Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вывихи тотальных эндопротезов тазобедренного сустава (обзор литературы) 9
1.1. Эпидемиология вывихов 9
1.2. Причины вывихов
1.2.1. Факторы, связанные с пациентом 13
1.2.2. Факторы, определяемые дизайном имплантата 19
1.2.3. Факторы, зависящие от хирурга
1.3. Профилактика вывихов 29
1.4. Лечение вывихов 30
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы исследования
Глава 3. Эпидемиология и факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава
3.1. Эпидемиология вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 59
3.2. Факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава
3.2.1. Факторы риска, связанные с пациентом 63
3.2.2. Факторы риска, контролируемые хирургом 67
3.2.3. Факторы риска, обусловленные дизайном имплантата 76
3.3. Прогностическая модель вероятности возникновения вывиха 83
Глава 4. Лечение вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава 94
4.1. Консервативное лечение 94
4.2. Оперативное лечение 102
4.2.1. Открытое вправление 102
4.2.2. Ревизионное эндопротезирование 108
Глава 5. Вертлужные компоненты с двойной подвижностью в профилактике и лечении вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава 151
Заключение 165
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы
- Факторы, связанные с пациентом
- Методы исследования
- Факторы риска, связанные с пациентом
- Ревизионное эндопротезирование
Факторы, связанные с пациентом
Влияние демографических характеристик на угрозу развития вывиха пока до конца не определено. В большинстве исследований сообщалось, что женщины имеют повышенный риск возникновения вывиха в сравнении с мужчинами в соотношении 3:1 или 2:1 [80]. R.B. Bourne (2007) объяснил это меньшей мышечной массой, окружающей тазобедренный сустав у женщин. Вторая причина связана с бльшим объемом движений в тазобедренном суставе, что повышает вероятность происхождения импичмента.
В противоположность этому тезису, R.M. Meek с соавт. (2008) при анализе большого клинического материала не нашли отличий в частоте вывихов между пациентами обоих полов. По результатам U. Hedlundh с соавт. (1997) оказалось, что риск вывиха у мужчин был в 1,6 раза выше, чем у женщин. Е.Ш.Ломтатидзе с соавт. (2010) установили, что соотношение мужчины/женщины с данным осложнением равнялось 1,5:1.
Возраст Многие ортопеды уделили внимание изучению влияния возраста пациентов на количество вывихов [24, 25, 43, 69, 77, 80, 102, 176, 232]. Логично предположить, что больные разной возрастной категории имеют разную частоту вывихов эндопротезов. D.P. Newington с соавт. (1990) и A. Ekelund с соавт. (1992) изучали тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых больных. Частота дислокаций составила 9,2% и 15,2% соответственно. D.J. Berry (2004) привел данные о том, что у пациентов старше 70 лет уровень вывихов был в 1,3 раза выше по сравнению с более молодой категорией больных. По результатам Н.Г. Захаряна (2008) количество вывихов у пожилых и стариков составило 7,7%. Большое число вывихов у данной группы оперированных S.T. Woolson и Z.O. Rahimtoola (1999) связывали со сниженной проприоцептивной чувствительностью, плохой координацией, мышечной дисфункцией, неудовлетворительным натяжением мягких тканей, высоким риском падений и неспособностью соблюдать предосторожности в раннем послеоперационном периоде. J. Sanchez-Sotelo и D.J. Berry (2001) объясняли высокую частоту вывихов у пациентов старше 80 лет тем, что они чаще оперируются по поводу перелома шейки бедра – диагноза, который сам по себе рассматривается ортопедами как значимый фактор риска дислокаций. A. Enocson с соавт. (2010) не нашли зависимости риска дислокаций от пола и возраста. Таким образом, большинство исследователей сходятся во мнении, что пожилые и старики находятся в группе повышенного риска вывихов эндопротезов. Рост и вес
Рост и вес также изучались как вероятный фактор, влияющий на вывихивание тотальных эндопротезов. Вопрос нашел отражение в единичных статьях зарубежной литературы.
Теоретически было обосновано, что пациенты высокого роста могут иметь бльший риск возникновения вывихов из-за длинного рычага, а следовательно и силы, воздействующей на тазобедренный сустав [204]. Это было подтверждено и U. Hedlundh с соавт. (1999).
