Введение к работе
Актуальность работы
Основным методом лечения больных раком почки является оперативный. От того, насколько своевременно, абластич-но и радикально произведена операция, зависят результат лечения и дальнейшая судьба больного. Операция при раке почки нередко трудна даже в неосложненных случаях. Особые трудности в определении тактики лечения и проведения операции возникают у двух групп больных, у которых:
-
распространенность процесса в виде пермиации, прорастания или метастазов заставляют наряду с нефрэктомией осуществлять расширенные или комбинированные операции (тромбэктомию из нижней полой вены, резекцию нижней полой вены, регионарную и юкстарегионарную лимфаденэкто-мию, резекцию печени, поджелудочной железы, толстой кишки, лобэктомию и д.);
-
неполноценность или отсутствие контралатеральной почки, несмотря на онкологический характер заболевания, требуют удаления опухоли с сохранением функционирующей почечной паренхимы (резекция почки, энуклеация опухолевого узла).
С внедрением в практику ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, ангионефросцинтиграфии, ядерно-магнитного резонанса и др. значительно возросли возможности не только в установлении рака почки, но и в определении распространенности процесса и оценке непораженной раком почечной паренхимы. Проведенное на современном уровне обследование позволяет оценить местную и общую распространенность процесса, при наличии метастазов установить соли-тарность или множественность их, определить функциональное состояние контралатеральной почки и непораженной раком паренхимы почки на стороне опухоли.
Вместе с тем при использовании современных методов обследования нередко стали выявлять небольшие бессимптом-
ные опухоли почки, в большинстве случаев локализующиеся по периферии органа. Многие авторы (Пытель А. Я- \ Гришин М. А., 1973; Трапезникова М. Ф. и соавт., 1975; Джа вад-Заде М. Д. и соавт., 1985 и др.) отмечали большую вероятность возникновения в единственной почке различных патологических процессов, в том числе и рака. С учетом гакой вероятности заболевания единственной почки все более настоятельной становится проблема правомочности и целесообразности органосохраняющей операции при раке одной почки и здоровой другой почке. И хотя эта проблема обсуждалась рядом отечественных (Даренков А. Ф., 1978; Хаимчаев Я. С. и Набиев Ю. Н., 1981; Пытель Ю. А. и Аляев Ю. Г., 1981; Тропынин С. И., 1988; Калеко В. Г., 1988 и др.) и зарубежных (Marberger, 1986; Smith, 1986), окончательного разрешения она не получила. Существует настоятельная необходимость в решении вопроса — всегда ли при раке почки обязательна экстрафасциальная нефрэктомия с предварительным лигированием сосудов? В каких случаях при раке одной почки и здровой другой почке можно прибегнуть к резекции органа в пределах здоровых тканей?
Таким образом, при определении актуальности настоящей проблемы мы ориентировались на следующие, не получившие достаточного разрешения вопросы:
1. Целесообразность расширенных операций у больных
раком почки.
А. Регионарной и юкстарегионарной лимфаденэктомии при наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах.
Б. Тромбэктомии из нижней полой вены или резекция нижней полой вены при венозной опухолевой инвазии.
2. Целесообразность комбинированных операций при раке
почки.
А. При прорастании раковой опухоли в соседний орган. Б. При наличии солитарного отдаленного метастаза.
3. Целесообразность органосохраняющих операций.
A. При двустороннем раке или раке единственной почки.
Б. При раке одной почки и поражении другой неонколо
гическими заболеваниями.
B. При раке одной почки и здоровой другой почке.
Связь с планами основных научных работ института
Работа выполнена по основному плану научно-исследовательских работ 1 Московского медицинского института по
проблеме «Клиника, хирургическая комплексная терапия злокачественных опухолей» (№ 18.04). К. теме: «Разработка способов лечения рака почки и предстательной железы». Номер государственной регистрации 01860048853. Работа выполнена гакже в соответствии с научными работами Проблемной комиссии 40.02 Научного совета по «уронефрологии» АМН СССР.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных раком почки. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Выделить наиболее существенные моменты диагности
ческих мероприятий, необходимые при планировании и осу
ществлении расширенных, комбинированных и органосохра-
няющих операций.
-
Детализировать и усовершенствовать тактические и технические моменты наиболее важных этапов расширенных, комбинированных и органосохраняющих операций.
-
Определить показания у больных раком почки:
а) для расширенных и комбинированных операций;
б) для органосохраняющих операций как у пациентов с
неполноценной контралатеральной почкой, так и у больных
раком одной почки и здоровой другой почкой.
4. Оценить отдаленные результаты расширенных, комби
нированных и органосохраняющих операций и с учетом их
обосновать или отвергнуть целесообразность этих пособий.
