Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Артериальная гипертензия является одним из важнейших факторов риска развития инсульта (MacMahon S.,1994; Chalmers J.,2000). Помимо острых нарушений мозгового кровообращения, артериальная гипертензия вызывает развитие хронического сосудистого поражения головного мозга (Верещагин Н.В.,1997), одним из самых значимых симптомов которого являются когнитивные расстройства (Дамулин И.В.,1997; Яхно Н.Н.,2005). Возможными механизмами нарушения когнитивных функций при артериальной гипертензии являются развитие лейкоареоза (Breteler M.,2000; de Groot J.,2001; Desmond D.,2002) и бессимптомных лакунарных инфарктов (Longstreth W.,1998; Vermeer S.,2003), которые приводят к формированию синдрома разобщения связей коры головного мозга и подкорковых ганглиев и развитию подкорковой лобной дисфункции (Дамулин И.В., 1997; Яхно Н.Н., 2002, 2005). Другой возможный механизм формирования когнитивных расстройств при артериальной гипертензии - ускорение клинического проявления и прогрессирования нейродегенеративного процесса (Kivipelto M., 2001; Jellinger K.,2002; de la Torre J.,2002; Shah R.,2006). Наличие когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией отмечено во многих исследованиях (Kilander L.,1998; Launer L.1995; Harrington F.2000; Singh-Manoux A.,2005; Elias P.K.,1995,2004), однако значительно менее исследованным является вопрос проведения сопоставлений между когнитивными расстройствами, изменениями головного мозга по данным МРТ, а также их связи с головными болями, головокружением и другими симптомами, которые могут быть проявлением сопутствующей неврологической патологии.
Проводимые в последнее десятилетие крупномасштабные научные исследования свидетельствуют, что одним из перспективных направлений профилактики развития когнитивных расстройств может быть адекватная антигипертензивная терапия (Fogari R.,2002,2006, Forett F.,1998, Elias P.,1995, Cacciatore F., 2002). Недостаточно изучен вопрос о влиянии длительной антигипертензивной терапии на когнитивные функции и состояние мозгового кровотока пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инсульт.
Цель и основные задачи исследования
Целью работы было изучение распространенности, патогенеза и клинических характеристик когнитивных расстройств у пациентов с разной степенью артериальной гипертензии и оценка когнитивных функций при антигипертензивной терапии у пациентов, перенесших инсульт.
Задачи исследования:
1. Исследование когнитивных функций у пациентов с разной степенью артериальной гипертензии.
2. Проведение сопоставлений между жалобами пациентов с артериальной гипертензией, их неврологическим статусом, когнитивными функциями, эмоциональным состоянием, сосудистым поражением головного мозга, состоянием сонных и позвоночных артерий.
3. Выяснение роли когнитивных нарушений в диагностике сосудистой патологии головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией, которые не имели в анамнезе инсульта.
4. Исследование когнитивных функций, состояния головного мозга и его кровоснабжения у больных с артериальной гипертензией, перенесших инсульт или ТИА, на фоне антигипертензивной терапии, основанной на приеме ингибитора ангиотензинпревращающего фермента цилазаприла в течение 6 месяцев.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная качественная и количественная оценка преддементных когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов с различной степенью артериальной гипертензии, проведены сопоставления между уровнем АД, неврологическим статусом, когнитивными и эмоциональными нарушениями и показателями МРТ головного мозга.
Показана значительная частота когнитивных расстройств (72%) у пациентов с длительной артериальной гипертензией среднего и пожилого возраста, проведен их качественный анализ. Установлено, что наиболее часто (46%) встречаются легкие когнитивные нарушения нейродинамического характера, отражающего легкую дисфункцию лобных долей головного мозга.
У большинства пациентов с длительной артериальной гипертензией, у которых не было инсульта в анамнезе, выявлено хроническое сосудистое поражение головного мозга, установлена зависимость развития лейкоареоза и бессимптомных лакунарных инфарктов с показателями АД.
Обнаружена связь когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией с повышением систолического и диастолического АД, длительностью артериальной гипертензии и возрастом, поражением белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза и бессимптомных лакунарных инфарктов. Когнитивные расстройства представляют наиболее ранний признак хронического сосудистого поражения головного мозга.
Отмечена высокая частота эмоциональных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией (62%), преимущественно в виде тревожных и тревожно-депрессивных расстройств, обнаружено их влияние на когнитивные функции.
Показано, что у пациентов, перенесших инсульт, постепенная нормализация АД, основанная на антигипертензивной терапии с использованием ингибитора АПФ цилазаприла, предупреждает прогрессирование когнитивных расстройств и сосудистого поражения головного мозга (по данным МРТ и перфузионной МРТ головного мозга).
Теоретическая и практическая значимость работы
Исследование показало высокую частоту и сложный генез когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией. В большинстве случаев когнитивные расстройства носят нейродинамический характер, не вызывают социальной и бытовой дизадаптации, однако пациенты с когнитивными расстройствами являются группой риска развития более тяжелого когнитивного дефекта и деменции.
Показана целесообразность исследования когнитивных функций у пациентов среднего и пожилого возраста с длительностью артериальной гипертензии более 5 лет для выявления ранних проявлений хронической сосудистой патологии головного мозга. В качестве скрининговой методики может быть использована КШОПС и тест рисования часов, снижение показателя по которым в 1-2 балла является основанием для проведения расширенного нейропсихологического обследования, включающего тесты на концентрацию внимания, речевую активность, тест вербальных ассоциаций, пробу Шульте и другие.
Установлено, что жалобы пациентов с артериальной гипертензией на головную боль, головокружение, субъективное снижение памяти, снижение работоспособности, нарушения сна не могут быть надежным критерием диагностики хронической сосудистой патологии головного мозга, так как в большинстве случаев связаны с сочетанными неврологическими заболеваниями (головные боли напряжения, доброкачественное позиционное головокружение и др.) и тревожными расстройствами.
Показано, что у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инсульт, без гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов вне- и внутримозговых сосудов, постепенная нормализация АД, основанная на приеме ингибитора АПФ цилазаприла, является безопасным и эффективным средством профилактики повторного инсульта и прогрессирования когнитивных нарушений, не сопровождается ухудшением мозгового кровотока и предупреждает прогрессирование поражения белого вещества головного мозга.
.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Когнитивные расстройства у пациентов среднего и пожилого возраста с длительной артериальной гипертензией представляют первое проявление хронической сосудистой патологии головного мозга. Они вызваны развитием подкорковой лобной дисфункции вследствие очагово-диффузного поражения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз, бессимптомные лакунарные инфаркты).
2.Жалобы пациентов с артериальной гипертензией на головную боль, головокружение, снижение работоспособности в большинстве случаев не отражают хроническую сосудистую патологию головного мозга, но связаны с эмоциональными расстройствами.
3.Постепенная нормализация АД на фоне приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента у больных, перенесших инсульт без гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов вне- и внутримозговых сосудов, не сопровождается ухудшением мозгового кровотока, не вызывает появления новых ишемических очагов в белом веществе головного мозга и предупреждает прогрессирование когнитивных расстройств.
Диссертация была апробирована на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова 12 сентября 2006 г.
Результаты исследования докладывались и обсуждались на 7-м и 8-м международном конгрессе “Актуальные вопросы неврологии” (Cудак, 2005, 2006), на 2-м конгрессе международного общества поведенческих и когнитивных расстройств сосудистой этиологии (Флоренция, 2005), Х международной научно-практической конференции “Пожилой больной. Качество жизни” (Москва, 2005), заседании ангиологической секции Московского общества терапевтов (Москва, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
