Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема варикоцеле ввиду огромной социальной значимости входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Это обусловлено несколькими обстоятельствами: во-первых, несмотря на кажущуюся безобидность состояния, варикоцеле является причиной мужского бесплодия приблизительно в 40% случаев; во-вторых, это довольно широко распространенное заболевание среди мужчин молодого (трудоспособного) возраста, этиология, патогенез, диагностика и лечение которого до конца еще не выяснены; в-третьих, в ряде стран мира больные с выраженными проявлениями варикоцеле признаются негодными к военной службе, кроме того, существующие методы оперативного лечения не всегда избавляют больного от бесплодия [Голдлевский Д. Н., 2003; Howards S., 1986; Ledda A., 1986; ., еt al, 2009].
Если эпидемиологические и клинические исследования по поводу варикоцеле выполнены на большом материале и по сборной статистике выявлено, что этой патологией страдает от 2,3 до 30,7% мужчин [Poizat D., Steg A., 1983; Weissbach L.et al., 1983], то двустороннее варикоцеле (ДВ), которое в последние годы привлекает все большее внимание специалистов, остается мало изученной проблемой. По мнению некоторых авторов, двустороннее варикоцеле встречается более чем у 38,6% обследованных мужчин, однако эти данные получены у больных, страдающих бесплодием, поэтому истинная картина эпидемиологии двустороннего варикоцеле остается до конца неясной [Abdulmaabud M.R. et al., 1998; Mark N.B. et al., 1998]. Изучение эпидемиологии двустороннего варикоцеле включает два этапа: до УЗИ и после применения УЗИ с допплерографией. При традиционных методах диагностики двустороннего варикоцеле его выявляемость составляла от 9 до 17,7% [Исаков Ю.Ф., 1993; Люлько А.В. и соавт., 1985; Dubin L., 1978; Okuyama A. et al., 1980], а с применением современных методов - 30–87,5% и более [Алхасов Г.М., 2004; Marsman J.W., 1985; Ledda A., 1986; Gat Y., 2003; . et al., 2005].
Особый интерес представляют работы последних лет, когда применение комплексной диагностики позволило выявить до 87,5% больных ДВ, что позволяет считать варикоцеле двусторонним заболеванием [Cayan S. et al., 2005; Gat Y., 2005].
Согласно данных ряда авторов основной причиной варикоцеле является органная венная почечная гипертензия слева вследствие сдавления устья левой почечной вены аортомезентериальным ”пинцетом” [Мазо Е.Б., 1990; Степанов В.Н., Кадыров З.А., 1998; Кондаков В.Т., Пыков М.И., 2000; Страхов C.Н. и др. 2001; Ledda A., 1996]. Однако у больных двусторонним варикоцеле аортомезентериальный «пинцет» справа отсутствует, а механизм развития варикоцеле справа до конца не изучен и требует дальнейшего изучения.
Роль клапанной недостаточности в развитии заболевания неоднозначна, некоторые урологи ее считают вторичной вследствие повышенного давления в левой почечной вене. Поэтому среди причин варикоцеле органная почечная венная гипертензия слева и клапанная недостаточность занимают ведущее место.
Оперативное лечение двустороннего варикоцеле остается дискуссионным ввиду незначительного числа работ, поэтому среди урологов нередко возникают сомнения о целесообразности оперативного вмешательства с обеих сторон при ДВ. Некоторые урологи высказываются против операции с двух сторон, однако единичные сообщения свидетельствуют о том, что при двустороннем варикоцеле процент бесплодия достоверно больше, чем при одностороннем [Алхасов Г.М., 2004; Scherr D., Goldstein M., 1998; Younes A.K., 2003]. Кроме того, доказано, что у больных ДВ двустороннее лигирование внутренних семенных вен по сравнению с односторонним значительно улучшает показатели спермограммы [Scherr D., Goldstein M., 1998]. Авторы пришли к выводу о целесообразности расширения оперативного вмешательства при двустороннем варикоцеле, т.е. выполнении варикоцелэктомии с обеих сторон.
Таким образом, проблемы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения двустороннего варикоцеле представляют особый интерес в связи с увеличением роста за счет выявления субклинической и начальной стадии, а также с учетом дискуссионных вопросов, касающихся целесообразности оперативного лечения с двух сторон.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения больных двусторонним варикоцеле.
