Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 59
2.1. Общая характеристика клинико-лабораторных исследований 59
2.2 План и методы обследования больных 60
2.3 Статистическая обработка данных 68
2. 4 Характеристика пациентов 68
Глава 3 Данные морфологических исследований 86
3.1 Морфологические изменения в стенке сосудов при хроническом цистите
3.2 Анализ лабораторных показателей, отражающих особенности клеточных коопераций в стенке мочевого пузыря у больных с различными формами хронического цистита 90
3.2.1 Особенности лабораторной диагностики хронического цистита 1 типа (хронический рецидивирующий цистит) 90
3.3.2. Возможности лабораторной диагностики хронического цистита 2 типа (цистит в постменопаузе) 103
3.3.3 Возможности лабораторной диагностики хронического абактериального цистита 3 типа 106
Глава 4. Данные экспериментального моделирования 116
Общая характеристика экспериментальных исследований 118
Экспериментальная часть № 1 119
Экспериментальная часть№ 2 122
Результаты исследования 124
Заключение: 129
Глава 5 Применение стабилизаторов гликозаминогликанового слоя в клинике .
Клинические результаты исследования 134
Анализ результатов лечения пациенток 147
Глава 6. Заключение 165
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Литература:
- План и методы обследования больных
- Особенности лабораторной диагностики хронического цистита 1 типа (хронический рецидивирующий цистит)
- Экспериментальная часть № 1
- Анализ результатов лечения пациенток
Введение к работе
Актуальность темы. Циститы являются наиболее частыми урологическими заболеваниями. Ежегодно около 3 миллионов пациентов обращаются к врачу по поводу различных форм цистита только в США (Foxman B., 2002г.).
Хронический цистит может развиваться вследствие различных причин. Однако, однотипность жалоб пациенток на синдром «острой дизурии», требует поиска критериев для постановки правильного диагноза и применения эффективной терапии (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К., 2006; Неймарк А.И., Чулюкова И.И., Мазырко А.В., 2003). В то же время, синдром «острой дизурии» может быть обусловлен различными заболеваниями, не только бактериальным циститом или уретритом, но и интерстициальным циститом (Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Годунов Б.И., 2002).
Бактериальная инфекция является наиболее частой причиной хронического цистита. Около 40-50% женщин хоть один раз в жизни перенесли острый цистит, 20-30% женщин испытывают рецидив в течение 3-4 месяцев после первого эпизода инфекции мочевых путей (Foxman B., 2002). Около 10% - 20 % из них страдают рецидивирующим циститом в течение всей жизни (Naber K.G, 1998; Hooton T.M., Stamm W.E 1997). Диагноз «рецидивирующий цистит» подразумевает 2 обострения цистита в течение 6 месяцев или 3 обострения в течение года, (Guidelines on urological infections, European Association of Urology, 2010) что оказывает значительное влияние не только на качество жизни пациенток, но и большое социально-экономическое воздействие на общество в целом. (Foxman B., Barlow R., d'Arcy H., 2000). Лечение рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей – крайне сложная задача. Длительные курсы антимикробной терапии в субингибирующих дозах имеют положительный эффект лишь во время лечения (Albert X., Huertas I., Pereiro II., Sanfelix J., 2004; Wagenlehner F.M, Weidner W., Naber K.G., 2005), а после прекращения терапии вновь отмечаются частые рецидивы цистита и рост резистентности уропатогенов (Raz R., Chazan B., Kennes Y., 2002). Вакцинотерапия (Chiavaroli C., Moore A., 2006; Huber M., Krauter K., Winkelmann G., 2000) (Уро-Ваксом) пока не оправдывает возлагаемых надежд. Внутрипузырное применение стабилизаторов гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря - гиалуроновой кислоты (Constantinides C., Manousakas T., Nikoiopoulos P., Stanitsas A. 2004) является перспективным, но нуждается в проведении дальнейших исследований.
В последнее время появились экспериментальные работы, подтверждающие формирование внутриклеточных бактериальных сообществ в клетках уротелия, что обеспечивает персистенцию кишечной палочки в мочевых путях (Ronald A., 2002). Трудность лечения больных с рецидивирующим бактериальным циститом обусловлена как различными факторами вирулентности уропатогенной кишечной палочки, так и состоянием локальной резистентности слизистой оболочки мочевого пузыря и их взаимодействием. Уропатогенная кишечная палочка способна моделировать иммунный ответ хозяина (Bauer H.W., Bessler W.G. 2010) Известна иммуномодулирующая роль внутриклеточных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, создающих предпосылки для развития бактериального цистита у женщин (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., 2008, Кудрявцев Ю.В., 2009).