Пациенты, имеющие избыточный вес находятся в группе риска вывиха. Это доказано исследованиями O.S. Azodi с соавт. (2008). В зависимости от индекса массы тела (ИМТ) было выделено три группы пациентов: первая – с нормальным весом (ИМТ=18,5-24,9), вторая с избыточным весом (ИМТ 25,0-29,9) и третья – с ожирением (ИМТ 30,0). Частота вывихов в последней группе составила 4,0%, в то время как в первой лишь – 1,2%. Статистически значимых различий между второй и третьей группами не было. Исследователи считали, что выраженная подкожная клетчатка создает технические трудности и предпосылки к ошибочной ориентации компонентов, что в совокупности с большими силами, действующими на тазобедренный сустав (из-за избыточного веса) приводит к высокому риску вывихов. На этом же клиническом материале был выявлен интересный факт: количество дислокаций эндопротезов у заядлых курильщиков составил 3,3%, когда такой же показатель у некурящих пациентов оказался равным 2,4%.
Y. Kim с соавт. (2006) установили, что при ревизиях риск вывиха головки эндопротеза у тучных пациентов был в шесть раз выше, чем у людей с нормальным весом [143]. Несмотря на это, многие ортопеды отвергают влияние конституциональных особенностей пациента на риск вывихов [170, 174, 183, 232].
Характер поражения сустава, наличие предшествующих операций Влияние характера поражения сустава на частоту возникновения вывиха тотальных эндопротезов тазобедренного сустава отражено во многих работах и до сих пор остается предметом дискуссий [8, 43, 50, 167, 168, 187, 205, 222, 238]. Перелом шейки бедра считался значимым фактором риска [69, 80, 103]. Так, B.P. Lee с соавт. (1998) нашли, что тотальное эндопротезирование в клинике Mayo (США) при свежих переломах шейки бедра сопровождалось до 10% вывихов. Подобные же данные представили В.В. Даниляк с соавт. (2009). Частота вывихов среди оперированных по поводу субкапитальных переломов составила 10,8%, что связывалось с мышечным дисбалансом и ментальными расстройствами пациентов.
По материалам A. Enocson с соавт. (2010) из 532 тотальных эндопротезирований по поводу перелома шейки бедра вывихи произошли в 5,0%, что соответствует максимальной частоте этого осложнения по данным литературы. Однако эти ортопеды не нашли зависимости риска дислокаций от пола и возраста.
R.E. Zwartele с соавт. (2004) установили, что тотальная артропластика тазобедренного сустава при неспецифическом артрите воспалительного генеза сопровождалась уровнем дислокаций в 10% по сравнении с 3% при операциях по поводу первичного остеоартроза. По мнению R.B. Bourne (2007), пациенты с нейро-мышечными заболеваниями, сопровождающимися спазмами, контрактурами, неудовлетворительным мышечным контролем и плохим балансом, вследствие частых падений, находятся в группе высокого риска вывихов. Данная категория дополняется пациентами, не способными соблюдать рекомендации в силу злоупотребления алкоголем, старческой деменции и фоновых заболеваний.
Методы исследования
В обзоре J.T. Williams Jr с соавт. (2007), включившем 1199 оперированных суставов у 1148 пациентов (по данным 8 публикаций) со средним сроком наблюдения 51 месяц, количество вывихов после ревизионных операций с ограничивающим (защелкивающимся) вкладышем составило 10%. Авторы сделали вывод, что связанные компоненты показаны в случае неуспеха предыдущих операций с применением других систем при нестабильности сустава неуточненной этиологии; и у пациентов, которые не могут соблюдать предосторожности после операции.
Рациональный подход к применению constrained-систем пропагандировался в клинике Mayo. M.W. Shrader с соавт. (2003) дополнительным показанием для их использования считали дефицит функции мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав. В группе из 110 пациентов с повторяющимися дислокациями, после установки связанных компонентов избежали рецидивов 98%.
W.J. Maloney (2007) и W.N. Capello (2007) рассматривали constrained-системы как спасительный вариант при неудаче других способов лечения. Авторы считали, что широкое использование связанных компонентов в лечении рецидивирующих вывихов ограничивает высокий риск развития раннего расшатывания. Например, в исследовании R.J. Khan с соавт. (2006) асептическая нестабильность чашки развилась в 11,8% в течение трех лет. В то же время, по материалу R. Philippot с соавт. (2006) 10-летняя выживаемость таких компонентов при первичном эндопротезировании составила 94,6%.
