Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. стандартные и малоинвазивные методики лечения врожденных пороков сердца. проблемы и пути их решения 11
1.1 Оперативные доступы в хирургии ВПС 14
1.2. Проблемы оперативных доступов 21
1.2.1. Травматичность и осложения 21
1.2.2. Реакция организма на операционную травму 22
1.3. Минимально инвазивная хирургия 26
1.3.1. Задачи реабилитации кардиохирургических больных 26
1.3.2. Методы миниинвазивной хирургии 28
1.4. Миниинвазивные доступы в хирургии ВПС у детей 33
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методика коррекции врожденных пороков сердца 45
2.2.1. Коррекция врожденных пороков сердца доступом стандартной срединной стернотомии 45
2.2.2. Инструментарий для миниинвазивной коррекции врожденных пороков сердца 46
2.2.3. Коррекция врожденных пороков сердца способом миниинвазивной срединной стернотомии 50
2.3. Методы исследования 51
2.3.1. Клинические методы исследования 51
2.3.2. Параклинические методы исследования 54
ГЛАВА III. Анатомо-топографическое обоснование миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка и необходимый хирургический инструментарий 60
ГЛАВА IV. Результаты исследования. особенности операций, выполненых доступом миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка, в сравнении со стандартным доступом 71
ГЛАВА V. Отдаленные результаты исследования (через 30 дней и 6 месяцев после операции) 83
5.1. Результаты в срок 30 дней после операции 83
5.2. Результаты в срок 6 месяцев после операции 86
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Оперативные доступы в хирургии ВПС
- Реакция организма на операционную травму
- Коррекция врожденных пороков сердца доступом стандартной срединной стернотомии
- Результаты в срок 30 дней после операции
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время накоплен огромный опыт хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов. Большинство хирургических операций и процедур на сердце и магистральных сосудах из некогда прогрессивных и уникальных стали рутинными, результаты операций предсказуемыми, а госпитальная летальность снизилась или перестала иметь место как таковая [8, 10, 173, 172].
Первостепенное значение стали приобретать косметический шов, снижение травматичности хирургического вмешательства, снижение послеоперационной боли, ранняя выписка и возвращение к полноценной жизнедеятельности. Этими обстоятельствами обусловлен рост интереса к минимально инвазивным хирургическим вмешательствам как к серьезной альтернативе традиционным операциям на сердце и магистральных сосудах [173, 177, 187]. Минимально инвазивная хирургия на сегодняшний день, является самой молодой и наиболее интенсивно развивающейся областью современной сердечно-сосудистой хирургии. В последние годы миниинвазивные методики стали применяться и при лечении врожденных пороков сердца (ВПС) [6, 98, 99].
Обеспечивая достаточную для адекватной коррекции визуализацию магистральных сосудов, сердца и внутрисердечных структур, они позволяют максимально сохранить анатомическую целостность скелета грудной клетки и скелетной мускулатуры, достичь хорошего косметического эффекта. В некоторых случаях достигается снижение степени хирургической инвазии, укорочение ближайшего послеоперационного периода и сокращение длительности пребывания в стационаре [6, 37, 98, 99, 131, 173, 177, 187].
Однако у предложенных методик есть и недостатки. К ним относятся ограничение зоны доступности операционной раны (отсюда как следствие - увеличение риска и продолжительности операции), необходимость применения специального инструментария, применение специальных приемов хирургической техники, невозможность либо сложность проведения дефибрилляции (в
случае необходимости), невозможность, при необходимости, быстрого перехода к стандртному доступу, в случае проведения боковой торакотомии (у девочек) - нарушение формирования молочной железы, в случае проведения поперечной чрездвухплевральной торакотомии происходит пересечение маммар-ных артерий - это делает невозможным их использование при возможной операции коронарного шунтирования в будущем.
- Опыт использования миниинвазивных доступов в хирургии ВПС еще невелик. Остаются открытыми вопросы выбора или разработки оптимальной методики операции, определения противопоказаний и показаний к применению метода, особенностей применения метода в детской кардиохирургии.