Большое значение в развитии и поддержании хронического цистита имеют атрофические процессы у женщин в постменопаузе (Балан В.Е., Гаджиева З.К., 2000).
Одними из наиболее тяжелых состояний, которые также являются проявлениями хронического цистита, является цисталгия (Даренков А.Ф., Балчий-оглы Д.К., 1985) и интерстициальный цистит, которые не поддаются стандартной консервативной терапии (Merta D., 1999).
При интерстициальном цистите происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к ярко выраженному болевому синдрому (Белова А.Н., Крупин В.Н., 2007) и постепенному уменьшению емкости мочевого пузыря, с нарастающими явлениями дизурии. Такая клиническая картина и сопровождающие ее морфологические проявления говорят о цикличности характера заболевания, с частой сменой эпизодов ремиссий и обострений (Rosin R.D., Griffiths Т., 1979).
Все эти состояния чрезвычайно трудно поддаются консервативной терапии, что побуждает многочисленных исследователей к поиску новых методов лечения (Лопаткин Н.А., 1998; Люлько А.В., Волков Л.Н., Суходольская А.Е., 1988).
Хронический цистит - заболевание, характеризующееся длительно существующей воспалительной реакцией в ткани мочевого пузыря (Даниленко В.Р., 1995). Воспалительная реакция должна характеризоваться не только временным показателем, но, прежде всего, характером тканевой реакции, что имеет наибольшее значение при выборе адекватной лечебной тактики (Ю.В. Кудрявцев, Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан, 2003).
Известно, что хронический цистит может протекать в виде как экссудативной, так и продуктивной формы воспаления. При экссудативном воспалении закономерно наступает фаза пролиферации или репаративной регенерации (Левин Е.И., 1991). Вместе с тем, в тканях мочевого пузыря может развиваться несколько фокусов экссудативного воспаления через незначительные промежутки времени, т.е. происходит наслоение продуктивной фазы предсуществующего эпизода острого экссудативного воспаления на экссудативную фазу последующего (Ю.В. Кудрявцев, Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан, 2007).
Таким образом, возникает необходимость дифференцировки ряда ситуаций, отражающих особенности тканевой реакции в стенке мочевого пузыря при хроническом цистите и имеющих различные морфологические проявления а, следовательно, требующих выбора соответствующей лечебной тактики. Все вышеперечисленное определяет актуальность темы.
Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных с хроническим циститом на основе моделирования адекватной тканевой реакции слизистой мочевого пузыря стабилизаторами глюкозаминогликанового слоя
Задачи работы.
-
Определить клинико-морфологические параллели разных форм хронического цистита.
-
Определить имуногистохимические и морфологические критерии разных форм воспалительной реакции в стенке мочевого пузыря при различных нозологических формах хронического цистита.
-
Обосновать в эксперименте возможность применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя, для восполнения его дефицита при хроническом цистите.
-
Определить клинико-морфологическую эффективность и оценить безопасность применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита у женщин.
Научная новизна.
Обоснована необходимость биопсии стенки мочевого пузыря для дифференциальной диагностики различных форм хронического цистита у женщин.
Выявлены основные закономерности морфологических изменений в тканях мочевого пузыря при различных формах хронического цистита.
В эксперименте обосновано применение стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита.
Доказана высокая клиническая эффективность и безопасность применения гиалуроната цинка у женщин с различными формами хронического цистита.
Практическая ценность.
Разработан диференциально - диагностический алгоритм который может быть использован при обследовании пациенток с симптомами нижних мочевых путей и синдромом хронической тазовой боли. Выявлены этиопатогенетические факторы при хроническом цистите и возможные механизмы рецидивирования. Проведено обоснование показаний и доказана безопасность применения гиалуроната цинка при бактериальном и интерстициальном цистите в эксперименте. Доказана эффективность и безопасность внутрипузырного применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита, сопровождающихся их дефицитом, что позволило значительно улучшить результаты лечения пациентов, повысить качество их жизни и увеличить безрецидивный период.
