Содержание к диссертации
Введение
I глава. Общая характеристика больных, методов исследования и лечения 17
1.1. Характеристика больных 17
1.2. Характеристика методов исследования 23
1.3. Характеристика методов лечения 48
1.4. Характеристика методов статистического анализа 64
II Глава. Эпидемиология, определение и диагностические критерии преждевременного семяизвержения 65
2.1. Дефиниция, критерии диагностики, эпидемиология и социальная значимость ускоренной эякуляции (литературные данные) 65
2.2. Результаты Российского интерактивного опроса по преждевременному семяизвержению (собственные данные) 75
III Глава. Диагностика и лечение первичного преждевременного семяизвержения 87
3.1. Этиология, диагностика и лечение первичной ускоренной эякуляции (литературные данные) 87
3.2. Результаты обследования больных первичным преждевременным семяизвержением (собственные данные) 113
3.3. Итоги лечения больных первичным преждевременным семяизвержением, сочетанным с депрессивным синдромом, с помощью селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина (собственные данные) 125
3.4. Результаты лечения первичного преждевременного семяизвержения, ассоциированного с короткой уздечкой полового члена (собственные данные) 136
3.5. Итоги поведенческой терапии первичного преждевременного семяизвержения (собственные данные) 150
3.6. Результаты локальной терапии первичного преждевременного семяизвержения местными анестетиками (собственные данные) 156
3.7. Итоги имплантации геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена при первичной преждевременной эякуляции (собственные данные) 166
3.8. Результаты селективной пенильной денервации при первичной преждевременной эякуляции (собственные данные) 179
IV Глава. Диагностика и лечение вторичных форм преждевременного семяизвержения 203
4.1. Приобретенная преждевременная эякуляция при хроническом простатите 203
4.1.1. Эпидемиология, факторы риска, диагностика, и лечение вторичного ускоренного семяизвержения у больных хроническим простатитом (литературные данные) 203
4.1.2. Результаты обследования больных вторичной преждевременной эякуляцией при хроническом простатите (собственные данные) 223
4.1.3. Результаты лечения вторичной преждевременной эякуляции у больных хроническим простатитом (собственные данные) 244
4.2. Приобретенная преждевременная эякуляция при эректильной дисфункции 266
4.2.1. Распространенность, диагностика и лечение вторичного ускоренного семяизвержения у больных расстройствами эрекции (литературные данные) 266
4.2.2. Результаты обследования больных вторичной преждевременной эякуляцией, возникшей на фоне расстройств эрекции (собственные данные) 275
4.2.3. Итоги лечения вторичной преждевременной эякуляции, обусловленной нарушениями эрекции, ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (собственные данные) 287
4.2.4. Результаты лечения вторичной преждевременной эякуляции, обусловленной эректильной дисфункцией, интракавернозными инъекциями простагландином El (собственные данные) 291
4.3. Приобретенная преждевременная эякуляция при гипертиреозе 304
4.2.1. Распространенность, диагностика и лечение вторичного
ускоренного семяизвержения у больных гипертиреозом (литературные данные) 304
4.2.2. Результаты обследования больных вторичной преждевременной эякуляцией, возникшей на фоне гипертиреоза (собственные данные) .308
4.3.2. Итоги лечения вторичной преждевременной эякуляции, обусловленной гипертиреозом (собственные данные) 316
Заключение 329
Выводы 389
Практические рекомендации 392
Приложения 395
- Характеристика методов исследования
- Результаты Российского интерактивного опроса по преждевременному семяизвержению (собственные данные)
- Результаты обследования больных первичным преждевременным семяизвержением (собственные данные)
- Результаты обследования больных вторичной преждевременной эякуляцией при хроническом простатите (собственные данные)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Существующие определения преждевременного семяизвержения (ПС) базируются на различающихся критериях постановки диагноза, основанных на малодоказательных экспертных мнениях и ретроспективном анализе методологически разнородных исследований [Colpi G., et al, 2001; DSM-IV; ICD-10; Lue T. et al., 2004; McMahon C.G. et al, 2008; Masters W., Johnson V., 1970; Montague D. et al, 2004; Waldinger M.D. et al, 2008].
Эпидемиологические данные позволяют предполагать существенную распространенность ускоренной эякуляции в мужской популяции, с большими вариациями в зависимости от национальной принадлежности обследованных [Кульчавеня Е.В. и соавт., 2010; Montorsi F., 2005].
Социальная значимость проблемы ПС обусловлена негативным влиянием на качество жизни обоих половых партнеров, что часто приводит к распаду сексуальной пары [Пытель Ю.А. и соавт., 1999; Porst Н. et al, 2007]. Кроме того, указанное нарушение эякуляции нередко сопровождается снижением оплодотворяющей способности спермы [Shindel AW. et al., 2008]. Вместе указанные факторы, могут оказывать влияние на демографию.
