Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения мочекаменной болезни (МКБ) и сегодня остается одной из наиболее актуальных в контексте современной урологии. На сегодняшний день нефролитиазом страдает 1-3% населения, причем в развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. подвержены этому заболеванию [Curhan G.C. et al., 2007; Ramakumar S., Segura J.W. et al., 2000]. По данным Минздрава РФ за последние годы заболеваемость мочекаменной болезнью в нашей стране у взрослого населения выросла на 12% [Дзеранов Н.К., Лопаткин H.A., 2007].
Повсеместно возрастающая заболеваемость связана во многом с составом и качеством питьевой воды, продуктов питания, экологическими факторами и, несомненно, важными факторами остаются аномалии развития верхних мочевых путей, а также генетическая предрасположенность [Олефир Ю.В., 1998; Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., 1994; Пытель Ю.А., 1987].
Во многом, благодаря достижениям в области современных медицинских технологий, основными методами лечения МКБ на сегодня стали малоинвазивные хирургические вмешательства, такие как чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Однако, все выше перечисленные методики лечения не могут гарантированно исключить риски возникновения рецидивов заболевания. Исходя из этого, вопросы усовершенствования существующих на сегодня методов диагностики и лечения больных, страдающих нефролитиазом, по-прежнему не теряют своей актуальности. Разработка новых, совершенствование имеющихся методов диагностики и лечения больных, страдающих МКБ, их внедрение в клиническую практику на сегодня остаются основополагающими в современной урологии.
Через двадцать лет после того, как в 1955 г. перкутанный доступ был впервые описан, стали появляться сообщения о формировании чрескожного хода с целью удаления камней почки. В последующем методика формирования чрескожного доступа была подробно описана при удалении более сложных конкрементов почек [Smith A.D. et al., 1978, 1979]. ЧНЛТ стала ключевым оружием в арсенале эндоурологов и на сегодняшний день является признанным стандартом лечения коралловидных камней [Теодорович О.В. 1990г., Мартов А.Г. 1993г., Preminger G.M. et al., 2005].
Но большинство урологов предпочитают передать осуществление этапа формирования чрескожного доступа в руки радиологов. По данным литературы, только 11% урологов самостоятельно осуществляют доступ [Bird V.G. et al., 2003]. Однако, даже если первоначальный этап формирования доступа, исходя из особенностей организации работы конкретного медицинского учреждения, выполняет смежный специалист, оперирующий уролог обязан разбираться в особенностях выполнения доступа, а так же в выборе «целевой» чашечки, так как зачастую выбор чашечки, через которую осуществляется доступ, имеет определяющее значение для успеха выполняемого чрескожного пособия [Khurshid R. et al., 2009].
Ключевыми в этом случае будут являться данные предоперационного обследования больного. Получаемая оперирующим урологом информация о размерах, расположении, плотности конкремента, а также особенностях строения верхних мочевых путей в каждом конкретном случае будут определяющими при планировании хода оперативного пособия.
Известно, что использование результатов только одного традиционного рентгеновского обследования, будь то обзорная или экскреторная урография, нередко приводит к диагностическим ошибкам [Петросян С. Л. и соавт., 1995; Krivenko E. V. et al., 1994]. В то время, как компьютерная томография (КТ), безусловно, является более информативной в сравнении с традиционными рентгенологическими методиками и УЗИ [Васильев П.В., 2003]. К преимуществам КТ следует отнести точную оценку пространственных взаимоотношений почек и окружающих их органов. В 1999г. был установлен новый стандарт технологии выполнения КТ. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), благодаря наличию не одного, а нескольких рядов регистрирующих датчиков, позволяет исследовать орган целиком при однократной задержке дыхания, выполняя до 64 срезов за один оборот рентгеновкой трубки. Метод позволяет осуществить объемное построение изображения коралловидного конкремента, точно оценить его плотность и размеры, особенности строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки. При этом в отечественной литературе на сегодняшний день встречаются лишь единичные сообщения и работы о широких возможностях применения данных, получаемых при МСКТ в урологической практике.