Основные положения, выносимые на защиту.
В отличие от результатов, полученных другими авторами, выявлено что:
-
Морфологические изменения стенки мочевого пузыря у больных с разными формами хронического цистита имеют характерные особенности.
-
При дезорганизации соединительной ткани стенки мочевого пузыря с дефицитом гликозаминогликанов показано их восполнение.
-
Внутрипузырное применение препарата гиалуроната цинка способствует улучшению состояния интерстициальной ткани и слизистой оболочки мочевого пузыря у больных с хроническим циститом.
-
Внутрипузырное применение стабилизаторов гликозаминогликанового слоя способствует улучшению результатов лечения больных с различными формами хронического цистита.
Внедрение в практику.
Результаты диссертации внедрены в клиническую практику в ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, а также в городской клинической урологической больнице №47 г. Москвы, и в медицинском центре ООО «Прогресс-Мед», г. Москвы.
Связь с планом НИР НИИ Урологии Росмедтехнологий.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Роосмедтехнологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, № гос. регистрации 01.200.2_00270.
Апробация диссертационной работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на 8 Российском форуме «Мать и дитя» в Центре акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, Москва (4 октября 2006 г.) , на заседании Московского общества урологов № 1017, Москва (25 мая 2004г.), на конференции "Рациональная фармакотерапия в урологии 2009", Москва (13 февраля 2009г.), на координационном совете №2 ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий (22 апреля 2010г.),
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них 3 в рецензируемых журналах по списку ВАК.
Объем и структура диссертации.
План и методы обследования больных
Под хроническим циститом понимают воспалительные изменения стенки мочевого пузыря. Наиболее характерным признаком хронического цистита является «синдром дизурии», при котором отмечаются болезненное, учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурия [1] У женщин эти жалобы отмечают в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Трудности лечения этой категории больных обусловлены несовершенством диагностики этиопатогенетических факторов расстройств мочеиспускания [19]. В большинстве подобных случаев имеется бактериальная инфекция нижних мочевых путей, однако, не следует забывать и о других возможных возбудителях, в частности: хламидиях, микоплазмах, уреаплазмах, вирусе простого герпеса, трихомонадах и т.д. (Guidelines on urological infections. European Association of Urology 2009) [109]. Кроме того проявления дизурии возможны при вагинитах, атрофии эпителия мочевых путей в постменопаузе [4;5], специфическом уретрите, синдроме гиперактивного мочевого пузыря [26], интерстициальном цистите, туберкулезе органов мочевой системы, опухоли мочевого пузыря.
На сегодняшний день предложено несколько классификаций цистита. По МКБ-10 цистит классифицируется как: острый цистит, интерстициальный цистит (хронический), другой хронический цистит, тригонит, лучевой цистит, другие циститы и цистит неутонченный. Однако с нашей точки зрения наиболее патогенетически обоснованной и отражающей современное состояние проблемы является следующая классификация хронического цистита [14; 17]: 1. Хронический латентный цистит а), хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, лабораторных и бактериологических данных, воспалительный процесс выявляется только эндоскопически) [12] Ь). хронический латентный цистит с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого, не чаще 1 раза в год) с), латентный хронический цистит с частыми обострениями (2 и более раз в год по типу острого или подострого цистита) 2. Собственно хронический цистит (персистирующий) — положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующая симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря) 3. Интерстициальный цистит (стойкий болевой симптомокомплекс, выраженная симптоматика, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря).
Неосложненные инфекции мочевых путей являются одними из самых частых заболеваний у женщин репродуктивного возраста [24;37]. Наиболее частым проявлением неосложненной инфекции мочевыводящих путей является острый бактериальный цистит. В России, по расчетным данным, имеет место 26-36 млн. случаев острого цистита в год [31]. В течение года у 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет имеет место, по крайней мере, один эпизод инфекции. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год, у 25-40% отмечается рецидив заболевания в ближайшие 6-8 месяцев.
