Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургический доступ к правому надпочечнику при его опухолевом поражении (обзор литературы). стр. 9
Глава 2. Материалы и методы стр. 16
2.1 Экспериментальный раздел стр. 16
2.2 Клинический раздел стр. 21
Глава 3. Топографо-анатомические особенности расположения надпочечников и сравнительная оценка параметров хирургических доступов к правому надпочечнику .
3.1 Топографо-анатомические особенности правого надпочечника стр. 35
3.2 Сравнительный анализ известных доступов к надпочечнику и стр. 40 предлагаемого метода (трансабдоминальной лапаротомии с мобилизацией правой доли печни).
Глава 4 Особенности разработанного доступа к правому надпочечнику и опыт его применения в клинике. стр.46
Глава 5. Сравнительная характеристика различных доступов стр. 55
при адреналэктомиях (на основе клинического материала).
5.1 Хирургическое лечение опухолей надпочечника стр. 55
5.2 Интраоперационные осложнения стр. 62
5.3 Послеоперационные осложнения стр. 65 Заключение. стр. 74 Выводы. стр. 81 Список литературы. стр. 82
- Экспериментальный раздел
- Клинический раздел
- Топографо-анатомические особенности правого надпочечника
- Хирургическое лечение опухолей надпочечника
Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичные и метастатические опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Среди всех злокачественных новообразований опухоли надпочечников составляют 0,06 % и представляют наименее изученный раздел [Арабидзе Г.Г., Потапова Г.Н. 1992; Клименков А.А., Сельчук В.Ю., Неред С.Н., 1999; Баронин А.А. 2003; Masson С, Andre С, 1992]. Эти заболевания объединяют группу различных морфологических вариантов опухолей, в число которых входят гормонально-активные новообразования надпочечников [Авдеева Т.Ф., Казеев К.Н., 1992; Калинин А.П., Давыдова И.В. 1982; Рыбаков СИ. 1992]. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях неоднозначен [Майстренко Н.А. 2001; Баронин А.А. 2003].
Основным методом лечения опухолей надпочечника в настоящее время считается хирургический. Наличие опухоли надпочечника уже является показанием к хирургическому лечению.
Оперативные вмешательства при опухолях надпочечников относятся к
категории довольно сложных, что обусловлено глубоким расположением
этого органа, топографо-анатомическими особенностями во
взаимоотношениях с окружающими органами и тканями, обильной васкуляризацией. Поэтому выбор оптимального оперативного доступа к надпочечникам должен исходить из следующих требований оперативной хирургии: быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для полноценной
4 ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования. Кроме того, выбор операционного доступа зависит от размеров опухоли, ее гормональной активности, локализации.
В настоящее время описано большое количество различных хирургических доступов к надпочечнику. Принципиально их можно разделить на 4 группы: чрезбрюшинные, чресплевральные, внебрюшинные и комбинированные.
Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоящего времени нет.
Основным моментом в обеспечении радикальности операции является удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аортокавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы.
Следующим требованием при операциях по поводу опухоли надпочечника является сохранение целостности ее капсулы. Опухоли надпочечников чаще всего представляют собой мягкоэластические образования с тонкой капсулой. Грубые, поспешные манипуляции при мобилизации опухоли могут привести к нарушению целостности капсулы и попаданию опухолевых масс в рану.
До сих пор не существует оптимального доступа к надпочечникам, который бы в полной мере отвечал всем онкологическим принципам. В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) применяют абдоминоторакофренотомию в 10-ом межреберье. Он практически удовлетворяет требованиям, описанным выше, но для него характерны осложнения, связанные с пневмотораксом и инфицированием плевры. Разнообразие предложенных абдоминальных хирургических доступов мало влияет на оперативные приемы при мобилизации и удалении надпочечников. Они сводятся к мобилизации двенадцатиперстной кишки при
5 правосторонней адреналэктомии и мобилизации селезеночного угла ободочной кишки при левосторонней.
Из анализа литературы о достоинствах и недостатках поясничных, трансабдоминальных и трансторакальных подходов к надпочечникам следует, что большинство поясничных доступов связано с рассечением большого мышечного массива и резекцией нижних ребер и не позволяет выполнить адекватную лимфодиссекцию. Все чрезбрюшинные доступы, независимо от направления разреза, также травматичны и не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных и селезеночных сосудов, а также повреждение селезенки и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно-инфекционные - нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит, панкреатит.
Совершенствование хирургического метода, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования.
