Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы патогенеза, диагностики, лечения и прогноза заболеваний предстательной железы (обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология заболеваний предстательной железы 15
1.2. Хронический простатит как клиническая проблема 18
1.3. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и хронический простатит при сочетанном течении 24
1.4. Онкогенез в предстательной железе: актуальные и нерешенные проблемы... 28
1.4.1. Роль нарушений клеточного обновления в патогенезе заболеваний предстательной железы 28
1.4.2. Компоненты диффузной эндокринной системы и факторы роста при заболеваниях предстательной железы 32
1.4.3. Диагностическое и прогностическое значение андрогенов и их рецепторов при доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы 44
1.5. Диагностика заболеваний предстательной железы 47
1.5.1. Скрининг рака предстательной железы 55
1.6. Лечение заболеваний предстательной железы 59
1.6.1. Лечение хронического простатита 59
1.6.2. Проблемы и перспективы лечения рака предстательной железы 61
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 72
2.1. Микробиологические методы исследования 76
2.1.1. Бактериологический анализ кала на дисбактериоз 77
2.2. Оценка психологического статуса 79
2.1.2. Оценка психологического состояния с помощью психологического теста СМОЛ 79
2.2.2. Оценка тревожности с помощью теста Спилбергера-Ханина 81
2.2.3. Оценка тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) 82
2.3. Биопсия предстательной железы 82
2.3.1. Устройство для трансректальной биопсии 83
2.3.2. Устройство иглы для трансректальной биопсии 87
2.4. Морфологические методы исследования 91
2.4.1. Иммуногистохимический методи морфометрический анализ 91
2.5. Методы исследования экскреции мелатонина с мочой 94
2.6. Методы лечения пациентов с хроническим простатитом и
доброкачественной гиперплазией предстательной железы 94
2.7. Статистическая обработка полученных результатов исследования 95
2.8. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика мужчин
контрольной группы 96
ГЛАВА 3. Хронический простатит: клинические, инструментальные, морфо-функциональные критерии диагностики 105
3.1. Клиническое значение функциональных и структурных изменений толстой кишки при хроническом простатите 133
3.2. Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с хроническим абактериальным простатитом: клинические, микробиологические и морфофункциональные критерии 147
ГЛАВА 4. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: клинические, инструментальные, морфо функциональные критерии диагностики 160
4.1. Клиническое значение функциональных и структурных изменений толстой кишки при доброкачественной гиперплазии предстательной железы 186
4.2. Оценка эффективности применения дутастерида в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с простатической инстраэпителиальной неоплазией 194
ГЛАВА 5. Рак предстательной железы: клинические, инструментальные, морфо-функциональные критерии диагностики 202
5.1. Клинико-морфологическая характеристика толстой кишки при раке предстательной железы 232
5.2. Клинико-морфологические критерии первичного гормонорезистентного рака предстательной железы 241
ГЛАВА 6. Математические модели в дифференциальной диагностике и прогнозировании течения заболеваний предстательной железы 251
Заключение 266
Выводы 288
Практические рекомендации 291
Литература 293
- Хронический простатит как клиническая проблема
- Оценка психологического состояния с помощью психологического теста СМОЛ
- Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с хроническим абактериальным простатитом: клинические, микробиологические и морфофункциональные критерии
- Клинико-морфологические критерии первичного гормонорезистентного рака предстательной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика и лечение заболеваний предстательной железы (ПЖ) - важная проблема современной клинической урологии. Воспалительные и опухолевые болезни простаты доминируют в структуре урологической патологии мужчин: до 58% пациентов страдают хроническим простатитом (ХП), более чем у 70% мужчин в возрасте старше 60 лет диагностируют доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГГГЖ); распространенность рака предстательной железы (РПЖ) в России составляет 33,69 на 100 тыс. взрослого мужского населения и имеет отчетливую тенденцию к росту [Шаплыгин Л.В., 2006; Пушкарь Д.Ю., Раснер П.П., 2007; Аполихин О.И. и соавт., 2010].
Сходство клинических проявлений при разных заболеваниях ПЖ, наличие у одного пациента сочетаннои воспалительной и опухолевой патологии затрудняют своевременную диагностику онкологического процесса, особенно на начальной стадии [Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2001]. Сочетание ДГПЖ и РПЖ встречается у 10-20% пациентов [Лопаткин Н.А. и соавт., 2009]. Несмотря на положительные тенденции последних лет, внедрение программ скрининга, РПЖ у 70% пациентов впервые диагностируется на 3-4-й стадиях [Чиссов В.И и соавт., 2010]. Качество ранней диагностики РПЖ остается недостаточным, что определяет необходимость поиска как новых онкомаркеров, так и новых методов диагностики в целом.
Одно из приоритетных направлений диагностики - анализ процессов клеточного обновления при разных патологических состояниях. Клеточное обновление - общебиологический механизм, ответственный за поддержание постоянства численности и качества клеточных популяций. Показатели клеточного обновления эпителия ПЖ при ХП и ДГПЖ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики и прогноза этих заболеваний [Тарасова М.В. и соавт., 2009; Khor L.Y. et al., 2009].
Хроническое течение воспалительного процесса, формирование опухолей ПЖ связывают с разными причинами, в том числе с нарушениями местной гормональной регуляции [Хейфец В.Х. и соавт., 2004; Сливкин В.В., 2008]. Наряду с анализом роли нарушений баланса андрогенов и эстрогенов, внимание исследователей привлекают регуляторные молекулы, биогенные амины и пептидные соединения - оксид азота, эндотелии-1, мелатонин, субстанция Р, факторы роста, участвующие в контроле микроциркуляции, регенерации, в ангиогенезе в норме и в развитии патологических процессов в ПЖ [Хейфец В.Х. и соавт., 2004; Морозов А.П., 2007; Филиппов СВ., 2009; Menard J. et al., 2010].
