Введение к работе
Актуальность проблемы
Увеличение заболеваемости раком простаты в России за последние 10 лет в несколько раз объясняют широким внедрением в клиническую практику теста на простатический специфический антиген (ПСА). Аргументы за программы скрининга включают простоту, доступность, необременительность тестов для больного (уровни ПСА, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование); возможность ранней диагностики потенциально курабельного заболевания; повышение качества жизни пациентов; возможность уменьшения смертности от рака предстательной железы. Аргументы против программ скрининга - частое выявление латентных опухолей; некоторые выявленные формы рака могут никогда не проявляться клинически; возможность ложноположительных заключений; биопсия может сопровождаться осложнениями; негативное отношение мужчин к этой процедуре, особенно к повторным исследованиям; большие расходы из бюджета страны (Щербина О.В., 2007).
Обычно, чтобы найти причину повышенного уровня ПСА выполняют биопсию предстательной железы, но частота положительных биопсий при повышенном уровне общего ПСА не превышает 30%. Если в полученных препаратах обнаруживают раковые клетки, то диагноз становится очевиден, и соответствующие алгоритмы терапии для этих случаев разработаны; в случае отрицательного результата биопсии предстательной железы обычно предпринимают повторные биопсии простаты. Однако биопсия простаты представляет собой инвазивную процедуру и может вызвать осложнения в виде инфекции, кровотечения и сепсиса. K.A. Roehl и соавт. (2002) выявили значимое снижение частоты выявления рака простаты до 10%, если результаты первых двух ТРУЗИ-биопсий были отрицательными.
В то же время, в ряде зарубежных работ показано, что трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) у таких пациентов позволяет провести расширенное гистологическое исследование, выявляющее в некоторых случаях рак простаты. Так, по мнению C.C. Lin и соавт. (2008), вероятность выявления рака простаты при третьей биопсии невысока, и в качестве альтернативы следует использовать ТУРП, особенно в случае повышения уровня ПСА и отрицательных результатов биопсии простаты. P. Puppo и соавт. (2006) сообщили, что проведение ТУРП у пациентов с 3 и более отрицательными биопсиями может увеличить выявляемость рака простаты до 57%. Использование ТУРП с диагностической целью основано на утверждении, что рак переходной зоны простаты в основном локализуется в передней части органа, труднодоступной для биопсии (Eggener S.E. и соавт., 2005).
Единого мнения об оправданности применения ТУРП при доказанном раке простаты также не выработано. С одной стороны, выполнение ТУРП у этих пациентов позволяет улучшить качество жизни восстановить нормальное мочеиспускания и избавить их от пожизненно наложенной эпицистостомы. С другой стороны, многие авторы указывают над недостатками ТУРП - сомнительную абластичность процедуры и сохранение периферической зоны предстательной железы, являющейся источником 70% очагов рака предстательной железы (Лопаткин Н.А. с соавт., 1999); очевидно, что ТУРП при раке простаты представляет собой паллиативное вмешательство (Гузенко В.Н., 2008).
В.Ю. Борщ и соавт. (1999) показаниями к ТУРП считают неразрешающаяся самостоятельно острую задержку мочи; непереносимость надлобкового дренажа; инфравезикальную обструкцию с выраженной дизурией и стремление избежать эпицистостомии. По мнению М.А. Доброхотова (1999), единственным фактором, влияющим на продолжительность жизни больного, является стадия процесса и степень злокачественности РПЖ, поэтому выполнение ТУР предстательной железы по показаниям у этих больных обосновано. Г.И. Варенцов и соавт. (1999) считают, что ТУР может быть одним из этапов комбинированного лечения при задержке мочи, вызванной раком простаты: малотравматичное вмешательство позволяет получить материал для морфологического исследования, улучшить уродинамику, остановить кровотечение, в итоге - улучшить качество и продолжительность жизни у этих больных.
По мнению Е.С. Арутюнян и А.Ю. Антонян (2008), показаниями к проведению ТУРП при раке простаты могут служить острая задержка мочи, не разрешающаяся после проведения неоадъювантной терапии в течение месяца; разрешение острой задержки мочи после неоадъювантной терапии в течение месяца с сохраняющимися признаками инфравезикальной обструкции; хроническая задержка мочи, не разрешающаяся при проведении неоадъювантной терапии. Необходимыми условиями для проведения ТУРП при раке простаты эти авторы считают стабилизацию или регресс опухолевого роста, о которых можно судить с помощью определения ПСА в сыворотке крови; при этом прогностическим показателем считают не исходные уровни ПСА, а скорость их снижения на фоне антиандрогенной терапии.
Для успешного устранения инфравезикальной обструкции и повышения эффективности последующего консервативного лечения следует удалить максимально возможное количество опухолевой ткани, но не выйти за капсулу, не повредить замыкательный аппарат мочевого пузыря, что возможно при нарушении опухолью нормальных анатомических ориентиров (Борщ В.Ю. и соавт., 1999; Мартов А.Г. и соавт, 1999). По мнению Е.С. Арутюнян с соавт. (2008), при проведении парциальной ТУРП, необходимо удалить лишь такое количество ткани, которое позволяет не смыкаться простатической уретре при выведении резектоскопа до семенного бугорка.