Наибольшие трудности возникают при правосторонней
адреналэктомии, что связано с топографо-анатомическими особенностями — правый надпочечник расположен высоко - на уровне ТЫ 1-ТЫ2 позвонков, в углу, образованном нижней полой веной (НПВ) и задненижней поверхностью печени, над верхним полюсом правой почки. Задней поверхностью он соприкасается с поясничной частью диафрагмы, передней-с задненижним отделом правой доли печени и нижней полой вены, к которой он прилежит медиальной стороной. Центральная вена выходит на переднюю поверхность железы и впадает в латеральную или заднюю стенку нижней полой вены. Длина правой надпочечниковой вены не превышает 10 мм, составляет иногда 2-4 мм.
Таким образом, анатомические особенности правого надпочечника, его глубокое расположение, кровоснабжение и венозный отток, а так же близкое расположение крупных сосудов (нижней полой вены, аорты, печеночной вены), и легко ранимых органов (печень, почка) создают трудные условия оперирования на этом органе. При использовании поясничных доступов возникают трудности на этапе выделения и лигирования центральной вены надпочечника, так она и НПВ прикрыты самой железой и становятся доступными лишь после полной мобилизации надпочечника. При трансабдоминальных доступах трудности возникают на этапе обнажения надпочечника - спереди он полностью прикрыт правой долей печени. Основным приемом позволяющим визуализировать надпочечник является оттеснение печени крючком Краузе кверху.
Поэтому в хирургии опухолей надпочечников постоянно идет поиск оптимального доступа, который по возможности был бы максимально безопасным и соответствовал требованиям современной онкологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Целью настоящего исследования является повышение резектабельности первичных и метастатических опухолей надпочечников правосторонней локализации, снижения послеоперационных осложнений путем разработки и внедрения анатомически обоснованного доступа для их хирургического удаления, улучшение результатов лечения.
ЗАДАЧИ
Разработать в экспериментальных условиях и анатомически обосновать методику и технику выполнения оптимального доступа к правому надпочечнику.
Изучить на трупном материале скелетотопию и синтопию надпочечников в зависимости от конституциональных особенностей человеческого тела.
Провести сравнительный анализ известных доступов к надпочечнику и разработанного доступа с использованием критериев предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем у лиц с различными типами конституционального строения тела.
Проанализировать частоту и характер интра- и послеоперационных хирургических осложнений при различных доступах к правому надпочечнику.
Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения в группах больных, где применялись срединная лапаротомия, абдоминоторакофренотомия и предложенный доступ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведен анализ применяемых доступов к правому надпочечнику. Проведена оценка преимуществ и недостатков каждого из них.
Разработаны показания к применению различных доступов при правосторонней адреналэктомии.
Предложен доступ к правому надпочечнику с мобилизацией правой доли печени и разработана современная методика выполнения этого доступа.
Имеется положительное решение комиссии ФГУ ФИПС о выдаче патента Российской Федерации на изобретение (регистрационный номер -2004128478) от 21.12,2005,
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Разработаны показания к применению различных доступов при правосторонней адреналэктомии.
8 2. Предложена оригинальная методика чрезбрюшинного доступа при правосторонней адреналэктомии и даны рекомендации по его применению.
Экспериментальный раздел
Впервые надпочечник, как самостоятельный орган, был открыт В. Eustachius в 1552 году, которые он обозначил в своей «Описательной анатомии» как «glanduae renis incumbents»[71]. В 1889 году J.K. Thornton сообщил об удалении образования над левой почкой. Первую плановую адреналэктомию выполнил Sargent в 1914 году [54,71]. В России в 1912 году СП. Федоров во время удаления почки с опухолью, врастающей в надпочечник, удалил последний [82,150].
Бурное развитие хирургии надпочечников в 50-60-е годы прошлого столетия связано с появлением кортикостероидных препаратов для заместительной терапии [52, ПО, 111]. Именно в этот период было предложено наибольшее количество доступов к надпочечникам (Рис.1).
В последние десятилетия XX столетия в связи с появлением новых методов лучевой визуализации интерес к надпочечникам возрос [2, 15, 34, 35, 41, 122, 161]. Помимо этого появились новые методики миниинвазивного оперирования - эндовидеохирургические технологии, которые также оживили интерес хирургов к заболеваниям надпочечников. Это, в свою очередь, позволило пересмотреть существующие методы лечения и выработать показания к миниинвазивным и открытым вмешательствам на надпочечниках [77, 108, 117, 118, 182, 195, 197]. Однако, до сих пор именно при открытых оперативных вмешательствах нет единого мнения о доступе к надпочечникам при их опухолевом поражении, который бы отвечал основным принципам оперирования в онкологии - быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для полноценной ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования, возможности радикального удаления опухоли и проведения адекватной лимфодиссекции [10, 46, 54, 71, 150].
