Введение к работе
Актуальность исследования
Рак предстательной железы занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения в России и составляет 24.8 случая на 100000 населения. По величине прироста числа вновь выявленных больных рак предстательной железы в России занимает первое место (в период с 2002 по 2007 гг. прирост составляет 52,7%), при этом на втором месте находятся опухоли ЦНС со значительно меньшим приростом в 18,9% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Во многом факт такого быстрого прироста связан с внедрением скрининговых программ, направленных на раннюю диагностику опухолей предстательной железы. Применительно к урологической практике это также означает, что количество вновь выявленных случаев рака предстательной железы будет увеличиваться, в основном, за счет локализованных форм заболевания (Велиев Е.И., Голубцова Е.Н., Котов С.В., 2011).
Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных методов лечения (сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, криоаблация, радиочастотная аблация, брахитерапия и конформная лучевая терапия, трансуретральная радикальная простатэктомия) на настоящий момент радикальная простатэктомия продолжает быть «золотым» стандартом лечения для пациентов с локализованным раком предстательной железы и наиболее часто используемым методом лечения в этой группе пациентов, демонстрируя отличные онкологические результаты (Аполихин О.И., Сивков А.В., Катибов М.И., 2010).
В последнее время к качеству выполнению радикальной простатэктомии применяется термин «трифекта» (TRIFECTA), который, с одной стороны, характеризует радикальность выполненной операции, а с другой стороны, два наиболее частых послеоперационных осложнения (функциональный результат операции), связанных с техническими особенностями выполнения радикальной простатэктомии, – недержание мочи и эректильную дисфункцию (Heidenreich A. и соавт., 2011).
Частота недержания мочи после простатэктомии может достигать 87%, у многих пациентов удержание мочи восстанавливается в течение года, тем не менее, это осложнение серьезно ухудшает качество жизни (Morash C.G., Cagiannos I., Bella A.J., 2009), заставляя многих пациентов прибегать к методам социальной адаптации, связанных с изменениями в их режиме дня, работе, семейной жизни и любой другой привычной активности.
Техника анатомической радикальной простатэктомии не является «застывшей», она постоянно совершенствуется с момента ее предложения в 1982 году (Walsh P.C., Donker P.J., 1982). Так, существуют, с одной стороны, модификации доступов к операции (позадилонная, промежностная, лапароскопическая, робот-ассистированная техники), с другой стороны, существует много интраоперационных модификаций, целью которых является как сохранение эректильной функции, так и функции удержания мочи.
Однако, не существует как идеального операционного доступа, так и идеальной интраоперационной методики, позволяющей добиться 100% функциональных результатов. Кроме того, имеющиеся научные данные о эффективности тех или иных методик зачастую носят противоречивый характер. В этой области по-прежнему публикуются результаты сотен исследований ежегодно, что также отражает актуальность темы сохранения функции удержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии и необходимость во внедрении и испытании новых операционных техник. Именно поэтому данная ситуация диктует необходимость постоянного совершенствования техники радикальной простатэктомии.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы путем использования нового способа реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии, направленной на улучшение удержания мочи после операции.
Задачи исследования
1. Провести анализ периоперационных факторов, имеющих отношение к способу реконструкции шейки мочевого пузыря, у пациентов в исследуемой (новый способ реконструкции) и контрольной (стандартный способ реконструкции) группах пациентов.
2. Обосновать эффективность новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря с использованием анатомического моделирования и рентгенологической оценки.
3. Оценить частоту послеоперационного недержания мочи у пациентов, которым была выполнена радикальная простатэктомия по поводу клинически локализованного рака предстательной железы с использованием стандартной и новой техник реконструкции шейки мочевого пузыря.
4. Сравнить скорость восстановления удержания мочи в ранние и отдаленные сроки (до 12 месяцев) после операции у пациентов в исследуемых группах.
5. Исследовать и сравнить частоту послеоперационных осложнений (стриктура везико-уретрального анастомоза) после выполнения операции по стандартной и изучаемой методикам.