В генезе первичного (изначального) ПС, наблюдаемого с момента сексуального дебюта, предполагается роль короткой уздечки полового члена, избыточной иннервации гландулярной части пениса и дисрегуляции церебрального серотонина [Gallo L., et al., 2010; Gospodinoff, M.L., 1989; Xin Z.C. et al, 1996; Zhang H.F. et al., 2009]. Вторичную (приобретенную) форму заболевания, отмечаемую после периода половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса, согласно единичным исследованиям, считают симптомами таких заболеваний как хронический простатит (ХП), эректильная дисфункция (ЭД) и гипертиреоз (ГТ) [Голубев М.А., 2002; Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2004; Щербаков Д.В., 2011; Jaspersen-Gastelum J. et al, 2009; Sonmez N.C. et al, 2011].
Диагностика ускоренной эякуляции затруднена ввиду отсутствия
валидных психометрических опросников и единых норм продолжительности коитуса, характеризуемой временем интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС) [Althof S.E. et al, 2010; Wespes E. et al, 2011].
В лечении первичного ПС (ППС) применяют хирургические (френулопластику, имплантацию геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена, селективную денервацию пениса), медикаментозные (местные анестетики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и поведенческие методы (способы «старт-стоп» и «сжатия»). Однако, их результативность и обоснованность остается предметом широких научных дискуссий, не позволяющих до настоящего времени сформулировать единую лечебную концепцию [Голубев М.А., 2002; Бабель А.И., 2009; Сокольщик М.М. и соавт., 2005; Kwak Т. et al, 2008; Busato W. et al, 2004; Gallo L., et al, 2010; Masters W., Johnson V., 1970; Waldinger M. et al., 2004]. В отношении лечения вторичного ПС (ВПС) существуют разрозненные сведения, позволяющие предполагать эффективность терапии причинных заболеваний (ХП, ЭД и ГТ) [Щербаков Д.В., 2011; Corona G. et al, 2011; El-Nashaar A. et al., 2007; McMahon C.G. et al, 2006; Sun X.Z. et al, 2007; ZohdyW., 2009].
Все вышесказанное диктует необходимость проведения масштабного национального исследования, в котором будут изучены актуальные эпидемиологические данные по проблеме ускоренной эякуляции. Целесообразна оценка факторов риска возникновения ППС и ВПС, а так же методов их диагностики. Вместе с тем, отдельного объективного изучения требует лечебная тактика при обсуждаемом эякуляторном нарушении.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных преждевременным семяизвержением.
Задачи исследования
1. Определить распространенность первичного и вторичного преждевременного семяизвержения в российской мужской популяции
пользователей Интернета.
2. Установить факторы риска изначальной ускоренной эякуляции.
-
Определить объем обследования для эффективной диагностики первичного преждевременного семяизвержения.
-
Изучить эффективность консервативного и оперативного лечения изначальной ускоренной эякуляции.
-
Изучить распространенность и факторы риска в отношении приобретенного преждевременного семяизвержения, обусловленного хроническим простатитом, эректильной дисфункцией и гипертиреозом.
-
Определить объем обследования для эффективной диагностики вторичной ускоренной эякуляции.
7. Установить эффективность лечения приобретенного
преждевременного семяизвержения, связанного с хроническим простатитом.
8. Сравнить эффективность короткодействующего и
длительнодействующего ингибиторов фосфодиэстеразы-5 силденафила и
тадалафила, а так же интракавернозных инъекций простагландином El в
лечении вторичной ускоренной эякуляции, обусловленной эректильной
дисфункцией.
9. Определить эффективность тиреостатической терапии тиамазолом у
больных приобретенным преждевременным семяизвержением,
ассоциированным с гипертиреозом.
Научная новизна
Впервые определены эпидемиологические сведения по распространенности первичной и вторичных форм преждевременного семяизвержения в Российской Федерации.
Основываясь на данных специального проспективного исследования, впервые сформулировано определение ускоренной эякуляции, а так же ее разновидностей.
Базируясь на данных комплексного анализа, впервые произведена оценка факторов риска развития первичного и вторичного преждевременного
семяизвержения.
Впервые определен объем обследования, достаточного для диагностики первичной и вторичной ускоренной эякуляции.
У пациентов с первичным преждевременным семяизвержением, с сопутствующей депрессией, впервые проведен анализ эффективности юридически обоснованного постоянного назначения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Впервые разработана методика z-образной френулопластики и сопоставлена ее эффективность со стандартной методикой у пациентов с первичной ускоренной эякуляцией, ассоциированной с короткой уздечкой полового члена.
