Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Исторические сведения 9
1.2. Классификация вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 18
1.3. Факторы риска возникновения вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 23
1.3.1. Факторы связанные с пациентом 23
1.3.2. Факторы связанные с хирургом 27
Глава II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика методов обследования пациентов 36
2.1.1. Анамнестический метод 36
2.1.2. Клинический метод 37
2.1.3. Рентгенологический метод 37
2.2 Характеристика собственного клинического материала 52
Глава III. Применение компьютерной томографии при обследовании пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 59
Глава IV. Методика лечения 68
4.1. Определение тактики лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 68
4.2. Методика оперативного лечения 70
4.3. Профилактика вывихов при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава 83
4.4.Послеоперационное ведение пациента 86
Глава V. Результаты исследования 89
5.1. Оценка результатов лечения 89
5.2. Оценка влияния различных факторов на риск возникновения вывиха 92
Заключение 100
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Классификация вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
- Характеристика собственного клинического материала
- Профилактика вывихов при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
- Оценка влияния различных факторов на риск возникновения вывиха
Введение к работе
По данным различных отечественных и зарубежных авторов, частота вывихов головки эндопротеза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет от 0,11 до 10% (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Волошин В.П. и соавт., 2005; Chivas D.J. et al., 2006; D'Angelo F. et al., 2007; KhatodM. et al, 2006; Meek R.M. et al., 2007; Parvizi J. et al., 2006). После первичного вывиха и закрытого вправления от 16 до 59 % пациентов имеют рецидив вывиха головки тотального эндопротеза (Berry D.J. et al., 2005; Joshi A et al., 1998; Turner R.S., 1994). Высокая частота рецидивов вывиха после закрытого вправления, а в определенных случаях бесперспективность их консервативного лечения приводят к ревизионным вмешательствам, целью которых могут быть: ревизия и пластика абдукторов, устранение причин импиджмента, замена или переустановка (переориентация) компонентов эндопротеза, использование головок большого диаметра, вкладышей с антилюксационным козырьком, вкладышей с антилюксационным (замыкающимся) кольцом и антилюксационных полуколец (Karrholm J. et al., 2006; Khan R.J.K. et al., 2007).
Множество факторов влияет на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди них: пожилой возраст, операции на тазобедренном суставе в анамнезе, неврологическая дисфункция конечности, слабость мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава различной этиологии, систематический прием пациентом алкоголя или психотропных препаратов, особенности имплантатов, положение компонентов эндопротеза (Bourne R., Mehin R., 2004; von Knoch M. et al., 2002). О роли позиции вертлужного компонента в возникновении вывихов эндопротеза существуют противоречивые мнения. Многие авторы изучавшие эту проблему не находили взаимосвязи между частотой вывихов и позицией ацетабулярного компонента (Paterno S.A. et al., 1997; Pollard J.A. et al., 1995; Herrlin K. et al., 1988; Lindberg И.О. et al., 1982). Так, согласно Paterno S. и
5 соавторам (1997), роль угла абдукции чашки в возникновении вывихов после тотального эндопротезирования сильно преувеличена.
Однако большое число исследований, проводимых разными авторами, свидетельствуют об обратном (Komeno М. et al., 2006; Minoda Y. et al., 2006; D'Lima D.D. et al., 2000). По их мнению, неправильное положение ацетабулярного компонента приводит к потере стабильности в оперированном суставе и является одним из основных факторов риска возникновения вывиха в послеоперационном периоде. Погрешности в ориентации бедренного компонента в меньшей степени увеличивают риск вывиха (McCollum D.E., Gray W.I., 1990).
По количеству ревизионных вмешательств вывихи головки эндопротеза стоят на втором месте после асептической нестабильности компонентов эндопротеза (Karrholm J. et al., 2006; Khan R J.K. et al., 2007). По разным данным, рецидив вывиха после ревизионного эндопротезирования происходит в 8 - 75% случаев (Dorr L.D. et al., 1998; Callaghan J. et al., 1985; Kaplan S. et al., 1987; Kavanagh B.F. et al., 1987; Morrey B.F. et al., 1991). Высокий процент рецидива после ревизионных вмешательств говорит об отсутствии определенности в выборе оптимального метода хирургического лечения.