В патогенезе заболеваний ПЖ существенное значение имеет состояние толстой кишки, которое во многом способствует поддержанию и рецидивированию патологического процесса, накладывает отпечаток на течение болезни [Молочков В.А., Ильин И.П., 2004]. Представляется актуальным анализ диагностической ценности морфометрических показателей компонентов ДЭС толстой кишки при разных вариантах патологии ПЖ.
Высокая смертность от РПЖ связана как с недостаточной эффективностью ранней диагностики, выявлением уже распространенных форм опухоли, так и с
отсутствием надежных критериев эффективности разных методов лечения [Медведев В.Л., 2001]. Гормонотерапия остается основой лечения распространённых форм РПЖ. Вместе с тем, гормональная резистентность при РПЖ достигает 20-30% [Матвеев Б.П., 2003]. Клиническая урология в настоящее время не располагает надежными диагностическими признаками, позволяющими прогнозировать гормонорезистентность РПЖ (ГРРПЖ) до начала лечения. Поиск новых критериев диагностики и прогноза гормонорезистентности РПЖ практически значим.
В связи с вышеизложенным актуальным становится комплексное исследование, посвященное анализу диагностической и прогностической ценности клинических, микробиологических, психологических, морфологических и иммуногистохимических критериев при заболеваниях ПЖ.
Цель исследования
Улучшение диагностики, лечения и тактики ведения пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы на основе разработанных клинико-диагностических и прогностических критериев.
Задачи исследования:
1. Определить особенности клинических проявлений хронического
простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы при их
самостоятельном и сочетанном течениях.
2. Сопоставить клинические, микробиологические особенности
хронического простатита с экспрессией клеток предстательной железы,
продуцирующих эндотелии-1, синтазу оксида азота, мелатонин, субстанцию Р,
сосудисто-эндотелиальный фактор роста, рецепторы эпидермального фактора
роста, андрогены и эстрогены, а также со структурными изменениями
эндокринных клеток толстой кишки.
3. Оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение
показателя экскреции метаболита мелатонина с мочой при заболеваниях
предстательной железы.
4. Определить роль личностных особенностей и эмоциональной сферы
пациентов в формировании разных вариантов течения хронического простатита;
оценить клиническую эффективность препарата агомелатин «Вальдоксан» при
рефрактерных формах абактериального простатита.
5. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с
наличием и отсутствием простатической интраэпителиальной неоплазии высокой
степени сопоставить клинические, структурные особенности с морфометрической
характеристикой пролиферативных процессов и экспрессией эпителиоцитов
простаты, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину,
сосудисто-эндотелиальному фактору роста, рецепторам андрогенов, эстрогенов,
эпидермальному фактору роста.
6. Определить эффективность дутастерида в комплексном лечении и
предоперационной подготовке пациентов с доброкачественной гиперплазией
предстательной железы с простатической интраэпителиальной неоплазией
высокой степени.
7. У пациентов с аденокарциномой предстательной железы сопоставить
традиционные клинико-инструментальные и лабораторные критерии диагностики
с анализом экспрессии клеток предстательной железы иммунопозитивных к
эндотелину-1, мелатонину, синтазе оксида азота, сосудисто-эндотелиальному
фактору роста, рецепторам эпидермального фактора роста.
8. Выделить новые морфологические и иммуногистохимические
диагностические критерии гормонорезистентного рака предстательной железы до
начала терапии.
9. С учетом полученных результатов разработать математические модели
диагностики и обосновать алгоритмы комплексного обследования пациентов с
хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией с целью раннего
выявления рака предстательной железы.
Научная новизна исследования
Представлена комплексная характеристика хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы при их изолированном и сочетанном течениях с учетом результатов современных инструментальных, лабораторных и морфологических методов исследования.
Определены клиническое и диагностическое значения изменений экспрессии клеток предстательной железы, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе, мелатонину, субстанции Р, сосудисто-эндотелиальному фактору роста при воспалительных и опухолевых заболеваниях предстательной железы.
Впервые определены клинические, микробиологические, морфологические, иммуногистохимические проявления патологии предстательной железы и психологические особенности пациентов при разных категориях хронического простатита, выделены факторы, предрасполагающие к рефрактерному течению заболевания. Разработан и внедрен эффективный метод комплексного лечения рефрактерных форм хронического абактериального простатита с применением препарата агомелатин «Вальдоксан».
Обоснована рациональная тактика предоперационной подготовки пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с простатической интраэпителиальной неоплазией с применением дутастерида.
Впервые при воспалительных и опухолевых заболеваниях предстательной железы исследованы показатели экскреции метаболита мелатонина с мочой, отражающие функцию эпифиза и продукцию мелатонина клетками диффузной эндокринной системы и определена диагностическая ценность данного маркера.
Предложено использование иммуногистохимического анализа компонентов диффузной эндокринной системы в колонобиоптатах на начальных этапах диагностического поиска при опухолевых образованиях в предстательной железе. Впервые при раке простаты проведен анализ компонентов диффузной эндокринной системы предстательной железы, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелии-1 и мелатонин, сосудисто-эндотелиальный фактор роста, рецепторы андрогенов и эстрогенов; определены особенности экспрессии данных показателей на разных стадиях опухолевого процесса.
При гормонорезистентном раке предстательной железы изучены пролиферативная активность и структурные особенности компонентов диффузной эндокринной системы в сопоставлении со структурой аденокарциномы;
предложены новые прогностические критерии гормонорезистентного рака простаты.
Созданы устройства для трансректальной биопсии предстательной железы, пункционная световодная игла, устройство для комплексной магнитолазерной терапии, разработан способ лечения хронического простатита, защищенные патентами РФ.
Способы диагностики раннего и распространенного рака предстательной железы на дооперационном этапе, дифференциальной диагностики рака и аденомы предстательной железы на добиопсийном этапе оформлены как рацпредложения.
