Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Материалы и методы исследования 35
Глава III. Результаты исследования 43
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 78
Выводы 88
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
Приложение 116
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Результаты исследования
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), по современным эпидемиологическим данным, встречается в 0,2 % случаев в общей популяции (Maron B.J. et al., 1994, 1995). Одной из актуальных проблем в настоящее время является дифференциальная диагностика ГКМП и гипертонического сердца, которая в некоторых случаях представляет большие трудности. Признанная во всем мире "золотым стандартом" молекулярно-генетическая диагностика ГКМП практически не применяется в отечественной медицине. Между тем, важность своевременной постановки правильного диагноза обусловлена различным подходом к лечению данных заболеваний. Как известно, многие гипотензивные препараты противопоказаны больным ГКМП из-за высокого риска возникновения серьезных побочных эффектов.
Согласно традиционным представлениям, диагноз ГКМП возможен только при исключении любых других причин гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), в том числе гипертонической болезни. Однако в настоящее время возможность сочетания ГКМП и артериальной гипертензии (АГ) признается большинством исследователей (R. Karam et al., Lewis J.F., Maron B.J., 1989). Тем не менее, в современной литературе четкие критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца отсутствуют. Попытки разграничения этих заболеваний предпринимались рядом авторов. Соответствующие дифференциально-диагностические таблицы были предложены в 1989 году
Буровой Н.Н. Гладышева Е.П. (2005) разработала математическую модель дифференциальной диагностики гипертрофии миокарда при ГКМП, ИБС, ГБ и "спортивном сердце". Опубликованы исследования по выявлению клинико-генетических аспектов развития гипертрофии миокарда левого желудочка (Рязанов А.С., 2003), а также по сравнительному изучению особенностей структурно-функционального состояния миокарда при ГКМП, ИБС и гипертонической болезни (Шапошник И.И., Богданов Д.В., Гладышева Е.П., 2005). Некоторые особенности гипертрофии миокарда при АГ и ГКМП выявили Демидова Н.Ю. и соавт. (2002).
Несмотря на определенные успехи, проблема дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца далека от разрешения. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение этого вопроса. Представляется целесообразным применение дополнительных методов исследования, таких как нагрузочные тесты, стресс-эхокардиография и суточное мониторирование артериального давления. В доступной нам литературе подобных исследований встретить не удалось.
Приведенные факты делают очевидной актуальность совершенствования методов дифференциальной диагностики ГКМП и ГБ.
Цель исследования
Разработать критерии дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным суточного мониторирования артериального давления и стресс-эхокардиографии.
Задачи исследования:
-
Изучить показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и гипертонической болезнью (ГБ).
-
Оценить толерантность к физической нагрузке (ФН), реакцию АД и динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ФН у больных ГКМП и ГБ.
-
Изучить показатели стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) у больных ГКМП и ГБ.
-
Сформулировать критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.
Научная новизна исследования
Впервые изучена динамика суточного профиля АД у больных ГКМП. Показано, что для больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характерна недостаточная степень снижения АД в ночное время.
Впервые с целью дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца использован метод стресс-ЭхоКГ с дозированной ФН. Показано, что больные ГКМП без АГ характеризуются сниженной толерантностью к ФН и избыточной реакцией ЧСС, а больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН и избыточной реакцией АД. Выявлен совершенно различный характер изменений показателей внутрисердечной гемодинамики в ответ на ФН у больных ГКМП и ГБ. В отличие от больных ГБ, которые характеризовались адекватной реакцией гемодинамических параметров на ФН, больные ГКМП, как нормотензивные, так и с сопутствующей АГ, отличались отсутствием прироста конечно-диастолического объема (КДО), фракции выброса (ФВ) и ударного объема (УО) левого желудочка (ЛЖ), а также, в ряде случаев, развитием его систолической дисфункции.
Впервые было показано, что больные ГКМП с сопутствующей АГ характеризуются более значительным снижением толерантности к ФН и увеличенной продолжительностью восстановительного периода по сравнению с нормотензивными пациентами и больными ГБ.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование выявило особенности суточного профиля АД у больных ГКМП, что позволяет рекомендовать применение СМАД не только для верификации АГ, но и в целях дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.
