Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Общие вопросы кардиоонкологии 12
1.2. Клиническая характеристика и биологические свойства миксомы сердца 17
1.3. Патологическая анатомия миксомы сердца 23
1.4. Представления о гистогенезе миксомы сердца 32
Глава II. Материал и методы исследования 38
Глава III. Результаты собственных исследований 44
3.1. Клиническая характеристика и морфология миксомы сердца 44
3.1.1. Клинико-анатомическая характеристика миксомы сердца 44
3.1.2. Макроскопическая характеристика миксомы сердца 58
3.1.3. Гистологическая характеристика миксомы сердца 60
3.1.4. Ультраструктурная характеристика миксомы сердца 68
3.1.5. Иммуногистохимическая характеристика миксомы сердца 75
3.2. Морфология новообразований и опухолеподобных процессов, симулирующих миксому сердца 80
3.2.1. Первичные доброкачественные опухоли сердца 80
3.2.2. Первичные злокачественные опухоли сердца 92
3.2.3. Вторичные опухоли сердца 104
3.2.4. Опухолеподобные процессы сердца 108
3.3. Строение межпредсердной перегородки в области овальной ямки и овального окна 118
Глава IV. Обсуждение результатов собственного исследования 122
4.1. Концепция гистогенеза миксомы сердца 122
4.2. Дифференциальная диагностика миксомы сердца 130
Выводы 146
Практические рекомендации 150
Указатель литературы 152
- Клиническая характеристика и биологические свойства миксомы сердца
- Представления о гистогенезе миксомы сердца
- Строение межпредсердной перегородки в области овальной ямки и овального окна
- Дифференциальная диагностика миксомы сердца
Введение к работе
Опухоли сердца представляют собой малоизученную область онкологии. В значительной мере это связано с редкостью данной патологии, ее чрезвычайно полиморфной клинической картиной и сложностью прижизненной диагностики. До недавнего времени эти опухоли выявляли лишь при аутопсиях и считали казуистикой. Редкость секционных наблюдений не позволяла накапливать и обобщать полученный материал. Благодаря прогрессу в области функциональной диагностики и кардиохирургии появилась возможность прижизненной диагностики и успешного хирургического удаления новообразований сердца и излечения, казалось бы, обреченных на смерть пациентов. Родилась новая отрасль хирургии - кардиоонкология [75]. По мере совершенствования и внедрения в повседневную клиническую практику новых методов хирургического лечения, опухоли сердца становятся предметом биопсийных исследований.
Проблема прижизненной морфологической диагностики новообразований сердца и миксомы в частности, приобретает все возрастающее значение. Однако, дифференциальная морфологическая диагностика миксомы сердца (миксомы предсердий, миксомы эндокарда, эндокар-диомы) вызывает определенные затруднения. Миксома сердца встречается в различных возрастных группах от младенчества до глубокой старости. Многие патологоанатомы недостаточно осведомлены о биологических и морфологических особенностях этого новообразования, а среди специалистов, работающих в кардиохирургических центрах и чаще дру-
гих исследователей встречающих данную патологию, в отношении мик-сомы сердца нет единого мнения. Не прекращаются дискуссии о ее биологической сущности, способности к рецидивированию, озлокачествле-нию и метастазированию. Нет четких представлений о ее клеточном составе и критериях гистологической дифференциальной диагностики с другими новообразованиями, имеющими аналогичную локализацию, форму и выраженный миксоматоз стромы. В современных морфологических классификациях миксому сердца по-прежнему относят к группе опухолей спорного или неясного гистогенеза [86]. В значительной мере это определяется неясностью ее гистогенеза. Вместе с тем, в диагностике новообразований установление гистогенеза опухоли является одной из основных задач патологоанатома [82]. Еще М.Ф. Глазунов неоднократно подчеркивал: «Полноценный патологоанатомический диагноз должен отвечать на вопрос о гистогенезе данного случая опухолевой болезни, хотя установление гистогенеза опухоли может считаться одной из самых трудных задач. Целью гистогенетического исследования является выяснение природы опухолевого роста» [22].
В этой связи, разработка концепции морфо- и гистогенеза миксо-мы сердца, определение и внедрение в клиническую практику критериев дифференциальной морфологической диагностики этой опухоли представляются весьма актуальными и имеющими важное значение как для теоретической медицины, внося существенный вклад в учение об опухолевом росте, так и для практического здравоохранения, открывая новые возможности прижизненной морфологической дифференциальной диагностики опухолей сердца и их успешного хирургического лечения.