Вышеизложенное подтверждает актуальность задач и является предметом дальнейшего изучения.
Цель исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику метод миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка из уменьшенного кожного разреза при коррекции врожденных пороков сердца.
Задачи исследования
Разработать и анатомически обосновать метод миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка из уменьшенного кожного доступа для хирургического лечения врожденных пороков сердца.
Сконструировать хирургический инструментарий для проведения миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка.
Изучить особенности хирургической техники и особенности подключения аппарата искусственного кровообращения при миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка.
Провести сравнительный анализ травматичности операции в группах больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинва-зивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка из уменьшенного кожного разреза в ближайшем и раннем послеоперационном периоде.
Сравнить клинические отдаленные результаты коррекции пороков сердца в группах больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка.
Научная новизна Впервые
Сконструированы специальные хирургические инструменты для выполнения миниинвазивной срединной стернотомии у детей.
Разработана оригинальная хирургическая техника, применимая для миниинвазивной срединной стернотомии.
Проведена сравнительная оценка миниинвазивной и стандартной стернотомии в хирургии ВПС и доказаны безопасность и низкая травматич-ность миниинвазивного доступа.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные могут служить теоретической базой для целенаправленного поиска новых технологических возможностей развития миниинвазивного направления в кардиохирургии.
Указаны пути снижения риска осложнений стернотомии в хирургии ВПС.
Внедрение результатов исследования в практику
Методика миниинвазивной срединной стернотомии внедрена в клиническую практику отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 26 рисунков. В списке литературы приведено 207 работ отечественных и зарубежных авторов.
Дизайн исследования
Проспективное контролируемое открытое исследование.
Публикации
По материалам исследования опубликованы 7 научных работ в отечественной и 1 в зарубежной печати. Оформлено 2 авторских свидетельства и 3 рацпредложения.
Апробация
Основные результаты диссертации доложены на:
Втором ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». Томск 2001г.
Восьмом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва ноябрь 2002г.
Девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва ноябрь 2003г.
Положения, выносимые на защиту
Топографо-анатомически миниинвазивная срединная стернотомия без пересечения мечевидного отростка обоснована и возможна, но требует применения специально сконструированного хирургического инструментария и применения оригинальной хирургической техники.
Применение способа миниинвазивной срединной стернотомии при коррекции простых врожденных пороков сердца ведет к уменьшению операционной травмы и не влияет на характер заживления послеоперационной раны.
Результаты коррекции врожденных пороков методом миниинвазивной срединной стернотомии сопоставимы с таковыми при применении стандартной методики.
Помимо существенного косметического эффекта также достигается и снижение болевых ощущений в послеоперационном периоде, что способствует более ранней активизации пациентов.
Оперативные доступы в хирургии ВПС
Оперативные доступы в хирургии врожденных пороков сердца В настоящее время по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) разработано и выполняется большое количество различных операций. Многообразие пороков и, соответственно, операций требует индивидуального подхода к выбору такого оперативного доступа, который позволяет эффективно, удобно, максимально безопасно и быстро корригировать ВПС [15, 22, 23, 28, 48, 102, 123, 176, 184].
Подходы к выбору операционного доступа у взрослых пациентов и пациентов детского возраста различаются и обусловлены следующими особенностями: 1. У детей меньшие размеры операционной раны. 2. Вероятность повторного оперативного вмешательства у детей выше, т.к. предполагаемая продолжительность жизни после операции больше, что диктует более щадящее обращение с тканями. 3. У детей ткани более эластичны, нежели у взрослых. 4. При равном количестве потерянной крови кровопотеря у детей в мл/кг выше. 5. У детей лучше протекает процесс заживления операционной раны из-за более хорошей регенерационной способности тканей. 6. В случае проведения боковой торакотомии у детей более вероятно развитие сколиоза, т.к. скелет еще окончательно не сформирован. 7. При боковой торакотомии у девочек нарушается формирование молочных желез. 8. При поперечной чрездвухплевральной торакотомии и при других видах переде-боковых, широких торакотомии происходит пересечение маммар-ных артерий, что делает невозможным их использование в случае необходимости проведения операции АКШ в будущем (см также пункт 2).