По данным Британского реестра эндопротезирования, через 5 лет после операции частота вывихов составляет около 5% (Fender D. et al., 1999). Berry и соавторы (2004) доложили о 7% вывихов через 20 лет наблюдения.
Проанализировав данные, приведенные в литературе с 1987 по 2000 год, Bystrom S. и соавторы (2003) отметили более высокую частоту вывихов в период с 1996 по 2000 год, в сравнении с периодом с 1987 по 1990. Авторы связывают этот факт с широким распространением эндопротезирования и расширением показаний к операции.
Применение метода конечных элементов открыло новые пути к пониманию биомеханических факторов лежащих в основе вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Nadzadi М.Е. и
соавторы (2003) изучали объем движений в тазобедренном суставе у здоровых пациентов. Применив метод конечных - элементов, авторы отметили, что ожидаемая частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при выполнении среднего объема движений, свойственного здоровому тазобедренному суставу, составит 47%.
Большим числом ортопедов применение головок большого размера давно рассматривалось как наиболее эффективный способ профилактики вывихов, так как теоретически конструкция с большой головкой является более стабильной. На практике о стабильности таких имплантов косвенно свидетельствовала низкая частота вывихов после субтотального эндопротезировании тазобедренного сустава (Sierra RJ. et al., 2006).
Цель работы; улучшить результаты лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:
Изучить изменение частоты вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от времени, прошедшего с момента операции;
Изучить влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов головки эндопротеза (диагноз, возраст, пол, диаметр вертлужного компонента, диаметр головки, положение компонентов эндопротеза, импиджмент). Определить наиболее значимые факторы, увеличивающие риск возникновения вывиха;
Разработать оптимальный алгоритм диагностики вывихов. Изучить возможности компьютерной томографии в диагностике причин возникновения вывиха;
Разработать комплекс профилактических мероприятий для предотвращения вывихов. Изучить результаты применения эндопротезов тазобедренного сустава с головкой большого диаметра (больше 36 мм);
Определить показания к консервативному и оперативному лечению пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а в случае операции — к применению различных ревизионных методик;
Проанализировать результаты лечения пациентов с вывихами.
Научная новизна. На большом клиническом материале изучены влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов, ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработан алгоритм выявления причин и механизмов возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением компьютерной томографии.
Положения, выносимые на защиту.
Положение компонентов эндопротеза является ведущим фактором, обеспечивающим стабильность в тазобедренном суставе. Диаметр головки и вертлужного компонента влияют на частоту возникновения вывихов. С увеличением диаметра головки риск вывиха уменьшается, с увеличением диаметра чашки - увеличивается;
При неправильном положении вертлужного компонента ревизионное вмешательство на оперированном суставе является методом выбора;
Компьютерная томография является эффективным методом диагностики причин возникновения вывихов;
Применение головок диаметром больше 36мм достоверно снижает частоту вывихов, следовательно, позволяет снизить количество ревизий, производимых по их поводу.
Практическое значение работы. Проведенные исследования и полученные результаты подтверждают правильную теоретическую обоснованность применения головок большого диаметра в профилактике возникновения вывихов после ТЭПТС. Разработана
8 методика применения КТ для диагностики причин возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Выработанные рекомендации по проведению ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента могут служить ориентиром для правильной тактики оперативного вмешательства не только в случаях с вывихами, но и при первичном и ревизионном эндопротезировании. Проведен анализ влияния различных факторов на частоту возникновения вывихов, позволяющий заранее выделить пациентов с высоким риском возникновения вывиха.
Результаты.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением головок большого диаметра является эффективным методом профилактики и лечения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Методика применения КТ для диагностики причин возникновения вывихов головки эндопротеза внедрена в практику ортопедического отделения ГКБ №31.
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах усовершенствования травматологов - ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Российского университета дружбы народов.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.
Библиографический список содержит 186 источников. Из них 17 отечественных, 169 зарубежных источников.
Диссертация иллюстрирована 56 рисунками и 14 таблицами.
Классификация вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Stanton D.A. и соавторы (2002) с 1989 по 2000 год установили 13 конструкций с замыкающим кольцом при лечении пациентов с рецидивирующими вывихами после эндопротезирования. Средний возраст пациентов составил 73 года, средний срок наблюдения - 43 месяца. Авторы не отмечают эпизодов рецидива вывиха. Williams Jr. и соавторы (2006) проанализировали 8 крупных исследований с применением конструкций с замыкающим кольцом, проведенных за последние 15 лет. Общее количество установленных конструкций составило 1199 у 1148 пациентов, период наблюдения составил от 24 до 124 недель. Средняя частота вывихов после оперативных вмешательств составила 10%.