Цель и задачи исследования
Цель работы - комплексное решение проблемы гистогенеза и морфологической диагностики миксомы сердца.
Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
Изучить макроскопические, гистологические, ультраструктурные и иммуногистохимические особенности миксомы сердца.
Изучить морфологию других первичных доброкачественных и злокачественных опухолей сердца, его метастатических поралсении и опухолеподобных процессов, симулирующих миксому сердца.
Провести сравнительный анализ морфологической картины миксомы сердца и ее «масок».
Разработать критерии морфологической дифференциальной диагностики миксомы сердца.
Изучить морфологию мелшредсердной перегородки в области овальной ямки и краев незаращенного овального окна у детей и взрослых.
На основе полученных данных сформулировать концепцию гистогенеза миксомы сердца.
Научная новизна
Впервые на большом уникальном материале установлено, что миксома сердца доброкачественная опухоль, неспособная к рецидивиро-ванию, озлокачествлению и метастазированию.
Впервые разработана и обоснована концепция гистогенеза миксо-мы сердца, показано ее происхождение из гамартии эмбрионального эндотелия пристеночного эндокарда. Миксома сердца выделена из группы опухолей спорного и неясного гистогенеза, ее место впервые определено среди гистиоидных эндотелиальных гамартом.
Впервые выявлены особенности строения миксомных сосудов, не имеющих базальной мембраны, гладкомышечной и адвентициальнои оболочек.
На основе проведенных исследований впервые разработаны критерии дифференциальной морфологической диагностики миксомы сердца.
Практическая значимость
Изученные особенности морфологии и гистогенеза миксомы сердца позволили определить ее как дизонтогенетическую доброкачественную опухоль. Выявлено макроскопическое и гистологическое разнообразие строения миксомы сердца, обусловленное вторичными изменениями. Разработаны и внедрены в патологоанатомическую практику диагностические критерии, позволяющие при секционных и биопсийных
исследованиях успешно дифференцировать миксому сердца с другими опухолями и опухолеподобными образованиями в сердце, обладающими выраженным миксоматозом стромы, малой клеточностью, относительной мономорфностью клеточных элементов и тонкостенными сосудами.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы применяются при прижизненной морфологической диагностике опухолей сердца в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и в Российском научном центре хирургии РАМН, используются в лекционном курсе по патологической анатомии и на занятиях с ординаторами на кафедрах патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Российского университета дружбы народов.
Основные положения, выносимые на защиту
Миксома сердца является гамартомой - истинной доброкачественной опухолью, происходящей из эмбриональной гамартии эндотелия эндокарда.
Миксомные клетки по своим гистологическим, ультраструктурным и иммуногистохимическим характеристикам соответствуют эмбриональному эндотелию эндокарда.
Сосуды в миксоме сердца характеризуются особым строением: они не имеют базальной мембраны, гладкомышечной и адвентициаль-ной оболочек, напоминая эмбриональные протокапилляры первичной
сосудистой сети.
Миксомный синдром, выявляемый при семейном характере заболевания, является проявлением гамартоматозного синдрома.
Миксома сердца не рецидивирует, не озлокачествляется и не ме-тастазирует.
Вторичные изменения в миксоме сердца, обусловленные кровоизлияниями, воспалением и склерозом могут значительно изменять макроскопические и гистологические характеристики опухоли и существенно затруднять ее морфологическую диагностику.
Миксоматоз ткани, давший название миксоме сердца, не является ее исключительным признаком. Выраженный миксоматоз стромы присущ и другим опухолям сердца, исходящим из производных мезенхимы: ангиосаркоме и липосаркоме сердца, полиповидным метастазам в сердце лейомиосаркомы, хондросаркомы, синовиальной саркомы и злокачественной мезотелиомы, а также полиповидным организованным внутри-сердечным тромбам. Верификация миксомы сердца требует проведения тщательной дифференциальной морфологической диагностики с этими образованиями.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (1986г., Ташкент), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патологии человека» (2001г., Москва), научных конференциях НИИ морфологии человека РАМН (2001,
2002, 2003 гг. Москва), заседании Московского научного общества патологоанатомов (2003г.), межлабораторной научной конференции НИИ морфологии человека РАМН и сотрудников Российского научного центра хирургии РАМН и Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (2003г., Москва.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 6 из которых в центральных медицинских журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав и выводов, иллюстрирована 7 таблицами и 132 рисунками. Библиография включает 101 отечественный и 192 зарубежных источника.