Необходимо отметить, что после применения constrained-систем в лечении рецидивирующих вывихов, частота их возобновления составляет 4% [114].
Конверсионная гемиартропластика Большая биполярная головка обладает фактически теми же преимуществами, что и шары сверхбольшого диаметра. Поэтому было предложено использовать их в лечении рецидивирующих вывихов, заменяя чашку тотального эндопротеза на биполярную головку аналогичного размера [201]. В литературе описаны наблюдения восстановления стабильности сустава путем конверсионной гемиартропластики даже после неоднократных предшествующих вмешательств. В ранних публикациях S.J. McClelland с соавт. (1986) приведены клинические случаи, в которых авторы выполнили конверсионную биполярную гемиартропластику. Дальнейших вывихов не отмечено [166]. Сведений о выживаемости эндопротезов хирурги не представили.
Некоторые ортопеды были обеспокоены неизбежной протрузией дна вертлужной впадины после однополюсной артропластики, которая в среднем наступала через 3 года после операции. Это ограничивало широкое применение методики по восстановлению стабильности тазобедренного сустава при рецидивирующих вывихах. Поэтому данный вид вмешательства рекомендовался у пожилых пациентов с ограниченной функцией, не способных соблюдать послеоперационный режим [201].
Влияние вывиха на результат эндопротезирования Вопрос о влиянии вывиха на конечный результат эндопротезирования остается до конца не решенным, и мнения хирургов по этому поводу расходятся.
Благоприятный исход лечения первичного вывиха варьирует в широком диапазоне: от 43,4% до 80% [32, 170, 201, 231]. По данным R.Y. Woo и B.F. Morrey после первой операции стабилизация сустава достигнута у 69% пациентов.
О.Ш. Буачидзе с соавт. (2004) считали, что неудовлетворительные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава наиболее часто связаны с вывихом эндопротеза [12]. R.S. Kotwal с соавт. (2009) детально изучили результаты эндопротезирования у 5 групп больных. Оценка осуществлялась с помощью Оксфордской шкалы (средний период наблюдения 4,5 года). В первой группе, после однократного вывиха эндопротеза, средний балл составил 26,7; во второй, после повторного вывиха, - 27,2; в третьей, после успешной ревизионной операции, - 34,5; в четвертой, после неудачной ревизионной операции, - 42; и в пятой, контрольной группе, - 17,4. Авторы установили, что вывихи влияют на отдаленный результат эндопротезирования, причем неудачная ревизионная операция по поводу данного осложнения, значительно ухудшает конечный результат.
В противоположность этому, В.К. Николенко с соавт. (2009) не отметили отрицательных последствий вывихов на отдаленные результаты эндопротезирования.
Тотальное эндопротезирование в настоящее время прочно заняло лидирующее место в лечении патологии тазобедренного сустава. Количество осложнений, сопровождающих данную операцию, составляет в среднем 4-5%. Наиболее частым среди них в раннем послеоперационном периоде является вывих эндопротеза. В общей структуре осложнений дислокации занимают второе место, уступая лишь асептическому расшатыванию.
Распространенность вывихов по данным литературы находится в широких пределах – от долей процента при первичном эндопротезировании до 22% при ревизионных операциях. На это влияют: вид операции, разнородность групп исследуемых пациентов, длительность наблюдения, тип примененных эндосистем, хирургическая техника и многое другое. Факторы, предрасполагающие к возникновению дислокаций, делятся на три группы: связанные с пациентом, определяемые дизайном имплантата и зависящие от хирурга.
Т.к. не существует единого мнения о значимости каждого из перечисленных факторов риска, предлагаемые меры предупреждения вывихов носят противоречивый характер. Это подчеркивает актуальность оптимизации системы профилактики дислокаций.
Существует много способов лечения вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава. Консервативные меры обычно применяются при первичных или повторных дислокациях и заключаются в закрытом вправлении под общим или регионарным обезболиванием. Вопрос о целесообразности дальнейшей иммобилизации остается открытым. Среди сторонников применения дополнительных внешних ограничивающих устройств (ортезы, гипсовые повязки) имеются разногласия относительно обездвиживания смежных суставов.
Оперативное лечение обычно рекомендуется после третьего вывиха. Многообразие вариантов ревизионных вмешательств говорит о сложности данной патологии. Успех первой операции составляет лишь 60-65%. Вопрос о показаниях к различным видам оперативного вмешательства и создании протокола действий при возникновении вывиха играет важнейшую роль.