Вкладыши с козырьком. Несколько биомеханических исследований показали достоверное уменьшение объема движений при применении вкладышей с козырьком [128]. По мнению Krushell R.J. и соавторов (1991), происходит не уменьшение, а переориентация объема движений. При установке козырька кзади, увеличивается стабильность при сгибании и сочетании сгибания и внутренней ротации, но ограничиваются разгибание и наружная ротация в разгибании [97]. Cobb Т.К. и соавторы (1996) выявили статистически достоверное снижение частоты вывихов при применении вкладышей с козырьком. За двухлетний период наблюдения частота вывихов при применении вкладышей с козырьком составила 2,19%, тогда как в группе, где применялись стандартные вкладыши, это осложнение наблюдалось у 3,85% пациентов.
Лнтилюксациопное полиэтиленовое полукольцо. Альтернативой вкладышу с козырьком является антилюксационное полиэтиленовое полукольцо. Одни авторы, применяя данную технологию, получали хорошие результаты [29,39,71,122,127,109], данные других свидетельствуют не в пользу этого метода [64,146,173,178]. Первая публикация с описанием применения антилюксационного полукольца принадлежит Olerud S. и Karlstrom G. (1985). Они вырезали из сферической полиэтиленовой чаши полукруг и применяли его в процессе ревизионных вмешательств в случаях рецидивирующего вывиха, фиксируя винтами к полиэтиленовой чаше. Авторы описали 6 случаев применения полиэтиленового аугмента со сроком наблюдения от 9 месяцев до 3 лет. Ни в одном из случаев рецидива вывиха не наблюдалось. В 1988 году Mogensen В. доложил о двух случаях применения антилюксационного полукольца с хорошими результатами. В том же году Graham G.P. и соавторы (1988) доложили о трех случаях с рецидивами вывиха во всех трех случаях. По мнению авторов, вывих происходил в результате импиджмента между головкой и козырьком. В 1989 году Gie G.A. и соавторы (1989) доложили о 10 случаях применениия антилюксационного полукольца, в 3 случаях наблюдался рецидив вывиха. В 1991 году Watson Р. и соавторы (1991) доложили о 2-ух случаях применения антилюксационного полукольца. В одном случае через 18 месяцев наблюдения вывихов не наблюдалось, в другом вывих произошел через 7 месяцев в результате перелома винтов, фиксирующих козырек.
Ряд авторов уделяли внимание толщине и форме полукольца, количеству винтов необходимых для оптимальной фиксации к чаше [67,109,173]. Шведский регистр тотального эндопротезирования (2002) не выявил разницы в объеме движений среди пациентов, которым применялись полукольца в сравнении с контрольной группой. Применение любых конструкций, стабилизирующих сустав за счет ограничения выхода головки из впадины, может привести к двум следующим проблемам: a) повышенный износ в точке ограничения; b) асептическая нестабильность вертлужного компонента, вследствие увеличенного ротационного момента, возникающего в точке ограничения и передающегося на границу чашка-кость. Применение головок большого диаметра. Для увеличения диаметра головки необходима пара трения с минимальным износом. Металл-металлические пары привлекали хирургов своей износостойкостью и ожидаемыми хорошими прочностными характеристиками [117,171]. Wiles (1938) был первым, кто произвел тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава металл-металлическим эндопротезом. McKee G.K. и Watson-Farrar J. (1951), Ring (1962), Сиваш (1963) создали ряд эндопротезов с металл-металической парой трения, однако, как уже говорилось выше, развитие теории низкофрикционной артропластики на время приостановило исследования в этом направлении. Промежуточным решением можно назвать систему двойной подвижности, предложенную в 1974 году французским хирургом G.Bousquet [19]. В основе изобретения G.Bousquet лежала идея объединения преимуществ двух разных конструкций: уменьшение износа за счет применения металл-полиэтиленовой пары трения с маленьким диаметром головки и обеспечение стабильности сустава за счет головки эндопоротеза, размеры которой близки к естественным анатомическим размерам [19,33]. Конструкция чашки двойной подвижности имеет две пары суставных поверхностей: сочленение головки (предпочтительно диаметром 22,2 мм) с полиэтиленовым вкладышем, который в свою очередь контактирует с отшлифованной внутренней поверхностью металлической чашки.