Благодарности
Автор выражает глубокую благодарность профессорам Г.Ф. Шереметьевой, М.А. Нечаенко, О.В. Макаровой за доброжелательное консультирование и постоянную помощь в работе. Автор чрезвычайно признателен и другим людям, создавшим условия для выполнения данной работы или любезно предоставившим свой материал для исследований.
Среди них главный врач ГКБ № 4 г. Москвы С.К. Романов, ст.н. сотрудник патологоанатомического отделения МОНИКИ, к.м.н. Л.Е. Гуревич, заведующие отделениями патологической анатомии крупнейших больниц г. Москвы: профессор Ю.Г. Алексеевских (ГКБ № 7). к.м.н. А.В. Добряков (ГКБ № 33), к.м.н. Ю.Б. Куницкий (ГКБ № 81), Н.В. Петренко (МСЧ № 1 АМО ЗИЛ), коллективы патологоанатомических отделений ГКБ № 4, ГКБ № 7, РНЦХ РАМН и многие другие коллеги и соратники на нелегком поприще научных исследований.
Клиническая характеристика и биологические свойства миксомы сердца
Среди доброкачественных новообразований сердца миксома занимает особое место. Это наиболее часто диагностируемая внутриполо-стная опухоль сердца исходящая из эндокарда. По данным секционных наблюдений на 10.000 вскрытий приходится 1-5 миксом, что составляет около 50 % всех первичных опухолей сердца, однако, по данным кардиохирургов миксома занимает от 50 до 96 % всех первичных новообразований сердца [16,49,52,119,123,138,156,202,211,237,239]. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, количество миксом различной локализации составило 69,2 % среди всех первичных опухолей сердца [92], а в Научном центре хирургии РАМН этот же показатель составил 0,4% [78].
Миксома сердца (миксома предсердий, миксома эндокарда, эндо кардиома) встречается в любом возрасте от новорожденное до глубокой старости, но наиболее часто ее выявляют в период от 30 до 60 лет. Средний возраст пациентов колеблется в пределах 43-46 лет. У женщин миксомы сердца встречаются в 3 раза чаще чем у мужчин [28,31,59, 87,144,146,167,278,286].
Миксома может располагаться в любых камерах сердца, но ее излюбленной локализацией является левое предсердие, где она встречается в 75-80 %. Чаще всего она бывает расположена в области овальной ямки межпредсердной перегородки, реже ее встречают в области свода предсердия, у устьев легочных вен или вблизи митрального клапана с поражением его фиброзного кольца. В правом предсердии миксома встречается в 20 % наблюдений. Как правило, ее обнаруживают в области овальной ямки. Встречается она и в области свода, у устьев полых вен и вблизи створок трикуспидального клапана. В 5 % наблюдений миксому выявляют в полостях желудочков сердца, чаще в правом. Описаны единичные наблюдения, в которых миксома была обнаружена на створках и хордах атриовентрикулярных клапанов или распространялась на них из желудочков, а также в устьях легочной артерии и аорты с распространением на соответствующие клапаны Известны наблюдения множественных миксом, когда 2 или более опухолей были расположены одновременно в одной или нескольких камерах сердца. Среди них чаще описаны т.н. биатриальные миксомы, расположенные в области овальной ямки межпредсердной перегородки и имеющие вид песочных часов. Как правило, миксомы прикрепляются к эндокарду одной короткой ножкой, но встречаются опухоли, имеющие две и более ножек (мульти-центрическое прикрепление) или широкое основание [13,47,63,68,78,92,
В настоящее время для миксомы сердца остается приемлемым «правило 75 % », предложенное D.G. Harken с соавторами [177] еще 30 лет назад, согласно которому 75 % всех первичных новообразований сердца составляют миксомы, 75 % всех миксом располагаются в левом предсердии, 75 % из них - в области овальной ямки, 75 % этих опухолей имеют короткую ножку в области прикрепления.