9. У детей есть анатомические особенности строения переднего средостения и расположения сердца в грудной клетке (в переднем средостении у де тей находится вилочковая железа (тимус), без резекции которой визуализация аорты, легочной артерии, верхней полой вены, а иногда и верхней части передней стенки правого желудочка крайне затруднительна, с возрастом тимус замещается жировой тканью и не доставляет каких либо неудобств при проведении операции; сердце у детей расположено несколько ниже относительно меж-реберий нежели у взрослых (ход ребер у детей более горизонтальный чем у взрослых), отсюда неудобства при канюляции нижней полой вены).
10. Далеко не последнее место занимает психологический аспект: отношение ребенка к самому факту наличия у него послеоперационного рубца.
Подавляющее большинство операций при ВПС выполняется через срединную стернотомию: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), аномальный дренаж легочных вен (АДЛВ), открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК), транспозиция магистральных сосудов (ТМС), ТМС с ДМЖП и стенозом легочной артерии (ЛА), отхождение аорты и легочного ствола от правого желудочка (ПЖ), аномалии развития коронарных артерий, радикальная коррекция тетрады Фалло.
На рисунке 1 поэтапно представлена методика срединной стернотомии [15, 123]. При выполнении данного доступа производится разрез кожи, начиная от яремной вырезки и заканчивая на два сантиметра ниже верхушки мечевидного отростка. Рассекаются послойно мягкие ткани (подкожно-жировая клетчатка, апоневроз). Электрокоагуляцией рассекается надкостница. Отделяются ретростернальные ткани от грудины, производится распил грудины. Направление распила может быть либо от мечевидного отростка к яремной вырезке (снизу вверх), либо наоборот - от яремной вырезки к мечевидному отростку (сверху вниз). К достоинствам данного доступа следует отнести хорошую доступность и обзор оперируемого сердца, достаточно большой простор и удобство технического исполнения всех этапов операции, при хорошей технике выполнения операции, достаточно высокую безопасность выполнения, отсутствие необходимости пересечения мышечного аппарата грудной клетки. Однако к
недостаткам нужно отнести достаточно большой травматизм, риск возникновения нестабильности грудины в раннем послеоперационном периоде (прорезывание проволочных лигатур), а также значительный косметический дефект, что для части пациентов представляет серьезную проблему [15, 16, 20, 23, 47, 48,56,123,131,106].
Левосторонний переднебоковой, боковой, заднебоковой по IV межребе-рью с резекцией или без резекции ребра доступы наиболее оптимальны для хирургического лечения ОАП и при изолированном стенозе клапана ЛА («закрытые» операции легочной вальвулопластики). В случае боковой торакотомии разрез кожи производится вдоль соответствующего межреберья (III, IV, V). Начинается разрез от паравертебральной линии и заканчивается передней аксил-лярной. Затем рассекается значительный мышечный массив (широчайшая мышца спины, ромбовидная мышца, трапециевидная мышца, три слоя межреберных мышц). Если необходимо, для более хорошей визуализации выполняется резекция ребра (рис. 2). Потом устанавливается ранорасширитель и разводятся края раны [15, 16, 46, 84, 97, 106, 107, 109, 123, 153, 175, 200].
Из левостороннего доступа в III-IV межреберье накладывается подклю-чично-легочный анастомоз при атрезии ЛА, выполняется коррекция некоторых аномалий развития дуги и ветвей аорты (сосудистые кольца и сосудистые петли: двойная дуга аорты, правосторонняя дуга аорты с ОАП) [15, 22, 48, 59, 65, 70,84,106,123,153].