Предложено много классификаций по оперативным доступам к надпочечникам (сам факт наличия классификаций говорит о большом многообразии доступов). Наиболее общее разделение доступов на группы связано с анатомической полостью, через которую реализуются этапы адреналэктомии. При этом выделяют следующие виды доступов (Борисов 2000). 1. Лапаротомные 2. Трансторакальные 3. Транслюмбальные экстраперитонеальные В.Сме, П. Дор в 1962 году предложили классификацию в зависимости от положения больного на столе: 1. Переднеабдоминальные (больной лежит на спине) чрезбрюшинные 2. Заднепоясничные забрюшинные (больной лежит на животе) поддиафрагмальные чрездиафрагмальные 3. Боковые забрюшинные (больной лежит на боку) заднелатеральные чрездиафрагмальные поддиафрагмальные 4. Трансплевральные А.С. Коган и соавторы (1982), основываясь на экспериментальной работе A.M. Гончара (1973), предложили свою классификацию: 1. Переднеабдоминальные (больной лежит на спине) Чрезбрюшинные Внебрюшинные 2. Боковые (больной лежит на боку) Поддиафрагмальные Чрездиафрагмальные 3. Заднепоясничные (больной лежит на животе) Поддиафрагмальные Чрездиафрагмальные 4. Трансторакальные (больной лежит на животе или на боку) Задние чрездвуплевральные Боковые чресплевральные В.А. Привалов, Р.В. Еремин, (1992) и I.Mendizov, Т. Seshanov (1990) разделяют доступы в зависимости от отношения их к брюшной и грудной полостям: 1. Трансабдоминальные 2. Трансторакальные 3. Внеполостные
Трансторакальные подразделяются на тораколюмбальные и торакоабдоминальные. Внеполостные доступы - люмботомия, не связаны со вскрытием плевральных и абдоминальных полостей [38, 82, 150].
Каждый из перечисленных вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Трансабдоминальные доступы осуществляются путем продольной, косой и поперечной лапаротомии. Трансабдоминальные доступы позволяют выполнить полноценную ревизию брюшной полости не только на стороне поражения надпочечника, но и на контралатеральной. Так же доступны осмотру органы малого таза, что имеет значение при наличии параганглиом. Если выполняется срединная лапаротомия, то к вышеописаным достоинствам прибавляется малая травматичность разреза и короткие сроки заживления раны [38, 139, 140, 144, 150]. Вместе с тем, лапаротомия связана со значительной глубиной раны, а разрез мягких тканей проекционно, как правило, не соответствует локализации надпочечника [150, 160]. Вне зависимости от вида лапаротомии, оперативные приемы одинаковы - мобилизация двенадцатиперстной кишки, печеночного угла ободочной, выделение нижней полой вены в инфра- и супраренальном отделах, смещение печени к диафрагме. При этом угол операционного действия весьма мал и составляет 49-52 [148]. Понятно, что узкая и глубокая рана затрудняет выполнение радикальной операции, а тем более проведение адекватной лимфодиссекции. Наиболее часто из поясничных доступов используют поддиафрагмальный боковой внебрюшинный доступ, предложенный W. Hartenbach (1960). К-достоинствам этого доступа относят относительную техническую простоту, отсутствие в пределах операционной раны жизненно важных органов и сохранение целостности брюшины и плевры. Вместе с тем, значительная глубина операционной раны не всегда позволяет осуществить широкий обзор забрюшинного пространства и затрудняет удаление надпочечника даже без опухолевых изменений [54, 150].
Клинический раздел
Для изучения тактики и методов хирургического лечения опухолей надпочечников, анализа его результатов и осложнений, нами проанализированы 217 историй болезней больных первичными и метастатическими опухолями надпочечников, находившихся на обследовании и лечении в НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН с 1965 по 2005 годы. Исходя из поставленных задач диссертации, проведен углубленный анализ оперативного лечения опухолей надпочечников правосторонней локализации (101 больной).
Ниже представлена общая характеристика клинического материала. У 103 (47,7%) больных опухоль локализовалась в левом надпочечнике, у 106 (48,7%) - в правом и в 8-ми наблюдениях (3,6%) было синхронное двухстороннее поражение надпочечников.