Большая часть миксом сердца носит спорадический характер, но в последнее время появляются работы, доказывающие семейный характер заболевания, имеющего аутосомно-доминантный путь наследования, что позволяет выделить такие наблюдения в особую группу т.н. семейных миксом. [21,49,53,70,78,92,130,150,204,224,230,254,290]. В последние годы в клинической картине миксомы сердца исследователи стали выделять миксомный синдром, известный также как NAME, LAMB, SWISS - синдром или комплекс Карни. Этот синдром представляет собой сочетание миксомы сердца, преимущественно у лиц молодого возраста, с пятнистой пигментацией кожи (такое сочетание встречается в 68 % случаев) и различными новообразованиями кожи, в том числе и миксомами кожи (57%). В 30 % наблюдений у больных выявляют эндокринные нарушения или опухоли эндокринных органов.
Пигментные изменения кожи могут быть в виде лентиго, невусов и/или веснушек с необычной локализацией в периорбитальной и перио-ральной областях с распространением до границы с конъюнктивой и красной каймой губ. Новообразования кожи разнообразны и представлены, в основном, папилломами, миксомами, трихоэпителиомами, фолликулярными кератомами, дерматофибромами, нейрофибромами, липо мами. Из эндокринных новообразований чаще всего встречаются аденомы надпочечников, гипофиза, яичек, яичников, молочной и щитовидной желез. В некоторых наблюдениях при этом регистрируют серьезные эндокринные нарушения в виде синдрома Иценко-Кушинга, гигантизма, акромегалии или адрено-генитального синдрома [48,53,69,98,109, 129,172,180,194,210,233,241,276].
Весьма важной особенностью миксомного синдрома является характеристика самой миксомы сердца. В 50 % наблюдений при миксом-ном синдроме регистрируют первично-множественный рост опухоли в различных камерах сердца. Как правило, они не имеют ножки и прикрепляются к эндокарду широким основанием, в одной трети наблюдений миксомы имеют экстрасептальное расположение. В 25% наблюдений при миксомном синдроме опухоли носят семейный характер ив 17-21 % после их хирургического удаления склонны к рецидивированию или отсроченному множественному росту. В то же время при спорадических миксомах множественный рост не наблюдали, а рецидивы отмечены лишь в 4 - 7 % [51,113,157,173,288].
Представления о гистогенезе миксомы сердца
Попытки определить биологическую сущность и источники роста миксомы сердца предпринимались многими исследователями на протяжении всего периода ее изучения. Достаточно обоснованные представления о происхождение миксомы одним из первых высказал А. И. Абрикосов [1] . По его мнению, миксома сердца является опухолью, но он допускал ее развитие из организованного и ослизненного внутрисердеч-ного пристеночного тромба. В настоящее время, когда исследователи определяют миксому как опухоль, тромбогенную концепцию можно было бы считать достоянием истории, если бы и в наши дни не появлялись работы, связывающие развитие миксомы сердца с организованными тромбами [227].
Необходимо также отметить, что некоторые авторы рассматривают миксому сердца как реактивный процесс в поврежденном эндокарде [117,229], допуская при его длительном существовании, возможность трансформации этого процесса в неоплазму или гамартому [262]. Однако, представления о миксоме сердца как о гамартоме не получили распространения, поскольку с одной стороны у исследователей не оказалось прямых доказательств этого феномена [222,274], а с другой - среди пациентов преобладают люди зрелого возраста [162]. Не получили дальнейшего развития и представления о миксоме сердца как эндодермаль-ной гетеротопии [183].
Опухолевая природа миксомы сердца была показана не только морфологическими, но и генетическими методами исследования [137, 212,258]. И, если в отношении неопластического происхождения миксомы у подавляющего большинства исследователей не возникает сомнений, то источники ее роста до сих пор остаются неясными.
Характерная локализация миксомы в области овальной ямки меж-предсердной перегородки и морфологическая незрелость миксомных клеток, содержащих черты трех производных мезенхимы: фибробласта, эндотелиальной и гладкомышечной клетки, предопределили появление весьма распространенной концепции происхождения миксомы сердца. Согласно этой концепции, миксома сердца развивается из остатков мик-соматозной мезенхимы, якобы сохраняющейся в области овальной ямки межпредсердной перегородки в постнатальном периоде и способной дифференцироваться в любой из этих трех клеточных типов [ 66,118,136,257,291]. Однако, специально проведенные исследования тканей межпредсерднои перегородки новорожденных и людей разных возрастных групп, в том числе и страдающих миксомой сердца не выявили в межпредсерднои перегородке каких-либо остатков незрелой мезенхимы [125,162,214,232,235] . Тем не менее, некоторые исследователи до сих пор продолжают считать источником роста предсердных миксом остатки тканевых мезенхимных зачатков в межпредсерднои перегородке [205] или субэндокардиальные остатки эмбриональных клеточных зачатков, сохраняющих способность к дифференцировке в те же зрелые клеточные элементы [145].