Стресс-ЭхоКГ в сочетании с нагрузкой на велоэргометре является достаточно безопасным и высокоинформативным методом исследования, и может применяться для разграничения ГКМП в сочетании с АГ и гипертонического сердца.
Предложены критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Суточный профиль АД у больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характеризуется недостаточной степенью снижения АД в ночное время.
-
Больные ГКМП характеризуются сниженной толерантностью к ФН избыточной реакцией ЧСС на ФН и длительным периодом восстановления ЧСС и АД после ее прекращения. Больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН, избыточной реакцией АД на ФН и достаточно быстрым восстановлением исходных гемодинамических параметров после прекращения ФН.
-
У больных ГБ по данным стресс-ЭхоКГ имеет место адекватная реакция гемодинамических параметров на ФН в виде увеличения КДО, УО и ФВ ЛЖ. У больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, отсутствует прирост данных параметров (или имеет место их уменьшение) в ответ на ФН.
-
Стресс-ЭхоКГ в сочетании с ФН на велоэргометре является адекватным методом оценки показателей внутрисердечной гемодинамики для проведения дифференциальной диагностики между ГКМП и гипертоническим сердцем.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в кардиологических и терапевтических отделениях ГКБ № 81 г. Москвы и используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась 30 июня 2009г. на совместном заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с сотрудниками ГКБ № 81 (протокол № 170). Результаты исследования доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов: «Кардиология без границ» (Москва, 2007) и «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), и представлены на международном конгрессе «EUROECHO 2009» (Madrid).
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 212 источников, в том числе 74 работы отечественных и 138 работ зарубежных авторов, и приложения. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 22 рисунками.
Обзор литературы
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - одна из основных и наиболее распространенных форм первичных кардиомиопатий [10]. В апреле 2006 года опубликована новая классификация кардиомиопатий, базирующаяся на результатах самых современных фундаментальных, прежде всего молекулярно-генетических, исследований, где "кардиомиопатий определяются как гетерогенная группа заболеваний миокарда, ассоциированных с механической и/или электрической дисфункцией, обычно сопровождающихся гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца и развивающихся вследствие различных причин, но чаще имеющих генетическую природу". Патологический процесс может ограничиваться поражением сердца - первичные кардиомиопатий (генетические, смешанные и приобретенные) или являться частью генерализованного, системного заболевания- (вторичные кардиомиопатий), часто приводит к развитию сердечной недостаточности, ее осложнений и летальным исходам [147].
Согласно данным последних исследований, распространенность заболевания в общей популяции является относительно высокой и составляет 0,2 % [10, 20, 139, 143, 153, 180]. При исследовании популяции Фрамингема (1862 взрослых жителей без тяжелой артериальной гипертензии (АГ) и аортального стеноза) эхокардиографические признаки ГКМП были выявлены у 50 человек, что составило 3% популяции [160]. Преимущественно ГКМП выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста, однако заболевание может диагностироваться в любом возрасте, от первых дней до последней декады жизни [24, 45, 102, 135]. По патологоанатомическим данным, в нашей стране частота ГКМП составляет около 1 % среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, во Франции - 12%, в Японии - 23%. Весьма низкая встречаемость ГКМП зарегистрирована в странах Африки [6, 35].
Смертность больных ГКМП колеблется в пределах от 1 до 6% в год: у взрослых больных составляет 1-3% [146, 158], а в детском и подростковом возрасте и у лиц с высоким риском внезапной смерти (ВС) — 4 - 6% [88, 156].
ГКМП была известна еще во второй половине XIX века, хотя детальное описание макро- и микроскопической картины заболевания впервые представил в 1958 году английский ученый R. Теаге [196].
