Введение к работе
Актуальность проблемы. С увеличением продолжительности жизни число пациенток пожилого и старческого возраста в последнее время неуклонно растет. Демографическое старение населения, особенно в развитых странах, объясняется достижениями медицины в современном мире, которые позволяют сократить детскую смертность и улучшить здоровье стареющих людей (Мелентьев А.С. и соавт., 1995). По данным тех же авторов в ближайшие годы «демографически старыми» будут практически все развитые страны, особенно с ростом числа лиц, перешагнувших 80 – летний рубеж.
В схеме возрастной периодизации онтогенеза человека, принятой в 1965 г. АМН СССР, к пожилому возрасту относят женщин от 56 до 74 лет, старческому – от 75 до 90 лет, более 90 – считают долгожителями.
Мелентьев А.С. и соавт. (1995) подчеркивали важность не только длительной жизни, но и сохранение здоровья, трудоспособности и творческой активности. Благодаря прогрессивному развитию современной медицины, биологический возраст часто не соответствует хронологическому. Это привело к тому, что в настоящее время во всех областях хирургии производятся оперативные вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста, которые ранее считали нецелесообразными.
Тем не менее, любые операции, в том числе и по поводу гинекологических заболеваний, у лиц пожилого и старческого возраста сопряжены с определенным риском, как в отношении нанесения травмы, так и в связи с применением различных вариантов обезболивания. При этом чаще имеют значения не только возрастные изменения, а иногда и дряхление организма, но и груз экстрагенитальных заболеваний, который увеличивается по мере увеличения возраста.
Как отмечал Ludvig F.K. (1984), старение, не являясь болезнью, создает предпосылки для развития различной возрастной патологии. Эмануэль Н.М. и соавт. (1984) придерживались мнения, что старение может быть представлено как постепенный переход из оптимального состояния здоровья к состоянию с факторами риска развития заболеваний, далее к состоянию с проявившимися признаками той или иной патологии.
Наиболее часто встречающимися заболеваниями пациенток пожилого и старческого возраста являются сердечно-сосудистые: коронарная недостаточность, стенокардия (56%), инфаркт миокарда (35%) (Beard CM, Foster B, Annegers JF, 1984). По результатам исследований (Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E et al., 1985), более чем у 80% женщин имеет место повреждение перифирических сосудов, причем у 10% пациенток при этом необходимо хирургическое вмешательство. Сахарный диабет отмечается в 8 – 9% среди женщин старше 65 лет и в 25% в возрасте свыше 85 лет.(Bennet PH, 1984; Lipson LG, 1986; Harris MI, 1993), у 1-3% пациенток – астма (Derrick EH, 1971). По мере старения, в 75% случаев происходит интенсивная потеря костной массы, которая вызвана дефицитом эстрогенов (Richelson LS et al., 1984; Nilas L, Christiansen C, 1987).
В связи с вышеизложенным, хирурги-гинекологи нередко отказываются от плановых операций по поводу гинекологических заболеваний, не угрожающих в ближайшее время жизни и здоровью пациенток пожилого и старческого возраста.
Особенно часто возникает вопрос об операциях на придатках в связи с яичниковыми образованиями, которые выявляются только при таком дополнительном методе диагностики, как УЗИ с использованием влагалищного датчика и применением цветового допплеровского картирования. В то же время, следует подчеркнуть, что даже такой ценный метод исследований яичниковых образований, как допплерометрия (Соломатина А.А., Степанов К.И., 1999; Демина Л.Н., 2003; Климова И.В., Краснова И.А., 2001-2002) не всегда позволяет полностью отвергнуть наличие истинной опухоли – цистоаденомы. Подобную диагностическую дилемму может разрешить лапароскопия, которая, по мнению большинства исследователей (Савельева Г.М., 2001 Штыров С.В., 2003; Адамян Л.В., 2003), является более бережной, чем лапаротомия, одномоментно позволяя уточнить характер патологии и осуществить хирургическое вмешательство.
Другими показаниями к оперативному вмешательству в пожилом и старческом возрасте являются: рецидивирующий полипоз эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия, саркома матки, рак эндометрия, крайне редко – рак маточной трубы.
Из-за возможных осложнений, сопряженных с лапаротомией, от операций брюшно-стеночным доступом нередко отказываются. До настоящего времени нет единого мнения, как поступать с больной старше 70 – 75 лет, имеющей отягощающие факторы в виде ожирения, нередко инфаркта миокарда в анамнезе.
Остается также дискутабельным вопрос о возможности и необходимости лапароскопической хирургии у гинекологических больных пожилого и старческого возраста.
Цель настоящего исследования: определить место лапароскопии при хирургическом лечении гинекологических заболеваний у пациенток пожилого и старческого возраста.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие Задачи:
-
Изучить течение операции при лапароскопическом и лапаротомическом доступе у больных с аналогичными, или идентичными по характеру гинекологическими заболеваниями и объемами оперативных вмешательств
-
Дать сравнительную характеристику послеоперационного периода у пациенток пожилого и старческого возраста после лапаротомии и лапароскопии
-
Создать алгоритм обследования, отражающий позиции индивидуального подхода к выбору метода оперативного лечения гинекологических заболеваний в зависимости от возраста и экстрагенитальной патологии
Научная новизна.
Впервые, на большом числе исследований, в результате всестороннего анализа полученных данных, было доказано неоспоримое преимущество лапароскопического доступа в сравнении с лапаротомией у пациенток пожилого и старческого возраста.
Доказана целесообразность проведения лапароскопического оперативного вмешательства у больных данной возрастной категории, независимо от объема оперативного вмешательства и наличия сопутствующей патологии, не сопровождающейся декомпенсацией заболеваний.
Разработан алгоритм обследования на дооперационном этапе в зависимости от возраста и характера основного и сопутствующих заболеваний.
Учитывая специфическое положение пациенток при лапароскопии (позиция Тренделенбурга) и наложение пневмоперитонеума с использованием СО2 показана значимость умеренной гипервентиляции во время операции у пациенток пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость. Показано, что при лапароскопическом доступе у больных пожилого и старческого возраста, в сравнении с традиционным методом хирургического вмешательства, уменьшается продолжительность операции, кровопотеря. Лапароскопия является менее травматичной операцией, способствует уменьшению болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрому восстановлению физической активности, сокращению срока реабилитации пациенток и койко-дней пребывания в стационаре.
Частое сочетание гинекологических заболеваний с экстрагенитальной патологией диктует необходимость тщательного обследования и терапевтической подготовки больных, особенно при выборе лапароскопического доступа оперативного вмешательства. В случае декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, центральной нервной системы методом выбора хирургического лечения является лапаротомия.
Выраженное ожирение не является противопоказанием для проведения операции методом лапароскопии.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы и следующие из нее практические рекомендации применяются в лечебной практике гинекологических отделений 31 городской клинической больницы, Центра планирования семьи и репродукции человека г.Москвы.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 4 опубликованных работах (2 тезиса на международных конференциях, 2 статьи в центральной печати).
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и врачей городской клинической больницы № 31 и ЦПСиР г. Москвы от 28 апреля 2006 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа представлена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных пациенток и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя источников литературы, включающего __ отечественных и __ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована __ таблицами, __ диаграммами, __ рисунками.
