Введение к работе
Лучевая терапия является ведущим методом лечения злокачественных новообразований органов малого таза, который используют как отдельный вид лечения, так в комбинации с хирургическими, химиотерапевтическими, гормональными и другими методами лечения (Бардычев М.С, 1996; Каприн А.Д. и соавт., 2006). В настоящее время частота применения лучевой терапии у онкологических больных существенно возросла. На поздних стадиях развития рака органов малого таза лучевая терапия подчас остается единственным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента и улучшить ее качество (Бардычев М.С, 2004).
При проведении лучевой терапии опухолей органов малого таза радиационному воздействию подвергаются также и окружающие опухоль нормальные органы и ткани (Винокуров В.Л и соавт., 1990; Бардычев М.С. и соавт., 1992; Каприн А.Д. и соавт., 2006).
Лучевые повреждения мочевыводящих путей при лечении онкологических заболеваний органов малого таза представляют большую проблему современной онкоурологии. К лучевым повреждениям (осложнениям) относятся органические и функциональные изменения органов и тканей, которые требуют специального лечения (Perez С.А., 1992; Труфанов Г.Е. и соавт., 2007). Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы. Лучевые повреждения нижних отделов мочевыводящих путей составляют основу лучевых осложнений у онкогинекологических и онкоурологических больных и определяют их качество жизни (Лубенец Э.Н., 1973; Каприн А.Д. и соавт., 2007).
Частота лучевых осложнений, по данным различных авторов, составляет в ранний период 6% - 76%, в поздний — 5 - 50% (Холин В.В., 1978; Crentzberg С, 1996).
К ранним лучевым повреждениям относят повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца (100 дней) после нее. Такое ограничение установлено в соответствии с результатами радиобиологических исследований (Orton С, 1973; Cohen L., 1978), показавших, что это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток. Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока.
Возникновению лучевых осложнений способствует непосредственная анатомическая близость, общие источники кровоснабжения и иннервации органов малого таза. Вероятность возникновения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря зависит от многих факторов: суммарной поглощенной дозы, мощности дозы ионизирующего излучения, увеличения объемов облучаемых тканей, недостаточной защиты здоровых тканей во время лучевой терапии, режима фракционирования дозы (Жаринов Г.М., 1993; Бардычев М.С, 2004; Труфанов Г.Е. и соавт., 2007). Существенно увеличивают
риск развития лучевого поражения хронические заболевания органов, попадающих в зону облучения (Бардычев М.С. и соавт., 1992). По мнению ряда авторов, на возникновение лучевых осложнений влияет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретных больных (Okuhata Y. et al., 1989; Винокуров В.Л., 2003; Каприн А.Д. и соавт., 2007).
Известно, что лучевые циститы возникают вследствие сосудистых изменений и нарушений трофических функций слизистой оболочки мочевого пузыря (Каприн А.Д. и соавт., 2006). Одним из основных механизмов развития осложнений после лучевой терапии служит повреждение эндотелия капилляров и артериол. На фоне нарушенного тканевого гомеостаза возникает хронический воспалительный процесс, специфической предпосылкой которого является невозможность завершения воспаления регенерацией (Каприн В.А., 2006). Наряду с нарушением микроциркуляции, ведущее значение в патогенезе лучевых повреждений имеет прямое воздействие ионизирующего излучения на клетки и подавление, ослабление репаративных процессов в окружающих опухоль тканях и органах (Бардычев М.С, 1985; Жаринов Г.М. и соавт., 2000).
Лучевые повреждения мочевого пузыря во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных (Chassagne D. et al., 1993; Бардычев М.С, 1996; Хансон К.П. и соавт., 1999).
Диагностика лучевого цистита основывается в настоящее время на характерных жалобах больных, на данных лабораторных и рентгенологических методов исследования, особое внимание уделяется ультразвуковому и цистоскопическому методам. Однако цистоскопическое исследование носит элементы субъективизма, другие методы в силу разрешающей возможности или физических параметров не способны выявить тканевые изменения в мочевом пузыре. Таким образом, до настоящего времени отсутствуют объективные методы, позволяющие прижизненно оценивать изменение внутренней структуры тканей стенки мочевого пузыря при развитии лучевых повреждений.
Важной составляющей в лучевом лечении онкологических заболеваний является профилактика лучевых повреждений органов малого таза, в том числе и мочевого пузыря.