Научная новизна работы делает возможным развитие нового направления в урологии с двух точек зрения:
1. Благодаря более точной осведомленности о распространенности процесса, основанной на данных современных методов обследования, определены показания к расширенным и комбинированным операциям у больных, ранее признававшихся иноперабельными. Определена значимость венозной инвазии при раке почки и влияние ее на прогноз. Установлено, что только венозная инвазия без отдаленных и лимфогенных метастазов не является прогностически неблагоприятным фактором, если опухолевые массы из нижней полой вены удалены полностью. С учетом отдаленных результатов лечения определена целесообразность операции в зависимости от стадии лимфогенной диссеминации. На основании морфологического выявления микрометастазов в неизменных макроскопически лимфатических узлах регионарной и юкстарегионарной зоны установлена необходимость лимфаденэктомии при каждой операции, осуществляемой по поводу рака почки у больных
без диссеминированных отдаленных и лимфогенных метастазов. Установлено, что комбинированные операции оправданы и целесообразны у двух групп больных: а) при раке почки в стадии Ті_з и удалимом солитарном метастазе; б) при раке почки Т4, отсутствии отдаленных и лимфогенных метастазов при возможности технического осуществления пособия.
2. У ряда больных односторонним почечноклеточпым раком при наличии здоровой другой почки на основании установления степени дифференцировки опухоли доказана целесообразность резекции органа вместо общепринятой нефрэк-томии. Определены условия для проведения органосохраняю-щей операции при раке одной почки и здоровой другой почке. Установлена преимущественно высокая степень дифференцировки опухоли при двустороннем синхронном раке почек, что является обоснованием для органосохраняющих операций у этих нередко признаваемых ранее иноперабелышми больных.
Практическая значимость работы
выделены наиболее существенные моменты предоперационного обследования больных, которым планируются расширенные, комбинированные или органосохраняющие операции;
определен объем лимфаденэктомии при раке правой и левой почек, детализированы технические особенности операции в зависимости от наличия или отсутствия метастатического поражения лимфатических узлов;
детализированы особенности выполнения операции при опухолевой венозной инвазии в зависимости от протяженности тромба и наличия или отсутствия врастания опухолевых масс в стенку сосуда;
отмечены особенности комбинированных операций как при метастатическом поражении того или иного органа, так и при непосредственной инвазии в него раковой опухоли;
систематизированы виды органосохраняющих операции в зависимости от локализации опухоли и глубины проникновения ее в почечную паренхиму;
детализированы наиболее важные моменты органосохраняющих операций при раке почки — доступ, методики гемостаза, определение радикальности операции, ушивание зоны резекции или энуклеации и т. д.;
определены показания к расширенным, комбинированным и органосохраняющим операциям у больных раком почки;
разработаны конкретные критерии для определения целесообразности резекции почки, пораженной раком, при здоровой другой почке.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Каждая операция, осуществляемая по поводу рака почки у больных без диссеминированпых отдаленных и лимфо-генных метастазов, обязательно должна сопровождаться регионарной и юкстарегионарной лимфаденэктомией.
-
Опухолевый тромбоз нижней полой вены при отсутствии пеудалимых метастазов и лимфогенной раковой диссеминацни не должен являться противопоказанием для радикальной расширенной операции.
-
При раке почки в стадии TV3 и солитарном удалимом метастазе целесообразна комбинированная операция — радикальная нефрэктомия и резекция или удаление органа, пораженного метастазом. Комбинированная операция целесообразна также при раке почки в стадии Т4, если она технически выполнима и нет отдаленных или лимфогенных метастазов.
-
Органосохраняющие операции у больных двусторонним синхронным раком оправданы и целесообразны, так как морфологическая структура опухолей у большинства этих больных представлена кистозным вариантом светлоклеточной вы-сокодифференцированной аденокарциноми. Такая структура опухоли позволяет надеяться на благоприятный отдаленный результат оперативного лечения.
-
При абсолютных показаниях '(двусторонний рак почек, рак единственной почки, рак одной почки и поражение другой неонкологическим заболеванием с выраженной или полной потерей функции ее) в случае невозможности выполнения резекции почки допустима энуклеация опухолевого узла.
-
При относительных показаниях к органосохраняющен операции, а также при раке одной и здоровой другой почке резекция органа целесообразна у больных при I и II стадии болезни, если имеются благоприятные условия для частичного удаления органа в пределах здоровых тканей, а при срочном морфологическом исследовании устанавливается высокая степень дифференцировки опухоли.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 846, 872 и 876 (1982, 1985, 1986 гг.) заседаниях Московского общества урологов, 454 заседании Ленинградского урологического общества (1988 г.), VI конгрессе урологов Венгрии с интернациональным участием (1983 г.), VIII Всероссийском съезде урологов (1988 г.). Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры урологии и отдела по изучению пиелонефрита 1 ММИ им. И. М. Сеченова 27 декабря 1988 г, па научной конференции НИИ урологии МЗ РСФСР 13 июля 1989 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ.
Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологической клиники 1 ММИ им. И. М. Сеченова, урологических отделений 7-й противотуберкулезной больницы г. Москвы, 7-й городской клинической больницы г. Москвы, Тульской областной больницы.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 461 странице машинописного текста, из них 290 страниц авторского, и состоит из введения,
5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Указатель литературы представлен на 35 страницах, содержит
346 источников, из них 83 отечественных и 263 иностранных.
В тексте диссертации приводится 41 таблица, 246 фотографий.
