Содержание к диссертации
Введение
Глава I Выбор оперативного доступа у гинекологических больных с экстрагенитальной патологией (обзор литературы) . 7
1.1 Современные подходы в оперативном лечении гинекологических больных 7
1.2 Влияние преморбидного фона и экстрагенитальной патологии на исходы операции . 22
Глава II Характеристика наблюдений и методики исследованиям 42
2. 1 Общая характеристика больных 42
2.2 Методы исследования 50
Глава III Течение операции и послеоперационного периода у гинекологических больных с экстрагенитальной патологией, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступами (собственные наблюдения) ... 56
3.1. Результаты обследования больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом 56
3.2. Течение операции у больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом. 66
3.3. Течение послеоперационного периода у больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом . 77
Глава IV. Заключение 97
Выводы ; 113
Практические рекомендации. 114
Список литературы 116
- Влияние преморбидного фона и экстрагенитальной патологии на исходы операции
- Результаты обследования больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом
- Течение операции у больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом.
- Течение послеоперационного периода у больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом
Введение к работе
К числу последних достижений в области оперативной гинекологии относит-ся;оперативная; лапароскопия, широко применяемая-с 90^ годов прошлого столетия^ как за рубежом, так ив нашей стране .К преимуществам^ данного метода относятся: малая?травматичность, низкая частота послеоперационных осложнений; снижение частоты формирования; спаек. Отсутствие больших разрезов: брюшной стенки^ позволяет избежать таких осложнений; как послеоперационные грыжи и> нагноение: кожных ран,.что отмечено; большинством^ как отечест-венных, так и зарубежных авторов. (Савельева F.M;, Азиев 0;Вї,1997, Манухин ШБ; и соавт.,, 2000, Кулаков В:Ж, Адамяш ЖВі,200 1-,. K.Semm, 1990^ Bui C.Y. 1994,.Verchulst G., Devroey P;, 1995);
Однако, наряду с положительными; лапароскопия имеет ряд негативных аспектов, связанных с повышением внутрибрюшного давления: за счет введения в брюшную полость газа для создания рабочего объема; положениеміТренделен-бурга; что способствует развитию дыхательною недостаточностиш гипоксии^ за^ счет ограничения подвижности диафрагмы. Все эти-явления* приводят к гемо-динамическим расстройствам; (Кулаков В-Н;, Селезнева: НіД!, Краснопольский ВЖ, 1990; Мазурская и соавт., 1994;).
Среди женщин, нуждающихся в проведении оперативных вмешательств; значительное число составляют женщины с экстрагенитальной патологией. Так, по данным* АскольскойС.И^, 1998; у 61% больных с миомойматки наблюдаются различные экстрагенитальные заболевания; Наличие* сопутствующей патологии і у таких больных отягощает проведение хирургического вмешательства и течение послеоперационного периода, что требует минимальной хирургическою агрессии и особых мероприятий для предотвращения осложнений;
Имеющиеся? в отечественною и зарубежной литературе: данные не дают полного ответа о выборе оптимального доступа оперативного вмешательства у ги-
некологических больных с экстрагенитальной патологией, влиянии его на результаты операции и течение послеоперационного периода.
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что до настоящего времени не существует объективной оценки влияния лапароскопии на течение такой патологии как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, ожирение; отсутствуют критерии выбора оперативного доступа у таких больных. Цели и задачи.
Целью настоящего исследования является определение оптимального доступа оперативного вмешательства у гинекологических больных с экстрагенитальной патологией.
Для достижения поставленной цели было намечено решение следующих задач:
1 .У больных с гинекологическими заболеваниями, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступами с АГ, ИБС, ожирением, ХНЗЛ и сахарным диабетом интраоперационно оценить показатели центральной гемодинамики, ЭКГ-мониторинга, длительность операции, величину кровопотери;
2. С учетом характера экстрагенитальной патологии выявить особенности тече
ния послеоперационного периода у гинекологических больных, оперированных
лапароскопическим и лапаротомическим доступами в объеме аднексэктомии,
НАМиЭМ.
3. Оценить переносимость оперативного вмешательства, выполненного лапаро
скопическим и лапаротомическим доступами, соматически отягощенными
больными на основании:
- интенсивности и продолжительности болевого синдрома,
двигательной активности больных
сроков восстановления функции желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания
температурной реакции
сроков пребывания больных в стационаре,
течения основной экстрагенитальной патологии. 4. Провести сравнительный анализ возможных интра- ^послеоперационных^осложнений у гинекологических больных с экстрагенитальной патологией; в.- зависимости от доступа оперативного вмешательства.