Таким образом, вопрос о целесообразности проведения ТУРП, ее эффективности и безопасности у пациентов с повышенным уровнем ПСА и симптомами нижних мочевыводящих путей, а также с доказанным раком простаты остается неразработанным, что и определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования
Определить роль и клиническое значение трансуретральной резекции предстательной железы при лечении пациентов с повышенным уровнем простатспецифического антигена (ПСА) при наличии обструкции нижних мочевых путей.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку возможностей диагностики рака предстательной железы у больных с повышенным уровнем ПСА при биопсии и при трансуретральной резекции предстательной железы.
-
С помощью ретроспективного анализа всех случаев трансуретральных резекций простаты, выполненных в урологическом отделении городского стационара за 3 года, определить эффективность и безопасность проведения этой операции у пациентов с повышенным уровнем ПСА, симптомами нижних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкцией мочевого пузыря.
-
Провести сравнительную оценку результатов предоперационного обследования больных с раком простаты и с ДГПЖ с целью выявления групп риска по раку.
-
Оценить частоту интра- и послеоперационных осложнений и отдаленный прогноз у больных с раком простаты и ДГПЖ после ТУРП.
Научная новизна
Впервые показана эффективность и безопасность проведения трансуретральной резекции предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем ПСА, в том числе у больных с доказанным раком простаты для уменьшения симптомов нижних мочевыводящих путей.
Установлено, что выявляемость рака простаты при трансректальной биопсии и при трансуретральной резекции простаты сопоставима (около 20%), однако ТУРП позволяет выявить рак простаты у пациентов с отрицательными результатами предшествовавшей биопсии (т.е. позволяет снизить ложноотрицательные результаты), в том числе у пациентов с самой ранней стадией заболевания.
Анализ результатов предоперационного обследования, включавшего анкетирование пациентов для оценки выраженности симптомов и качества жизни, пальцевое ректальное исследование, УЗИ, урофлоуметрию, не позволили нам выделить группу пациентов с повышенным риском выявления рака при последующей ТУРП. В то же время, впервые продемонстрирована роль возраста мужчин: процент выявления рака простаты оказался достоверно выше у пациентов в возрасте 63-67 лет по сравнению с больными младше 63 лет (8 и 5% соответственно, P=0,0076) и у пациентов в возрасте 63-67 лет по сравнению с пациентами старше 68 лет (23 и 5% соответственно, P=0,0044).
Частота интраоперационных осложнений при выполнении трансуретральных резекций у пациентов с раком простаты несколько выше, чем в группе больных ДГПЖ, что может быть обусловлено сдавлением просвета мочеиспускательного канала в случае продолженного роста опухоли и прорастанием опухоли в мочевой пузырь.
Практическая значимость
Продемонстрирована эффективность и безопасность проведения трансуретральной резекции простаты для лечения пациентов с повышенным уровнем ПСА, симптомами нижних мочевых путей и обструкцией мочевого пузыря.
Продемонстрированная возможность эффективной и ранней диагностики рака простаты у этих пациентов служит основанием для более широкого внедрения ТУРП в практику ведения этих пациентов; в ряде случаев (пожилой возраст пациента, выраженные симптомы) возможно выполнение этой операции без предшествующей биопсии предстательной железы.
Выявлена возможность выполнения радикальных оперативных вмешательств по поводу рака предстательной железы после предшествующей трансуретральной резекции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Трансуретральная резекция простаты эффективна и безопасна в лечении пациентов с повышенным уровнем ПСА, симптомами нижних мочевых путей и обструкцией мочевого пузыря.
-
Выявляемость рака простаты при трансректальной биопсии и при трансуретральной резекции простаты сопоставима, однако ТУРП позволяет выявить рак простаты у пациентов с отрицательными результатами предшествовавшей биопсии.
-
Возможно выполнение трансуретральной резекции простаты без предшествующей биопсии у больных пожилого возраста с повышенным уровнем ПСА при наличии инфравезикальной обструкции.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений ГКБ №50 и сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава Российской Федерации.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на VI конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2011 г.) и XII съезде российского общества урологов (Москва, 2012 г.). Апробация состоялась на совместной конференции сотрудников урологии и хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (Протокол №10 от 21.12.2012).
Личное участие в разработке проблемы
Личный вклад автора состоит в проведении обследования и лечения 206 пациентов, ассистировании на операциях и проведение их самостоятельно. Автор проводил забор материала для гистологического исследования; проводил систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При участии автора и лично автором проводилась подготовка основных публикаций по выполненной работе научные работы по теме диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 работа в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 101 странице, содержит 22 рисунка, и 11 таблиц. Библиография включает 113 работу. Список литературы составлен на основании 26 отечественных и 87 зарубежных источников, отражает суть проблемы.