Реакция организма на операционную травму
Кроме местных ответных реакций и осложнений имеет место также и общий ответ организма на операционную травму. Стресс-реакция, которую Г.Селье [44] назвал общим адаптационным синдромом, достаточно однотипно развивается в ответ как на антигенные, так и небиологические раздражители [17], протекает в несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенным комплексом изменений в нейроэндокринной системе и оказывает влияние на уровень неспецифической и специфической резистентности организма, его воспалительный потенциал и обмен веществ [5, 44]. Отмечено, что специфичность ответа на агрессию должна сочетаться со стандартными механизмами реакции живых систем. Неспецифические реакции, как более древние в эволюционном плане, могут быть фундаментом для развития более тонких, специфических вариантов реагирования [39].
Операционный стресс - это не единый синдром, а совокупность синдромов, вызываемых оперативным вмешательством. H.Kehlet под хирургическим стрессом понимает совокупность различных физиологических изменений, вызванных эндокринными, метаболическими и воспалительными реакциями в ответ на повреждение тканей и развитие инфекции [118].
А.П.Зильбер [24] приводит пять основных агрессивных факторов операционного стресса:
1) психоэмоциональное возбуждение; 2) боль; 3) патологические рефлексы неболевого характера; 4) кровопотеря; 5) повреждение жизненно важных органов.
А.А.Приходченко [39] добавляет к этому лекарственный стресс, гипоксию, гипотермический стресс при соответствующем анестезиологическом обеспечении, голодание в первые сутки после операции, а Г.А.Рябов [41] еще и воздействие искусственной вентиляции легких, ацидоз, постуральные реакции, гипокапнию, восполнение кровопотери. В предложенной Ф.И.Фурдуй [50] классификации стресса по этиопатогенезу из 18" различаемых авторами стресс-реакций по крайней мере 11 присутствуют в операционном стрессе как его компоненты, а именно:
1) эмоциональный стресс; 2) стресс гипокинезии; 3) лекарственный стресс; 4) стресс, вызванный действием инфекции; 5) гипоксический стресс; 6) болевой стресс; 7) пищевой стресс; 8) температурный стресс; 9) стресс, вызванный патологическими изменениями нервной системы; 10) стресс, вызванный нарушениями функции эндокринных органов; 11) стресс, обусловленный нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и других органов.
Каждый из этих факторов вносит свой вклад в общую реакцию в зависимости от общего состояния больного, характера, продолжительности и травма-тичности вмешательства, адекватности анестезиологического обеспечения.
Картина операционного стресса вполне укладывается в картину описанной выше стресс-реакции, которую Г.Селье назвал общим адаптационным синдромом. В то же время сложность агрессии, выраженность воздействия и затя-нутость его во времени позволяют исследователям говорить о многих количественных и качественных особенностях операционного стресса на разных уровнях [58].
Довольно полно изучена система иммунитета человека в условиях опера-ционного стресса. Хирургическое вмешательство и общий наркоз сопровождаются острой иммунологической недостаточностыо [171]. На протяжении 4-24 часов развивается выраженная лимфопения, бластогеннын ответ на антигены резко снижен. Эти показатели возвращаются к дооперационному уровню в среднем через 10 дней, хотя ряд реакций замедленного типа могут оставаться сниженными на протяжении месяца.
Таким образом, при хирургическом стрессе происходит фазовое изменение иммунологической реактивности. Начальный период характеризуется снижением иммунного ответа [39]. Послеоперационный период можно классифицировать как состояние повышенного иммунологического риска. Продолжительность и степень его могут быть прямо пропорциональны величине операционной травмы. Результаты исследования свидетельствуют о том, что нарушение иммунологических механизмов защиты могут играть решающую роль в патогенезе хирургической инфекции.