У больных изначальным преждевременным семяизвержением впервые произведена сравнительная оценка эффективности локального нанесения на головку полового члена 10%-ного спрея лидокаина и 2,5%-ного лидокаин-прилокаинового крема, доступных на российском фармацевтическом рынке.
Впервые изучена ближайшая и отдаленная эффективность имплантации геля гиалуроновой кислоты, не содержащего биополимеров, под кожу головки полового члена у больных первичной ускоренной эякуляцией.
У пациентов с изначальным преждевременным семяизвержением впервые изучена эффективность селективной пенильной денервации с нарушением целостности ~ 50% нервных стволов дорзальных нервов полового члена.
Впервые произведена оценка эффективности лечения изолированной вторичной ускоренной эякуляции путем этиотропной и патогенетической терапии причинных в отношении данного сексуального нарушения заболеваний (хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза).
Практическая значимость
С позиции правовых и медицинских аспектов обоснована
нецелесообразность назначения ингибиторов обратного захвата серотонина при первичной преждевременной эякуляции у пациентов без сопутствующей депрессии.
Доказана необходимость компрессионного бинтования полового члена после разных модификаций френулопластики и селективной пенильной денервации с целью оптимизации результатов заживления послеоперационной раны, профилактики гематом в раннем послеоперационном периоде, а так же диспареунии при возобновлении сексуальной активности.
Определена прогностическая ценность исследования полиморфизма гена транспортера серотонина при первичной преждевременной эякуляции в отношении оценки ожидаемой эффективности терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина у пациентов с сопутствующей депрессией. Кроме того, отмечена целесообразность указанного генетического теста для прогнозирования вторичного уменьшения продолжительности полового акта у пациентов, заинтересованных в сохранении нормальной эякуляторной функции, при наличии хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза.
Определен частотный диапазон и возрастные нормы вибрационной чувствительности головки полового члена.
Установлено, что конечная эффективность имплантации геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена при первичной преждевременной эякуляции следует оценивать спустя 14 месяцев с момента вмешательства.
Доказана нецелесообразность применения методов лечения преждевременной эякуляции, снижающих чувствительность головки полового члена (местные анестетики, имплантация геля гиалуроновой кислоты под кожу пенильной головки, селективная денервация полового члена) при ejaculation ante portas, сопутствующих расстройствах эрекции и вторичных формах преждевременного семяизвержения.
Установлено, что при применении 10%-ного спрея лидокаина и 2,5%-ного лидокаин-прилокаинового крема при локальной терапии первичной ускоренной эякуляции оптимальное время экспозиции составляет 5-10 минут и от 15 минут, соответственно.
С учетом отсутствия взаимосвязи между макроскопическими изменениями семенного бугорка и вторичной преждевременной эякуляцией применение уретроскопии и методов локального воздействия на colliculus seminalis признано нецелесообразным.
Наиболее предпочтительным при лечении вторичного преждевременного семяизвержения, обусловленного эректильной дисфункцией, признано назначение пролонгированного нетитруемого ингибитора фосфодиэстеразы-5 - тадалафила.
При контроле эффективности лечения приобретенного ускоренного семяизвержения на фоне гипертиреоза доказана наибольшая информативность определения содержания в крови свободных форм ТЗ и Т4 (в начале терапии и во время ее проведения).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Преждевременная эякуляция существенно распространена (27,7%) в мужской популяции пользователей российского Интернета.
-
Среди факторов риска возникновения первичного преждевременного семяизвержения наиболее значимые позиции занимает генетически обусловленная серотониновая дисрегуляция и избыточная иннервация головки полового члена. При вторичной форме ускоренной эякуляции основную предрасположенность к формированию указанного сексуального нарушения создают ключевые особенности этиопатогенеза причинных заболеваний (хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза), а так же некоторые виды полиморфизма гена транспортера серотонина.
3. В отношении консервативных методов терапии первичного
преждевременного семяизвержения отмечается низкая комплаэнтность ввиду
плохого профиля переносимости (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), недостаточной эффективности (поведенческое лечение) и неудобства применения (локальное нанесение местных анестетиков).
4. Хирургические методы лечения изначальной ускоренной эякуляции
позволяют эффективно и относительно безопасно избавлять пациентов от
указанного копулятивного расстройства.
5. Традиционное консервативное лечение причинных заболеваний
(хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза)
эффективно при коррекции вторичного преждевременного семяизвержения.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования» № гос. регистрации 01201168237.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Врач России XXI века» в рамках международного медицинского форума "Индустрия здоровья", Москва, 13-15 февраля 2008 года; симпозиуме «Инновации в урологии» в рамках международного медицинского форума "Индустрия здоровья", Москва, 16-19 марта 2010 года; 1086 заседании Московского общества урологов, Москва, 26 апреля 2011 года; научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Абзаково, Башкортостан, 14-16 апреля 2011 года; научно-практической конференции «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии», Москва, 20-21 октября 2011 года; конференциях НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова с сентября 2010 по ноябрь 2011 года.
