень заболеваемости и/или смертности; 2) тяжесть заболевания; 3) большая величина затрат; 4) существенные вариации в схемах лечения; 5) существование возможности повышения эффективности лечения; 6) возможность уменьшения стоимости лечения; 7) потенциальная возможность снижения токсических эффектов проводимого лечения; 8) достаточный объем данных для проведения исследования. Ниже представлены основные виды фармако — экономических расчетов [1ДЛЗ]. В настоящее время анализ «стоимость — эффективность» (СЕА) является наиболее распространенным видом фармако — экономических расчетов. Это способ оценки эффективности и стоимости медицинских вмешательств, направленных на улучшение состояния здоровья.
ЛА АЗЛи s АгЬрект ивэтоспг затря грасстчип ыаню гаиЛроркгул е. СЕА = (ЕЮ + 1С)/ Eff где СЕА - соотношение «затраты - эффективность» {выявляет затраты» необходимые на единицу эффективности), DC - прямые затраты; 1С - косвенные затраты; Ef - эффективность лечения. При проведении данного вида анализа стоимость рассчитывают для каждой альтернативной схемы лечения и предоставляют в виде затрат на единицу эффективности. При сравнении двух методов лечения, например, нового со стандартным, проводят расчет приращения эффективности затрат. Показатель приращения эффективности затрат показывает, сколько стоит достижение одной дополнительной единицы эффективности. При анализе приращения эффективности затрат разница между затратами двух схем лечения делится на разницу в их эффективности: 1CER = (DC1 - DC2) / (ЕЛ Ef2), где ICER — показатель приращения эффективности затрат; DCI — прямые затраты при использовании первого мегода; DC2 - прямые затраты при использовании второго метода; Ef 1 — эффективность лечения при использовании первого метода; Ef2 - эффективность лечения при использовании второго метода. Расчет приращения эффективности затрат проводят в случае, если новый метод лечения Я14ЛИСГСЯ более эффективным и более дорогим по сравнению со стандарт] і І.ІМ вариантом, или когда новый метод является более дешевым и незначительно уступает в эффективности известным методам.
Чем меньше соотношение «стоимость — эффективность», тем более предпочтительным является метод лечения. Анализ эффективности затрат — весьма действенный метод тшлідачеднай. шыт шжш2г хняшых- озлщ т. На тт и, тот он. имеет рвя. основных недостатка, ограничивающих его применение в определенных условиях: 1) будучи одномерным, метод не может быть использован для сравнения различных видов врачебного вмешательства, которые оказали разное воздействие на состояние здоровья; 2) указывая наиболее эффективный путь действия, метод не позволяет определить свою общественную полезность. 3) для принятия решения о включении лекарства в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств его проведение обязательно, Апализ «затраты — полезность», Вариант анализа «затраты — эффект и вность», при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрении потребителя медицинской помощи (например, качество жизни); при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохраненные годы качественной жизни» [55], Анализ полезности затрат представляет собой тип клинического исследования по критерию эффективности затрат, который переводит клинический исход лечения в плоскость его полезности. Для измерения полезности затрат широко применяют критерий соотношения количества продленной жизни к ее качеству (Quality — Adjusted — Life — Years - QALY). Это позволяет охарактеризовать проводимое лечение, путем прогнозирования особенностей и качества предстоящей жизни, которые можно ожидать в течение прогнозируемого срока выживания. Другими словами, это сопоставление качества жизни с уровнем ее качества на данный срок. Анализ «затраты — полезность» рассчитывают по следующим формулам: CUA - ((DC I + LCI) - {DC2 + 1С2))/ (Utl - Ut2), или CUA-(DC + 1C)/U, где CUA - показатель прироста затрат на единицу полезности соотношение «затраты - полезность», т.е. стоимость единицы полезности, например, одного года качественной жизни; DC1 и ТС1 — прямые и косвенные затраты при 1-ом методе лечения; DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при 2-ом методе лечения; UH и Ut2 — утилитарность при 1-м и 2-м методах лечения.
Клиническая эффективность метотрексата
В нашей работе мы решили сравнить эффективность лекарственных препаратов: метотрексат и инфликсимаб. Эффективность оценивали с клинической и экономической позиций (рассчитывали прямые и косвенные затраты) и с учетом качества жизни пациентов.