ГКМП представляет собой наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования [64, 99, 106, 132]. Более чем в 50% случаев среди родственников больных удается выявить аналогичную патологию [59]. Оставшуюся часть составляет так называемая спорадическая форма; в этом случае у пациента нет родственников,, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП; также имеют генетическую причину, т.е. вызваны случайными мутациями; [10]; К настоящему времени идентифицировано более 400 мутаций? десяти генов кодирующих белки саркоплазматического ретикулума, некоторые несаркомерные белки, а. также митохондриальную ДНК [6, 183]. ДНК-диагностика;, направленная на поиск генетических дефектов как причины заболевания, признана "золотым стандартом" диагностики ГКМП и включена Американским и Европейскими экспертами в алгоритм ведения пациентов (Report ACC/ESC, 2003).
Несмотря на то, что генетическая теория развития ГКМП; без сомнения, является доминирующей в настоящее время, нельзя,исключит и возможность нарушения эмбриогенеза под воздействием катехоламинов тиреотропного гормона или других факторов. Такие спорадические случаи, не подкрепленные семейным анамнезом, часто бывают ассоциированы, с аномалиями клапанного или хордального аппарата: пролапсами, миксоматозной пролиферацией, добавочными хордами [35].
Основным морфологическим признаком ГКМП является гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), которая обычно носит асимметрический характер (55 - 90%), с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки (МЖП). Реже встречаются симметричная гипертрофия (5 - 30%) и асимметричная гипертрофия ЛЖ другой локализации, в основном изолированная верхушечная гипертрофия (3 - 14%) и так называемая "срединная" или мезовентрикулярная обструкция (до 1%). Патологический процесс при ГКМП не ограничивается миокардом. Иногда отмечается и некоторая гипертрофия папиллярных мышц, утолщение эндокарда, в основном по ходу выносящего тракта ЛЖ [3, 31, 79]. В отдельных случаях имеет место также выраженная гипертрофия правого желудочка [20]. Амосова Е.Н. (1999) считает, что в большинстве случаев удается обнаружить поражение правого желудочка при ГКМП в виде резко утолщенных трабекул в его верхушечном сегменте, хотя в специальной литературе описаны варианты гипертрофии и базальных сегментов, напоминающие врожденный инфундибулярный стеноз устья легочной артерии [4]. Lewis и соавт. (1991) описали 17 больных ГКМП с необычной формой гипертрофии ЛЖ, характеризующейся выраженным утолщением задней стенки ЛЖ по результатам ЭхоКГ и нормальной или лишь умеренной гипертрофией МЖП. Такое распределение гипертрофии часто создает отличительный вид "инвертированной" асимметрии задней стенки относительно перегородки, что подчеркивает клиническое и морфологическое многообразие, существующее среди больных ГКМП. Причем пациенты были молодые (средний возраст 31 год), однако 65% из них имели тяжелую симптоматику и признаки обструкции ВТЛЖ [59, 128].
Рядом авторов были обнаружены специфические изменения в миокарде при ГКМП [124, 137, 178, 197]. Микроскопические изменения миокарда при данном заболевании характеризуются гипертрофией мышечных волокон и нарушением их взаимной ориентации, волокна хаотически располагаются под углом друг к другу, пересекаются или образуют завихрения [59]. Такие аномалии архитектоники сократительных элементов выявляются в виде фокусов, в центре которых иногда можно встретить очаги фиброза от диффузного интерстициального до более грубого очагового. Наряду с этим выявляются скопления патологических клеток с атипичной зернистостью и хаотичным расположением волокон в области гипертрофированной МЖП. У 25% больных ГКМП на долю дезорганизованного миокарда приходится половина, а у 55% - не менее четверти массы МЖП [20, 31, 117].
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 43 больных в возрасте от 21 до 74 лет, которые наблюдались и обследовались на базе ГКБ № 81 и кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с 2006 по 2009 год.
Было сформировано две группы больных. Первую группу составили 22 больных ГКМП, из них 13 мужчин и 9 женщин в возрасте от 21 до 71 года (средний возраст 50,3 ±3,1 год). У 9 больных была обструктивная форма заболевания. Диагноз ГКМП был установлен на основании анамнеза, клинических симптомов заболевания, данных ЭКГ, выявления гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ, а также согласно рекомендациям экспертов ВОЗ путем исключения других заболеваний, которые могли привести к дисфункции миокарда ЛЖ и его гипертрофии - ишемической болезни сердца, клапанных пороков сердца, миокардитов [210].