Более 95% НИМП вызываются одним микроогранизмом. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (5-20% случаев НИМП), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1-2% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, такие как стрептококки группы В и D [9]. Возбудителями циститов могут быть и другие патогенные микроорганизмы, микобактерии туберкулеза и, редко, бледная трепонема. Однако в 0,4-30% случаев в моче больных не выявляется какая-либо патогенная микрофлора. Несомненна роль урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, М. Genitalium, Ureaplasma urealyticum, N.gonorrhoeae, M.hominis, T.vaginalis) в этиологии уретрита у женщин. Имеются данные о том, что, например U.urealyticum, как правило, реализует свои свойства при ассоциации с другими патогенными/условно-патогенными микроорганизмами и развитие воспалительного процесса зависит от массивности диссеминации [11]. В этой связи важное значение приобретают данные литературы, указывающие на колонизацию мочеполовых органов приблизительно у 80% здоровых женщин сексуально активного возраста U.urealyticum, которая, по-видимому, может в ряде случаев реализовать патогенные свойства [10].
Особенности лабораторной диагностики хронического цистита 1 типа (хронический рецидивирующий цистит)
При количественной оценке учитывали степень микробной обсемененности по числу микробных клеток в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией. При осмотре наружных половых органов на гинекологическом кресле оценивали выраженность вторичных половых признаков, состояние наружных половых органов. Осматривалась слизистая преддверия влагалища, наружное отверстие уретры, его топография. Всем пациенткам выполнялось пальцевое влагалищное исследование, при котором выясняли наличие боли дискомфорта, с определением их локализации, наличие инфильтрации уретры, изменений парауретральных желез, а также характер и количество выделений из влагалища. Оценивалась эластичность тканей, наличие спаек, рубцов, наличие анатомических особенностей, выделений из влагалища. Также изучалось состояние внутренних половых органов. Оценивались их форма, размер, положение, консистенция, подвижность, наличие спаечного процесса, болезненность. Кроме того, всем пациенткам выполнялось исследование по методике O Donnel, с помощью этого теста мы оценивали ригидность геминального кольца и его остатков, а также возможность интравагинального смещения наружного отверстия уретры с его расширением, что может служить причиной влагалищно-уретрального рефлюкса и приводить к постоянному восходящему инфицированию нижних мочевых путей с развитием эпизодов рецидивов инфекции мочевых путей. Во время влагалищного исследования выполнялся забор материала для исследования мазков из уретры, влагалища и цервикального канала: микроскопического исследование, бактериологического исследования и исследование методом ПЦР для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis). Материал для исследования у женщин забирался перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Рекомендовалось воздержаться от мочеиспускания в течение 3-4 часов и половых сношений накануне перед взятием материала. Перед взятием материала наружное отверстие уретры обрабатывалось тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором. У женщин перед введением зонда в уретру проводился ее массаж. Зонд вводился в уретру на глубину 1 - 1,5 см и совершались несколько вращательных движений. При заборе образцов биологического материала для лабораторных исследований методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), рабочая часть инструмента ополаскивалась в консервирующем растворе, содержащимся в одноразовой пробирке типа «Эппендорф».
Ультрасонография почек и мочевого пузыря [13] — выполнялась всем пациенткам, включенным в наше исследование. С помощью надлонного сканирования на аппарате Voluson-730 (США) с использованием абдоминального датчика 3 МГц. Нами оценивались структурные изменения мочевого пузыря, определялась толщина стенки мочевого пузыря, его емкость, а также наличие остаточной мочи. Также с помощью ультрасонографии мы проводили оценку состояния верхних мочевых путей, что позволило нам в большинстве случае отказаться от проведения экскреторной урографии.
Уродинамические исследования проводились с целью выявления обструктивных нарушений мочеиспускания и нейроурологических расстройств. Для получения объективной картины нарушений мочеиспускания применялась урофлоуметрия - метод суммарной графической оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и уретры. Всем пациенткам урофлоуметрия выполнялась при естественном позыве к мочеиспусканию в спокойной обстановке без присутствия медперсонала: Объективным считалось мочеиспускание объемом не менее 150 мл и не более 400 мл. Урофлоуметрия проводилась на аппарате «Urodin - 600».
При наличии показаний проводили рентгенологическое обследование, показания выставлялись с учетом данных ультрасонографии и анамнеза. Пациенткам выполнялись обзорные рентгенограммы мочевыводящих путей и экскреторная урография по показаниям. Эти исследования выполнялись нами у пациенток, перенесших ранее оперативные вмешательства на мочевых путях, или у пациенток с выявленными структурными изменениями при ультрасонографии: пиелокаликоэктазия, нефроптоз, мочекаменная болезнь.