Внедрение альтернативных пар трения и головок большого диаметра, по мнению отечественных и зарубежных авторов, является современной тенденцией профилактики и лечения вывихов эндопротезов. Однако негативные стороны использования твердых трущихся поверхностей тормозят их широкое внедрение. Данный вопрос нуждается в дополнительном изучении. Все вышеперечисленное делает решение задач, поставленных в диссертационном исследовании, актуальным и важным с научной и практической точки зрения.
Факторы риска, связанные с пациентом
Данная модель позволяет определить риск вывиха непосредственно у каждого пациента и уже на этапе предоперационного планирования внести соответствующие коррективы, применением щадящей хирургической техники, использованием тестовых компонентов имплантата для определения его стабильности перед окончательной установкой, правильным ориентированием компонентов эндопротеза, воссозданием адекватного офсета бедра и степени натяжения ягодичных мышц, сохранением капсулы сустава и тщательным восстановлением задних мягкотканых структур в ходе операции, установкой головок диаметром 36 и более мм и керамических пар трения, а также настойчивым обучением пациентов должному режиму в послеоперационном периоде.
После первичных операций частота вывихов составила 4,35%. При ревизиях дислокации происходили чаще в 1,7 раза.
В первый период исследуемого промежутка времени (до 2004 года включительно) отмечена наибольшая встречаемость люксаций, особенно после ревизионных артропластик. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ревизий отечественных эндопротезов, установленных в середине 1990-х гг. (катастрофический износ и обширные разрушения окружающей кости), с другой – накоплением опыта ревизионных вмешательств. Относительное количество вывихов снизилось к 2009-2010 гг. до 1,55%.
Подавляющее большинство дислокаций произошло в ранний послеоперационный период, т.е. в первые 3 месяца после вмешательства – 109 из 136 (80,15%) наблюдений, причем 88 из 109 них случились в первые 5 недель. Мы объясняем это слабостью мягкотканых структур (ротаторов бедра и капсулы) и низкой способностью в данный промежуток времени противостоять люксациям.
Высокий процент рецидивирующих вывихов (40,44%) говорит о сложности выявления причины дислокаций. Нами исследовались факторы, способствующие развитию вывихов: связанные с пациентом, зависящие от хирурга и обусловленные дизайном имплантата. Установлено, что к первой группе относится мужской пол, пожилой возраст, а также патология, при которой вмешательство требовало применения специальных реконструктивных приемов и технологий.
Также выявлена зависимость между опытом хирурга, выполнявшего операцию, и риском возникновения вывихов.
Сохранение капсулы и тщательное восстановление мягкотканых структур увеличивало устойчивость сустава к вывиху. В наблюдениях с сохраненной капсулой и полноценно рефиксированными наружными ротаторами бедра вывихов не отмечено. Данный факт был самостоятельно значимым и статистически достоверным (p=0,0001).
Показано, что ориентация вертлужного компонента является важной, но не единственной составляющей стабильности эндопротеза.
Среди имплантат-зависимых факторов снижали вероятность возникновения вывиха следующие: увеличение диаметра головки эндопротеза, уменьшение разницы размеров чашки и головки, применение керамических пар в узле трения искусственного сустава, использование высокооффсетных ножек.
С помощью метода логистической регрессии был проведен анализ вышеперечисленных параметров. Статистически достоверными оказались следующие: пол, возраст, диагноз, год операции, хирург, разность между диаметром чашки и головки, способ зашивания операционной раны. На основании этого была построена прогностическая модель для определения вероятности возникновения исследуемого осложнения у каждого конкретного больного. Следует отметить, что методика восстановления мягкотканых структур имела самостоятельное, статистически достоверное значение, однако в построение прогностической модели данный фактор не вошел. Полученные сведения позволяют выявлять пациентов, находящихся в группе риска и на основе этого планировать своевременную профилактику люксаций.
На выбор способа лечения вывиха эндопротеза тазобедренного сустава влияли данные анамнеза (обстоятельства возникновения дислокации, травма или форсированное движение), а также анализ рентгенограмм (оценка положения имплантата и направление смещения головки).
Консервативное лечение применялось при свежих, первично возникших дислокациях, на фоне правильного положения компонентов эндопротеза. В условиях общей или региональной анестезии выполнялось закрытое вправление с дальнейшим ограничением двигательной активности в течение 7-10 суток и последующей постепенной мобилизацией под контролем врача-реабилитолога.