Улучшение трибологии имплантатов в последней декаде XX века позволило сделать применение головок большого диаметра с парой трения металл-металл возможным [142,172]. В начале 80-х швейцарский ортопед Bernard G. Weber при обследовании 60 пациентов, которым в конце 60-х были установлены эндопротезы типа Muller с метало-металической парой трения, в пяти случаях, к своему удивлению, обнаружил отличный клинический и рентгенологический результаты [174]. Конец XX века можно считать периодом возвращения металл-металической пары трения сначала в конструкциях с головкой малого диаметра (Metasul), а в дальнейшем применение этой пары трения в эндопротезах с большим диаметром головки.
Появление полиэтилена с поперечными связями, обладающего пониженными показателями износа, сделало возможным применение головок большого диаметра в металл-полиэтиленовой паре трения. В экспериментах in vitro с применением симуляторов тазобедренного сустава был доказан низкий уровень износа полиэтилена с поперечными связями при применении головок диаметром до 46 мм.
Характеристика собственного клинического материала
В повседневной практике мы имеем дело с рентгенограммами, следовательно, логично искать возможность оценки положения компонентов эндопротеза на основании результатов рентгенографии. Однако невозможно сравнить информативность рентгенологического исследования с компьютерной томографией. Сегодня компьютерная томография является золотым стандартом как при обследовании нативного тазобедренного сустава [102], так и при оценке результатов эндопротезирования [150,180].
Компьютерная томография (КТ) - метод послойной диагностики, созданный в 1972 году. За создание этого метода авторам G. Hounsfield и А. Cormac в 1979 году была присуждена Нобелевская премия [30]. Это открытие дало толчок развитию всех цифровых послойных методов исследования (магнитно-резонансная томография, однофотонная эмиссионная (радионуклидная) компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная (ПЭТ) компьютерная томография), цифровая рентгенография. Компьютерная томография произвела революцию не только в рентгенологии, но и в медицинской диагностике в целом. С ее изобретением впервые появилась возможность увидеть анатомические структуры внутренних органов диаметром всего несколько миллиметров. Отечественные компьютерные томографы прошлого века уже позволяли сканировать до 16 слоев, выделять в каждом слое область размером 240 на 240 элементарных информационных ячеек и давать дозовую нагрузку около 0,04 Гр (0,04 Зв) на слой. Современные модели дают большую информативность, а дозовые нагрузки при исследовании уменьшены в сотни раз, стали сравнимы по нагрузке с обычным снимком грудной клетки (около 0,001 Гр) при большей информативности исследования. Компьютерная томография в 40-50 раз чувствительнее классической рентгенографии, т.к. она лучше видит разницу в плотности объекта, а значит, во столько же раз информативнее. Как правило, современные томографы делают не менее 10 срезов толщиной около 1 мм и выполняются они с различным шагом (обычно в несколько миллиметров).
Создание так называемых спиральных компьютерных томографов (СКТ), а в 2001 году - мультиспиральных компьютерных томографов (МСКТ) произвело революцию в получении изображений и сделало этот метод исключительно достоверным и универсальным для ранней диагностики и скрининга различных заболеваний.
Из 48 пациентов с вывихами головки эндопротеза 21-го мы обследовали с применением спирального компьютерного томографа GE HiSpeed СТ/е (рис. 26).Вычисление угла абдукции вертлужного компонента производили на обзорном снимке, а угла антеверсии - на поперечных срезах.