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты данного исследования внедрены в практическую деятельность НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.
Публикации
По теме данной работы опубликовано 28 научных работ, в том числе 15 в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для обнародования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Характеристика методов исследования
Проведение подробного Интернет анкетирования, именованного Российским интерактивным опросом по преждевременному семяизвержению (РИОПС), осуществлялось по ступенчатому принципу. На первом этапе был создан специализированный сайт (www.lovetimer.ru), который содержал сложный программный пакет, позволяющий не только анонимно опрашивать респондентов, но и пересылать их ответы в виде систематизированных данных на защищенный адрес электронной почты.
Рунета, обеспечивающих высокую пропускную способность данного Интернет-ресурса. Это позволяло одновременно опрашивать несколько сотен участников анкетирования. Третья фаза исследования, включала проведение социальной баннерной рекламной компании на Интернет страницах основных российских поисковых систем (Яндекс и Рамблер). Баннер представлял собой русскоязычный текстовс—графический блок, призывающий мужчин добровольно участвовать в анонимном опросе, касающемся оценки сексуальной функции. Рекламная компания предусматривала 20000 показов, распределенных по алгоритму случайных чисел на весь период проведения опроса (с Июля по Ноябрь 2007 года).
Четвертый этап исследования предусматривал подробный статистический анализ полученных сведений.
Ответная реакция на 20000 показов рекламных баннеров в поисковых системах Рунета составила 6,24% (участие в анкетировании приняли 1248 мужчин). При анализе статистики посещений сайта было установлено, что переход на него совершили 3456 респондентов, однако до конца опроса дошли лишь 1248 (36,1%) мужчин, что вероятно связано с большим количеством вопросов анкеты.
На сайте www.lovetimer.ru в момент создания были размещены специализированные тесты (рис. 2 и 3), содержащие 11 вопросов, для проведения блиц-опроса мужчин и женщин, пожелавших протестировать эякуляторную функцию (свою или своего полового партнера, соответственно). Результаты тестирования пересылались на специализированный адрес электронной почты (рис. 4). Переход на сайт www.lovetimer.ru для участия в анкетировании происходил со ссылок в основных поисковых системах Рунета (Яндекс, Рамблер и Google). В результате с октября 2006 по сентябрь 2011 года проводилось накопление результатов тестирования. При выдаче результатов прохождения теста вне зависимости от пола респондента выдавался уникальный код.
С целью определения соответствия признакам ускоренной эякуляции за последние 4 недели проводили анкетирование пациентов с помощью разработанного нами опросника под названием «Критерии преждевременного семяизвержения», сокращенно КриПС, содержащего 5 вопросов, на которые можно ответить либо утвердительно, либо отрицательно (приложение 1).
Кроме того все исследуемые заполняли депрессивную шкалу Американского центра по исследованию эпидемиологии депрессий (CES-D), которая состоит из 20 вопросов, при ответе на которые возможно было выбрать 1 из 4 ответов, оцениваемых от 0 до 3 баллов. Градацию тяжести депрессивных симптомов оценивали в зависимости от суммы полученных баллов: 0-9 баллов - отсутствие или минимальная выраженность, 10-16 баллов — легкая депрессия, 17-24 баллов - средневыраженные депрессивные симптомы и более 24 - тяжелая депрессия. При наборе более 16 баллов пациенты подлежали обязательной консультации психиатром на предмет обнаружения депрессивного синдрома (приложение 2) [132].
Изучение состояния эрекции проводилось с применением сокращенной шкалы Международного индекса эректильной функции (IIEF-5), состоящей из 5 вопросов, к каждому из которых можно было выбрать 1 из 5 наиболее подходящих ответов, оцениваемых от 1 до 5 баллов. Наличие и тяжесть эрекционных нарушений констатировалась по суммарному результату: 22-25 баллов - отсутствие ЭД, 17-21 балл - легкая ЭД, 8-16 баллов -среднетяжелая ЭД, 5-7 баллов - тяжелая ЭД (приложение 3) [239].
Для более детальной оценки эректильной функции пациенты с нарушениями последней заполняли дневник профиля сексуальных отношений. Учитывались ответы на 2 и 3 вопросы (SEP2 и SEP3), характеризующие способность достижения и поддержания достаточной для пенетрации ригидности полового члена во время коитуса, соответственно (приложение 4) [195].