Критерии включения в исследование для больных I группы: - наличие обструктивной или необструктивной формы ГКМП. - информированное согласие больного.
Во вторую группу включен 21 больной (11 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 32 до 74 лет (средний возраст 49,1 ± 2,5 лет) с гипертонической болезнью в сочетании с гипертрофией миокарда ЛЖ.
Критерии включения в исследование для больных II группы: - артериальная гипертензия 1-2 степени; - гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП или ЗС) не менее 12 мм; - информированное согласие больного.
Критерии исключения общие: - ишемическая болезнь сердца; - неоптимальная визуализация при Эхо-КГ; - наличие противопоказаний к выполнению теста с дозированной ФН; - острые или тяжелые внесердечные заболевания; - бивентрикулярная недостаточность кровообращения; - нарушения ритма и проводимости сердца (постоянная форма фибрилляции предсердий, АВ - блокада, синдром слабости синусового узла).
У всех больных проводился подробный сбор анамнеза заболевания. Особое внимание уделялось появлению первых симптомов заболевания (особенно повышению АД), эффективности медикаментозной терапии и реакции на нее, а также соотношению развития клинических проявлений с динамикой показателей ЭКГ и ЭхоКГ. В I группе больных изучалась динамика диагнозов, предшествующих установлению диагноза ГКМП.
Всем больным проводилось стандартное общеклиническое обследование: биохимический анализ крови, клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, а также ЭКГ, ЭхоКГ, Допплер-ЭхоКГ, тест с дозированной ФН на велоэргометре (ВЭМ), ХМ - ЭКГ и СМАД. Регистрация ЭКГ проводилась на аппарате фирмы «Schiller» в 12 стандартных отведениях со скоростью записи 25 мм/с. При анализе данных ЭКГ оценивали: частоту сердечных сокращений (ЧСС), наличие патологического зубца Q, отрицательного зубца Т и депрессию сегмента ST, присутствие признаков гипертрофии миокарда ЛЖ (индекс Соколова - Лайона (Syi+ Rv5 35 мм), вольтаж зубца R в aVL (RaVi ll мм), корнельский вольтажный индекс (RavL+ Sv3 28 мм для мужчин; 20 мм для женщин)).
ХМ ЭКГ проводилось с помощью аппарата МТ - 200 фирмы «Schiller» в течение 24 ч. Анализировались ЧСС, нарушения ритма сердца, включая предсердную, желудочковую экстрасистолию, суправентрикулярную и желудочковую тахикардию, количество эпизодов депрессии сегмента ST, их связь с физической нагрузкой и ангинозным синдромом по данным дневника самоконтроля больного. Оценка желудочковой экстрасистолии производилась по классификации В. Lown.
ЭхоКГ проводили на аппарате «Technos» фирмы «Esaote» в одномерном и двухмерном сканировании с применением допплерографии датчиками 2,5 и 5 МГц по стандартной методике. Определялись следующие показатели: толщина МЖП, ЗС ЛЖ (измерялись на уровне хорд митрального клапана, на уровне проксимальных отделов клапанов и свободной полости ЛЖ, во время диастолы в месте наименьшего размера, в систолу — в месте наибольшего размера), коэффициент асимметрии стенок ЛЖ, максимальный размер ЛП; конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, расчет фракции выброса (ФВ) и ударного объема (УО) осуществлялся с использованием апикальной четырехкамерной позиции по методу площадь-длина; конечно-диастолический размер ЛЖ (измерялся в точке максимального сближения стенок желудочка); выносящий тракт правого желудочка (ШК), корень аорты, аортальный и митральный клапаны. У больных ГКМП выявляли нарушения систолического движения створок митрального клапана — наличие ПСДМК, митрально-септального контакта и среднесистолического прикрытия аортального клапана.
Допплер-ЭхоКГ проводили в стандартных позициях - апикальной четырехкамерной и пятикамерной с использованием датчика 2,5 МГц, в постоянно-волновом и импульсном режимах. У больных ГКМП выявляли обструкцию ВТЛЖ при помощи допплеровского исследования, вычисляли внутрижелудочковый градиент давления по пиковой скорости кровотока. С помощью основных параметров трансмитрального потока оценивалась диастолическая функция ЛЖ (ранняя и поздняя пиковые скорости Е и А, их соотношение, время изоволюметрического расслабления - IVRT, время замедления Е - волны - DT). Степень митральной регургитации рассчитывали в цветном и импульсно-волновом режимах по общепринятой методике.