Лечение лучевых повреждений многостороннее и, несмотря на множество предложенных лекарственных препаратов, фитопрепаратов, результаты лечения часто неудовлетворительные. Нередко побочные явления ионизирующего излучения заставляют прервать курс лучевого лечения и ставят под вопрос терапевтическую цель.
Традиционно методы лечения начинают применяться на фоне уже возникших клинических проявлений болезни - лучевого цистита, что является менее эффективным по сравнению с профилактикой. Саркисов Д.С. (1988) при описании развития болезни сравнивал период клинических проявлений с вершиной айсберга. В период развития и стихания болезни при отсутствии клинических проявлений тканевые, ультраструктурные и молекулярные изменения в пораженном органе имеют место быть (Струков А.И., 1993).
Важность выявления тканевых изменений очевидна для начала профилактики лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря при лучевом лечении.
На сегодня основными показателями эффективности лечения лучевого цистита являются клиническая картина - уменьшение жалоб, нормализация цистоскопической картины, восстановление функции верхних мочевыводящих путей, улучшение лабораторных показателей, улучшение соматического и психического состояния больного (Бардычев М.С., 2004; Труфанов Г.Е. и соавт., 2007).
Оценивая результаты диагностики, профилактики и лечения лучевых повреждений органов малого таза, представленные в литературе, можно констатировать, что эта проблема остается до настоящего времени нерешенной.
Цель исследования
Уточнить механизм развития изменений стенки мочевого пузыря у больных в процессе лучевой терапии опухолей малого таза.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и сроки возникновения цистита после лучевой терапии;
-
Изучить характер морфологических изменений стенки мочевого пузыря в процессе лучевой терапии и постлучевом периоде;
-
Изучить характер микроциркуляции в стенке мочевого пузыря в процессе лучевой терапии;
4. Изучить личностные особенности больных, перенесших курс лучевой
терапии.
Научная новизна.
Впервые проведено динамическое наблюдение за характером изменений стенки мочевого пузыря у пациентов в процессе лучевой терапии, в ближайшие и отдаленные сроки после нее.
Установлено, что лучевые изменения в стенке мочевого пузыря начинаются с изменений в подслизистом слое и сопровождаются нарушениями микроциркуляции.
Разработан новый способ диагностики побочных эффектов лучевой терапии со стороны мочевого пузыря.
Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у пациентов в процессе лучевой терапии.
Практическая значимость исследования.
Разработан неинвазивный способ оценки степени тяжести осложнений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря на тканевом уровне в процессе лучевой терапии, который позволил своевременно начать индивидуальную коррекцию патологических процессов, уменьшая симптомы лучевой реакции, предотвращая риск осложнений лучевой терапии со стороны мочевого пузыря и улучшая качество жизни пациентов.
Установлено, что профилактические мероприятия по предотвращению лучевого цистита должны начинаться до подведения суммарной очаговой дозы 14Гр.
Обосновано, что профилактика лучевого цистита должна включать в себя мероприятия по улучшению микроциркуляции и трофики стенки мочевого пузыря.
Показано, что лечебная тактика лучевого цистита должна строиться на патогенетической основе и включать препараты, улучшающие трофику, микроциркуляцию и регенерацию тканей.
Реализация результатов работы
Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы радиологического отделения ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер» при лучевом лечении больных с опухолями органов малого таза, а также урологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Время клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно и не зависит от локализации и стадии основного процесса, способа подведения лучевой энергии и дозы облучения.
-
Изменения стенки мочевого пузыря при лучевом лечении опухолей органов малого таза в первую очередь фиксируются в подэпителиальных структурах. Признаки лучевой реакции эпителия мочевого пузыря появляются позднее.
-
В процессе лучевой терапии в стенке мочевого пузыря происходят гемодинамические и функциональные изменения микроциркуляции, которые создают условия для ишемии стенки мочевого пузыря на протяжении всего курса лучевой терапии.
-
Профиль личности женщин, получающих лучевую терапию, характеризуется выраженными изменениями, свидетельствующими о внутренней напряженности, плохо организованной активности, недовольстве ситуацией со стремлением привлечь внимание, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем, напряжении механизмов психологической защиты.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 7 таблиц, 30 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 117 источников (77 отечественных и 40 иностранных).