Экспериментальная часть № 1
Результаты проведенного экспериментального исследования были доложены на заседании Ученого Совета ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий от 14.02.02, протокол №2. Ученый совет института дал разрешение на клиническое исследование внутрипузырного применения раствора гиалуроната цинка на ограниченном числе пациенток — 30 человек. С февраля 2002 по август 2005 года были проведены клинические исследования гиалуроната цинка. Из 130 пациенток, обследовавшихся с разными диагнозами в поликлинике института урологии, с жалобами на «синдром дизурии», которым были проведены биопсия стенки мочевого пузыря и морфологические исследования биоптатов, было отобрано 30 пациенток. По результатам морфологических исследований, у них были выявлены однотипные признаки интерстициального цистита с дефицитом глюкозаминогликанового слоя мочевого пузыря, хотя они наблюдались по поводу следующих диагнозов: хронический рецидивирующий бактериальный цистит (№10), хронический цистит у женщин в постменопаузе (№10), интерстициальный цистит (№10). Всеми пациентками было подписано информированное согласие на участие в исследовании, протокол исследования был рассмотрен и одобрен на заседании этического комитета ФГУ НИИ Урологии 12 февраля 2002 года.
В ходе работы мы изучали безопасность, переносимость и эффективность внутрипузырного введения лекарственного средства - раствора гиалуроната цинка. Критериями отбора в группу наблюдения, помимо результатов морфологического исследования, также являлось требование неучастия их в других исследованиях на время наблюдения, и не получения лечения внутрипузырными инсталляциями в течение 6 месяцев до включения в группу наблюдения.
Не были включены в группу наблюдения пациентки, не желающие принимать участие в исследовании и не подписавшие информированное согласие, а так же больные с гиперчувствительностью к компонентам препарата. Внутрипузырное введение других лекарственных средств во время лечения гиалуронатом цинка не проводилось.
После отбора пациентов в поликлиническом отделении ФГУ НИИ Урологии с ними проводилась подробная разъяснительная беседа о ходе предстоящего обследования и лечения с обязательным получением документированного информированного согласия. Была разработана карта обследования больной, которая помимо жалоб и физикального осмотра больной включала: общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, микроскопия мазков из уретры, влагалища и шейки матки, бактериологическое исследование мочи, ПЦР диагностика на инфекции передаваемые половым путем, заполнение дневника мочеиспусканий и визуальной аналоговой шкалы боли. Обязательными методами также были ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря и цистоскопия с биопсией мочевого пузыря, морфологическое исследование биоптата мочевого пузыря. Факультативно проводили уродинамические исследования, обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию, консультацию другими специалистами- гинекологом, эндокринологом и терапевтом. Повторное клинико-лабораторное обследование проводилось через 21 день после окончания курса терапии, оно включало: врачебный осмотр, общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, микроскопия мазков из уретры, влагалища и шейки матки, бактериологическое исследование мочи, заполнение дневника мочеиспусканий и визуальной аналоговой шкалы боли, цистоскопия с биопсией мочевого пузыря, морфологическое исследование биоптата мочевого пузыря.
Клиникогморфологическая эффективность лечения гиалуронатом цинка оценивали в соответствии с положительной динамикой основных диагностических критериев и параметров, таких как: ослабление дизурии, уменьшение болей, сокращение сроков обострений, увеличение безрецидивного периода, положительная динамика в клинических и бактериологических исследованиях мочи. Учитывали также данные цистоскопии (емкость мочевого пузыря, выраженность гиперемии, инъецированность слизистой сосудами, наличие налетов и язвенных изменений, наличие гломеруляций), морфологические изменения. Переносимость препарата оценивалась в соответствии со временем появления и выраженности побочных реакций. Их связь с назначением гиалуроната цинка прослеживалась по следующим критериям: клинические проявления, биохимические показатели, развитие побочных эффектов. В течение года после включения в группу наблюдения пациентки находились под динамическим наблюдением.
Анализ результатов лечения пациенток
Средняя емкость мочевого пузыря, при анализе дневника микций, после окончания лечения увеличилась на 47,7 миллилитра, при этом в первой группе этот показатель увеличился на 29 миллилитров, во второй группе на 56,7 миллилитра и на 57,7 миллилитра в третьей группе. Среднее количество микций, в группе наблюдения, после окончания лечении уменьшилось на 9,7 раза в сутки, в первой группе на 10,4 раза, во второй группе на 8,5 раза и на 9,5 раза уменьшилось количество микций за сутки в третьей группе пациенток. Количество ночных микций у пациенток так же значительно уменьшилось, в среднем на 2,7 раза, в первой группе на 3,4 раза, во второй группе на 2,8 раз, и на 3,4 раза в третьей группе.