Метотрексат - имму но депрессант из группы антиметаболитов фолиевой кислоты, назначаемый в низких дозах (7,5-15 мг в неделю). Он характеризуется достаточно высокой эффективностью и хорошей переносимостью у большинства больных, хотя и не лишен побочных действий. Метотрексат считается «золотым стандартом» в лечении РА [48],
Ниже приведены собственные результаты терапии метотрексатом. Группа, принимающих метотрексат, насчитывала 132 человека (94 женщины и 38 мужчин) в возрасте от 27 до 75 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 15 лет, со средней и высокой степенью актииности заболевания, принимающих препарат в дозировке 7,5 - 15 мг в неделю. В нашем исследовании мы сравнили эффективность терапии метотрексатом при разных способах введения препарата. Было выделено 2 группы больнь[х, где 1 группа пациентов (104 человека) применяла препарат перорально, 2 группа больных в количестве 28 человек вводила препарат внутримышечно. Эффективность лечения оценивалась по критериям ремиссии при .КА (по рекомендациям Американской коллегии ревматологов). Полученные результаты отражены в таб.1 L
Таблица 11 Полученные нами данные подтверждают удовлетворительный эффект лечения метотрексатом. Минимально допустимое улучшение ACR20 - было достигнуто в 100% случаях при любой форме приема препарата, улучшение по критериям ACR на 50% и 70% чаще наблюдалось при внутри мышечном введении метотрексата в 51,3% и 31,4% случаев соответственно.
Существенным недостатком метотрексата является медленная скорость развития улучшения. Выраженный эффект по ACR.50 и ACR.70 отмечался только после 6 месяцев приема препарата. Зависимые от дозы токсические реакции развились у 6 (4,6%) больных.
По мнению Пола Эмери, профессора ревматологии, Университет Яидс (Великобритания, 2007 г.): «Стандартом лечения ревматоидного артрита па сегодняшний день является метотрексат. При неэффективности данной терапии пациенту назначаются биологические препараты (инфликсимаб, хумира, ритуксимаб и др,). Это очень эффективная схема терапии, потому что она позволяет достичь ремиссии у тех пациентов, у которых ранее проводимая терапия оказалась неэффективной» [93]
Биологические препараты — это специально, с использование сложнейших биотехнологий, синтезированные белковые молекулы которые очень избирательно воздействуют на отдельные вещества или группы клеток, наиболее активно участвующие в процессе хронического воспаления [115, 117]. В России зарегистрирован первый препарат из этой группы — инфликсимаб. Он представляет собой химерное моноклопальное антитело к фактору некрозу опухоли — а. [54]. Первый отечественный опыт применения инфликсимаба в лечении РА и других аутоиммунных заболеваний продемонстрировал несомненные преимущества лечения этим препаратом: быстроту развития эффекта (после первой инфузии), выраженность клшшко-лабораторного эффекта, вплоть до полного отсутствия суставного синдрома и внесу ставных проявлений болезни, нормализации СОЭ, СРБ у больных с тяжелым (практически некурабелькым) вариантом течения РА, сохранение эффекта при поддерживающей терапии, подавление рентгенологического прогрессировала деструкции суставов и после окончания курса лечения препаратом [37]. Однако в большинстве случаев назначение инфликсимаба планируется только при отсутствии эффекта от последовательно назначаемых БГШП. А именно: сохранении высокой активности воспалительно і о процесса, быстром прогресс и ровании деструкции (появлении более 4—5 новых эрозий за 12 месяцев), наличии ярких внесуставных проявлений.
То есть врачи рассматривают инфликсимаб как препарат «резерва» [67]. Возможно, высокая стоимость лечения биологическими агентами повлияла на мнение, что подобная терапия необходима в случаях отсутствия успеха лечения классическими препаратами. Хотя фармако-экономическое исследование, проведенное в Финляндии в 2002г. и оценившее стоимость госпитализаций больных РА, стоимость лечения базисными и симптоматическими средствами, посещений врача, проведения различных процедур и ортопедических оперативных вмешательств, показало, что лечение РА блокаторами ФНО-а обходится государству дешевле, чем классические способы лечения [21].
Ниже приведены собственные результаты применения инфликсимаба. В исследование было включено 20 человек (17 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 31 до 65 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 15 лет, Показанием для назначения препарата были рефрактерные формы РЛ, протекающие с высокой клин ико- лабораторной активностью. Рефрактерно сть расценивалась, как отсутствие эффекта от рапсе применяемых 2-х и более БГШП в течение не менее 6 месяцев. Это выражалось в отсутствии положительной динамики клинических (сохранение и увеличение суставною индекса, количества болезненных и припухших суставов) и лабораторных показателей активности (высокая СОЭ, С - решетив цый белок, фибриноген и др.), появлении новых или прогрессировала уже имеющихся висцеральных поражений, а также возникновении новых костных эрозий по данным рентгенологического исследования. Инфликсимаб назначался в дозе 3 мг/кг массы тела, препарат вводили внутривенно капельно со скоростью не более 2 мл/мин.