Наличие и выраженность симптомов ХП исследовали с помощью шкалы Национального института здоровья США (NIH-CPSI), включающей в себя 9 вопросов. Ответы на них характеризовали три отдельных показателя: боли, дизурии и качества жизни, измеряемых в баллах (приложение 5) [183]. Результативность терапии характеризовали с помощью 2 отдельных показателей: общей удовлетворенности лечением (GAQ) и впечатления о наступивших в результате терапии изменениях (PGI). Первый мог быть оценен пациентом положительно или отрицательно (приложение 6). PGI выражался в баллах по 7-бальной шкале (от -3 до 3) (приложение 7).
Всех пациентов подвергали непосредственному исследованию. При этом, большое внимание уделяли осмотру гениталий на предмет врожденных аномалий и приобретенных заболеваний. При диагностике короткой уздечки полового члена (frenulum breve) измеряли угол вентрального отклонения гландулярной части пениса. При оценке эффективности имплантации геля гиалуроновой кислоты осуществляли измерение диаметра наиболее широкой части пенильной головки непосредственно перед венечной бороздой до лечения и в разные сроки после него.
Пациентам с ХП и больным вторичной преждевременной эякуляцией серологическое подтверждение патологических титров антител G и А к С. trachomatis, М. hominis, U. urealiticum, а так же антител G к Т. vaginalis определяли методом количественного иммуноферментного анализа miniVIDAS (Biomerieux, Франция) исходя из инструкций и референсных значений производителя.
Гормональный статус пациентов с определением в утренней крови содержания общего тестостерона, пролактина, ТЗс, Т4с и ТТГ исследовали методом иммуноферментного анализа. Последний осуществлялся на оборудовании Immulite 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Германия) исходя из инструкций и референсных значений производителя. При выявлении отклонений уровней указанных гормонов больные подлежали обязательной консультации и наблюдению эндокринологом.
У пациентов с ЭД исследование содержания в крови глюкозы, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, опираясь на указания и нормативные показатели производителя, проводилось на биохимическом анализаторе ARCHITECT с8000 (Abbott, США).
Для исследования полиморфизма гена транспортера серотонина (5-HTTLPR) дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) выделяли из периферической крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции. Кровяные образцы набирали в пробирки с консервантом глюгициром в соотношении 4:1. При выделение ДНК 5 мл крови добавляли к 30 мл лизирующего буфера (320мМ сахарозы, 1% тритон Х-100, 5мМ MDBPI2, ЮмМ трис-HCl, рН 7,6) и центрифугировали при 4С и 4000 об./мин. в течение 20 минут. Надосадочную жидкость сливали, к осадку добавляли 20 мл лизирующего буфера и центрифугировали при тех же условиях в течение 10 минут. К полученному осадку добавляли 800 мкл буфера раствора ЭДТА (25 мМ ЭДТА, рН 8,0, 75 мМ NaCl). В дальнейшем производилось ресуспензирование полученного раствора и перенос его в двухмиллилитровые стерильные пробирки, с добавлением 80 мкл 10% SDS, 20 мкл протеиназы К (10 мг/мл) и инкубацией при 37С в течение 16 часов. Экстракцию ДНК проводили в три этапа: раствором забуференного фенола (200 мкл меркаптоэтанола на 50 мл фенола - Трис-HCl, рН 7,8), смесью фенола — хлороформа (1:1) и хлороформом (2 мл изоамилового спирта на 48 мл хлороформа) в равных объемах (1000 мкл) с плавным перемешиванием на ротаторе в течение 10 мин, центрифугированием при 6000 об/мин в течение 10 минут и отбором водной фазы после каждого этапа. ДНК осаждали из раствора в стеклянных плоскодонных конических колбах объёмом 50 мл 96% раствором охлажденного этанола в соотношении 1:3. Сформированную ДНК промывали 70% раствором этилового спирта, подсушивали на воздухе, растворяли в деионизированной воде и хранили при -20С.
Результаты Российского интерактивного опроса по преждевременному семяизвержению (собственные данные)
Из 1248 респондентов, пожелавших принять участие в Российском интерактивном опросе по преждевременному семяизвержению (РИОПС), на вопрос о наличии указанного сексуального нарушения, опираясь на личное мнение, утвердительно ответили 407 (32,6%) мужчин. Исходя из последующих ответов, среди них была исследована диагностическая значимость всех упоминаемых в литературе критериев ускоренной эякуляции.
Уклонение половой партнерши от сексуальной активности 4,2 93,7 64,5 Исходя из представленных данных, наименьшая чувствительность отмечена в отношении критериев, характеризующих уклонение мужчины и его партнерши от половой активности. Кроме того, диагностическая эффективность субъективной оценки продолжительности коитуса менее 2 минут при ejaculatio praecox была сравнительно выше таковой при темпоральной границе в 60 секунд.