Согласно другой концепции, источником роста миксом сердца являются недифференцированные (резервные, камбиальные) клетки эндокарда или субэндокарда, способные к дифференцировке в определенные клеточные типы, а именно в фибробласт, эндотелиальную или гладко-мышечную клетку. Именно эта концепция нашла наибольшее число сторонников [40,50,117,133,136,137,151,158,166,170,171,174,184,201,214, 240,252,260, 363,290].
Существует и другая точка зрения, сторонники которой полагают, что незрелые полипотентные клетки субэндокарда или расположенные под эндокардом эмбриональные зачатки, давая рост миксоме, дифференцируются лишь в одном направлении - в сторону сосудистого эндотелия. При этом авторы обращают внимание на преобладание в миксом-ных клетках черт зрелого эндотелия и их способность к формированию сосудов [27,122,155,182,193,197,222,225,243,273,274,279]. Некоторые исследователи подчеркивают, что в миксомах сердца формируются сосуды фетального типа [225] . По мнению Т. Копо с соавторами [197] миксомные клетки обладают повышенной пролиферативной активно стью, возрастающей в участках вазоформирования. S. Glasser с соавторами [165], считают миксомные клетки особой популяцией эндотелио-цитов.
Некоторые исследователи обнаружили в миксомных клетках, помимо черт фибробластической, эндотелиальной и гладкомышечнои трансформации еще и признаки хондроидной дифференцировки. Авторы этих публикаций в еще большей степени усложнили представления о гистогенезе миксом сердца, полагая, что те же недифференцированные полипотентные клетки субэндокарда способны дифференцироваться еще и в сторону хондроцитов, хотя хрящевые клетки являются весьма «дальними родственниками» эндотелиальным и гладкомышечным клеткам. Сторонники этой концепции называют источник роста миксом сердца уже не резервными, а неклассифицированными клетками мезенхимы [56,220,248].
Группа патологов выявила в некоторых миксомах сердца признаки эпителиальной дифференцировки с формированием в опухоли примитивных железистых структур. Объясняя наличие эпителиального компонента в опухоли из мезенхимы, авторы предложили свою концепцию гистогенеза миксомы сердца. Согласно этой концепции, источником роста опухоли в субэндокарде является уже не мезенхима, а муль типотентная мезодерма с эпителиальной экспрессией или эндодермаль ная гетеротопия с эмбриональными клетками, способными как к эндо дермальному, так и мезодермальному цитогенезу [102,150,169,161,168,187, 275,283].
Строение межпредсердной перегородки в области овальной ямки и овального окна
В этой серии исследований изучено строение стенки межпредсердной перегородки в области овальной ямки, краев открытого и клапанного овального окна у детей и взрослых в возрасте от 1 года до 25 лет. Возраст детей (не моложе 1 года) определен в связи с особенностями постнатального формирования межпредсердной перегородки. Известно, что у некоторых детей заращение овального окна может завершиться лишь через 6 месяцев после рождения. Всего исследовано 52 фрагмента тканей, из которых 30 объектов были представлены стенкой овальной ямки межпредсердной перегородки и 22 объекта представляли собой края овального окна или низкого дефекта межпредсердной перегородки. Поводом к исследованию послужила дискуссия в научной литературе об источниках роста миксомы сердца. При этом всеми исследователями отмечено, что подавляющая часть миксом левого предсердия происходит из области овальной ямки межпредсердной перегородки. В наших исследованиях в области овальной ямки с обеих сторон межпредсердной перегородки располагалось 69 % всех миксом сердца.
Как следует из обзора литературы, многие исследователи миксомы сердца предполагают ее происхождение из незрелых полипотентных клеток камбиального субэндотелиального слоя эндокарда или субэндокарда. Сообщения о наличии субэндотелиального слоя, содержащего не дифференцированные клетки, в постнатальном периоде развития человека можно встретить в гистологических руководствах 40-х - 60-х годов, например в учебнике «Гистология» В.Т. Елисеева (1963). Другие исследователи считают, что миксома сердца развивается из остатков полипо-тентной мезенхимы, сохраняющихся в постнатальном периоде в области овальной ямки межпредсердной перегородки.