Результаты исследования
Чаще всего выявленные случайно изменения ЭКГ расценивались как признаки острого или перенесенного ранее инфаркта миокарда. Вторым по частоте встречаемости ошибочных диагнозов был диагноз гипертонического сердца, несмотря на отсутствие повышения АД при сборе анамнеза у некоторых больных. Кроме того, у 4 из 5 больных с ранее диагностированным гипертоническим сердцем имела место обструктивная форма ГКМП. У трех больных поводом для диагностики миокардита послужило наличие систолического шума в юношеском возрасте. У некоторых больных один ошибочный диагноз сменял другой. Из 22 больных у 15 (68,2%) диагноз ГКМП был установлен нами впервые.
Диагностические ошибки служили поводом к неадекватной терапии, а именно, к назначению нитратов, диуретиков, ингибиторов АПФ, что часто приводило к возникновению серьезных побочных эффектов (рис. 2).
При сборе анамнеза у 15 больных (68%) выявлены побочные эффекты при приеме различных сердечно-сосудистых препаратов. У 6 больных (27%) необоснованная терапия нитратами сопровождалась возникновением одышки, головокружения, а иногда даже обмороков. В ответ на назначение ингибиторов АПФ, особенно короткого действия, у 3 больных (14%) возникали головокружения, гипотония. Подобные побочные эффекты у 4 больных были зарегистрированы при приеме больших доз мочегонных препаратов (18%), у 2 больных - дигидропиридиновых антагонистов кальция (9%).
В I группе наследственный характер заболевания прослеживался у 5 больных (22,7%). У 4 больных были случаи внезапной смерти близких родственников в молодом возрасте.
При поступлении в стационар больные I группы предъявляли жалобы на сердцебиение (63,6%), одышку при нагрузке (72,7%), головокружение (36,4%) и обмороки (18,2%), боли в области сердца различного характера (68,2%). Сочетание 3-х и более симптомов было у 12 пациентов (54,5%). Жалоб не предъявляли 3 больных.
Больные ГБ (II группа) предъявляли жалобы на головную боль (52,4%), сердцебиение (14,3%), одышку при нагрузке (9,5%), головокружение (28,6%), боли в области сердца различного характера (14,3%). Сочетание 3-х и более симптомов было у 3 пациентов (14,3%) (табл. 4, рис. 3).
По данным ЭКГ, в I группе больных у 10 человек (45%) имели место признаки ГЛЖ (Соколова - Лайона и/или Корнельский вольтажный индекс) [4], а во II группе - у 5 больных (24%). У 9 человек (41%) I группы амплитуда зубца R в aVL превышала 11 мм. Этот признак выявлен у 2 больных II группы (10%). Патологические зубцы Q (у 4 больных - 18%), а также изменение фазы реполяризации в виде отрицательных зубцов Т (у 16 больных - 73%), в том числе в сочетании с депрессией сегмента ST выявлены только у больных I группы. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) зарегистрирована у 4 больных I (18%) и у 1 больного (5%) II группы. С одинаковой частотой встречалась блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (у 2 больных в каждой группе). Абсолютно нормальная ЭКГ зарегистрирована у 2 больных ГКМП (9%) и у 4 больных ГБ (19%).
По данным ХМ ЭКГ (табл. 5) средняя ЧСС, а также минимальная и максимальная ЧСС у больных ГКМП и ГБ были практически одинаковыми. Нарушения ритма сердца в виде ЖЭ, НЖЭС, а также парных экстрасистол и «пробежек» ЖТ и НЖТ достоверно чаще зарегистрированы у больных I группы.
В I группе эпизоды депрессии сегмента ST 1 мм при ХМ ЭКГ были зарегистрированы у 4 больных (18,2%), из них у 2 (9%), они сопровождались типичными ангинозными болями и/или одышкой.