Методика определения угла абдукции идентична определению угла абдукции по передне-задним рентгенограммам. Проводится линия А через оба седалищных бугра и линия В через плоскость входа в вертлужный компонент (максимальный диаметр эллипса чашки). Угол абдукции вертлужного компонента - это угол между линиями А и В. Определение значений угла антеверсии производится на изображении среза, где контуры вертлужного компонента максимально выражены. Проводится линия А, проходящая через два симметрично расположенных костных образования таза, и линия В через края контура вертлужного компонента параллельно плоскости входа чашки. Угол анатомической антеверсии - это угол между линией В и перпендикуляром к линии А. Кроме поперечных срезов мы пользовались также боковыми реконструкциями, которые наглядно демонстрируют фронтальную инклинацию вертлужного компонента и позволяют с большей уверенностью говорить о наличии импиджмента между шейкой и передним или задним краем впадины. Рис. 28. Изображение антеверсии и ретроверсии вертлужного компонента на боковых реконструкциях. На левом снимке чашка находится в антеверсии, на правом - в ретроверсии. На основании КТ данных мы разработали классификацию, основным критерием в которой является фронтальная инклинация (версия) чашки (этот показатель сложнее всего вычислить по рентгенограммам). Мы предлагаем разделить версию вертлужного компонента на 5 типов (рис.29): 1. Выраженная ретроверсия больше -10; 2. Умеренная ретроверсия -10-1; 3. Нормоверсия -1до1; 4. Биомеханическая антеверсия до 20; 5. Избыточная антеверсия больше 20. На основании наблюдаемой нами КТ картины мы сделали несколько выводов: Ретроверсия больше 10 встречается редко и часто приводит к возникновению не только вывиха, но и асептической нестабильности вертлужного компонента независимо от абдукции чашки, так как вносит несоответствие в нормальную биомеханику сустава. Вывих головки кзади происходит в результате импиджмента между передним краем вертлужной впадины и шейкой эндопротеза. Выраженная ретроверсия чашки может не привести к вывиху головки, в таких случаях как правило присутствует ограничение внутренней ротации, скованность, дискомфорт в области тазобедренного сустава и болевой синдром. Проявлением выраженной ретроверсии могут быть подвывихи. При умеренной ретроверсии и нормоверсии вертлужного компонента возникновение импиджмента во многом зависит от абдукции вертлужного компонента и антеверсии бедренного. Вывихи, наблюдаемые нами во всех таких случаях, были задними. Антеверсию 1-20 мы называем биомеханической, так как она необходима для нормальной биомеханики сустава. Как ни странно, в таких случаях мы наблюдали как передние, так и задние (3 случая) вывихи. Задний вывих встречался у более пожилых лиц со слабостью мышц области тазобедренного сустава или другими дополнительными факторами риска. Мы не наблюдали случаев заднего вывиха при избыточной антеверсии вертлужного компонента. При избыточной антеверсии вывих происходит в результате импиджмента между задним краем вертлужной впадины и шейкой эндопротеза. Более сложным является определение угла антеверсии вертлужного компонента (рис. 30). Угол антеторсии бедренного компонента - это угол между осью шейки и бикондилярной плоскостью. Как видно на КТ, произведенной на двух уровнях при нейтральном положении бедра, бикондилярная плоскость не всегда соответствует фронтальной. Если бикондилярная плоскость с фронтальной образуют угол открытый кнаружи, то для получения антеторсии бедра значение этого угла прибавляем к значению угла между фронтальной плоскостью и шейкой эндопротеза. Если угол между
Профилактика вывихов при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
В редких случаях хорошо фиксированной на цементе чашки применяли римирование полиэтиленовой чашки по центру (римеры 42-48 мм в зависимости от диаметра чашки), затем узким долотом или пилой производили деструкцию чашки и удаляли по частям,
После удаления цементной чашки необходимо с осторожностью удалить цемент из вертлужной впадины. Как правило, цемент плохо фиксирован к кости и легко удаляется простым кюретажем. С особенной осторожностью удаляли цемент в области медиальной стенки в связи с высоким риском возникновения костного дефекта. При отсутствии признаков инфицирования цемент, проникающий в полость таза и заполняющий глубокие дефекты вертлужной впадины, не удаляли. В независимости от наличия или отсутствия признаков инфекции в операционной ране, во всех случаях производили забор материала для бактериологического исследования. После удаления вертлужного компонента производили тщательную ревизию вертлужной впадины. При ревизии вертлужной впадины обращали внимание на состояние и толщину ее стенок, наличие кист и других дефектов. Состояние вертлужной впадины оценивали по классификации Paprosky. При этом, в случаях, когда состояние вертлужной впадины оценивали как Paprosky I и II, по возможности, прибегали к бесцементной фиксации вертлужного