Личный вклад автора
В.М. Попкову принадлежит ведущая роль в выборе направления
исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично
отобран клинический материал, соответствующий поставленной задаче; проведен
комплексный анализ результатов иммуногистохимического,
микробиологического, клинического и лабораторного методов исследования. В выполненной работе В.М. Попковым непосредственно осуществлены мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка полученных результатов; представлены научное обоснование и выводы. Автором разработаны практические рекомендации, внедренные в лечебную работу системы здравоохранения.
Практическая ценность исследования
В результате исследования получено целостное представление о клинико-микробиологических, морфологических критериях ХП, ДГПЖ и РЖП при их изолированном и сочетанном течениях, что практически значимо в тактике ведения пациентов.
Оптимизирован алгоритм обследования пациентов с ХП, определены новые механизмы рефрактерности течения при ХП Ш категории, обосновано включение агомелатина в комплекс его лечения. Установлено, что коррекция воспалительных и дисбиотических нарушений толстой кишки способствует более быстрому достижению качественной ремиссии ХП.
Обоснована целесообразность комплексной терапии с включением дутастерида в процесс предоперационной подготовки пациентов с ДГПЖ и ПИН высокой степени.
Определена клиническая и диагностическая ценность показателя экскреции 6-сульфатоксимелатонина (a-MT6s)c мочой при заболеваниях ПЖ. Этот неинвазивный маркер предложен в качестве дополнительного критерия оценки стадии опухолевого процесса.
Показатели площади экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1 и синтазе оксида азота, рекомендованы для динамического наблюдения за пациентами с ХП и ДГПЖ, поскольку они достаточно информативны, а их анализ позволит уменьшить частоту травматичных для пациентов повторных биопсий простаты.
Предложены новые иммуногистохимические критерии ГРРПЖ.
Созданы и апробированы математические модели диагностики РПЖ, ассоциированного с ХП либо с ДГПЖ, дифференциальной диагностики при объемных образованиях в простате, прогноза ГРРПЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Верификация диагноза заболеваний ПЖ, прогнозирование их течения и
исходов обеспечиваются клинико-инструментальными, лабораторными, методами
исследования с анализом маркеров пролиферации эпителиальных клеток ПЖ и ее
эндокринных клеток, продуцирующих эндотелии-1, мелатонин и синтазу оксида
азота, сосудисто-эндотелиальные факторы роста, рецепторы эпидермального
фактора роста.
2. При заболеваниях ПЖ происходит изменение экскреции метаболита
мелатонина a-MT6s с мочой, отражающее регуляторные нарушения, которые
существенно влияют на течение и прогноз воспалительных и опухолевых
процессов.
3. Личностные характеристики, эмоциональный фон, нарушения
психологической защиты пациентов с ХП во многом определяют особенности
течения обострения; ипохондрия, тревога, депрессия разной степени
выраженности становятся предикторами рефрактерного течения обострения ХП.
Применение агомелатина по 25 мг/сутки в течение 8 недель в комплексной
терапии обострения хронического абактериального простатита (ХП Ш категории)
повышает эффективность лечения.
4. Включение дутастерида в дозе 0,5 мг в сутки в течение 12 недель в
комплекс лечения и предоперационной подготовки пациентов с ДГПЖ в
сочетании с ПИН высокой степени способствует редукции клинических
проявлений, уменьшению объема простаты, снижению пролиферативной
активности ее эпителия, уменьшению частоты ПИН высокой степени.
5. Показатели площади экспрессии клеток толстой кишки,
иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, имеют
однонаправленные изменения с аналогичными маркерами в простате, поэтому
могут стать дополнительными критериями в диагностике заболеваний ПЖ;
повторная колонобиопсия может быть широко использована для динамического
наблюдения за пациентами с патологией ПЖ.
6. Гормонорезистентный рак предстательной железы (ГРРПЖ) возникает
при сочетании нескольких факторов: низкая дифференцировка аденокарциномы,
высокая пролиферативная активность эпителия, снижение площади и оптической
плотности экспрессии рецепторов андрогенов, экспрессии мелатонин-
иммунопозитивных клеток с повышением площади экспрессии эндокринных
клеток ПЖ, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, сосудисто-
эндотелиальному фактору роста, к рецепторам эпидермального фактора роста.
Внедрение результатов исследования Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений урологии Клинической больницы им. СР. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития»; ММУ «Клиническая больница №8» г. Саратова; МУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова; ГУЗ «Александрово-Мариинской» областной клинической больницы г. Астрахани; МУЗ «Городская больница № 11 г. Барнаула; ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» г. Воронежа; а также используются в учебном процессе на кафедрах урологии, факультетской хирургии с онкологией, хирургии ФПК ППС при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.
Разумовского Минздравсоцразвития России; на кафедрах урологии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; ГБОУ ВПО Самарский ГМУ» Минздравсоцразвития России; ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Москва, 1999); научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии» (Екатеринбург, 2000); 10-м Всероссийском съезде урологов (Москва, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и андрологии» (Железноводск, 2002); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века (Саратов, 2006); XI съезде Российского общества урологов (Москва, 2007); X Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование -XXI век; инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009); 11-м, 17-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2010); 13-м международном конгрессе Европейской лазерной ассоциации (Хельсинки,2008); на пленумах правления российского общества урологов (Киров, 2000; Саратов, 2004; Екатеринбург, 2006; Краснодар, 2010); на научно-практической конференции «Инновации в медицинском образовании и науке» (Саратов, 2010); на 2-й, 3-й, 6-й Всероссийских конференциях с международным участием «Мужское здоровье» (Москва, 2005, 2006, 2010); на совместной научной конференции кафедр урологии, патологической анатомии, клинической и лабораторной диагностики и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (Саратов, 2011).
По теме диссертации опубликованы 54 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ - 15; монографии - 2; получены 5 патентов на изобретения и полезные модели.