6. Оценить влияние различных клинических параметров (предоперационные данные, периоперационные параметры) на скорость восстановления удержания мочи после операции.
Научная новизна исследования
В рамках настоящего исследования изучена принципиально новая техника реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии у пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы. В экспериментальной и клинической частях исследования показано, что данная техника легко воспроизводима и эффективна, позволяя добиться лучших функциональных результатов (удержание мочи) после операции в сравнении с традиционно используемой методикой, не оказывая влияние на радикальность операции.
Впервые показана значимость анатомического моделирования операционной техники для оценки эффективности реконструкции шейки мочевого пузыря в отношении удержания мочи, что может быть рекомендовано и для последующих научных исследований. Полученные в ходе исследования доказательства эффективности реконструкции шейки мочевого пузыря позволяют судить о существенном вкладе зоны шейки мочевого пузыря в удержание мочи после операции, что свидетельствует о необходимости и перспективности проведения дальнейших исследований в этой области.
Практическая значимость исследования
Исследуемая методика реконструкции шейки мочевого пузыря является более эффективной в сравнении со стандартной техникой операции в отношении послеоперационного удержания мочи, позволяя улучшить функциональные результаты радикальной простатэктомии у пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы. Тем самым, это подтверждает роль не только дистального сфинктерного комплекса в удержания мочи после операции, но также и зоны шейки мочевого пузыря, а также ее анастомоза с уретрой, что позволяет рекомендовать широкое рутинное применение методик реконструкции шейки мочевого пузыря, в частности, изученной новой методики.
Также, проведена углубленная оценка частоты послеоперационного недержания мочи и развития стриктур везико-уретрального анастомоза у большой группы пациентов из одной клиники в ранние и поздние сроки после радикальной простатэктомии, что является важным методом обратной связи для интерпретации параметров эффективности уже используемой техники операции в целом и отправной точкой для ее дальнейших модификаций как в клинике, где выполнено исследование, так и для других клиник, где на потоке применяется радикальная простатэктомия.
Полученные данные также имеют значение для проведения предоперационного консультирования пациентов с раком предстательной железы в отношении выбора оптимального метода лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложенная методика реконструкции шейки мочевого пузыря глубоким швом является простой, легко воспроизводимой и эффективной, не оказывая существенного влияния на основные периоперационные факторы.
2. По результатам анатомического моделирования и рентгенологической оценки основной причиной улучшения удержания мочи является создание проксимального замыкательного механизма в зоне шейки мочевого пузыря, создающего положительное запирательное давление без сужения выходного отверстия шейки мочевого пузыря.
3. Использование новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря способствует значительно более раннему восстановлению полного удержания и улучшению параметров удержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии, нежели, чем при использовании стандартной методики.
4. Изучаемая методика реконструкции шейки мочевого пузыря обладает значительно большей скоростью восстановления удержания мочи в ранние сроки после операции (до 6 месяцев), не оказывая влияние на отдаленные функциональные результаты в сроки наблюдения более 9 месяцев.
5. Частота осложнений (стриктура везико-уретрального анастомоза) при использовании исследуемой методики не превышает таковую для стандартной техники реконструкции шейки мочевого пузыря.
6. Единственным фактором, оказывающим влияние на скорость восстановления удержания мочи (независимо от техники реконструкции шейки мочевого пузыря), является присутствие затека контрастного препарата при выполнении контрольной цистографии.
7. Реконструкция шейки мочевого пузыря является важной частью операции, оказывающей существенное влияние на послеоперационные функциональные результаты (главным образом, способствуя более раннему восстановлению полного удержания мочи).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011), на заседании Военно-научного общества слушателей I факультета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург (2010), на V Конгрессе Российского общества онкоурологов (г Москва, 2010).
Внедрение
Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова (г. Санкт-Петербург) и в урологических центрах и отделениях госпиталей Министерства обороны РФ при лечении пациентов с раком предстательной железы.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов анатомического моделирования и рентгенологической оценки методик реконструкции шейки мочевого пузыря, результатов наблюдения пациентов, их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 154 работы, из них 35 отечественных и 119 зарубежных публикаций.