До назначения инфликсимаба проводили скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба)
Экономическое обоснование перспектив использования биологических препаратов в военной медицине
В последнее время отмечается тенденция по увеличению количества инвалидов среди военнослужащих молодого возраста (30-40 лет) в связи с ревматическими болезнями. Это объясняется, во-первых, большим количеством женщин — военнослужащих, которые в большей степени предрасположены к заболеваниям суставов, во-вторых, недостаточной квалификацией медицинских работников войскового звена по вопросам диагностики ревматических заболеваний и малым количеством специалистов — ре вмато логов в военной медицине, и, в-третьих, недостаточным количеством или отсутствием современных лекарственных препаратов на этапе квалифицированной медицинской помощи. Все это приводит к большому числу бое- и трудопотерь, а при заболевании - к увеличению сроков лечения и неудовлетворительным результатам терапии и как следствии — увольнению в запас.
Мы изучили заключения военно-врачебной комиссии (ВВК) Военно-медицинской академии и 3 ВВК РВСН в период с 2005г. по 2009 г. Анализируя полученные данные, мы выяснили, что РА не был основным диагнозом. Этот факт объясняется правилами построения экспертного диагноза на основании приказа о военно-врачебной экспертизе, согласно которому на первое место ставится наиболее тяжелая патология, затем следуют диагнозы, в порядке уменьшения тяжести патологии. Нами установлено, что наличие инвалидности у больных РА отражалось в более высокой встречаемости наиболее распространенной причины инвалидизации — заболеваниях сердечно - сосудистой системи, что существенным образом отягощало состояние больных РА. Наличие собственно ишіалидности вследствие течения основного заболевания предопределяет более тяжелое течение РА и неблагоприятный прогноз в отношении социального
Затраты государства на денежные компенсации для военнослужащего, уволенного из Вооруженных сил по состоянию здоровья (2,3 группы инвалидности) при исполнении служебных обязанностей, при многоэтапной схеме оказания медицинской помощи приведены ниже.
Для нашего исследования мы отобрали 18 человек, уволенных с военной службы по инвалидности. Вторая группа инвалидности наблюдалась у 8 больных (35%), 3 группа - у 10 человек (40%), первая группа не встречалась. Расчеты проводили по формуле: I] = (ii + 12 + h + U + W) іб где І, средний дохол одного военнослужащего в возрасте 30-40 лет в год (110400 руб.) їг— страховой случай (тяжелая травма) 10 окладов (18400 руб.); із — государственная компенсация пенсии по инвалидности (2 іруппьі), полученной при исполнении служебных обязанностей составляет 59246 руб./год, а государственная компенсация пенсии по инвалидности (3 группы), полученной при исполнении служебных обязанностей составляет 23698 руб./год; 14 - лечение одного больного с РА в ЛУ (1200 руб./койко-депь). Средняя продолжительность одной госпитализации для лечения РА в ЛГГУ МО составляет 18 дней -21600 руб.; 15 — моральная компенсация для военнослужащего, получившего заболевание в период прохождения военной службы, оценивается государством единовременным пособием в 60 окладов денежного содержания (235920 руб.); \с — 35% 2 группу инвалидности (8 военнослужащих) получили при многоэтапной схеме лечения; 40% 3 группу инвалидности (10 военнослужащих) получили при многоэтапной схеме лечения. 1, = (110400 + 18400 + 59246 + 21600 + 235920) 35 - 15594810 руб., такую сумму теряет государство при назначении пенсии по инвалидности (2 группы), выплате единовременного и страхового пособий 8-й военнослужащим трудоспособного возраста (30-40 лет), прошедших многоэтапную схему медицинской помощи. h= (U0400 + 18400 +23698+ 21600 + 235920) МО - 16400720 руб. такую сумму теряет государство при назначении пенсии по инвалидности (3 группы), выплате единовременного и страхового пособий 10-и военнослужащим трудоспособного возраста (30-40 лет), прошедших многоэтапную схему медицинской помощи, Итого, суммируя эти результаты, получаем 11+Т2= 15594810+ 16400720 31995530 руб. в год на 18 человек со 2 иЗ группами инвалидности. Сумма достаточно велика и это только данные по военнослужащим, которые были обследованы в границах исследования. Известно, что ревматические болезни без проведения эффективного лечения приводят к инвалидизацни и списанию с военной службы. Моделирование системы затрат денежных средств Министерством Обороны при проведении лечебно-профилактических мероприятий больным с РА при многоэтапной схеме лечения, показало, что государство выплачивает различные пособия, которых можно избежать при эффективном лечении современными дорогостоящими препаратами из группьі биологических агентов в системе мероприятии медицинского обеспечения деятельности военнослужащих.