Структура и объем работы
Хронический простатит как клиническая проблема
Заболевания предстательной железы (ПЖ) по медицинской и социальной значимости занимают одну из лидирующих позиций в клинической урологии [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002]. По данным официальной статистики, число зарегистрированных пациентов с заболеваниями ПЖ в Российской Федерации увеличилось с 1408,5 на 100 тыс. взрослого мужского населения в 2002 году до 2154,1 на 100 тыс. взрослого мужского населения в 2008 году; таким образом, прирост составил 52,9%. Абсолютное число пациентов с заболеваниями ПЖ в России на 2008г. - 1 124 417 человек [Аполихин О.И. и соавт., 2010]. Тенденция к устойчивому росту популяции таких пациентов сохраняется и в настоящее время.
Традиционно болезни ПЖ делят на три группы: воспалительные заболевания, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы [Лопаткин Н.А. и соавт., 2009]. В группу воспалительных заболеваний включены острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит, пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) [Голубчиков В.А. и соавт., 2005].
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) неоднородна и по морфологическим особенностям включает в себя железистую, стромальную, смешанную формы, простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН), которая, в свою очередь, может быть высокой степени и низкой степени [Кудрявцев Ю.В., Романова Л.М., 1997].
Рак предстательной железы (РПЖ) по структуре неоднороден и может быть представлен обычной аденокарциномой, простатической протоковой аденокарциномой, муцинозной (коллоидной) аденокарциномой, перстневидно-клеточным, аденосквамозным, плоскоклеточным, базалиоидным, аденокистозным, переходно-клеточным, мелкоклеточным, саркоматоидным, лимфоэпителио-подобным, недифференцированным раком [Петров СБ., Харченко П.В., 2005]. Сходная клиническая картина, наблюдающаяся при заболеваниях простаты, их чрезвычайная распространенность (до 58% мужчин имеют симптомы хронического простатита [Шаплыгин Л.В., 2006]; более 70% мужчин старше 60 лет - симптомы ДГПЖ [Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 2007] приводят к тому, что РПЖ зачастую распознается только на стадии генерализации опухоли [Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2000]. Ранняя диагностика и своевременное лечение болезней ПЖ представляют собой не только серьезную медицинскую, но и социально-экономическую проблему [Матвеев Б.П. и соавт., 2003; Максимов В.А. и соавт.,2009].
Хроническим простатитом (ХП) страдают наиболее социально активные группы мужского населения [Sciarra A. et al., 2008]. По данным различных авторов, заболеваемость ХП в РФ колеблется от 8 до 35% [Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002]. В США пациенты с ХП составляют около 8% всех амбулаторных больных. ХП в 28% случаев становится причиной обращений мужчин к урологу; у 57% пациентов ХП сочетается с ДГПЖ [Капто А.А., 2006; Sciarra A. et al., 2008]. Это самое частое заболевание урологического профиля у мужчин до 50 лет и третье по частоте - у мужчин старше 50 лет после ДГПЖ и РПЖ [Krieger J.N. et al., 2008].
Симптомы ХП значительно ухудшают качество жизни, снижают эффективную работоспособность. У пациентов с ХП до начала терапии качество жизни соизмеримо с таковым при ИБС, стенокардии или при сахарном диабете [Лоран О.Б. Сегал А.С., 2001; Пешков М.Н., 2004].
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) диагностируется у мужчин пожилого и старческого возраста. Частота заболевания с возрастом нарастает: у мужчин до 40 лет ДГПЖ диагностируют в 10% случаев, в возрасте 75-80 лет - в 80% [Лопаткин Н.А., 1999; Вовк Е. И. и соавт., 2008]. Необходимо отметить, что большинство эпидемиологических данных по ДГПЖ было получены только на основании обследования мужчин, лечившихся по поводу этой болезни, очевидно, что истинная частота ДГПЖ значительно выше. Известно, что примерно 2/3 мужчин, имеющих нарушения акта мочеиспускания, к врачам не обращаются и не обследуются [Bushman W., 2009].
Активно обсуждается вопрос о взаимосвязи ДГПЖ и РПЖ. Является ли ДГПЖ предшественником РПЖ? Результаты эпидемиологических и гистологических исследований противоречивы. По мнению P.Boyle и D. Zaridze (1993), аргументом против гипотезы о тесной взаимосвязи является тот факт, что РПЖ чаще развивается в наружном сегменте простаты, ДГПЖ чаще встречается во внутреннем сегменте органа. Вместе с тем, сочетание ДГПЖ и РПЖ обнаружено у 10-20% пациентов [Djavan В. et al., 2005]. Однако четких указаний на взаимосвязь этих заболеваний в литературе мы не нашли.
РПЖ занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России после рака легких, желудка и кожи [Чиссов В.И. и соавт., 2010]. Распространенность РПЖ в России в расчете на 100 тыс. взрослого мужского населения выросла с 15,28 в 1998 г. до 33,69 в 2008г., прирост показателя составил 120,5% [Аполихин О.И. и соавт., 2010]. В странах Европейского сообщества ежегодно регистрируется более 85.000 новых случаев РПЖ.
РПЖ - одна из ведущих причин смерти мужчин пожилого возраста [Jemal А., 2009, 2010]. Смертность от РПЖ среди пациентов, находившихся на учете в онкологических учреждениях, в среднем по Российской Федерации составила 9,6%, достигая в некоторых регионах (Еврейская автономная область) 28,9% [Аполихин О.И. и соавт., 2010]. В США смертность от РПЖ стоит на 2-м месте среди всех онкологических заболеваний, уступая только раку легкого [Jemal А., 2010].
В связи с повышением качества диагностики удельный вес пациентов с I-I1 стадиями РПЖ от числа пациентов с впервые диагностированным РПЖ увеличился с 34,0% - в 1993 году до 44,0% - в 2008 г. В 1993 году у впервые выявленных пациентов с РПЖ IV стадия опухоли обнаруживалась в 19,3% случаев, в 2001 году - в 23,6%, в 2008 году этот показатель снизился до 19% [Чиссов В.И и соавт., 2010; Аполихин О.И. и соавт., 2010].