Среди обследованных больных мужчин было 106 (49%), женщин - 111 (51%). Возраст мужчин колебался от 15 до 72 лет (средний возраст -46,2+1,6 лет). Возраст женщин колебался от 22 до 71 (средний возраст - 43,1±1,8 лет). Наиболее часто опухоль выявлялась у больных в возрасте от 31 до 60 лет -157 больных (76,4%).
У 175 больных это были первичные опухоли надпочечника. Как видно из данных, приведенных в таблице 2., новообразования надпочечников примерно с одинаковой частотой выявлялись как среди мужчин, так и среди женщин и в преобладающем большинстве - 129 наблюдений (73,7%), это были доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечника, в том числе аденома - 21 наблюдение, адренокортикальный рак Как видно из данных, приведенных в таблице 3., поражение правого и левого надпочечников одинаково. И только у 4-х больных лимфосаркомой отмечено синхронное поражение обоих надпочечников.
Обращают на себя внимание размеры опухоли. Только у 28 (16%) больных они не превышали 5 см в диаметре, а у остальных 147 пациентов (84%) они были значительно больших размеров, достигая порой 30-40 см в диаметре. Несколько чаще опухоли меньших размеров были при поражении правого надпочечника.
В процессе обследования в отделении у 33 (20,2%) больных первичными злокачественными опухолями обнаружены регионарные и отдаленные метастазы.
Наиболее часто выявляли метастазы в легких - 17 больных (42.2%); забрюшинных лимфатических узлах - 13 больных (32,6%); печени - 12 больных (6,4% ). У 2 пациентов диагностированы метастазы в костях, у 3 - в лимфатических узлах средостения, и в 2 наблюдениях это были метастазы в периферических лимфатических узлах.
Наиболее часто метастазы выявляли при адренокортикальном раке (28 наблюдений - 83,3%) и нередко имело место сочетание нескольких локализаций метастазов. 42 (18,6%о) пациента были с метастатическими опухолями надпочечника (табл. 4.).
Известно, что в надпочечник могут метастазировать многие злокачественные опухоли, и это метастазирование проявляется, как правило, уже на этапе диссеминации опухолевого процесса. Причинами метастазирования в надпочечник, вероятно, являются специфика его кровоснабжения, поскольку приток крови в надпочечники происходит непосредственно из аорты, почечных и нижних диафрагмальных артерий. Только у немногих больных метастаз в надпочечнике был единственным проявлением заболевания.
Из данных, представленных в таблице 4. и диаграмме 2., следует, что наиболее часто метастазы в надпочечник были при раке почки (21 наблюдение - 52 %), затем раке легкого (9 - 22%), меланоме (4 - 10%) и раке толстой кишки (4 - 10%). И по одному наблюдению метастазы в надпочечник выявлены при ангиосаркоме, хондросаркоме и метастаз при раке щитовидной железы.
Для выбора оптимальной тактики лечения у больных с опухолевым поражением надпочечников необходимо всестороннее обследование, включающее в себя физикальный осмотр, методы лучевой визуализации, лабораторные и цитологические исследования.
Основной задачей начального этапа обследования больных, основанного на жалобах, данных физикального и гормонального исследований является не столько постановка правильного диагноза, сколько предположение о наличии у больного гормонально-активной или гормонально-неактивной опухоли надпочечника. Поэтому при сборе анамнеза нельзя оставлять без внимания ни одной жалобы больного.
Осмотр больного и пальпация должны проводиться, как и при подозрении на любое онкологическое заболевание, тщательно и всесторонне. Отсутствие при пальпации опухоли в правом или левом подреберьях не исключает необходимости дальнейшего осмотра всех органов. Обнаружив опухоль, необходимо определить ее подвижность, размеры, консистенцию.
Следующим этапом в обследовании больного с подозрением на опухоль надпочечника является установление наличия и локализации опухоли. Основными задачами, стоящими перед специальными методами топической диагностики, являются, с одной стороны, установление диагноза в максимально сжатые сроки, а с другой - оценка распространенности опухолевого процесса для определения возможности и объема предполагаемого хирургического вмешательства.
Топографо-анатомические особенности правого надпочечника
При выборе оптимального и наиболее безопасного доступа к надпочечникам во время хирургического вмешательства крайне важно хорошо представлять их возможные топографические варианты. Для этого необходимо всесторонне изучить все возможные анатомические отклонения скелетотопии и синтопии от средних значений, как надпочечников, так и все возможные варианты расположения, размеров, взаимосвязей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Подобных вариантов индивидуальных особенностей может быть великое множество, и изучение данного вопроса и умение распознавать и применять на практике полученный опыт, позволит определить оптимальный метод хирургического лечения данной патологии в каждом конкретном случае, что, несомненно, приведет к повышению резектабельности и уменьшению интра- и послеоперационных осложнений.