Данный способ лечения стал окончательным для 61 (44,85%) пациента. В таблице 25 вывихи, лечившиеся консервативно, распределены по времени возникновения. В 51 наблюдении (83,61%) они наступили в первые три месяца после операции. Таблица 25. Распределение вывихов, лечившихся консервативно, в зависимости от времени возникновения
Отмечалось резкое ограничение движений в суставах: сгибание/разгибание: 60/0/0; отведение/приведение: 10/0/5; наружная/внутренняя ротация 5/0/0. На рентгенограммах – признаки первичного двухстороннего коксартроза 3-4 ст. (рис. 13а). 24.09.2009 г. произведено тотальное замещение левого тазобедренного сустава эндопротезом бесцементной фиксации RM-Corail (Mathys-DePuy) с парой трения металл по полиэтилену (диаметр головки 28 мм) – рис. 13б. В ходе операции капсула сустава была иссечена. На послеоперационных рентгенограммах антеторсия чашки не более 5. Вертикализация пациента на вторые сутки после операции.
27.09.2009 г. (3-й день после операции) при повороте в постели больной почувствовал резкую боль в зоне оперированного сустава. При осмотре: укорочение левой нижней конечности на 4 см, внутренняя ротация и приведение бедра. Сосудистых и неврологических нарушений на стопе не было. Диагноз вывиха эндопротеза подтвержден рентгенологически (рис. 13в).
Под спинальной анестезией выполнено закрытое вправление вывиха путем тракции по длине с наружной ротацией. Постельный режим в течение 7 дней с последующей мобилизацией и лечебной физкультурой. Выписан на 14 сутки. Спустя 1 месяц выполнено тотальное замещение правого тазобедренного сустава аналогичным эндопротезом.
Контрольный осмотр через 2 года: вывих не рецидивировал, пациент ходит с полной нагрузкой на ноги, болей и хромоты нет, объем движений: сгибание/разгибание: 90/0/10; отведение/приведение: 50/0/20; наружная/внутренняя ротация: 45/0/20. На рентгенограммах – эндопротезы стабильны (рис. 13г).
Ревизионное эндопротезирование
Отмечено значительное увеличение количества эндопротезирований с использованием вертлужных компонентов с двойной мобильностью в 2013 году и их доля среди всех примененных имплантатов составила 24,34%.
Первичное замещение тазобедренного сустава с применением вертлужных компонентов с двойной подвижностью не сопровождалось осложнениями механического характера, связанными с данным видом имплантата (в т.ч. вывихами).
Результаты отслежены у 122 (72,19%) пациентов в сроки от 3 месяцев до 26 месяцев (средний период наблюдения 11 месяцев).
Наиболее часто встречались интраоперационные перипротезные переломы бедра – 3 наблюдения. В одном случае фрактура типа В1 (по Duncan и Masri, 1994) лечилась консервативно. Остальные два перелома носили характер В2. Фиксация серкляжами у первого и ревизия с заменой ножки на более длинную у второго позволили добиться сращения и не повлияли на ближайший результат эндопротезирования.
Проседание ножки эндопротеза вследствие неправильного выбора размера компонента во время операции произошло у пациентки в раннем послеоперационном периоде после ее активизации. Выполнена ранняя ревизия с заменой бедренного компонента.
Гематома послеоперационной раны образовалась у одного пациента, была устранена пункциями и не потребовала повторного вмешательства.
Острое нарушение мозгового кровообращения, случившееся в стационаре у пожилой больной, потребовало ее перевода в неврологический стационар. В дальнейшем связь с пациенткой утеряна.
В одном наблюдении отмечен тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Консервативное лечение привело к полной реканализации тромба и выздоровлению больной. В группе первичного эндопротезирования у всех пациентов были получены хорошие и отличные результаты. Средний балл по шкале Harris составил 88,6. Приводим одно из клинических наблюдений успешного результата первичного замещения тазобедренного сустава с применением двойной мобильности. Пациентка К., 82 лет (ИБ №1696), госпитализирована в клинику с диагнозом: идиопатический коксартроз справа 3-4 ст., ФНС 3. Жалобы на боль и выраженное ограничение движений в правом тазобедренном суставе. Из анамнеза установлено, что страдает заболеванием более 10 лет. Консервативное лечение – без улучшения. При осмотре: имелось укорочение правой нижней конечности 1 см, при ходьбе отмечалась хромота, больная пользовалась тростью. Движения в правом тазобедренном суставе значительно ограничены: сгибание/разгибание 50/0/0, отведение/приведение 20/0/10, наружная/внутренняя ротация 15/0/5. На рентгенограммах определялись признаки коксартроза справа 3-4 ст. (рис. 31а). Из сопутствующих заболеваний необходимо отметить дисциркуляторную энцефалопатию. 17.04.2013 г. выполнено тотальное замещение правого тазобедренного сустава с использованием бесцементной двойной мобильности Polar Cup (Smith&Nephew) и отечественной ножки механической фиксации ЯР-ТЭЗ (ЯР-ТЭЗ) (рис. 31б).