При проведении СМАД на фоне отмены терапии получены результаты, представленные в таблице 6. Оказалось, что среднее САД за сутки у больных обеих групп было повышено и достоверно не различалось. Среднее ДАД за сутки у больных ГКМП было нормальным, а у больных ГБ повышенным. В I группе у 12 больных (54,5%) среднее САД за сутки не превышало 135 мм рт.ст. Средние значения САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время у больных обеих групп были повышены, однако вариабельность АД и днем и ночью не превышала нормальных значений. Показатели среднего пульсового АД у больных ГКМП и ГБ достоверно не различались и были повышены. ИВ САД и ДАД и в ночное и в дневное время у больных обеих групп были повышены, однако у больных ГБ были достоверно выше.
При анализе динамики АД в утренние часы ВУП САД и ДАД у больных обеих групп не превышала рекомендованные нормативы, однако СУП САД и ДАД были повышены, причем СУП САД у больных ГКМП была достоверно больше, чем у больных ГБ.
Обсуждение полученных результатов
В течение последних 10-15 лет наблюдается значительный прогресс в области исследований, посвященных изучению причин и механизмов развития ГКМП, а также дифференциальной диагностики данной патологии с другими заболеваниями. Признанная "золотым стандартом" молекулярно-генетическая диагностика ГКМП ввиду крайней трудоемкости и больших финансовых затрат используется в нашей стране в основном в исследовательских целях. Значительные трудности в диагностике ГКМП также связаны со значительной вариабельностью клинических проявлений, а иногда и полностью бессимптомным течением заболевания, с одной стороны, и с недостаточным уровнем осведомленности практических врачей о данной патологии - с другой. В результате нередко диагноз ГКМП устанавливается несвоевременно, что определяет неправильную тактику лечения больных и высокую частоту развития побочных эффектов терапии.
Так, по нашим данным, 90% больных ГКМП, включенных в настоящее исследование, в течение ряда лет наблюдались с ошибочными диагнозами ИБС: инфаркт миокарда или ПИКС (45,5%), стенокардия напряжения (13,6%), гипертоническая болезнь (22,7%), миокардит (9,1%). Кроме того, из пяти больных с ранее диагностированным гипертоническим сердцем у четверых выявлена обструктивная форма ГКМП. По данным Крыловой Н.С. (2003), ошибочность первичной диагностики ГКМП составляет 72% [34].
В результате неправильной диагностики у 68% обследованных нами больных ГКМП терапия нитратами, диуретиками, ингибиторами АПФ, дигидропиридиновыми антагонистами кальция сопровождалась такими побочными эффектами, как обмороки, аггравация приступов стенокардии, пароксизмы фибрилляции предсердий, усиление одышки. Высокая частота побочных эффектов в ответ на назначение этих препаратов может служить своеобразным диагностическим критерием ГКМП.
Клиническая симптоматика у обследованных нами больных ГКМП существенно отличалась от таковой у больных ГБ. В группе больных ГКМП преобладали жалобы на сердцебиение (63,6%), одышку при нагрузке (72,7%), головокружение (36,4%) и обмороки (18,2%), а также боли в области сердца различного характера (68,2%). Основными жалобами больных ГБ была головная боль (52,4%) и сердцебиение (14,3%), реже встречались пациенты с жалобами на одышку при нагрузке (9,5%), головокружение (28,6%), боли в области сердца различного характера (14,3%). Сочетание 3-х и более симптомов значительно чаще встречалось в группе больных ГКМП (у 54,5% пациентов), в отличие отГБ (у 14,3% больных).
При анализе ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ были выявлены в обеих группах. Наиболее чувствительными оказались "вольтажные" критерии гипертрофии ЛЖ (Соколова-Лайона и/или корнельский вольтажный индекс), которые имели место у 45% больных ГКМП, а у больных П встречались практически в два раза реже (у 24% больных). Амплитуда зубца R в aVL превышала 11 мм у 41% I группы и у 10% больных II группы. Патологические зубцы Q (у 18% больных), а также изменение фазы реполяризации в виде отрицательных зубцов Т (у 73% больных), в том числе в сочетании с депрессией сегмента ST выявлены только у больных ГКМП. По данным Рябыкиной Г.В. и соавт. [53] патологические зубцы Q, QS на фоне вольтажных признаков гипертрофии желудочков встречались у 34,5% больных ГКМП. Другие исследователи регистрировали патологические зубцы Q в среднем у 25% больных, а отрицательные зубцы Т — у 60% больных ГКМП [24, 41, 46, 70], что в целом соответствует нашим данным.