Несмотря на положительные тенденции, качество ранней диагностики РПЖ остается недостаточным, что определяет необходимость поиска как новых опухолевых маркеров, так и новых методов диагностики в целом. Так, при аутопсиях у мужчин старше 70 лет, умерших от других заболеваний, в 30-40% случаев выявляют латентный РПЖ [Матвеев Б.П., 2003; Русаков И.Г. и соавт., 2007]. Традиционные методы диагностики РПЖ недостаточно информативны. Так, у 30-35%) пациентов занижена стадия заболевания, у 19-30% - выявляются не обнаруженные ранее метастазы в лимфатических узлах, что снижает эффективность радикальной операции, приводит к ошибкам в выборе метода лечения РПЖ, неблагоприятно влияет на исход болезни в целом [Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 2008]. Растет частота рецидивов РПЖ после проведения лечения [Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Русаков И.Г. и соавт., 2008].
Таким образом, оптимизация диагностики заболеваний ПЖ с выделением группы высокого риска развития РПЖ является актуальной в современной урологии. Раннее выявление заболеваний ПЖ, до начала клинических проявлений, становится залогом успешного лечения и имеет огромное медико-социальное значение [Максимов В.А. и соавт., 2009].
Оценка психологического состояния с помощью психологического теста СМОЛ
Можно полагать, что избыток индуцибельной NO-синтазы эпителиоцитов, и, соответственно, гиперпродукция оксида азота, прямо или опосредованно ведет к повреждению ткани ПЖ как при бактериальной, так и при абактериальной этиологии заболевания.
Полученные нами данные свидетельствуют о роли гиперпродукции эндотелина-1 в простате при развитии ХП. Известно, что под влиянием эндотелина-1 нарушается микроциркуляция, наблюдаются усиление полиморфноядерной инфильтрации тканей, активация перекисного окисления липидов [Nelson J.B. et al., 2005]. Эндотелин-1 действует как констриктор и на гладкую мускулатуру мочевыводящих и половых путей [Morita Т. et al., 1993], что может иметь значение в формировании дизурии и эректильной дисфункции.
Выявленная в наших исследованиях гиперпродукция субстанции Р может оказывать повреждающее действие на ткани ПЖ и способствует развитию висцеральной гиперальгезии, что приводит к появлению яркой клинической симптоматики [Honore P. et al., 2000]. Повышение площади экспрессии клеток простаты, иммунопозитивных к мелатонину, при ХП, очевидно отражает цитопротекцию, направленную на ограничение воспалительных и дистрофических процессов в ткани ПЖ. Мелатонин действует как цитопротектор опосредованно через иммунную модуляцию и улучшение микроциркуляции [Zhang S. et al., 2004]. Возможно, данные эффекты реализуются также через угнетение продукции NO-синтазы. Установлена обратная корреляция между экспрессией мелатонин- и NO-синтаз-продуцирующих клеток предстательной железы (г= -0,562).
Нами проведен анализ взаимосвязей количественной плотности клеток-продуцентов пептидных гормонов и нейромедиаторов в ПЖ с клиническими и микробиологическими характеристиками ХП (табл.24).
При сопоставлении морфометрических показателей изучаемых клеток с клиническими проявлениями болезни отмечено, что выраженность болевого синдрома коррелировала с площадью экспрессии эндотелии-1- и субстанция Р-иммунопозитивных клеток (г= 0,629, 0,608), а наличие императивных позывов к мочеиспусканию и снижение эректильной функции с площадью экспрессии эндотелии-1-иммунопозитивных клеток (г= 0,570, -0,588). Повышение экспрессии мелатонин-иммунопозитивных клеток ПЖ ассоциировано с численностью компонентов в паразитоценозе секрета ПЖ (г = 0,583), что также свидетельствует о протективном эффекте гиперплазии мелатонин-продуцирующих клеток.
Результаты проведенного исследования компонентов ДЭС ПЖ при ХП позволяют объяснить некоторые клинико-лабораторные проявления болезни, рассмотрев их с позиций биологических эффектов биогенных аминов и пептидных гормонов. Значимую роль в регуляции микроциркуляции, активности иммунной системы ПЖ, ноцицепции играет ДЭС. Нарушение нейрогуморальной регуляции является одним из ключевых механизмов хронизации воспалительного процесса и формирования хронического болевого синдрома [Хейфец В.Х. и соавт., 2004].
Так, при продолжительной болевой стимуляции нормальные сенсорные нейроны становятся гипервозбудимыми. Возникающие деполяризационные процессы ведут к появлению антидромной, т.е. направленной от спинного мозга к ноцицепторам, стимуляции, выделению в нервных окончаниях нейрогенных алгогенов (нейропептидов) - субстанции Р и кальцитонин-ген-родственного пептида, которые значительно усиливают и поддерживают периферическую болевую стимуляцию. Субстанция Р вызывает скопление и дегрануляцию тучных клеток с высвобождением серотонина и гистамина, воздействует на эндотелий кровеносных сосудов, высвобождая плазменные алгогены - кинины, оксид азота и т.п. с развитием нейрогенного воспаления [Wesselmann U., 2002].
Следовательно, характер клинических проявлений ХП во многом определяется степенью нарушений ДЭС с минимальными изменениями при ХП IV категории и развернутой симптоматикой на фоне нейроэндокринного дисбаланса при ХП III категорий. При ХП II категории как нарушения ДЭС могут запускаться на фоне контаминации ПЖ возбудителями ИППП и условно-патогенными микроорганизмами, так и формирование вирусно-бактериально-протозойных ассоциаций в ПЖ происходит при условии снижения колонизационной резистентности на фоне нарушений ДЭС, регулирующей микроциркуляцию, трофику и иммунную защиту ПЖ [Хейфец В.Х. и соавт., 2004].
Таким образом, сопоставление клинико-микробиологической характеристики закономерностей. Для хронического бактериального простатита (II типа по NIH) характерны клинически - значительная выраженность простаталгии и ирритативных нарушений; микробиологически - полимикробные ассоциации в секрете ПЖ с высокой частотой персистенции хламидий, микоплазм, стафилококков, трихомонад, вирусов простого герпеса, цитомегаловируса; морфологически - активный воспалительный процесс в ПЖ с экссудативным компонентом.