На основе указанных сведений в качестве предположительно универсальных критериев преждевременного семяизвержения предварительно определены: 1. постоянная или периодическая эякуляция до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 минуты от начала полового акта; 2. постоянная или периодическая недостаточность контроля над семяизвержением; 3. беспокойство мужчины по поводу состояния эякуляторной функции; 4. постоянная или периодическая невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше; 5. наличие конфликтных ситуаций между сексуальными партнерами вследствие имеющегося копулятивного нарушения.
Сочетание всех 5 критериев преждевременной эякуляции констатировано у 346 (85%) из 407 респондентов, считающих, что в их случае имеет место указанное половое расстройство. В то же время, среди 841 опрошенных, удовлетворенных своей эякуляторной функцией, подобное полное соответствие выявлено лишь в 19 (2,3%) наблюдениях. Таким образом, чувствительность, специфичность и диагностическая точность абсолютной идентичности предположительно универсальным признакам ускоренного семяизвержения составила 85,97,7 и 93,6%, соответственно.
Среди 346 опрошенных с преждевременной эякуляцией, подходящих по всем критериям указанного заболевания, первичная и вторичная формы сексуального нарушения, исходя из данных анамнеза, отмечены в 251 (72,6%) и 95 (27,4%) наблюдениях, соответственно. При этом, общая их встречаемость в исследованной мужской популяции соответствует 20,1 и 7,6%. Таким образом, суммарная частота ускоренного семяизвержения составила 27,7%, что определяет чрезвычайную актуальность проблемы. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность абсолютной идентичности 5 перечисленным выше диагностическим критериям ранней эякуляции при распознавании первичной и вторичной форм указанного сексуального нарушения (при принятии за «золотой стандарт» диагностики мнения мужчины о наличии эякуляторного расстройства) соответствовала 83,7, 90, 88,5 и 88,8, 73,7, 75%.
С учетом вышесказанного, у 61 (4,9%) респондента, субъективно страдающих обсуждаемым сексуальным нарушением, но не подходящих по всем 5 признакам преждевременного семяизвержения, ошибочно диагностировать последнее. По всей вероятности в описанных наблюдениях речь идет о наличии естественной вариабельной ранней эякуляции или преждевременноподобной эякуляторной дисфункции, относимых в настоящее время по рекомендации ISSM к крайним вариантам нормы [259, 300].
На основе приведенных выше сведений нами была создана-оригинальная 5-пунктовая анкета под названием «Критерии преждевременного семяизвержения» (КриПС), которая определяла соответствие 5 установленным признакам заболевания за предшествующие анкетированию 4 недели (приложение 1). Упомянутый опросник был эффективно применен нами при обследовании и контроле эффективности разных видов лечения больных изначальной и приобретенной ускоренной эякуляцией.
Таким образом, изначальное ускоренное семяизвержение равномерно распределено среди пользователей Рунета молодого и среднего возрастов. Относительно низкая встречаемость указанной формы эякуляторного нарушения у пожилых респондентов можно объяснить малой долей опрошенных в диапазоне от 60 лет и старше. Вместе с тем установлено, что вторичная преждевременная эякуляция имеет зависимость от возраста опрошенных пользователей российского Интернета. При этом наблюдаются два пика встречаемости обсуждаемого эякуляторного нарушения в возрастных группах младше 20 и от 50 до 59 лет.
При анализе профессиональной принадлежности 346 больных преждевременным семяизвержением было отмечено, что обладатели преимущественно интеллектуальных профессий чаще (70,7%) страдают данным сексуальным расстройством (таблица 11). Означенная закономерность так же может быть связана с интерактивностью опроса, так как у лиц, занимающихся умственным трудом, очевидно, чаще возникает необходимость в использовании Интернета. Таблица 11. Распределение больных ускоренной эякуляцией (п=346) в зависимости от их профессиональной принадлежности.
Среди 346 больных преждевременной эякуляцией в 52 (15%) наблюдениях согласно данным анамнеза констатировано ejaculatio ante portas, а в 294 (85%) случаях имело место ejaculatio ргаесох. Таким образом, встречаемость указанных вариантов ускоренного семяизвержения в обследованной популяции составила 4,2 и 23,5%, соответственно. Среди 251 пациента с первичной формой эякуляторного нарушения ejaculatio ante portas и ejaculatio ргаесох констатировано у 43 (17,1%) и 208 (82,9%) мужчин, соответственно. У 95 исследуемых с вторичным вариантом заболевания допенетрационныи и интракоитальныи варианты преждевременного семяизвержения отмечены в 9 (9,5%) и 86 (90,5%) наблюдениях, соответственно.
