Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема рака предстательной железы (РПЖ) на сегодняшний день приобрела особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности, а так же в связи с трудностями ранней диагностики заболевания [Матвеев Б.П. и соавт., 2000; Аксель Е. М., 2005].
РПЖ является наиболее распространенным злокачественным новообразованием мужчин старше 40 лет. В ряде стран РПЖ по темпам прироста заболеваемости вышел на первое место [FrattaroliJ et. al., 2008].В России стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ в 2009 году составил 29,35 на 100 тысяч мужского населения.Летальность больных РПЖ в течение года после установления диагноза составила 12,3%. Ежегодно число больных РПЖ продолжает расти. Темпы прироста заболеваемости ежегодно составляет 9,7%, что соответствует 153% за 10 лет [Чиссов В.И., 2009]. Выявляемость РПЖ среди здоровых мужчин зависит от возраста и уровня простатспецифического антигена (ПСА) и колеблется от 1,5% до 5,8% [Лоран О. Б., 2007; Леонов О.В. и соавт., 2008].
РПЖ является гормонозависимой опухолью, характеризующейся медленным прогрессированием, скрытым течением, низким потенциалом метастазирования. Среди эндогенных факторов канцерогенеза большое внимание уделяется половым гормонам.
На протяжении ряда лет отстаивается «гипотеза двойного гормонального эффекта», в соответствии с которой андрогены действуют в паре с эстрогенами. При этом андрогенам отводят роль промоторов, а эстрогенам - инициаторов канцерогенеза. Ряд исследователей отмечают у больных с карциномой простаты повышение уровня эстрогенов и величины соотношения эстрадиол/тестостерон [Матвеев Б.П., 2000; Переверзев А.С. и соавт., 2004; GriffithsK., 2003].
Таким образом, только сочетанное воздействие тестостерона (Т) и эстрадиола (Э2) приводит к повреждению регуляторных механизмов в ткани простаты с последующим развитием новообразования.
Большинство исследователей в течение последних 10 лет не обнаружили значительных отличий концентраций Т в крови у больных с РПЖ относительно здоровых мужчин того же возраста, лишь отмечена тенденция между' увеличением концентрации Т и соотношением дегидротестостерон/тестостерон (ДГТ/Т) крови и риском развития РПЖ [Матвеев Б.П., 2003; GuayA. Т. et al., 2000]. С другой стороны, есть данные о связи низкого уровня свободного Т в крови и наиболее агрессивных проявлений РПЖ (большая злокачественность и местная распространенность процесса при первичном обращении, менее благоприятный прогноз) [SchherrD.S. et. al., 2003; ZlottaARet. al., 2005].
В последние годы для раннего выявления РПЖ в практическом здравоохранении исследуется уровень ПСА как наиболее ценного опухолевого маркера, имеющего прогностическую значимость. Однако он не обладает строгой специфичностью для РПЖ, а его низкие и пороговые значения не позволяют полностью исключить новообразование простаты: в 20% наблюдений РПЖ болеют мужчины с нормальными значениями ПСА [Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2003].
Несмотря на несомненный прогресс в исследованиях по данной проблеме, вопрос о «достаточности» роли андрогенов для процесса гормонального канцерогенеза в простате все еще остается открытым.Анализ данных литературы позволил предположить возможность применения исследования уровня концентрации сывороточного Т у пациентов с низким уровнем ПСА в ранней диагностике и прогнозе РПЖ.
Цель исследования
Улучшить диагностику и дифференциальную диагностику рака простаты у пациентов с подозрением на рак простаты и нормальным уровнем
концентрации простатспецифического антигена путем определения уровня концентрации сывороточного тестостерона и индекса свободных андрогенов.
Задачи исследования
-
Провести анализ прогностической ценности определения уровня сывороточного тестостерона у мужчин старше 50 лет с подозрением на рак простаты.
-
Оценить корреляционную связь уровня концентрации сывороточного тестостерона со степенью дифференцировки клеток рака простаты по шкале Глисона при различных значениях простатспецифического антигена.
-
Установить наличие корреляционной связи соотношения тестостерона к простатспецифическому антигену (Т/ПСА) со степенью дифференцировки клеток рака простаты по шкале Глисона при различных значениях простатспецифического антигена.
-
Оценить степень андрогенного дефицита по индексу свободных андрогенов (ИСА) в группах пациентов с верифицированным раком простаты и без рака простаты.