Дискутабельным на сегодня остается вопрос о положении больного на операционном столе при ЧНЛТ. Каждое из положений, будь то положение на животе или на спине в различных его модификациях, имеют ряд своих преимуществ, недостатков и рисков [Brian D., Nikhil W. et al., 2011]. В частности, положение на животе дает более широкое пространство для манипуляций инструментом. Тем не менее, оно обуславливает риски анестезиологического пособия, включающие возможные циркуляторные, гемодинамические и вентиляционные нарушения, необходимость присутствия нескольких медицинских работников для смены положения пациента во время операции при наличии предшествующих ретроградных манипуляций на мочеточнике [Дутов С.В., 2012; Autorino R., Giannarini G. et al., 2008; Miller R.A., Wickham J.E., 1983]. В свою очередь, при положении больного на спине осуществляется оптимальный контроль за сердечно-сосудистой деятельностью пациента при общей анестезии, возможен одновременно анте- и ретроградный доступ к полостям почки, самостоятельное отхождение фрагментов камня, уменьшенная лучевая нагрузка на руки хирурга. Кроме этого, положение на спине не требует переворота пациента, находящегося в наркозе, сопровождается меньшей потребностью во вспомогательном медицинском персонале, меньшим профессиональным риском, связанным с поднятием тяжестей [Ibarluzea G., Scoffone C.M. et al., 2007; Valdivia Uria J.G. et al., 1998].
На сегодняшний день вопросы оценки особенностей и результативности ЧНЛТ в различных положениях больного на операционном столе по-прежнему не теряют своей актуальности, в основном из-за малого количества публикуемых работ посвященных этой тематике, как в зарубежной, так и в отечественной литературе.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего исследования вопросов выбора наиболее оптимального положения больного на операционном столе при осуществлении ЧНЛТ, а также алгоритма предоперационного обследования с использованием современных программных решений, позволяющих повысить информативность уже имеющихся методов диагностики.
Цель исследования:
Улучшить диагностику и результаты лечения больных мочекаменной болезнью.
Задачи исследования:
1. Оценить современные возможности МСКТ и пути их модернизации в выборе наиболее безопасного и эффективного направления нефростомического канала для чрескожной нефролитотрипсии.
2. Оценить информативность 3D моделирования почек и верхних мочевых путей на основании данных МСКТ в выборе количества и направления нефростомических каналов при чрескожной нефролитотрипсии.
3. Определить критерии выбора положения больного на операционном столе для осуществления чрескожной нефролитотрипсии.
4. Разработать методы повышения эффективности чрескожной нефролитотрипсии.
Научная новизна:
Определены анатомические вариации между положением больного на спине и положением на животе, влияющие на выбор чрескожного доступа к почке при ЧНЛТ. Впервые в клиническую практику внедрена инновационная методика диагностики и планирования оперативного лечения больных с коралловидным нефролитиазом. Осуществлена оценка возможностей виртуального планирования ЧНЛТ на основании данных, получаемых при постпроцессинговой обработке данных МСКТ. Получен сравнительный анализ результатов ЧНЛТ, выполненных в различных положениях больного на операционном столе. Впервые в клиническую практику внедрено универсальное устройство для изменения положения больного на операционном столе при ЧНЛТ (получен патент на полезную модель №118853 от 10.08.12г.).
Практическая значимость:
Разработана и внедрена в клиническую практику методика построцессинговой обработки данных МСКТ с последующим построением 3D модели патологического процесса в почке при МКБ.
Оптимизирован этап формирования чрескожного доступа у больных, оперируемых как в положении на спине, так и на животе.
Показана целесообразность выполнения МСКТ в положении больного, максимально совпадающем с его положением на операционном столе при ЧНЛТ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анализ получаемых 3D изображений при постпроцессинговой обработке данных МСКТ позволяет оператору уже на дооперационном этапе запланировать необходимое количество доступов, тем самым повышая вероятность полного удаления конкремента.
2. Чрескожная нефролитотрипсия в положении больного на спине является безопасным методом, показания к его применению ограниченны.
3. Использование устройства для изменения положения больного на операционном столе позволяет оптимизировать как этап осуществления и формирования доступа у больных в различных положениях на операционном столе, так и этап непосредственной дезинтеграции конкремента у пациентов в положении на спине.
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Автор принимал непосредственное участие в диагностическом и лечебном процессе больных включенных в исследование, разработал устройство для изменения положения больного на операционном столе, осуществлял мониторинг, аналитическую, статистическую обработку и обобщение полученных результатов.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель №118853 «Надувная подушка для чрескожной нефролитотрипсии».
Апробация работы:
Результаты проведенного исследования по теме диссертации доложены на:
- Всероссийской Молодежной Конференции «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине» (г. Саратов, 20-21 сентября 2012г.);
- V Научно-образовательном форуме с международным участием «Медицинская диагностика -2013», (г. Москва, 29-31 мая 2013 г.)
- совместной научно-практической конференции клиники и кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (г. Москва 20 июня 2013г.).
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений урологической клиники им. Р.М. Фронштейна (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 42 отечественных и 101 зарубежных литературных источников. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, включает 17 таблиц, 73 рисунка.