Хронический абактериальный простатит (III типа по NIH) характеризуется клинически торпидным болевым синдромом, дизурическими расстройствами, нарушением эректильной функции, мкиробиологически - обнаружением маркеров вирусной инфекции в секрете ПЖ, морфологически - хроническим воспалительным процессом с продуктивным компонентом, очаговым фиброзом ПЖ.
Пациенты с асимптоматическим ХП обращаются к врачу преимущественно в связи с бесплодием при отсутствии болевого и дизурического синдромов, когда при ТРУЗИ выявляются структурные изменения ПЖ, микробиологически - в секрете ПЖ ассоциации ИППП и условно-патогенной микрофлоры в диагностических концентрациях.
ХП оказывает значимое влияние на психологический профиль личности, нарушает социальную адаптацию. Для пациентов с ХП характерны расстройства невротического ряда, тревога и депрессия. Клинические особенности течения простатита (длительность заболевания, интенсивность тазовой боли, снижение эректильной функции) положительно коррелируют с выраженностью психологических нарушений и влияют на профиль личности пациентов.
Основой морфогенеза ХП является нарушение процессов клеточного обновления эпителиоцитов с повышением пролиферативной активности, что выражено в большей степени при ХП II и III категорий по NIH и ассоциировано с обнаружением маркеров вирусов простого герпеса и цитомегалии. В развитии воспалительных изменений простаты, формировании болевого синдрома и дизурических расстройств значимую роль играют нарушения количественной плотности компонентов ДЭС простаты, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота и субстанции Р. Указанные изменения более значительны при хроническом простатите III категории по NIH, что позволяет предположить определяющую роль нарушения нейроэндокринной регуляции в формировании данной категории ХП.
Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с хроническим абактериальным простатитом: клинические, микробиологические и морфофункциональные критерии
При морфологическом исследовании у пациентов с ДГПЖ обнаруживали диффузное воспаление с атрофией ворсин слизистой оболочки толстой кишки различной степени выраженности без образования язвенных дефектов (рис.37). Характерными были выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация всей слизистой оболочки, уплощение, дистрофия покровного эпителия, уменьшение толщины слизистой оболочки, количества и глубины крипт, утолщение собственной мембраны эпителия, пикноз ядер эпителиоцитов.
Атрофические изменения слизистой оболочки. Гематоксилин-эозин. Ув. 140. В 53,7-64,8% случаев определялась метаплазия эпителия слизистой оболочки толстой кишки - наиболее достоверный признак хронического неспецифического колита [Циммерман Я.С., 2009]. Таким образом, у 82% пациентов с ДГПЖ, у 90% -с ДГПЖ и ПИН выявлены признаки хронического неязвенного колита с явлениями атрофии слизистой оболочки.
Результаты морфометрии показателей диффузной эндокринной системы толстой кишки у пациентов с различными категориями ХП приведены в табл.59. Кишечная дисфункция у пациентов с ДГПЖ по сравнению с больными ХП ассоциирована с повышением площади экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к эндотелину-1. Экспрессия и оптическая плотность колоноцитов, иммунопозитивных к мелатонину, синтазе оксида азота и субстанции Р при ДГПЖ также повышены, но показатели были достоверно ниже таковых у больных ХП. Для пациентов с ДГПЖ и ПИН характерно повышение площади экспрессии и оптической плотности клеток слизистой оболочки толстой кишки, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1 и синтазе оксида азота по сравнению с таковыми при ХП и ДГПЖ без ПИН.
Следовательно, характер изменений экспрессии компонентов диффузной нейроэндокринной системы толстой кишки соответствует таковым в ПЖ. Это характеризует общность нейрогуморальной регуляции толстой кишки и ПЖ и позволяет рекомендовать исследование экспрессии клеток толстой кишки иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1 и синтазе оксида азота в качестве дополнительного критерия диагностики патологических изменений в ПЖ.
Резюмируя все изложенное в настоящей главе, отметим следующее: ДГПЖ при наличии ПИН и без таковой не имеет различий в клинических, инструментальных, микробиологических проявлениях. Исключение составляет изменение показателей как общего ПСА, так и отношения свободный ПСА/общий ПСА при ПИН. Однако высокая частота ложноположительных результатов при ДГПЖ ограничивает использование данного маркера в дифференциальной диагностике заболеваний ПЖ.
ДГПЖ у 61,5% пациентов ассоциирована с хроническим простатитом. Развитие ДГПЖ ассоциировано с повышением экспрессии эпителиальных клеток предстательной железы, иммунопозитивных к эндотелину-1, рецепторам EGF и эстрогенов. Это сопровождается нарушением процессов клеточного обновления эпителиальных клеток ПЖ с увеличением антиапоптозных влияний и нарастанием пролиферативного компонента.
ПИН в абсолютном большинстве случаев развивается на фоне хронического воспаления ПЖ. Собственные данные свидетельствуют о том, что ведущую роль в формировании ПИН высокой степени приобретают изменения в диффузной нейроэндокринной системе ПЖ при хроническом простатите. Формирование ПИН происходит на фоне повышения экспрессии эпителиальных клеток ПЖ, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и рецепторам EGF; это способствует поддержанию воспалительного процесса в ПЖ, гиперпролиферации и повышению экспрессии антиапоптозного фактора bcl-2 (рис.38). Очевидно, гиперплазия мелатонин-продуцирующих клеток ПЖ и высокий уровень экскреции мелатонина препятствуют опухолевой трансформации, становясь одним из цитостатических барьеров. Результаты исследования могут быть использованы для динамического наблюдения за пациентами с ДГПЖ и хроническим простатитом с целью ранней диагностики и лечения ПИН.
Примечание: - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых мужчин (р 0,05); - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХП (р 0,05); ## - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХП и пациентами с ДГПЖ (р 0,05).