Для больных обеих групп были достаточно характерны нарушения проводимости. БПНПГ зарегистрирована у 18% больных ГКМП и у 5% больных ГБ. С одинаковой частотой встречалась блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (у 2 больных в каждой группе). Абсолютно нормальная ЭКГ зарегистрирована только у двух больных ГКМП (9%) и у 4 больных ГБ (19%).
Таким образом, данные ЭКГ отличаются широкой вариабельностью и имеют ограниченную информативность как у больных ГКМП, так и у пациентов с ГБ.
С целью максимальной безопасности исследования перед проведением тестов с ФН всем пациентам выполняли ХМ ЭКГ и СМАД. Больные с наличием желудочковых нарушений ритма V градации по Lown, а также с высокой степенью АГ в исследование включены не были из-за повышенного риска возникновений осложнений и невозможности даже кратковременной отмены антиаритмической и гипотензивной терапии.
По данным ХМ ЭКГ, нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, в том числе высоких градаций, наджелудочковой экстрасистолии, "пробежек" ЖТ и НЖТ были зарегистрированы достоверно чаще у больных ГКМП, чем у больных ГБ. Высокая частота и характер нарушений ритма у больных ГКМП отражают электрическую нестабильность миокарда, свойственную данной патологии, которая, по-видимому, связана с фиброзом и хаотическим расположением сократительных элементов миокарда (феномен "disarray) [73].
Эпизоды депрессии сегмента ST 1 мм при ХМ ЭКГ были зарегистрированы только у больных ГКМП (у 4 больных - 18,2%), из них у двух (9%), они сопровождались типичными ангинозными болями и/или одышкой. У трех больных при проведении коронароангиографии не было выявлено стенозирующего поражения коронарных артерий, что позволило исключить ИБС. Отсутствие эпизодов депрессии сегмента ST при ХМ ЭКГ больных ГБ было связано, в частности, с методическими особенностями исследования, поскольку наличие данного признака являлось критерием исключения.
При проведении СМАД после отмены терапии были получены интересные результаты. Оказалось, что среднее САД за сутки у больных обеих гругігі было повышено и достоверно не различалось, несмотря на отсутствие стойкого повышения АД в анамнезе у больных ГКМП. Некоторые пациенты этой группы указывали лишь на эпизодические подъемы АД до 160-180/90-100 мм рт.ст. В группе ГКМП у 10 больных (45,5%) среднее САД за сутки превышало 135 мм рт.ст. Учитывая показатели СМАД, больные ГКМП были разделены на две подгруппы: в ІА подгруппу вошли больные с нормальными показателями АД, IB подгруппу составили пациенты с повышенным АД. Средний возраст нормотензивных больных в среднем составил 45,0 ±3,7 лет, а с сопутствующей АГ - 54,1 ± 4,7 лет (р 0,05). Данными литературы также подтверждается тот факт, что с учетом увеличения частоты встречаемости АГ с возрастом, эта проблема особенно актуальна у пожилых больных ГКМП [93, 151, 194, 177, 201]. Lewis J.F., Maron BJ. показали, что кроме более частой встречаемости АГ, вероятно, связанной с возрастом, ГКМП у пожилых пациентов подобна по клиническим проявлениям таковой у молодых [127].
Средние значения САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время у больных обеих групп были также повышены, однако вариабельность АД и днем и ночью не превышала рекомендованных нормативов. В некоторой степени это объясняется невысокой степенью АГ во II группе больных и возможностью отмены препаратов на время исследования. При этом показатели среднего пульсового АД у больных ГКМП и ГБ достоверно не различались и были повышены. ИВ САД и ДАД и в ночное и в дневное время у больных обеих групп были повышены, однако у больных ГБ были достоверно выше.
