Введение к работе
Актуальность темы
Основным методом лечения почечно-клеточного рака до настоящего времени остается оперативный. Принципы оперативного лечения рака почки были определены Robson в двух его работах, первая из которых называлась «Радикальная нефрэктомия при раке почки» и вышла в 1963 году, а вторая, датированнная 1969 годом, была посвящена отдаленным результатам этой операции. В своих работах автор предложил не только классификацию почечно-клеточного рака, названную его именем, но и определил основные принципы операции. Robson считал, что только выполняя требования, предъявляемые к радикальной нефрэктомии, можно добиться хороших отдаленных результатов. Эти требования заключались:
Предварительное лигирование и пересечение почечных сосудов (при возможности сначала артерии, а затем вены) для предотвращения распространения раковых эмболов в общий ток крови.
Удаление почки en bloc с паранефральной клетчаткой, фасциями и участком париетальной брюшины, а также с надпочечником и воротными лимфатическими узлами.
Паравазальная лимфаденэктомия от ножек диафрагмы до бифуркации аорты.
Большинство аспектов оперативной тактики, такие как возможность выполнения органосохраняющей операции, необходимость и объем лимфаденэктомии, особенности лечения при кавальной инвазии широко освещены. Целесообразность адреналэктомии остается все еще одним из немногих спорных вопросов в лечении рака почки. Стоит отметить, что большинство работ посвящено исследованию метастатического поражения надпочечников, в то время как тактика при доброкачественных изменениях, либо неизмененном ипсилатеральном надпочечнике окончательно не определена. Широкое использование компьютерной томографии в диагностике рака почки, а также стадировании заболевания, позволило иметь исчерпывающую информацию о патологическом процессе. Вместе с тем, при компьютерной томографии все чаще выявляются изменения, требующие интерпретации и ответа на вопрос, - все ли они обусловлены основным злокачественным процессом. Трактовка этих изменений крайне необходима для стадирования и соответственно определения лечебной тактики, и в частности определения объема предстоящего оперативного пособия. Последние 10-15 лет характеризуются пересмотром обязательности составляющих компонентов радикальной нефрэктомии. Не оспаривается необходимость предварительного лигирования почечных сосудов и осуществления собственно нефрэктомии в едином блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями. Появились сомнения в обязательности паравазальной лимфаденэктомии, так как поражение лимфатических узлов метастазами имеет место в среднем у 17% в общей популяции, а при стадиях Т1 и Т2, наиболее часто диагностирующихся в настоящее время, поражение лимфоузлов метастазами не превышает 6%. Еще большие сомнения стали высказываться в отношении обязательности удаления ипсилатерального надпочечника, внешне и при компьютерной томографии неизмененного. По данным литературы частота метастатического поражения надпочечника или непосредственного прорастания в него опухоли не превышает 5.5 % [S.Siemer, 2004]. Именно поэтому, в настоящее время крайне необходимо во-первых, оценить выявляемые в надпочечниках при компьютерной томографии изменения, проследить динамику этих изменений, а во-вторых проследить изменения в надпочечниках в отдаленные сроки у больных, которым при нефрэктомии надпочечник удалялся или не удалялся. Именно оценка изменений в надпочечниках в отдаленные сроки позволит подтвердить или опровергнуть обязательность эпинефрэктомии во время операции, предпринимаемой по поводу рака почки.
Цель работы: улучшение результатов обследования и лечения больных раком почки.
Задачи.
-
Определить частоту метастатического поражения ипсилатерального надпочечника у больных раком почки.
-
Установить на основании дооперационной компьютерной томографии характер и частоту выявленных изменений ипси- и контралатерального надпочечника у больных раком почки.
-
Провести сопоставление выявленных изменений с результатами интраоперационной ревизии.
-
Оценить динамику выявленных изменений (аденома, гиперплазия) в отдаленные сроки.
-
В отдаленные сроки оценить состояние надпочечника, признанного интактным при нефрэктомии и потому оставленного.
-
Уточнить показания и определить целесообразность выполнения адреналэктомии при оперативном лечении больных раком почки.
Научная новизна.
Изучены частота и характер изменений в надпочечниках у больных раком почки. Оценены отдаленные результаты лечения больных раком почки, как с изменениями надпочечников, так и при отсутствии таковых.
Практическая значимость.
Полученная информация позволила выработать объективные показания к выполнению адреналэктомии, как составной части радикальной нефрэктомии, у больных раком почки. Установлено, что у большинства больных отказ от адреналэктомии, как этапа, удлиняющего операцию, возможен, так как метастатическое поражение надпочечника на стороне опухоли имеет место всего лишь у 1,5 % больных, прорастание опухоли в надпочечник у 1,2%, а оценка отдаленных результатов у больных, у которых надпочечник удален не был, свидетельствует о крайне редком возникновении в нем метастаза в отдаленные сроки.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Метастатическое поражение ипсилатерального надпочечника установлено у 1,5% больных раком почки.
-
Мультиспиральная компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики как для предоперационного определения вовлечения надпочечника в опухолевый процесс, так и для динамического наблюдения за пациентами, перенесшими операции по поводу рака почки.
-
Ипсилатеральная адреналэктомия не должна являться облигатной у больных раком почки с неизмененным надпочечником, либо при выявлении доброкачественных изменений в нем.
Связь диссертации с планом научных исследований.
Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова – «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены:
на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова, 28 сентября 2007г.
Внедрение в практику.
Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова при обследовании и лечении больных раком почки. Результаты проведенных исследований используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем диссертации.
