Введение к работе
Актуальность темы. Инфекции мочевыводящих путей являются одними из самых распространенных заболеваний во всем мире [Скрябин Г.Н. и соавт., 2006; Комяков Б.К. и соавт, 2008; Лоран О.Б. и соавт., 2010; Hooton T.M, 1997]. В практике врача-уролога чаще встречаются инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевых путей. Среди них относительно редкой, но одной из наиболее трудных задач остается проблема диагностики и лечения осложненных циститов, возникающих вследствие регулярного ретроградного заброса микрофлоры влагалища через уретру или свищевой ход в мочевой пузырь.
Развитие хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре у женщин может быть связано с образованием пузырно-влагалищных свищей [Лебедев М.А., 2006; Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Billmeyer B.R. et al., 2001]. Наиболее частой причиной их развития являются травматические повреждения мочевого пузыря при акушерско-гинекологических оперативных вмешательствах. Консервативная терапия хронического цистита у пациенток с мочеполовыми свищами является неэффективной и приносит лишь временный положительный эффект. В последующем отмечается очередной рецидив инфекции нижних мочевыводящих путей [Краснопольский В.И. и соавт, 2001; Naber K.G. at el., 2006]
Другой частой причиной развития хронического цистита у женщин являются анатомические особенности их строения, такие, как влагалищная эктопия и гипермобильность дистального отдела уретры [Кисамеденов Н.Г., 2009; Лоран О.Б. и соавт., 2010; Mazzulli T. 2002]. Этими заболеваниями страдают преимущественно молодые женщины трудоспособного возраста. Клинические проявления, как правило, связаны с началом половой жизни и могут варьировать от единичных дизурических эпизодов до тяжелого воспалительного процесса с выраженным болевым синдромом, ограничением физической и половой активности и длительной потерей трудоспособности [Кисамеденов Н.Г., 2009; Комяков Б.К. и соавт. 2010]. В амбулаторных условиях данное состояние часто расценивается как неосложненный цистит. Регулярные и длительные курсы антибактериальной терапии приводят к развитию резистентности микрофлоры. Больным проводится длительное лечение, включающее неоднократные госпитализации в урологические стационары [Лоран О.Б. и соавт, 1999; Рафальский В.В., 2007; Huang E.S. at el. 2002; Foxman B., 2003].
Патогенетическое лечение хронического осложненного цистита у женщин с пузырно-влагалищными свищами и гипермобильностью уретры заключается, прежде всего, в устранении этих заболеваний. Существующее многообразие методов закрытия дефектов мочевого пузыря, оперативного лечения гипермобильности и влагалищной эктопии дистального отдела уретры не всегда приводит к ожидаемым результатам. При оперативном закрытии пузырно-влагалищных свищей неудовлетворительный результат лечения наблюдается достаточно часто и достигает в 8-10% случаев [Лоран О.Б. и соавт, 2000; Комяков Б.К. и соавт., 2008]. Это связано, преимущественно, с неадекватной предоперационной подготовкой, нерациональной антибактериальной и противовоспалительной терапией, ошибками послеоперационного ведения больной, а также с техническими погрешностями собственно оперативного вмешательства. Суть большинства предложенных методов по коррекции гипермобильности и влагалищной эктопии уретры у женщин сводится к рассечению гименальных спаек с максимальным отведением наружного отверстия мочеиспускательного канала от влагалища [Лоран О.Б. и соавт, 2000; Кисамеденов Н.Г., 2009]. Однако это приводит к неизбежному натяжению дистального отдела уретры, возникающему вследствие этого нарушению кровоснабжения, несостоятельности швов и рецидиву заболевания. В публикациях, посвященных анализу отдаленных результатов лечения этой группы больных, указывается, что подобные осложнения наблюдаются у 18,5-36,3% пациенток и приводят к смещению перемещенного отдела уретры обратно в зону преддверия влагалища, в связи с чем эффект от операции теряется [Кисамеденов Н.Г., 2009; Falandry L., 2000].