Новизна исследования;
Впервые у больных с гинекологическими* заболеваниями* и сопутствующее экстрагенитальной патологией^ (артериальной' гипертензиещ ИБС, ожирением* III-IV степени^ хроническими» бронхо-легочнымт заболеваниями* и сахарным диабетом) изучены^ интраоперационно шв раннем? послеоперационном периоде показатели; гемодинамики, ЭКЕ - мониторинга; Доказано, несмотря-на; кратковременное (3-5 минут) повышение АД и учащение ЧСЄ и- эпизоды ишемии миокарда, преимущество, лапароскопического*доступа по сравнению с лапаро-томическим: у больных с изучаемой экстрагенитальной' патологией. Подтвер-ждено>преимущество лапароскопического доступа в том, что эти операции менее травматичны,, не сопровождаются большой*кровопотерей* нет выраженной; болевошреакции в послеоперационномшериоде, самостоятельное ранние сроки? восстанавливается функция; желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания;, двигательная активность.
Практическая значимость работы;. На основе анализа течения операции и послеоперационного периода у больных с экстрагенитальнымш заболеваниями; оперированных лапаротомическим и лапароскопическим доступами, выявлены- группы, высокого риска в; плане развития послеоперационных осложнений;
Полученные данные позволили оценить медико-социальную и экономическую эффективность рационального^подхода к выбору оперативного доступа у пациенток с сопутствующей экстрагенитальной патологией. Новый* подход позволит сократить число послеоперационных койко-дней, снизить стоимость ле-
чения больных за счет минимизации осложнений. Выявление гемодинамиче-ских особенностей служат основой для дальнейших разработок и модификации лапароскопического доступа, а также анестезиологического пособия.
Влияние преморбидного фона и экстрагенитальной патологии на исходы операции
При выборе оптимального доступа операции стремятся достичь минимизации интра - и послеоперационных осложнений, снижения сроков реабилитации. При этом успех оперативного лечения и сроки реабилитации больных после операции зависят от многих факторов. Помимо объема и травматич-ности хирургического вмешательства большую роль играет общее состояние больной до операции. При прочих равных условиях, тяжесть операции и ее исход зависит от наличия или отсутствия сопутствующих болезней, от реактивности, физического и психического состояния пациентки, от степени влияния операционной травмы на функционирование всех органов и организма в целом [Сачек М.Г. 1986; Брюнин А.В., 2000].
Следует отметить, что, несмотря на большие достижения при оперативном лечении больных с экстрагенитальными заболеваниями до настоящего времени не разработаны критерии дифференцированного отбора больных для эндохирургических и лапаротомических операций. Чрезвычайно важным является обследование пациента в дооперационном периоде в целях изучения всех жизненно важных функций организма, выявления возможных нарушений, которые могут явиться причиной утяжеления состояния больного и развития послеоперационных осложнений. Поэтому разработка тактики ведения и определение противопоказаний к хирургическому вмешательству у больных с высокой степенью операционного риска, обусловленного как осложнениями основного заболевания, так и наличием сопутствующей патологии, является одной из основных задач хирургии [Милонов О.Б. и соавт.,1990; Свиридов СВ., 2000; Carley et al., 2002].
Абсолютное большинство осложнений, не связанных с техникой операционного вмешательства, обусловлено сердечно-легочными нарушениями: тахикардия гипертензия; брадикардия; гипотония; аритмия., нарушения кровоснабжения-миокарда и др. [Петров В ІШ и соавт., 1995].
Наибольшую проблему для. выполнения оперативных вмешательств представляют больные с сердечно-сосудистой патологией: инфаркт миокарда5 (ИМ) в анамнезе, ИБЄ, пороки сердца и т.д. [Мизиков В.М. и соавт., 1995; Алиев М:А. и соавт. 1999]:
Риск повторного ИМг в послеоперационном периоде теме больше, чем меньше времениfпрошло после ИМ- и операцией:. при; длительности этого периода 3 мес- риск составляет 30%, если 3-6 мес. - 12%.Если операция проводится спустя 6 месяцев после ИМ; то риск смерти от ИМ!в послеоперационном периоде не превышает таковой у больных, без указаннош патологии сердца; Тщательное наблюдение и подготовка к операции уменьшает риск повторного ИМ даже у больных, недавно перенесших его [Rao T:E..etaL, 1983].