При разработке способа удаления правого надпочечника мы сочли необходимым провести исследования касающиеся скелетотопии и синтопии надпочечника в зависимости от конституциональных особенностей человеческого тела. Топографо-анатомическое исследование проводилось на 81-м неформалинизированном трупе. Весь анатомический материал сознательно был разделен на равные группы в зависимости от типа телосложения - по 27 в каждой, и исследования проводились параллельно с изучением критериев качества доступов к правому надпочечнику (абдоминоторакофренотомия, срединная лапаротомия и разрабатываемый способ), которые, в свою
Из этого следует вывод, что частота высокого расположения надпочечников возрастает у лиц с узкой и длинной грудной клеткой, которая характеризует долихоморфный конституциональный тип телосложения.
При исследовании скелетотопии надпочечников изучены их взаимоотношения с соседними органами и структурами. Так, правый надпочечник обнаруживался в углу, образованным нижней полой веной и задненижней поверхностью печени, над верхним полюсом правой почки. Задней поверхностью соприкасался с поясничной частью диафрагмы, передней - с задненижним отделом правой почки. Во всех случаях прилегал своей медиальной поверхностью к нижней полой вене, площадь соприкосновения с которой уменьшалась у лиц с долихоморфным типом телосложения. Помимо этого, у данного конституционального типа надпочечник располагался ближе к печеночным венам и в 3 из 27 исследованных препаратов интимно прилегал своей верхушкой и передне-медиальной поверхностью к ним, а в одном случае центральная вена правого надпочечника впадала в правую почечную вену. Поэтому выделение, перевязку центральной вены и удаление надпочечника у гипостеников надо осуществлять с особой осторожностью. Центральная вена правого надпочечника выходит на переднебоковую поверхность железы на границе верхней и средней трети и впадает в боковую стенку нижней полой вены. В тех случаях, когда железа интимно прилежит к НПВ и несколько заходит за нее, то центральная вена впадает в заднюю стенку нижней полой вены. Последний вариант у нас встретился в 7 случаях - в 5 при брахиморфном конситуциональном типе и в 2-х - при мезоморфном. В большинстве случаев центральная вена впадает единственным стволом в боковую и заднебоковую стенки нижней полой вены. В 12-ти наблюдениях венозный отток от надпочечника осуществлялся двумя стволами, из них в 7-ми в нижнюю полую вену и в 5-ти - в нижнюю полую и почечную вены. В 2-х наблюдениях у гиперстеников - центральная вена впадала в угол, образованный почечной и нижней полой венами. И, как было указано выше, в одном случае при долихоморфном типе телосложения — в печеночную вену. В литературе описаны достаточно нередкие факты впадения центральной вены надпочечника одним стволом в правую почечную вену, но в наших исследованиях подобного факта не было. Мы встретили различия в длине центральной вены в зависимости от конституционального типа телосложения Наибольшая длина наблюдалась при брахиморфном и мезоморфном типах и в среднем составляла 10 мм. У гипостеников она составляла 5-7 мм. Таким образом, можно сделать вывод, что чем ниже расположен правый надпочечник, тем длиннее его центральная вена. На первый взгляд, эти данные могут показаться противоречивыми: мы говорили о том, что чем выше расположен надпочечник, тем меньше площадь его соприкосновения с нижней полой веной, и логично было бы ожидать пропорционального увеличения длины его вены. Но правый надпочечник имеет вид пирамиды, и прилежит он к нижней полой вене именно той частью переднебоковой стенки, которая ближе к основанию, а центральная вена выходит на границе верхней и средней трети, т.е. ближе к верхушке конуса. Таким образом, при высоком расположении надпочечника, основание удаляется а верхушка приближается к боковой стенке нижней полой вены, что уменьшает длину венозного ствола надпочечника.
Хирургическое лечение опухолей надпочечника
Из 217 больных с первичными и метастатическими опухолями надпочечников, находившихся на обследовании и лечении в хирургическом отделении абдоминальной онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, оперировано 189 пациентов (87%). У 159 (84%) из них выполнены радикальные операции, у 13 (7%) (р 0,05) - паллиативные операции и у 17 больных (9%) (р 0,05) операция завершена пробной лапаротомией из-за местной распространенности опухолевого процесса (табл. 9.).