Таким образом, нерешенные вопросы лечения хронического осложненного цистита вследствие пузырно-влагалищных свищей, влагалищной эктопии и гипермобильности дистального отдела уретры у женщин определяют медико-социальную значимость этой проблемы. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения этих заболеваний заставляют постоянно совершенствовать известные и искать новые способы их коррекции, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения хронического цистита у пациенток с пузырно-влагалищными свищами, влагалищной эктопией и гипермобильностью дистального отдела уретры.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту развития и виды пузырно-влагалищных свищей у женщин как одной из причин осложненного цистита, а также определить оптимальные сроки и способы их хирургической коррекции;
-
Определить место гипермобильности и влагалищной эктопии уретры в патогенезе хронического цистита у женщин и оценить эффективность имеющихся методов оперативного лечения этой патологии;
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных с пузырно-влагалищными свищами и гипермобильностью уретры;
-
Разработать новый хирургический метод транспозиции дистального отдела уретры с целью снижения риска рецидивирования хронического осложненного цистита;
-
Установить оптимальные сроки и схемы консервативной терапии хронического цистита при пузырно-влагалищных свищах и гипермобильности уретры и определить ее влияние на риск развития послеоперационных осложнений.
Научная новизна. На основе сравнительного анализа изучены результаты эффективности различных методов хирургического лечения больных с пузырно-влагалищными свищами, влагалищной эктопией и гипермобильностью уретры. Полученные новые данные позволили уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению больных с рецидивирующим циститом вследствие гипермобильности уретры и пузырно-влагалищных свищей. Определен оптимальный алгоритм обследования и лечения данной группы больных. Разработан новый хирургический метод лечения женщин с гипермобильностью уретры (патент на изобретение № 2408296 от 10.01.11г.). Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения этой патологии.
Практическая значимость. В ходе научно-исследовательской работы проведен медико-статистический анализ частоты осложненных инфекций мочевыводящих путей, развившихся вследствие ретроградного заброса влагалищной микрофлоры в мочевой пузырь при пузырно-влагалищных свищах и гипермобильности уретры. Изучены результаты оперативного лечения различными методами больных с влагалищной эктопией уретры и ее гипермобильностью. Определены показания к хирургическому лечению при данной патологии. Разработан новый метод транспозиции наружного отдела уретры, позволивший значительно улучшить результаты лечения больных с рецидивирующим хроническим циститом при гипермобильности и влагалищной эктопии уретры. Определены оптимальные сроки для проведения реконструктивно-восстановительных операций при пузырно-влагалищных свищах.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Хронический цистит часто является следствием пузырно-влагалищных свищей, влагалищной эктопии и гипермобильности дистального отдела уретры, что существенно затрудняет его лечение.
-
Патогенетическое лечение осложненного хронического цистита должно включать комплексное обследование для выявления причин заболевания, целенаправленную медикаментозную терапию и хирургическую коррекцию.
-
При лечении пузырно-влагалищных свищей операцией выбора является трансвагинальная фистулорафия. При сложных фистулах возможно использование трансабдоминального доступа.
-
Новый метод транспозиции дистального отдела уретры позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хроническим рецидивирующим циститом, развившимся вследствие влагалищной эктопии или гипермобильности уретры у женщин.
-
Хирургическое лечение пациенток с осложненными инфекциями мочевых путей вследствие пузырно-влагалищных свищей и гипермобильности уретры позволяет успешно реабилитировать большинство женщин.
-
Антибактериальная и противовоспалительная терапия при осложненном хроническом цистите, развившимся вследствие образования пузырно-влагалищных свищей или гипермобильности уретры, должна проводится после их хирургической коррекции в соответствии с бактериологическими посевами.
Личный вклад автора. Личное участие автора в получении результатов осуществлялось на всех этапах работы. Автором полностью и самостоятельно собраны и обобщены данные специальной литературы. Автор принимал участие в хирургическом лечении пациенток с пузырно-влагалищными свищами, влагалищной эктопией и гипермобильностью дистального отдела уретры. В соавторстве разработан новый способ хирургического лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры. Автор лично проводил сбор клинических, лабораторно-инструментальных данных, статистическую обработку и анализ полученных данных.
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений Городской многопрофильной больницы №2, больницы имени Святителя Луки, клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в процессе преподавания урологии в учебных программах лечебного факультета, при подготовке клинических ординаторов по специальности «урология» на кафедре Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», посвященный 120-летию первого в России акушерско-гинекологического общества (СПб, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); десятой всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); научно-практической конференции сотрудников и студентов СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Мечниковские чтения-2007» (СПб, 2007); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); 5-ой городской научно-практической конференции «Актуальная вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2010); 5-ой межнациональном конгрессе по реконструктивной урологии (Hamburg, 2010); 5-й межрегиональной научно-практической конференции Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии. (СПб, 2011); заседаниях кафедры урологии и проблемной комиссии по хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СПб, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ и получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры» № 2408296 от 10.01.11г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 27 рисунками. Библиографический указатель включает 175 источников, из них 73 отечественных и 102 иностранных.