ВЇ настоящее время в общей структуре хирургических больных, подвергающихся» плановым: операциям, пациенты с сопутствующей: гипертонической болезнькпи ИБС. составляют не менее 40% [Малышев В:Ді.исоавт.,1997], а у лиц пожилого истарческого возраста этот показатель, намного выше. Известно, что от 80 до 100% больныхэтой возрастной категории страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной;систем,, осложнения которых в раннем послеоперационном периоде может привести: к самым печальным последствиям; [Миларчук В-И;,2000; Giastinger Г., Kockerling F.,1994]r. ИБЄ повышает рискосложненийшослеоперации на органах брюшной полости. Показано; что частота инфаркта миокарда (ИМ) в послеоперационном периоде у больных, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями; составляет 0,15%, у больных, уже перенесших инфаркт миокарда, она повышается до 5% [Von Knoring J;,1981], у лиц, пожилого и старческого возраста этот показатель может достигать 69%.
Операция,у больных с указанной; патологией при оперативных вмешательствах в 30-60% случаев сопровождается развитием ишемии миокарда [Минкович Л;Лі, 1984].. У 5-35% пациентов; перенесших инфаркт миокарда в послеоперационном периоде, может развиться? повторный инфаркт. Летальность от инфаркта миокарда, возникшего во время операции и в послеоперационном; периоде, достигает 50% [VomKnorring J.,1981]. При ИБС даже незначительное увеличение потребности миокарда1 в кислороде не: сопровождается адекватным приростом коронарного кровотока, что приводит к развитию ишемии миокарда, возможно, острого инфаркта миокарда; Это диктует необходимость раннего выявления? в предоперационном периоде больных с сопутствующей ИБС [МалышевВЩІисоавт,, 1997];
Частота; различных форм ИБС у хирургических больных не: отличается от таковой в; популяции: стабильная стенокардия - 44%, нестабильная? стенокардия - 1%,.ИМ4в анамнезе - 37%, нарушения ритма сердца - 17%,.сердечная» недостаточность — 1% [Русанов В;П1,2004] При этом выявлено, что наиболее частой; формойїИБС (до 66,1%) является стенокардия; напряжения; Также характерным для? ИБС могут быть атипичное течение и безболезненные формы, что должно диктовать проведение детального обследованиям больных перед-операцией ш при; необходимости? проведения? соответствующею предоперационной подготовки, а также выборашптимального варианта лечения в каждом конкретном случае [Хорошаева Р.А.Л 980] .
Выявление» распознавание тяжести ИБС часто бывает затруднено. Далеко не всегда: удается; диагностировать, и оценить тяжесть ИБС по данным сбора анамнеза проведение нагрузочных велоэргометрических проб из-за ряда проблем, связанных с основным; заболеванием, тяжести состояния: больных, ограничения- времени перед операцией [Крюкова; Л;М1,2003]. Автор подчеркнул, что возможности сегодняшних диагностических методов позволяют проводить суточное мониторирование ЭКЕ, ультразвуковые исследования (УЗИ) сердечной деятельности у данного контингента больных. Методами диагностики ИБС являются в основном: ЭКГ, вел оэргометрия; сбор анамнеза и клинические признаки [Туленов М.Т.,1980]; различные функциональные пробы; например ЭКГ с физической нагрузкой. Положительные результаты этих проб считаются факторами риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений [Крюкова ЛЛШ,2003];
Результаты обследования больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом
Как было показано ранее (Глава II) 120 больных из 240 обследованных были оперированы лапароскопическим доступом и составили основную группу, а 120 больных, оперированных лапаротомически, - группу сравнения.
До операции состояние всех больных обеих групп оценивалось как удовлетворительное, все они были компенсированы по имеющейся экстрагени-тальной патологии.
У пациенток основной группы (39) и группы сравнения (31) с артериальной гипертензией при помощи холтеровского суточного мониторинга были выявлены колебания и средние показатели АД иЧСС, которые представлены в таблице 9;
При проведении холтеровского мониторинга АД; исходно; за; 1-2 дня до операции у больных основной группы (39) с АГ (пациентки подгруппа 1а) было выявлено, что у них среднесуточное АД было? повышено, несмотря на гипотензивную терапию (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов т др.), однако пиковые значения САД не достигали величины! 80-200 мм рт.ст.