Задачи исследования:
-
Изучить эпидемиологию двустороннего варикоцеле у подростков и взрослых (школьников и призывников), пациентов с бесплодием и больных, поступивших в больницу на оперативное лечение по поводу варикоцеле.
-
Определить возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле.
-
Исследовать анатомические взаимоотношения почечных и семенных сосудов у больных двусторонним варикоцеле с помощью тестикулофлебографии и мультиспиральной компьютерной томографии.
-
Изучить особенности симптоматики двустороннего варикоцеле.
-
Оценить гемодинамику органов мошонки у больных двусторонним варикоцеле.
-
Уточнить показания к двустороннему лапароскопическому и микрохирургическому субингвинальному лечению у больных с двусторонним варикоцеле.
-
Определить целесообразность и эффективность консервативного, лапароскопического и микрохирургического субингвинального методов лечения при двустороннем варикоцеле.
-
Оценить качество жизни больных двусторонним варикоцеле после различных методов операции.
-
Исследовать и оценить состояние сперматогенеза у больных двусторонним варикоцеле до и после консервативного и оперативного лечения.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведено эпидемиологическое исследование у подростков, взрослых (школьников, призывников) и мужчин с бесплодием и левосторонним варикоцеле. Установлено, что двустороннее варикоцеле встречается значительно чаще, чем его диагностируют.
Изучены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле. Выявлена высокая информативность ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле, особенно при субклинической форме.
Исследованы некоторые аспекты этиологии и патогенеза двустороннего варикоцеле с учетом анатомических взаимоотношений почечных и семенных сосудов с помощью таких современных методов исследования, как ультразвуковая допплерография, суперселективная тестикулофлебография и мультиспиральная компьютерная томография.
Впервые, по результатам проведенных исследований, изучены показатели кровотока и анатомические особенности сосудов ренокавального анастомоза у больных двусторонним варикоцеле. С учетом полученных данных установлено, что главными причинами варикоцеле слева являются аортомезентериальная компрессия левой почечной вены (ЛПВ) и вторичная венная почечная гипертензия, а справа - впадение правой внутренней семенной вены в правую почечную вену. Разработан алгоритм обследования больных двусторонним варикоцеле на основе применения УЗИ с допплерографией, которое позволяет определить диаметр вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, а также степень обратного сброса крови, которые дают возможность дифференцировать степень и выраженность варикоцеле, судить об эффективности выполненной операции.
Результаты допплеровского исследования сосудов мошонки подтвердили, что скорость кровотока в артериях паренхимы яичка на пораженной стороне у больных с клинически выраженным варикоцеле достоверно ниже, чем с начальной стадией заболевания. У больных двусторонним варикоцеле разница в скорости кровотока как в правой и левой яичковых (ПЯА и ЛЯА), так в правой и левой почечных артериях (ППА и ЛПА) достоверно ниже, чем у здоровых, резистивные показатели на стороне варикоцеле были выше, чем на здоровой.
Установлено, что нарушение спермограммы и частота бесплодия выше у больных двусторонним варикоцеле, чем у больных односторонним варикоцеле.
Определены показания и методика выполнения лапароскопического и субингвинального методов лечения больных двусторонним варикоцеле. Оценена эффективность консервативного и различных методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле – склеротерапии, лапароскопического и субингвинального методов при одно- и двустороннем варикоцеле. Впервые при анализе методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле основное внимание было уделено не только улучшению его эффективности, но и повышению качества жизни больных в послеоперационном периоде.
Впервые в лечении двустороннего варикоцеле использовано консервативное лечение, а также лапароскопическое и микрохирургическое субингвинальное лигирование семенных вен с двух сторон, которые являются минимально инвазивными и высокоэффективными методами. Выявлено, что двустороннее лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены значительно улучшает сперматогенез по сравнению с односторонним. При оперативном лечении больных ДВ в послеоперационном периоде использованы лекарственные препараты, улучшающие не только микроциркуляцию в яичках, но и сперматогенез. Сочетанное применение хирургического и консервативного лечения значительно улучшают сперматогенез в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Внедрен эпидемиологический подход в исследование двустороннего варикоцеле, который включает обязательный диспансерный осмотр пациентов урологом, а при выявлении заболевания - углубленное обследование с помощью ультразвуковой допплерографии. Данный метод позволяет более чем в 2 раза увеличить частоту выявления больных односторонним и с 2,2 до 38,2% - больных двусторонним заболеванием.