В этой связи, задача предпринятого исследования заключалась в проверке указанных гипотез происхождения миксомы сердца. Мы считали необходимым убедиться в наличии или отсутствии недифференцированных клеток в эндокарде овальной ямки, которым приписывается способность дифференцироваться в различные зрелые клеточные типы или давать рост миксоме сердца.
При гистологическом исследовании обнаружено, что межпред-сердная перегородка в области овальной ямки состоит из нескольких слоев: со стороны обоих предсердий ее поверхность выстлана уплощенным эндотелием, расположенным на слое плотной соединительной ткани, представленным коллагеновыми и эластиновыми волокнами и содержащим, малочисленные зрелые фиброциты. Соединительнотканные слои (со стороны обоих предсердий), разрыхляясь к центру, непосредственно переходят в подлежащие мышечные слои, толщина которых в области овальной ямки резко истончена (рис. 3.3.1).
Между мышечными слоями расположен слой жировой ткани с наличием в нем сосудов и небольшого количества клеточных и волокнистых структур соединительной ткани и тонких мышечных волокон (рис. 3.3.2). В отдельных наблюдениях мышечные слои в области овальной ямки не прослеживались, так как были замещены фиброзной тканью (рис. 3.3.3). Степень выраженности жирового слоя также была различной. В одних наблюдениях этот слой был отчетливо выражен и представлен зрелыми липоцитами монолокулярного строения (рис. 3.3.4) в других - среди фиброзной ткани определялись лишь единичные зрелые жировые клетки (рис. 3.3.3). Склеротические изменения т.н. «жирового слоя» были наиболее выражены в участках клапанного овального окна. В поверхностных, субэндотелиальных участках овальной ямки отмечен выраженный гиалиноз эндокарда и его утолщение (рис. 3.3.5 и рис. 3.3.6) обусловленный, по нашему мнению, гемодинамическими факторами. Явления гиалиноза эндокарда нарастали с увеличением возраста пациентов. Края открытого овального окна, как и низкого дефекта меж-предсердной перегородки были представлены склерозированной мышечной тканью, окруженной широким слоем гиалинизированной соединительной ткани, в которой коллагеновые и эластиновые волокна не прослеживались. Поверхность краев указанных отверстий была выстлана одним слоем эндотелиальных клеток.
Проведенные исследования гистологического строения эндокарда в области овальной ямки и краев овального окна межпредсердной перегородки не выявили ни в субэндотелиальной зоне, ни в других ее отделах каких-либо незрелых и, тем более, недифференцированных клеток. Количество зрелой соединительной ткани, содержащей малое количество клеточных элементов, в области эндокард овальной ямки нарастало и подвергалось гиалинозу с увеличением возраста пациентов, что в значи тельной мере обусловлено механическими воздействиями турбулентного кровотока и давлением крови в предсердиях. Наиболее отчетливо склероз и гиалиноз эндокарда был выражен в краях овального окна и низкого дефекта межпредсердной перегородки. В краях дефектов меж-предсердной перегородки мы также не выявили каких-либо незрелых клеточных элементов - ни диффузно рассеянных, ни в виде очаговых скоплений.
Таким образом, проведенные нами исследования нормально и порочно сформированных межпредсердных перегородок не подтверждают концепцию происхождения миксомы сердца из сохраняющихся здесь в постнатальном периоде незрелых полипотентных клеток мезенхимы.
Дифференциальная диагностика миксомы сердца
Среди методов дооперационной диагностики ведущее место принадлежит эхокардиографическим методам исследования. Однако, эти методы, выявляя объемное образование в полости сердца, не позволяют судить о сущности патологического процесса. Вместе с тем, дифференциальная диагностика объемных образований сердца необходима. В одних случаях оперативное лечение может спасти жизнь казалось бы, обреченным на смерть пациентам, в других - может оказаться бесполезным, или даже роковым для пациента. Выбор лечебной тактики, показания к операции и объем хирургического вмешательства во многом зависят от морфологической верификации той или иной опухоли или опухо-леподобного образования в сердце.