Следует отметить, что у больных с АГ длительностью более: 10-15 лет (14) регистрировались более высокие показатели дневного и ночного среднего? систолического (САД) (152,6±12,6 мм рт.ст.) и диастолического (ДАД) (92,1=Ь7,2 мм рт. ст.) давления. У больных, имевших в анамнезе большую длительность АГ (более 10 лет), клиническое течение АГ было хуже по сравнению с больными, имевшими менее длительное заболевание. Это проявлялось в; более частом выявлении патологических суточных профилей АД что, как известно, повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, большая вариабельность цифр АД затрудняла подбор антигипертензивной терапии у данной категории больных.
Холтеровское мониторирование АД также было проведено пациенткам основной группы, перенесшим острые формы цереброваскулярной патологии на фоне AF: преходящее нарушение мозгового кровообращения (2 пациентки в возрасте 56 и 78 лет) давностью 5 и 10 лет, инсульт (2 пациентки в возрасте 51 и 65 лет) давностью 4 и 8 лет. При этом выявлено, что у всех этих больных в течение суток регистрировались эпизоды повышения АД в дневное и ночное время. У одной пациентки наблюдалось резкое ночное снижение АД, что является, как известно, фактором риска «немого» очагового поражения головного мозга и субкортикальной атеросклеротической энцефалопатии.
Среднесуточные колебания АД с артериальной гипертензией у пациенток группы сравнения (31) достигали пикового значения равного 157,3/101,3 мм рт.ст. при средних значениях 141,5±11,6 / 91,3±7,1 мм рт.ст. Присравнении показателей АД и ЧЄС у пациенток с артериальной гипертензией основной группы и группы сравнения перед операцией достоверных отличий выявлено не было.
При холтеровском мониторировании АД у пациенток группы сравнения, перенесших различные формы цереброваскулярной патологии на фоне АГ выявлено, что в течение суток дополнительно регистрировались эпизоды повышения АД в дневное и ночное время. Это были больные, перенесшие инсульт (3 пациентки в возрасте 53, 59 и 67 лет) давностью 4, 6 и 9 лет, а также больные, имеющие хронические формы цереброваскулярной патологии: дисцирку-ляторная энцефалопатия (2 пациентки в возрасте 51, 67 лет) длительностью 5 и 8 лет; остаточные явления нарушений мозгового кровообращения после инсульта, давностью 3-7 лет — 4 пациентки в возрасте 69, 62, 53 и 47 лет. Повышение АД наблюдалось у пациентки 56 лет (за 2 года до поступления в клинику у нее бьш острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения 1 степени), а также у пациентки 78 лет с АГ 2 стадии, ожирением и ИБС (5 лет назад у нее было нарушение мозгового кровообращения 1 степени).
При проведении суточного холтеровского ЭКГ-мониторинга сердца за Г-2 дня до операции у 28 больных с преобладанием симптомов-ИБС (пациентки подгруппа 1а) было выявлено наличие безболевой ишемии у 18 пациенток. В нашем исследовании при проведении холтеровского мониторинга сердца у больных ИБС до операции было выявлено наличие преходящих кардиогенных нарушений: наличие отрицательного зубца Т (у 14 больных), смещение (депрессия или валиация) сегмента ST более чем на 1 мм (9), нарушения ритма (13) в большинстве случаев по типу экстравентрикулярной экстрасистолии (6), желудочковой экстрасистолии (4), суправентрикулярная (1) их сочетаний (5). Реже наблюдались тахикардии: желудочковая (пароксизмальная - у 2 и суправентрикулярная - 3).
Холтеровский мониторинг сердца исходно у больных группы сравнения с ИБС (подгруппа 2а) так же, как и в основной группе выявил значительную частоту аритмий (19), наличие смещения сегмента ST (11) и отрицательного зубца Т (17), что свидетельствовало о скрытой ишемии миокарда перед операцией. Это было особенно типично для больных с ИБС и АГ. Наблюдалась также экстрасистолия экстравентрикулярная (9); желудочковая (6), суправентрикулярная (1) и их сочетаня (7).
Больным, как основной группы, так и группы сравнения, с признаками ИБС (смещение сегмента ST, наличие отрицательного зубца Т, нарушение ритма и др.) в комплексе предоперационной подготовки включали нитраты пролонгированного действия и /3-блокаторы в обычных терапевтических дозах в целях улучшения сердечной деятельности.