При анализе данных визуальной аналоговой шкалы боли, оказалось, что боль беспокоила в большей или меньшей степени пациенток из трех нозологических групп, после лечения имелась ярко выраженная положительная динамика, у части больных боли купировались полностью, остальные пациентки отметили значительное уменьшение болевого синдрома.
При обследовании после завершения лечения обращает на себя внимание снижение количества проб с диагностически значимой бактериурией в 4 раза. Значимая лейкоцитурия в трех группах снизилась в 3,5 раза. Наибольшим изменениям подверглись пробы больных в первой нозологической группе, количество пациентов с диагностически значимой бактериурией здесь уменьшилось в 3,5 раза. Количество пациенток с лейкоцитурией, в первой группе, после лечения снизилось в 4 раза. Во второй группе заметно выросло количество стерильных проб мочи, в 0,8 раза, так же здесь обращает на себя внимание значительное в 5 раз, увеличение количества проб мочи без диагностически значимой лейкоцитурии.
Значительная положительная динамика была выявлена при проведении контрольной цистоскопии у пациенток после завершения лечения. Частота выявления гиперемии слизистой оболочки в области мочепузырного треугольника, шейки мочевого пузыря и в области внутреннего отверстия уретры после проведенного лечения уменьшилась в три раза и составила 8 случаев. Гломеруляции, после лечения, встречались реже в 2,75 раза. У пациенток третьей группы этот показатель снизился в 2,7 раза, для пациенток из других групп этот был не столь презентативен. Единственная Гуннеровская язва, выявленная у пациентки из третьей группы до лечения, при контрольной цистоскопии после лечения обнаружена не была. Инъекция сосудов при контрольной цистоскопии встречалась реже в 1,6 раза у пациентов из трех групп. У больных из первой группы этот показатель снизился в 2,7 раза. Во второй группе этот показатель увеличился в три раза. В третьей группе частота инъекции сосудов уменьшилась в 1,8 раза. Явления атрофии (бледность) слизистой оболочки после лечения встречались в три раза реже. В наибольшей 178 степени динамика для этого показателя обращает на себя внимание во второй группе больных, где он снизился в 2,7 раза. Морфологические изменения стенки мочевого пузыря после курса внутрипузырного лечения гиалуронатом цинка существенно изменялись, по сравнению с первичным состоянием.
В составе лимфогистиоцитарного инфильтрата начинали преобладать клеточные формы с супрессорными и хелперными функциями (CD-4), сохранялся достаточно высокий , уровень апоптозстимулирующих мононуклеаров (CD-95), что свидетельствует о значительном повышении регенераторной способности эпителия. Метахромазия межуточной субстанции исчезала, снижалось разволокнение и разрыхление волокнистых структур. В значительной мере стабилизировалось состояние сосудов микроциркуляторного русла. Все эти изменения в свою очередь вызывали уменьшение отека структур межуточной субстанции.
Таким образом, можно отметить что внутрипузырное применение гиалуроната цинка привело к двойному эффекту: стабилизировалось состояние гликозаминогликанов межуточной субстанции стенки мочевого пузыря, что благотворно влияло на состояние уротелия и позволило агрессивному мононуклеарному инфильтрату трансформироваться в более благоприятную, «созидательную» репаративную форму. 83,33% пациенток отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшение жалоб, снижение частоты позывов к мочеиспусканию, увеличение интервалов между обострениями цистита, а у 16,97% пациенток улучшения клинического состояния отмечено не было.
Препарат показал хорошую безопасность и переносимость. Только одна пациентка (3,33%) отказалась от введения препарата из-за жжения. Побочных эффектов, аллергических реакций за время наблюдения отмечено не было.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение гиалуроната цинка, для внутрипузырной терапии при лечении форм хронического цистита, сопровождающихся дефицитом глюкозаминогликанового слоя, после появления на Российском фармацевтическом рынке лекарственной формы препарата с зарегистрированными показаниями для внутрипузырного введения.