Причиной отказа от хирургического лечения у 24 больных была диссеминация опухолевого процесса. У 12 больных в процессе обследования были выявлены метастазы в легких, у 6 - метастазы в печени, в 2 наблюдениях — метастазы в лимфатических узлах средостения и в одном — в периферических лимфатических узлах. У 4-х пациентов обнаружена лимфома надпочечника.
Как известно, расположение левого надпочечника и его взаимоотношение с соседними органами и структурами значительно отличаются от синтопии правого надпочечника. Поэтому доступы, этапы операции и осложнения, развивающиеся во время и после удаления опухолей левого надпочечника имеют совершенно другой характер. Так, при левосторонней адреналэктомии характерны осложнения, связанные с повреждением селезенки и поджелудочной железы, что нередко приводит в послеоперационном периоде к развитию панкреатита, панкреатических инфильтратов, поддиафрагмальных абсцессов. При правосторонней адреналэктомии характерны осложнения, связанные с ранением печени, нижней полой вены, что приводит порой к массивным кровопотерям. Для чистоты исследования мы провели сравнительный анализ хирургического лечения опухолей надпочечника правосторонней локализации и осложнений, связанных с лечением в зависимости от применяемых доступов, размеров опухолей и объема операций.
На диаграмме № 4. отображены данные о выполненных операциях на правом надпочечнике в хирургическом отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН за период с 1965 г. по 2005-й год. Всего выполнена 101 операция, что составляет 53% от всех адреналэктомии. Из них 22 операций имели комбинированный характер (21,6%); 68 адреналэктомии (67,3 %); и 11 операций закончились пробными лапаротомиями (11,1%).
Наиболее часто операции выполнялись посредством срединной лапаротомии (48), что составило 47 % от всех вмешательств. Следующим по частоте использования доступом следует абдоминоторакофренотомия - 20 операций (19,3%). Подреберная лапаротомия выполнена 12-ти пациентам (11,4%). Трансректальная лапаротомия выполнена в 5 случаях. Разработанным нами способом - 11 операций (10.3%).
Внебрюшинные доступы применялись в самом начале развития хирургии надпочечников в РОНЦ РАМН, и вскоре были оставлены по объективным причинам - из-за низких параметров операционного действия не позволяющих выполнять операции исходя из онкологических критериев радикальности. количество комбинированных операций. Это можно объяснить появлением новых методов лучевой визуализации (КТ, МРТ) и улучшением интерпретации полученных результатов, что позволяет на этапе диагностики иметь четкое представление о резектабельности опухоли. Этому также способствуют данные селективной ангиографии и кавографии, которые дают четкое представление о вовлечении в опухолевый процесс сосудистых структур, что позволяет планировать объем вмешательства и судить о ее радикальности и целесообразности.
Основными доступами при правосторонних адреналэктомиях в последнее время остаются срединная лапаротомия, абдоминоторакофренотомия и подреберная лапаротомия. Проведенные нами исследования в основном будут касаться этих доступов, а так же предложенного нами доступа - лапаротомии с полной мобилизацией правой доли печени.
Анализ материала представлен в соответствии с наиболее важными задачами, решаемыми в ходе каждого этапа операции. Так, на этапе операционной ревизии основной задачей является установление операбельности опухоли.
В случаях, когда в результате интраоперационной ревизии выполнение радикальной операции оказывается невозможным, считаем допустимым и оправданным паллиативное удаление опухоли. Учитывая нерадикальный характер такого вмешательства, не следует стремиться к расширению объема операции, то есть к резекции " соседних органов" Подобные оперативные вмешательства были выполнены 7 больным.
Причинами паллиативного характера операций у этих больных были: вовлечение в патологический процесс почки (3), печени (2) и по два случая вовлечения в процесс брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Как видно из представленных данных, для выполнения радикальной операции потребовалось бы удаление или резекция не менее 2 органов (таблица 10.).
У 11 больных после выполнения интраоперационной ревизии операция завершена пробной лапаротомией. У всех больных выявлено вовлечение в процесс нескольких окружающих органов: нижней полой вены (7), почки (9),-печени (6), диафрагмы (3), в одном из наблюдений был тромбоз нижней полой вены.
Основными причинами отказа от выполнения паллиативных операций были: вовлечение в процесс нижней полой вены (7), наличие отдаленных метастазов (3), распространенность опухолевого процесса на фоне регионарных метастазов (5), и тяжелая сопутствующая патология у больных старше 60 лет.