Течение операции у больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом.
Важным параметром при оценке оперативного вмешательства является его длительность. Распределение больных в зависимости от продолжительности операции представлено на рис. 2 . Если при лапароскопическом доступе продолжительность операции не превышала 60 минут у 61,7% больных, то при лапаротомическом - лишь у 24,2%. Более чем у двух третей больных группы сравнения операция длилась более часа.
Продолжительность операции у пациенток обеих групп в зависимости от объёма оперативного вмешательства представлена в таблице 13. Продолжительность операции при различных объемах оперативного вмешательства у пациенток с ожирением III-IV степени (подгруппа.16 и 26) представлена в таблице 14.
Из данных таблицы 13 видно, что аднексэктомия наименее продолжительная операция, ее длительность составила в среднем 47,2±4,3 мин. в основной группе и 54,8±5,7 мин. в группе сравнения. Самыми продолжительными операциями независимо от доступа являются НАМ и ЭМ с придатками;
Длительность операции не зависела от характера сопутствующей патологии за исключением ожирения Ш-Ш степени; У этих больных длитель-ность операции в 1,5-2раза больше, чем в целом в группе.
Мы проанализировали причины: увеличения продолжительности операции. У пациентки подгруппы 1а77 лет с ожирением III степени/ НАМ с придатками длилась Зч 15 мин в связи с повышенной-кровоточивостью сосудов. У пациентки 64 лет той же подгруппы с ожирением Ш степени; операция НАМ с придатками длилась 3 ч 50 мин из-за спаечного процесса и повышенной кровоточивости сосудов, техническими трудностями, обусловленными ожирением. В подгруппе 1а у пациентки 78 лет ЭМ с придатками длилась 2 ч 55 мин за счет адгезиолизиса при наличии ожирения II степени. В подгруппе Ід у пациентки 64 лет (с ожирением III степени, СД II типа и AF 2 степени) НАМ с придатками продолжалась 2 ч 10 мин, при этом этап вхождения в брюшную полость продолжался 18 мин за счет ожирения, помимо этого повышенная кровоточивость и дополнительный гемостаз значительно пролонгировали операцию.
В подгруппе 26 у пациентки 60 лет НАМ с придатками длилась 1 ч 55 мин в связи с трудностями достижения гемостаза, у пациентки 72 лет ЭМ с придатками - 2 ч 05 мин в связи со спаечным процессом и повышенной кровоточивостью сосудов. В подгруппе 2д операции, выполненные пациенткам в возрасте от 60 до 77 лет, длились больше часа из-за технических трудностей, связанных с выраженным ожирением.
При спаечном процессе, ожирении, больших размерах матки и особенно при сочетании этих факторов независимо от доступа продолжительность операции увеличивается. Наличие сопутствующей патологии за исключением ожирения не влияет на длительность операции, причем даже при ожирении лапароскопические операции занимают меньше времени, чем лапаротомические. Выявлено, что продолжительность операции у пациенток с ожирением при лапароскопии меньше в 1,5 раза; чем при лапаротомии.
Одним из показателей, отражающих травматичность операции и влияющих на течение послеоперационного периода, является величина кровопотери. Объем кровопотери при оперативных вмешательствах в основной группе не зависел от экстрагенитальной патологии кроме значительного ожирении. Сравнительное распределение количества больных в зависимости от величины кровопотери в обеих группах представлено на рисунке 3
Течение послеоперационного периода у больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом
При анализе течения послеоперационного периода у оперированных пациенток мы оценивали болевые ощущения и температурную реакцию больных, необходимость в наркотическом и ненаркотическом обезболивании в коррекции сопутствующих. заболеваний, двигательную активность больных после операции, функцию мочеиспускания и кишечника, изучали основные показатели крови после операции, а также характер осложнений у больных и сроки пребывания в клинике.