Результаты обследования больных первичным преждевременным семяизвержением (собственные данные)
Из 304 пациентов, обратившихся с жалобами на преждевременное семяизвержение с анамнестическим подтверждением первичного его характера, при тестировании по анкете КриПС наличие эякуляторной дисфункции было констатировано в 285 (93,7%) наблюдениях. Таким образом, неполное соответствие критериям ускоренной эякуляции при анкетировании по предложенному нами опроснику отмечено у 19 (6,2%) из 304 исследуемых, с подозрением на указанное сексуальное нарушение. Среди 75 здоровых добровольцев, удовлетворенных длительностью коитуса, при анкетировании по анкете КриПС у всех респондентов получены отрицательные ответы на все вопросы. Исходя из вышесказанного, чувствительность, специфичность и диагностическая точность предложенного нами опросника (при принятии за эталон мнения исследуемого о наличии первичного преждевременного семяизвержения) составили 100, 79,8 и 95%, соответственно.
Приведенные сведения дополнительно подтверждают состоятельность критериев преждевременного семяизвержения, установленных при проведении РИОПС. В целях минимизации статистических искажений, 19 пациентов, не ответивших положительно на все вопросы анкеты КриПС, но считающих, что у них есть изначальная ускоренная эякуляция, были исключены из анализа. В качестве объектов исследования нами рассматривались только 285 больных первичным преждевременным семяизвержением.
По поводу обсуждаемого эякуляторного нарушения за медицинской помощью когда-либо обращались 27 (9,5%) из 285 больных первичным преждевременным семяизвержением, при этом 26 (96,3%) из них первично консультировались в коммерческих учреждениях. Причиной такого выбора у 26 (100%) пациентов явилась эффективная служба информационная поддержки на Интернет-ресурсах частных клиник и отсутствие таковой на сайтах государственных профильных организаций. Кроме того, 22 (84,6%) из 26 больных считали, что в коммерческих учреждениях лучше сохраняется врачебная тайна. Приведенные данные говорят о недостаточных санитарно-просветительских мерах, а так же дефиците объективной информации по преждевременной эякуляции на Интернет-ресурсах крупных профильных государственных клиник, что требует эффективных корректирующих мер.
Как видно из приведенных сведений, наиболее часто (70,4%) назначались антибактерильные препараты, которые не показаны при изначальной ускоренной эякуляции. Более чем в половине наблюдений (55,6%), без подтверждения наличия депрессивного синдрома, или не по установленным показаниям, специалистами урологами применялись СИОЗС. При этом обращает на себя внимание факт использования незарегистрированного в Российской Федерации неофициального дженерика дапоксетина (7,4%). Кроме того, у трети пациентов (33,3%) назначалась необоснованная при первичной преждевременной эякуляции, агрессивная процедура туширования семенного бугорка ляписом. Суммарно более чем в половине наблюдений (62,9%) пациенты так же получали БАДы и растительные средства, эффективность которых в отношении изначального ускоренного семяизвержения не доказана.
Приведенные результаты указывают на недостаточную распространенность в профессиональной врачебной среде информации касательно предполагаемых причин и действенных методов лечения обсуждаемой формы эякуляторного нарушения. Подобный вывод должен повлечь за собой планирование и проведение соответствующих мероприятий в рамках как додипломного, так и последипломного медицинского. образования. С целью недопущения фактов повторного применения специалистами урологами психотропных препаратов из группы СИОЗС, по неофициальным показаниям, необходимо в рамках крупных российских научных форумов провести цикл соответствующих разъяснительных лекций с привлечением экспертов по праву.
Следует отметить, в 252 (88,4%) из 285 наблюдений с момента начала половой жизни до обращения по поводу имеющегося эякуляторного нарушения миновал срок, превышающей 90 дней. Таким образом, к дополнительным критериям первичной формы заболевания можно отнести продолжительность сексуальной дисфункции в течение 3 месяцев и более.
Примечательно, что 97,9% пациентов имели ВИЗС менее 2 минут, и лишь у 78,9% означенный показатель не превышал 60 секунд. Принимая во внимание определение первичной преждевременной эякуляции, сформулированное ISSM, где в качестве одного из диагностических критериев указывается длительность полового акта около 1 минуты [200], мы посчитали целесообразным привести данные диагностической ценности метода измерения ВИЗС при первичной преждевременной эякуляции.
Исходя из итогов анализа длительности коитуса в зависимости от состояния эякуляторной функции, чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода измерения ВИЗС в отношении наличия изначальной ускоренной эякуляции при темпоральной границе в 120 и 60 секунд составляет 97,9; 100; 98,3% и 78,0; 100; 83,3%, соответственно. Данное обстоятельство позволяет рассматривать ВИЗС 2 минут в качестве дополнительного диагностического критерия первичного преждевременного семяизвержения.