-
Выявить корреляционную связь между уровнями концентрации сывороточного тестостерона, сексгормонсвязывающего глобулина (СГСГ), индекса свободных андрогенов и степенью дифференцировки клеток рака простаты по шкале Глисона.
-
Разработать алгоритм ранней диагностики рака простаты с определением значений сывороточного тестостерона, индекса свободных андрогенов и соотношения тестостерона к простатспецифическому антигену.
Научная новизна исследования Впервые доказана диагностическая значимость сывороточных показателей тестостерона у пациентов с нормальным уровнем простатспецифического антигена на этапе ранней диагностики рака простаты.
Установлено, что в 92,2% наблюдений у пациентов старше 50 лет с
подозрением на рак простаты (по уровню простатспецифического антигена,
трансректального ультразвукового (ТРУЗИ) и пальцевого ректального (ПРИ) исследований) значения общего сывороточного тестостерона соответствовали пределам допустимой нормы, тогда как значения индекса свободных андрогенов (в 94,2% наблюдений) указывали на наличие у пациентов андрогенного дефицита.
Выявлено, что в 18,1% наблюдений у пациентов с раком простаты значения сывороточного тестостерона были ниже 12 нмоль/л, тогда как низкие значения индекса свободных андрогенов были отмечены в 97,4% всех случаев рака простаты.
Определено, что у больных раком простаты низкие значения сывороточного тестостерона (или индекса свободных андрогенов) при нормальных показателях простатспецифического антигена являются прогностическим фактором выявления форм рака простаты с низкой степенью дифференцировки клеток (индекс Глисона более 7 баллов).
Нами установлено, что низкие значения соотношения концентраций тестостерона к простатспецифическому антигену свидетельствуют о высокой вероятности находок рака простаты при биопсии (при соотношении Т/ПСА менее 2,1, вероятность выявления рака простаты увеличивается в 3 раза).
Установленадостоверная обратная зависимость между низкими значениями индекса свободных андрогенов (менее 40%) и степенью дифференцировки клеток рака простаты (индекс Глисона более 7 баллов).
Доказано, что высокие значения концентрации
сексгормонсвязывающего глобулина не коррелируют с морфологическими особенностями заболеваний предстательной железы, а опосредованно приводят к снижению уровня простатспецифического антигена крови. Практическая значимость работы
Показана целесообразность определения сывороточных значений
тестостерона, индекса свободных андрогенов и соотношения тестостерона к
простатспецифическому антигену в ранней диагностике рака простаты у
мужчин старше 50 лет с нормальными значениями простатспецифического 6
антигена. Низкие значения сывороточного тестостерона у больных РПЖ с исходно нормальными значениями простатспецифического антигена указывают на низкую степень дифференцировки клеток рака простаты. Выявлена обратная корреляционная связь между низкими значениями индекса свободных андрогенов и высокими баллами по шкале Глисона при исходно нормальных значениях сывороточного тестостерона и простатспецифического антигена у больных РПЖ.
Положення, выносимые на защиту
-
Определение уровня сывороточного тестостерона показано всем мужчинам старше 50 лет с исходно нормальными значениями простатспецифического антигена.
-
Низкие значения сывороточного тестостерона при исходно нормальных показателях простатспецифического антигена у пациентов с подозрением на рак простаты (по данным ТРУЗИ и пальцевого ректального исследования) прогнозируют опухоли высокой степени дифференцировки по шкале Глисона.
-
Снижение значенийиндекса свободных андрогенов при исходно нормальных показателях сывороточного тестостерона и простатспецифического антигена у пациентов с подозрением на рак простаты (по данным ТРУЗИ и пальцевого ректального исследования) прогнозируют опухоли низкой степени дифференцировки.
-
Низкие показатели соотношения концентраций тестостерона к простатспецифическому антигену прогнозируют высокую вероятность выявления рака простаты при биопсии, не коррелируя со степенью дифференцировки клеток рака простаты.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы урологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы, ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №3» г. Саранска, в учебный процесс кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский
национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на II Республиканской научно-практической конференции урологов и нефрологов Мордовии (Саранск, 25-26 ноября 2010 г.) и заседании кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (Саранск, 13 июня 2012 г.)
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России и сотрудников урологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 17 ноября 2011 г, протокол № 15/1/2011.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