Внедрен метод ультразвуковой допплерографии в диагностику больных двусторонним варикоцеле, который позволяет увеличить число выявленных больных субклинической формой. Внедрена методика УЗИ с допплерографией у больных двусторонним варикоцеле для исследования кровотока в органах мошонки. Неоднократный динамический контроль за диаметром семенной вены, а также скоростью обратного сброса крови по венам лозовидного сплетения избавляет пациентов от применения более инвазивных методов исследования, таких как флебография и флеботензиометрия. Обосновано применение УЗИ с допплерографией для регистрации обратного сброса крови при натуживании в гроздевидном сплетении как важного диагностического симптома, свидетельствующего о затруднении венозного оттока по семенной вене в зависимости от степени варикоцеле или наличия рецидива после операции.
Для определения причины варикоцеле справа использована мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) которая, являясь единственным неинвазивным методом, позволяет определить место впадения правой внутренней семенной вены.
Наряду с анализом эффективности лапароскопического и субингвинального методов (качество жизни больных, число послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных двусторонним варикоцеле проведен сравнительный анализ эффективности лигирования семенных вен с одной и двух сторон.
Оценены результаты консервативного и оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле с помощью лапароскопического способа как высокоэффективного наряду с микрохирургическим.
Положения, выносимые на защиту
1. На основании результатов эпидемиологического исследования двустороннего варикоцеле и затем углубленного обследования урологом оценена эффективность метода по сравнению с обычным диспансерным осмотром другими специалистами. Плановые медицинские осмотры в школьных учреждениях и у призывников редко выявляют больных двусторонним варикоцеле. На основании результатов исследования двустороннего варикоцеле урологом и проведения затем углубленного обследования оценена эффективность метода УЗИ с допплерографией. Обследование больного урологом и ультразвуковая допплерография значительно повышают выявляемость таких больных.
2. УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет также повысить частоту выявляемости больных субклинической формой варикоцеле, установить дилатацию вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс по яичковой вене, левостороннюю венную почечную гипертензию, снижение скорости кровотока в почечных венах при варикоцеле.
3. У больных двусторонним варикоцеле, как правило, расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа выражено менее значительно, чем слева. Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме и I – II степени. Двустороннее варикоцеле III степени диагностируют значительно реже по сравнению с другими его вариантами.
4. Оперативное лечение больных двусторонним варикоцеле выполняют при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза или болевым симптоме с обеих сторон. Наиболее оптимальными методами оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле являются лапароскопический и микрохирургический.
5. Лапароскопические и микрохирургические субингвинальные операции при двустороннем варикоцеле наиболее выгодны как в плане эффективности, так и экономичности. При двустороннем варикоцеле открытую операцию из-за инвазивности выполняют очень редко. Эндоваскулярные методы при двустороннем варикоцеле имеют большой процент неудач и рецидивов.
6. Лапароскопическое и субингвинальное лигирование семенных вен с двух сторон при лечении двустороннего варикоцеле в сочетании с медикаментозной терапией в послеоперационном периоде значительно улучшает сперматогенез. При этом выявлено достоверное улучшение показателей спермограммы после операции с двух сторон по сравнению с односторонним лигированием семенной вены и консервативным лечением.
Внедрение результатов работы
Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику в урологических отделениях ЦКБ МПС, ФГУ Управления делами президента, ГКБ №7, урологического отделения ГКБ СМП г. Душанбе.
Материалы диссертации используют в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре хирургии и онкологии РУДН, кафедре эндоскопической урологии РМАПО и кафедре урологии и андрологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских работников.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1-м конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай), 4-м Конгрессе Международного общества андрологов (Корея, 2005), российских научных форумах «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2007, 2008 и 2010), на международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН и эндоскопической урологии РМАПО, ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, врачей урологических отделений ГКБ №7, ЦКБ МПС и городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ 10 декабря 2009 г.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 51 публикации, из них 12 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки, а также 1 монографии и 3 главах монографии. Получено 3 приоритетных справок на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 306 источников, из них отечественных – 61 и зарубежных авторов -245. Иллюстративный материал представлен 24 таблицами и 90 рисунками.