Послеоперационный период без осложнений, выписана на амбулаторное лечение на 13 сутки после операции.
Контрольный осмотр через 12 месяцев: ходит с полной нагрузкой, хромоты и жалоб нет. Операцией удовлетворена. На рентгенограммах эндопротез стабилен (рис. 31в). Оценка по Harris 92,4 балла.
Данное клиническое наблюдение показывает отличный ближайший результат эндопротезирования с применением двойной мобильности у пожилой активной пациентки.
Следует еще раз подчеркнуть, что в исследованной группе пациентов вывихов эндопротезов не было. Вертлужным компонентам с двойной подвижностью присущи все преимущества эндопротезов с головками сверхбольшого размера: увеличенное расстояние, которая должна пройти головка эндопротеза до возникновения вывиха, бльший объем движений в суставе и более плотное прилегание окружающих мягких тканей к головке. Поэтому они обеспечивают хорошую устойчивость эндопротезов к вывихам.
Полученные результаты первичного замещения с применением систем с двойной мобильностью позволяют заключить, что их использование является хорошей профилактической мерой возникновения вывихов в послеоперационном периоде у больных старшей возрастной группы с наличием факторов риска данного осложнения.
За исследованный период времени было проведено 12 ревизионных артропластик с применением чашек с двойной мобильностью. Чаще всего они использовались в лечении рецидивирующих вывихов – 7 наблюдений (рис. 32).
Причины ревизионных операций с использованием вертлужных компонентов с двойной мобильностью.
Во всех ситуациях отмечены погрешности в ориентации тазового компонента.
Применялись два вида ревизионных операций. Первый вариант – это полная замена вертлужного компонента. Таким способом лечились 4 пациента. Приводим одно из наблюдений.
Пациентка Ж., 66 лет (ИБ №1790), госпитализирована в клинику с диагнозом: рецидивирующий вывих эндопротеза правого тазобедренного сустава. Ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава 12.03.2012 г..
В анамнезе у больной тотальное замещение при асептическом некрозе головки правого бедра эндопротезом цементной фиксации в одной из клиник г. Ярославля (рис. 33а,б). На рентгенограммах после операции отмечено высокое положение вертлужного компонента. В раннем послеоперационном периоде развились рецидивирующие вывихи головки (рис. 33в). Попытка низведения центра ротации путем замены тазового компонента и пластики крыши впадины не привела к желаемому результату – вывихи рецидивировали. Чашка находилась в положении 65 инклинации и 1-2 антеверсии (рис. 33г,д).
По вскрытии сустава опорожнилась лизированная гематома объемом 100 мл. Отмечено вертикальное положение чашки и ее нормоторсия, люфт 4-5 мм. Вывих происходил легко при незначительном сгибании и внутренней ротации бедра и также легко вправлялся при обратном движении. Очевидно, что причиной вывиха явилось ошибочное положение вертлужного компонента в сочетании с недостаточным натяжением ягодичных мышц. Ножка эндопротеза удалена без нарушения целости цементной мантии. Имелась макронестабильность чашки, которая также удалена без трудностей вместе с остатками костной пластики. Имелся сегментарный дефект крыши вертлужной впадины и сквозной дна. Вертлужная впадина аккуратно обработана фрезами. Далее произведена пластика крыши и дна структурным аллотрансплантатом и крошкой с дополнительным укреплением и фиксацией титановой сеткой. Имплантация чашки Novae (Serf) и высокоофсетной ножки Muller (Zimmer) на цемент. После вправления на длинной головке эндопротез стабилен. Дальнейший ход операции без особенностей. На рентгенограммах: центр ротации сустава восстановлен, положение компонентов эндопротеза удовлетворительное (рис. 33е).
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")