Выраженность болевого синдрома у оперированных больных после операции отражена в таблицах 19, 20 Интенсивные боли у пациенток основной группы в Г сутки наблюдались у 9,2% пациенток, во 2 сутки - только у 4,2%, а к 3 суткам интенсивных болей не было. Умеренные боли в 1 сутки беспокоили 16 (13;3%) пациенток, во 2 сутки таких пациенток было 17 (14,2%), в 3 сутки 15 (12,5%) на 4 сутки- 10 (8,3%). На 5 сутки пациентки не имели умеренных болей. Слабые боли в 1 сутки имели только 9,2% пациенток, на 2 сутки их количество увеличились до 11,7% за счет уменьшения интенсивных болей у пациенток, имевших выраженный болевой синдром, на 3 сутки частота слабых болей увеличилась, до 16,6% по той же причине, на 4 сутки частота этих болей составила 14,2%, на;5 сутки -7,5%. Не предъявляли жалоб в 1 сутки 68,3% и в течение последующих суток количество таких больных постепенно увеличивалось, достигнув к 5 суткам; 92,5%. Отмечено, что жалобы на сильные боли в области послеоперационной раны имели пациентки при НАМ и ЭМ с придатками и адгезиолизисе.
При анализе болевого синдрома после операции? в группе сравнения нами установлено, что отмечался он у всех пациенток, причем у половины (50,8-46,7%) в течение первых 3 суток после операции он был интенсивным, у остальных (49,2-53,3%) - умеренным. Так, в 1 сутки после операции интенсивные боли наблюдались у половины больных (50,8%), на 2 сутки частота их уменьшилась (48,4%) и незначительно снизилась к 3 суткам (46,7%), на 4 сутки интенсивных болей не было. Частота больных с умеренными болями составила в 1 сутки 49,2%, на 2 сутки частота умеренных болей увеличились до 51,6% за, счет уменьшения интенсивных болей у пациенток, имевших выраженный болевой синдром. На 3 сутки количество больных с умеренными: болями продолжало увеличиваться (53,3%)по той же причине, а затем их частота стала уменьшаться на 4 сутки (50%) и на 5 сутки (51,8%). Слабых болей у пациенток группы сравнения не наблюдалось в течение первых 3 суток, а на 4 сутки появились пациентки со слабым болевым синдромом (50%) за счет исчезновения интенсивных болей (46,7%) и уменьшения умеренных болей; (3j3%). На 5 сутки слабый болевой синдром наблюдался у 48 2% пациенток. Следует отметить, что в группе сравнения после операции не было пациенток, которые не имели бы жалоб на болевые ощущения.
Всем пациенткам, испытывающим интенсивные и умеренные болевые ощущения, в течение 1-2 суток назначались наркотические анальгетики (sol. Promedoli 2%- 1,0 мл) (таблица 21);
Важно, что после лапароскопических операций в послеоперационном периоде наркотическое обезболивание требовалось у небольшого числа больных (22,5%), при этом оно было кратковременным и ограничено Г (22,5%) - 2 (18,3%) сутками, реже 3 (12,5%) - 4 (8,3%) сутками. У 77,5 % пациенток не требовалось наркотическое обезболивание в 1 сутки, т.к. у 68,3% пациенток боли вообще отсутствовали, у 9,2 % они были слабыми. На 2 сутки количество пациенток, получавших наркотическое обезболивание, сократилось до 18,3%. В течение 3 суток обезболивание получали уже 12,5% пациенток, из которых 1 пациентка из подгруппы 1а с ожирением IV степени получала обезболивание 2 раза в сутки. В течение 4 суток только 10 (8,3%) пациенток получали наркотическое обезболивание. Эти пациентки имели ожирение III—IV степени, большой объем оперативного вмешательства (НАМ, ЭМ) и значительный объем коагулированных тканей.
Пациенткам (27), получавшим наркотическое обезболивание в первые сутки, дополнительно и впоследствии (в течение 1 -2 суток) назначали ненаркотические анальгетики (кеторол, баралгин) внутримышечно.
У пациенток группы сравнения в послеоперационном периоде все (100%) пациентки, оперированные лапаротомическим способом, в первые 2 суток получали наркотическое обезболивание. В 1 день 15 (12,5%) пациенток получали соответствующие препараты 3 раза в сутки, половина (50%) - 2 раза в сутки и 45 (37,5%) - однократно. На вторые сутки 39 (32,5%) больных получали наркотики 2 раза в сутки, 81 (67,5%) - однократно. На третьи сутки половина пациенток (50,8:%) получали наркотическое обезболивание, из них 5,8% - получали 2 раза в сутки, а 45% однократно.
На 4 сутки не получали наркотическое обезболивание 91 (75,9%) пациенток группы сравнения . Пятая часть (20,8%) больных получали однократно, и 2 пациентки - двукратно. Это были 1 пациентка с ожирением IV степени в возрасте 65 лет из подгруппы 26 с АГ 2 степени и 1 пациентка 77 лет с СД из подгруппы 2д.