Объемные внутрисердечные образования, которые необходимо дифференцировать с миксомой сердца, достаточно разнообразны. Их морфологическая картина приведена во второй части главы Ш. Дифференциальная прижизненная диагностика этих опухолевых и неопухолевых процессов возможна с помощью эндомиокардиальной биопсии накануне операции или при срочном интраоперационном исследовании. Прежде чем говорить о «масках» миксомы сердца, необходимо уточнить ее собственные клинико-морфологические особенности, которые заключаются в следующем:
Миксома сердца встречается во всех возрастных группах без различия пола, чаще у женщин, средний возраст заболевших составляет 44 +/- 2,1 года. Эта опухоль исходит из эндокарда и имеет короткую ножку диаметром 0,5 - 2 см, изредка миксома может иметь широкое основание, площадью до 9 кв. см. Преимущественно поражается эндокард левого (76,6 %) и правого (17 %) предсердий. В предсердиях миксома тяготеет к межпредсердной перегородке, где ее выявляют в 83 % наблюдений, наиболее часто в области овального окна (69 %). Опухоль растет медленно, обладая низкой пролиферативной активностью (индекс пролифератив-ной активности - 2,52 +/- 0,13) Миксомы сердца могут долго существовать без клинической манифестации. Клинические проявления миксомы сердца симулируют приобретенные стенозы атриовентрикулярных клапанов или характеризуются эмболическим синдромом. При воспалении в опухолевой ткани, появляются симптомы бактериального эндокардита. У пожилых и старых людей миксома сердца может проявиться симптоматикой нарастающей сердечной недостаточности.
Миксома сердца имеет вид полипа крупно- или мелкодольдольча-той формы. Размеры ее могут колебаться в широких пределах от 0,5 до 15 см в диаметре. Поверхность миксомы гладкая и блестящая. При развитии воспаления, которое отмечено в 71 % наблюдений, поверхность ее может стать тусклой и шероховатой из-за отложений фибрина с его последующей организацией. Массы фибрина, замуровывая мелкие дольки, могут изменить форму опухоли на овоидную. При этом, под отложениями фибрина будут определяться шелевидные полости различных размеров.
На разрезе ткань миксомы сердца имеет желеобразную полупрозрачную консистенцию с широкой цветовой гаммой от серовато-желтых до красновато-бурых оттенков, в зависимости от распространенности и давности кровоизлияний. Из-за вторичных изменений в виде отложений гемосидерина, фибрина, очагов некроза склероза, сидерофиброзных узелков, кальциноза, хрящевой и костной метаплазии ткань опухоли приобретает пестрый вид и участки различной плотности, что может существенно изменить ее классические морфологические характеристики и затруднить дифференциальную диагностику.
При гистологическом исследовании выявляют малочисленные клетки овальной формы, расположенные в миксоматозном матриксе поодиночке или небольшими группами. Ядра миксомных клеток умеренно гиперхромные овоидной или округлой формы, расположены, как правило, эксцентрично, отличаются незначительным полиморфизмом. Мито зы никогда не определяются. Цитоплазма миксомных клеток эозино-фильная, светлая, часто вакуолизированная. Вокруг миксомных клеток определяется выраженный перицеллюлярный отек. Описываемые в мик-сомах сердца некоторыми отечественными и зарубежными авторами «сигарообразные», «паукообразные» или звездчатые клетки нам не встретились. На наш взгляд, подобные описания связаны с деформацией миксомных клеток из-за их выраженной вакуолизации либо являются данью сложившимся стереотипам описания мягкотканных миксом, не имеющих с миксомой сердца ничего общего кроме выраженного миксо-матоза стромы.
Дополнительные методы исследования выявляют в перицеллю-лярном матриксе, гликопротеиды и кислые, преимущественно сульфа-тированные, гликозамингликаны.
Компактно расположенные миксомные клетки могут формировать небольшие тяжи или гнезда из 2-6 клеток со сливающимися ядрами. Миксомные клетки, идентифицированные нами с примордиальными и первичными эндотелиоцитами протокапилляров эмбриональной сосудистой сети, имеют тенденцию к формированию своеобразных сосудов. При этом формируются широкие сосудистые трубки типа эмбриональных протокапилляров или структуры, напоминающие капилляры, синусоиды и сосудистые почки. Также как и эмбриональные протокапилля-ры, сосуды в миксоме не имеют полноценной базальной мембраны. Наши электронномикроскопические исследования не выявили среди скоплений гликозамингликанов, окружающих миксомные сосуды, фибриллярных структур. При иммуногистохимических исследованиях коллаген IV типа, являющийся основой базальной мембраны, в миксомных сосу дах не выявлен.