Среди пациентов с изначальной ускоренной эякуляцией нам удалось выделить постоянную (недостаточная продолжительность 100% коитусов с постоянной половой партнершей), периодическую (недостаточная продолжительность менее 100% коитусов с постоянной половой партнершей), инициальную (недостаточная продолжительность только первого за сутки коитуса, при возможности сексуальных эксцессов), ситуационную (возникающую при дебютном коитусе с новой половой партнершей) и избирательную (наблюдаемую только с определенной половой партнершей) формы.
Результаты обследования больных вторичной преждевременной эякуляцией при хроническом простатите (собственные данные)
Согласно анамнестическим данным и анкетированию пациентов по анкете КриПС, вопросы которой определяют соответствие универсальным признакам преждевременного семяизвержения среди 595 больных ХП приобретенный (вторичный) характер ускоренной эякуляции, т.е. анамнестическое указание на наличие периода половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса, констатировано у 172 (28,9%) мужчин. Вместе с тем, по данным жалоб о наличии обсуждаемой формы ускоренной эякуляции сообщили 183 (30,8%) пациента. В итоге неполное соответствие критериям преждевременного семяизвержения при тестировании по анкете КриПС отмечено у 11 (6%) из 183 исследуемых, с подозрением на указанное сексуальное нарушение. Таким образом, чувствительность, специфичность и диагностическая точность опросника КриПС (при принятии за эталон мнения больного ХП о наличии приобретенного преждевременного семяизвержения) составили 94, 100 и 98,1%, соответственно. Указанные результаты подтверждают распространение принципа универсальности критериев преждевременного семяизвержения, доказанную при проведении РИОПС, на вторичную форму заболевания, ассоциированного с ХП. В связи с этим, 11 пациентов, не ответивших положительно на все вопросы КриПС, но считающих, что у них есть приобретенная ускоренная эякуляция, были исключены из анализа, рассмотрению были подвергнуты только 584 больного хроническим воспалением простаты. Поэтому, скорректированная встречаемость вторичного ускоренного семяизвержения при ХП составила 29,4%.
Примечательно, что по поводу имеющегося сексуально расстройства за медицинской помощью когда-либо обращались лишь 36 (20,9%) из 172 исследуемых, при этом 29 (80,5%) из них первично консультировались в коммерческих учреждениях. Подобный выбора, по мнению 27 (93,1%) из 29 пациентов был сделан в связи с мощной информационной поддержкой на Интернет-порталах частных клиник и отсутствие таковой на сайтах государственных профильных организаций. Кроме того 24 (82,8%) из 29 больных считали, что в коммерческих учреждениях лучше охраняется врачебная тайна, что очень важно с учетом интимного характера имеющего нарушения. 2 (6,9%) из 29 пациентов не смогли внятно дать объяснение, почему они первично обращались за помощью в частные медицинские центры. Представленные сведения свидетельствуют о существующих пробелах в современной санитарно-просветительской работе, а так же дефиците объективной информации по преждевременной эякуляции, ХП и их взаимосвязи на Интернет-ресурсах крупных профильных медучреждений государственной принадлежности, что требует действенных мер по разрешению существующей проблемы.
Важно отметить, что 165 (95,9%) из 172 больных ХП с приобретенным ускоренным семяизвержением сообщали о продолжительности половой дисфункции, превышающей 90 дней. Таким образом, так же как при первичной преждевременной эякуляции, к дополнительным критериям вторичной формы заболевания можно отнести продолжительность сексуальной дисфункции в течение 3 месяцев и более.
Согласно результатам анкетирования по шкале CES-D, характеризующей депрессивные симптомы, средний балл составил 19,3±4,7, что дает основание говорить об умеренно повышенной степени обеспокоенности у больных приобретенной формой преждевременной эякуляции, возникшей на фоне хронического воспаления простаты. Важно отметить, что описанный показатель достоверно не зависел от ВИЗС (г=0,134, р=0,273). Данное обстоятельство делает нецелесообразным разработку классификации вторичной преждевременной эякуляции, возникающей на фоне ХП, по степени тяжести.
Анализ встречаемости разных форм ХП у пациентов с вторичной преждевременной эякуляцией выявил тенденцию, аналогичную обнаруженной в общей популяции 584 больных хроническим воспалением предстательной железы. При учете «атипичных» и «простейших» возбудителей заболевания, показал превалирование его инфекционных (II и IV) категорий. При неучете указанных причинных факторов преобладали неинфекционные (ША и ШБ) варианты воспаления предстательной железы. (диаграмма 11).