Коррекция врожденных пороков сердца доступом стандартной срединной стернотомии
Срединная продольная стернотомия является методом, стандартно применяемым в кардиохирургии для осуществления операционного доступа к сердцу. Доступ осуществляли из кожного разреза длиной 20 -25 см по средней линии тела. После кожного разреза производили разрез подкожной клетчатки, мышц, надкостницы. Выделяли яремную ямку, мечевидный отросток. Последний пересекали продольно ножницами до его основания. Отделяли ретростер-нальные ткани сверху и снизу. Производили распил грудины от мечевидного отростка к яремной вырезке либо наоборот. Резецировали часть тимуса, либо расслаивали его между долей (если это после вскрытия перикарда не мешало обзору аорты, верхней полой вены и легочной артерии). Выделяли безымянную вену, вскрывали перикард. Накладывали кисеты на аорту у основания брахио-цефального ствола (БЦС), на корень аорты под канюлю для кардиоплегии, на устья нижней полой вены (НПВ) и верхней полой вены (ВПВ). Подключали аппарат искусственного кровообращения. Выполняли основной этап операции на сердце (в случае ДМПП - ушивание двурядным п-образным затем обвивным швом, либо пластика ДМПП однорядным обвивным швом заплатой из аутопе-рикарда, в случае ДМЖП - крайне редко ушивание ДМЖП п-образными швами на тефлоновых прокладках, чаще выполняли пластику ДМЖП заплатой (ксе-ноперикард, Goreex и др.) на п-образных швах с тефлоновыми прокладками). После этого отключали ИК. Проводили ревизию на гемостаз. Металл оостео-синтез грудины, послойное ушивание мягких тканей (мышцы, подкожная клетчатка) с оставлением дренажей в полости перикарда и переднем средостении, которые выводили через два разреза в эпигастральной области, завершали операцию [15 ,123].
Торакальный ранорасширитель (рис. 11, рис. 12) для проведения миниинвазивной срединной стернотомии , состоящий из стандартного торакального ранорасширителя, который снабжен дополнительными крючками верхним и нижним. Дополнительные крючки фиксированы с возможностью свободного перемещения по двум осям параллельно и перпендикулярно металлической планке стандартного торакального ранорасширителя. К левому и правому крючкам прикреплены две продольные и одна поперечная стойки. Дополнительный верхний крючок фиксирован к поперечной стойке. Дополнительный нижний крючок фиксирован к металлической планке. Скользящее крепление представлено сквозным продольным пазом смещения по продольным и поперечным осям.
Мшшинвазивную срединную стернотомию (МСС) выполняли, начиная разрез от уровня прикрепления к грудине П-го и заканчивая уровнем прикрепления V ребра. Разрез кожи длиной 6-9 см по средней линии тела. Для удобства выделения яремной вырезки использовали удлиненные и изогнутые перья для коагуляции.
Затем производили рассечение грудины (распил начинали от яремной вырезки и заканчивали основанием мечевидного отростка). Перед МСС пилу стернотома заводили за яремную вырезку с помощью крючка с пазом. После стернотомни вначале устанавливали крючки торакального ранорасширителя, для разведения краев грудины (здесь и далее см. рис.12). После разведения краев грудины, дополнительные верхний и нижний крючки отводили и закрепляли так, чтобы выступающий кожный лоскут не препятствовал работе хирурга. Удаляли правую долю тимуса, выделяли безымянную вену, вскрывали перикард.
После наложения кисетов на аорту и правое предсердие приступали к подключению АИК. При подключении аппарата искусственного кровообращения канюлю для нижней полой вены проводили через один разрез в эпигаст-ральной области, который впоследствии использовали как дренажное отверстие. Выполняли основной этап операции на сердце. После этого отключали АИК. Проводили ревизию на гемостаз. Металлоостеосинтез грудины, послойное ушивание мягких тканей (мышцы, подкожная клетчатка) с дренированием полости перикарда и переднего средостения одним дренажем. Дренаж выводили через один разрез в эпигастральной области. Более подробно способ МСС будет описан в главе III - анатомическое обоснование МСС.
Результаты в срок 30 дней после операции
В отдаленные сроки после операции для пациента на первый план выходит психологический аспект. Пациент начинает обращать внимание на косметический дефект вызванный оперативным вмешательством. Особенно это актуально для детей и лиц молодого возраста.
Фактически внешне от здорового человека пациент прооперированный по поводу «простого» ВПС отличается лишь послеоперационным рубцом. Только рубец является «отличительным признаком» когда-то бывшей болезни. А само понимание человеком, а особенно ребенком, того, что он «не такой как все» может пагубно повлиять на формирование его как личности. Это очень важный момент развития человека как индивида и как уравновешенной и полноценной личности, поэтому необходимо максимально снизить косметический дефект после оперативного лечения, снизив тем самым, эмоциональные переживания пациента по этому поводу [57, 204].