Оценка эффективности применения дутастерида в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с простатической интраэпителиальной неоплазией
Под нашим наблюдением находились 32 пациента с ДГПЖ с ПИН, которые в плане предоперационной подготовки получали дутастерид (Аводарт) по 0,5 мг в сутки в течение 3 месяцев. При выраженном нарушении мочеиспускания также назначали а-адреноблокаторы. Клиническую эффективность дутастерида при ДГПЖ и ПИН оценивали через 3 месяца по следующим критериям - динамике симптомов нарушения мочеиспускания, качеству жизни, объему ПЖ, уровню ПСА в крови, морфологической характеристике ПЖ.
Полученные нами результаты исследований согласуются с литературными данными о том, что применение дутастерида при ДГПЖ приводит к клинически значимому улучшению качества жизни пациентов и параметров мочеиспускания (табл.60).
По данным урофлоуметрии, у всех пациентов с ДГПЖ, получавших дутастерид, установлено повышение максимальной скорости потока мочи по сравнению с результатами до лечения (табл. 60). Согласно результатам ТРУЗИ ПЖ, после 3 месяцев лечения дутастеридом, объем ПЖ составил 39,85 см3, то есть на фоне лечения объем ПЖ в среднем уменьшился на 23,4±0,8%.
На фоне лечения дутастеридом у пациентов с ДГПЖ и ПИН отмечена положительная динамика и уровня ПСА, когда уровень общего ПСА в крови понижался в 2 раза, а частота ПСА более 4 нг/мл составила 25%; при этом все повышенные значения находились в пределах «серой зоны». Из данных, представленных в табл.61, также следует, что после 3 месяцев лечения наблюдается повышение показателя свободный ПСА/общий ПСА, а критических значений (ниже 15%) зарегистрировано не было.
По результатам гистологического исследования выявлена трансформация морфологической структуры ПЖ, характеризующая угнетение пролиферативной активности эпителия. Отмечено уменьшение с 45,2 до 25% числа центров I-II типов с активной пролиферацией простатического эпителия, на фоне увеличения с 19 до 40,6% присутствия центров IV-V типов, характеризующихся его атрофией. Так, если до начала лечения у 31% больных была выявлена преимущественно железистая форма ДГПЖ, у 61,9% - стромально-железистая и лишь у 7,1% -стромальная, то через 3 месяца лечения стромальная форма была равна 28,1%, за счет уменьшения представительства железистой до 15,6% и стромально-железистой - до 56,3%. В результате достоверно изменилось стромально/эпителиальное соотношение в ткани простаты, увеличившись примерно в два раза - с 2,63 до лечения до 4,77 после лечения.
Если до начала лечения у всех пациентов, согласно критериям включения в исследование, диагностирована ПИН высокой степени, то после 3 месяцев лечения дутастеридом отмечено снижение числа пациентов с ПИН высокой степени до 21,9%, при одновременном выявлении у 13 (40,6%) пациентов ПИН низкой степени и 12 (37,5%) пациентов, у которых ПИН не обнаружена.
Таким образом, проведенные исследования показали нарастание на фоне лечения атрофии эпителия, уменьшение частоты ПИН высокой степени у больных с ДГПЖ. Дополнительным критерием эффективности служат результаты исследования показателей пролиферативной активности эпителия ПЖ, представленные в табл.64. После 3 месяцев терапии дутастеридом, наблюдается статистически значимое снижение площади экспрессии маркеров KI-67, циклина D[ и антиапоптозного фактора bcl-2. Результаты иммуногистохимического анализа эндокринных клеток ПЖ, клеток, иммунопозитивных к сосудисто-эндотелиальному фактору роста, рецепторам эпидермального фактора роста, андрогенов и эстрогенов представлены в табл.65.
Клинико-морфологические критерии первичного гормонорезистентного рака предстательной железы
Нами выделены наиболее значимые критерии диагностики ГРРПЖ, среди них: степень дифференцировки опухоли по Глисону; площадь экспрессии AR в ПЖ; площадь экспрессии КІ67 в эпителии ПЖ; площадь экспрессии циклина Di в эпителии ПЖ; площадь экспрессии белка р53 в эпителии ПЖ; площадь экспрессии белка Вс12 в эпителии ПЖ; площадь экспрессии клеток, иммунопозитивных к End-І, в ПЖ; площадь экспрессии клеток, иммунопозитивных к синтазе оксида азота, в ПЖ (табл.99).
Для построения прогностического алгоритма ГРРПЖ нами выделены морфологические критерии с учетом установленной их информативности (табл.100). На основании регрессионного анализа этих признаков была предложена формула, позволяющая прогнозировать ГРРПЖ: Y= -0,8996472+аіХ4- а2Х5+азХ7+а4Х8+а5Х9+абХіо+а7Хі2+а8Хіз, где Y- целевая функция, а - коэффициент регрессии, х - определяемые факторы.
Если Y 0,690, то можно предполагать у пациента ГРРПЖ. Если Y 0,690, то можно предполагать у пациента гормоночувствительный РПЖ.
При групповой проверке на независимой выборке 30 пациентов с гормоночувствительным РПЖ и 25 - с ГРРПЖ результативность предложенной модели обеспечивала 85,5% правильного прогноза.
В ходе клинико-лабораторного мониторинга и с помощью регрессионного анализа нами выявлены особенности эндокринного фона ПЖ, ассоциированные с формированием ПИН и РПЖ. Доказано, что формирование РПЖ происходит только на фоне повышения площади экспрессии клеток ПЖ, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, VEGF, белкам- р53 и bcl-2, что способствует нарушению процессов клеточного обновления с преобладанием пролиферации. Изменение этих показателей определяет, по существу, направленность течения воспалительного и опухолевого процессов в ПЖ.
Таким образом, использование метода регрессионного анализа позволило получить новые критерии дифференциальной диагностики ХП, ДГПЖ и РПЖ, разработать диагностическую математическую модель при опухолевых образованиях в ПЖ, выделить критерии прогноза ГРРПЖ до начала антиандрогенной терапии.
Диагностика и лечение заболеваний предстательной железы - одна из важнейших проблем современной клинической урологии. Триада патологических процессов - ХП, ДГПЖ, РПЖ,- патогенетические механизмы которых тесно переплетены, составляют доминирующую группу заболеваний у мужчин [Аполихин О.И. и соавт., 2010]. Воспалительные и опухолевые болезни ПЖ, особенно на начальных этапах развития, имеют сходную клиническую картину [Лопаткин Н.А. и соавт., 2009], поэтому проблемы их диагностики, лечения и прогнозирования продолжают привлекать внимание клиницистов [Матвеев Б.П. и соавт., 2003; Максимов В.А. и соавт., 2009].
РПЖ в России - распространенная онкопатология с постоянно возрастающими показателями заболеваемости и высокой смертностью, но недостаточным уровнем ранней диагностики. Своевременное выявление локализованного РПЖ во многом определяет успех его лечения [Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2000; Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 2008]. Актуальными задачами современной урологии становятся разработка и внедрение в клиническую практику новых чувствительных и специфичных маркеров ранней диагностики, совершенствование скрининговых программ РПЖ.
Хроническое течение воспалительного процесса, формирование опухолей ПЖ связывают с разными факторами, в том числе с дискоординацией нейрогуморальных механизмов регуляции [Хейфец В.Х. и соавт., 2004; Сливкин В.В., 2008]. Особое внимание исследователей в последние годы привлекает изучение роли регуляторных молекул и соединений - оксида азота, эндотелина-1, мелатонина, субстанции Р и факторов роста, принимающих участие в контроле микроциркуляции, регенерации, ангиогенеза в норме и в развитии патологических процессов в ПЖ [Хейфец В.Х. и соавт., 2004; Морозов А.П., 2007; Филиппов СВ., 2009; Menard J. et al., 2010].
Ряд исследований посвящен изучению местных факторов онкогенеза в ПЖ [Галицкий Т.В., 2008; Филиппов СВ., 2009], тогда как участие системных механизмов регуляции и, в первую очередь, эпифиза, а также роль структурно-функциональных изменений смежных органов, в первую очередь, толстой кишки, в эволюции и прогнозе течения воспалительных и опухолевых заболеваний ПЖ остаются не изученными.
Анализ литературных данных позволяет прийти к заключению, что многие аспекты патогенеза, методы эффективной диагностики, лечения и прогнозирование течения заболеваний ПЖ, критерии раннего выявления РПЖ недостаточно информативны, что свидетельствует о необходимости их дальнейшего исследования.
Целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики и тактики ведения пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы.
Для решения поставленных в настоящей работе задач были обследованы в общей сложности 500 пациентов: 210 - с ХП, ПО - с ДГПЖ, у 60 из которых выявлена ПИН высокой степени, 180 -с РПЖ. Группу сравнения составили 50 практически здоровых мужчин. Для анализа структурных особенностей неизмененной ПЖ во время аутопсии был получен материал от 40 умерших мужчин в возрасте от 25 до 63 лет, не имевших заболеваний мочеполовых органов.
Наряду со стандартным комплексом клинико-лабораторного и инструментального обследований пациентов с патологией ПЖ, диагностический алгоритм включал оценку психологического статуса, иммуногистохимический и морфометрический анализ биоптатов ПЖ с прицельным исследованием клеток, продуцирующих мелатонин, эндотелии-1, синтазу оксида азота, субстанцию Р, VEGF, рецепторы EGF, рецепторы андрогенных и эстрогенных гормонов, маркеров пролиферации и факторов регуляции пролиферативной активности в эпителии ПЖ. Также по показаниям были выполнены колоноскопия, микробиологический анализ биоценоза толстой кишки, морфологическое исследование биоптатов сигмовидной кишки, иммуногистохимические, морфометрические исследования колоноцитов, продуцирующих мелатонин, эндотелии-1, синтазу оксида азота, субстанцию Р, VEGF. Результаты обработаны статистически, применены методы регрессионного анализа.
ХП - самое частое заболевание урологического профиля у мужчин до 50 лет и третье по частоте - у мужчин старше 50 лет [Krieger J.N. et al., 2008]. ХП-гетерогенная патология, которая нашла свое отражение в современных классификациях болезни. Наличие различных клинико-морфологических форм ХП породило проблемы повышения эффективности диагностики и лечения, которые невозможны без анализа механизмов возникновения различных категорий болезни.
В нашем исследовании проведено сопоставление клинико микробиологических характеристик с морфологическими и иммуногистологическими особенностями предстательной железы при различных категориях ХП, что позволило обозначить ряд новых закономерностей. Установлено, что для хронического бактериального простатита II категории по NIH клинически характерны значительная выраженность простаталгии и ирритативных нарушений; микробиологически в секрете ПЖ - полимикробные ассоциации с высокой частотой выявления хламидий, трихомонад, представителей коли-флоры, стафилококков, вирусов простого герпеса, цитомегаловируса; морфологически - активный воспалительный процесс с экссудативным компонентом.
Хронический абактериальный простатит (III категории по NIH) клинически характеризуется торпидным болевым синдромом, дизурическими расстройствами, нарушением эректильной функции, микробиологически - наличием маркеров вирусов простого герпеса и цитомегалии, морфологически - хроническим воспалительным процессом с продуктивным компонентом, очаговым фиброзом ПЖ.
Пациенты с асимптоматическим ХП (IV категории по NIH) обращаются к урологу в связи с бесплодием, когда при ТРУЗИ, на фоне отсутствия болевого и дизурического синдромов, выявляются структурные изменения ПЖ, микробиологически - в секрете ПЖ ассоциации ИППП и условно-патогенной микрофлоры в диагностических концентрациях. Таким образом, при сходных этиологических факторах клинически и морфологически болезнь протекает по-разному.