Исходы операции в отдаленные (30 дней, 6 мес.) сроки оценивали следующим образом: наличие и характер болевых ощущений, наличие гнойно-септических осложнений, характер заживления операционной раны, характер рубца, деформация грудной клетки, качество коррекции порока сердца, степень недостаточности кровообращения.
Всего в исследование включено 32 пациента, оперированных в ОССХ в период с 10.2001г. по 03.2004г. по поводу ВПС. В соответствии с целью работы пациенты были разделены на две группы.
Основная группа представлена 18 пациентами (6 мальчиков и 12 девочек) в возрасте от 2 до 23 лет с врожденными пороками сердца. У 12 больных ос новным диагнозом был дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), у 5 -дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), у 1 - ДМПП+частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ).
В контрольную группу включено 14 пациентов (4 мальчика и 10 девочек) в возрасте от 2 лет 3 месяцев до 19 лет с аналогичной патологией. У 9 больных основным диагнозом был ДМПП, у 4 - ДМЖП, у 1 - ДМПП+ДМЖП.
Достоверных различий в обеих группах по основным показателям гомео-стаза в отдаленные сроки после операции не наблюдалось.
Гнойно-септических осложнений через 30 дней после операции в обеих группах не наблюдалось.
Деформации грудной клетки, нестабильности грудины также не наблюдалось в обеих группах.
Качество коррекции порока сердца оценивали на основании измерения соотношения легочного и системного кровотоков (QP/QS), наличия либо отсутствия резидуальных шунтов, размеров полостей сердца, наличия признаков легочной гипертензии по данным ультразвукового исследования сердца и на обзорных снимках грудной клетки.
Во всех случаях коррекция порока была полной, резидуальных шунтов обнаружено не было. Нарушений ритма сердца, признаков эндокардита не наблюдали.
Для регистрации болевых ощущений использовали опросник субъективной оценки боли по 5" бальной шкале, как показано в таблице 4 (см. главу II).
С этой целью нами было опрошено 23 пациента и сформировано две группы: основная - после операции доступом МСС и контрольная - после операции доступом стандартной стернотомии.
В основную группу включено 12 пациентов (4 мальчика и 8 девочек) в возрасте от 8 лет до 23 лет прооперированных по поводу врожденных пороков сердца.
Всего в исследование включено 23 пациента, прооперированных в ОССХ в период с 10.2001г. по 03.2004г. по поводу ВПС. В соответствии с целью работы пациенты были разделены на две группы.
В основную группу включено 12 пациентов (4 мальчика и 8 девочек) в возрасте от 3 до 21 лет с врожденными пороками сердца. У 8 больных основным диагнозом был дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), у 4 — дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖГТ).
В контрольную группу включено 11 пациентов (4 мальчика и 7 девочек) в возрасте от 3 лет 6 месяцев до 20 лет с аналогичной патологией. У 8 больных основным диагнозом был ДМПП, у 3 - ДМЖП.
Достоверных различий в обеих группах по показателям гомеостаза в отдаленные сроки после операции мы не зафиксировали.
Гнойно-септических осложнений через 6 месяцев после операции в обеих группах не наблюдали.
Деформации грудной клетки, нестабильности грудины также не было в обеих группах. Во всех случаях коррекция порока была полной, резидуальных шунтов обнаружено не было. Нарушений ритма сердца не наблюдали. Признаков эндокардита также нами обнаружено не было.
Для регистрации болевых ощущений использовали опросник субъективной оценки боли по 5"ти бальной шкале, как показано в таблице 4 (см. главу II).
С этой целью нами было опрошено 18 пациентов и сформировано две группы: основная - после операции доступом МСС и контрольная - после операции доступом стандартной стернотомии.
В основную группу включено 10 пациентов (4 мальчиков и 6 девочек) в возрасте от 5 лет до 20 лет прооперированных по поводу врожденных пороков сердца.