компонента. При наличии небольших дефектов после их замещения, как правило, сохраняется возможность установки бесцементной чашки на один или два размера больше. Умеренное фрезерование производили почти во всех случаях. Мы считаем его обязательным для создания свежего костного ложа, необходимого для хорошей фиксации чашки. При необходимости, на этом этапе возможна коррекция центра ротации. После римирования производили установку тестового вертлужного компонента и оценивали покрытие, стабильность и положение последнего. Умеренные дефекты задней и верхней стенок (Paprosky I и II) могут не влиять на стабильность вертлужного компонента. Мы считаем допустимым установку "непокрытой" чашки при условии ее стабильной первичной фиксации. Иногда с этой целью устанавливали вертлужный компонент на 2мм больше диаметра последнего римера. Такой прием за счет эластичной деформации кости позволяет обеспечить хорошую фиксацию чашки. В большинстве случаев чашку дополнительно фиксировали 2-3-мя винтами. В случаях, когда дефекты впадины оценивали как Paprosky III, возможны следующие варианты: 1. В случае, когда первичная чашка небольших типоразмеров, производили фрезерование до максимально возможного большого вертлужного компонента (как правило, 60-62). Эта методика является относительно простой, однако зачастую приводит к потере передней и задней стенок и последующему конфликту между чашкой и мягкими тканями. 2. Установка чашки адекватных размеров со смещенным вверх центром ротации. Положительной стороной такого варианта является обеспечение хорошего контакта чашка-кость (при умеренной проксимализации), отрицательной - укорочение конечности, костно-костный импиджмент, укорочение плеча абдукторов, требующее в некоторых случаях дистализации большого вертела. 3. Фиксировали чашку на цементе или применяли антипротрузионные кольца типа Мюллера и Бурхншайдера. При наличии дефектов производили их замещение остеоматриксом, костными чипсами из алло- и аутокости. Позиция ацетабулярного компонента, как мы уже отмечали, играет ведущую роль в обеспечении стабильности в оперированном суставе. В связи с этим, его установке мы уделяли особое внимание. Мы выделяем 3 группы методов интраоперационного контроля правильности установки ацетабулярного компонента. 1. К первой группе мы отнесли все методы, связанные с применением различных пространственных ориентиров. В зависимости от применяемых ориентиров группу разделили на две подгруппы: a. Анатомические ориентиры — внешние (пальпаторно определяемые костные образования таза: передневерхняя подвздошная ость, гребень подвздошной кости, седалищный бугор) и внутренние (поперечная связка). b. Стержни и конструкции, скрепленные под различными углами к импактору ацетабулярного компонента. Эти методы не обладают большой точностью, и многое зависит от опыта хирурга. Простота в применении является их несомненным достоинством. К этой группе мы отнесли использование инклинометров различной конструкции. 2. ЭОП-контроль и использование интраоперационной рентгенографии. Применение электроннооптического преобразователя или интраоперационной рентгенографии позволяют в процессе операции определить позицию ацетабулярного компонента и дают возможность при необходимости скорректировать ее. Однако применение этих устройств таит в себе угрозу контаминации и сопровождается облучением персонала, что является существенным недостатком. 3. Использование систем компьютерной навигации. Несмотря на большой выбор систем компьютерной навигации для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, они не получают широкого распространения по ряду объективных причин - дороговизна, увеличение длительности оперативного вмешательства, необходимость наличия специально обученного персонала. 4. Ranawat тест: После установки компонентов эндопротеза при нейтральном положении бедра ротируем его до тех пор, пока шейка не устанавливается перпендикулярно плоскости входа в чашку. Угол произведенной внутренней ротации есть угол комбинированной антеверсии компонентов эндопротеза (до 45 для женщин и 20 - 30 для мужчин). 5. Концепцию "Stem first" мы применяли в случаях выраженной дисплазии для оптимизации пространственных взаимоотношений вертлужного и бедренного компонентов. Первично устанавливали бедренный компонент, затем, ориентируясь на бедренный компонент, устанавливается вертлужный.
Оценка влияния различных факторов на риск возникновения вывиха
Вывихи головки эндопротеза занимают одно из ведущих мест среди осложнений после ТЭПТС [1,2,4,45,52,55,62]. Полиэтиологичность вывихов и их клиническое разнообразие не оставляют возможности применения универсальных подходов к диагностике их причин и тактике лечения [68,104]. Широкое распространение операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава приводит к увеличению числа пациентов с данной патологией, а следовательно, и возникновению необходимости выработки новых адекватных подходов к решению этой проблемы [132]. Методы лечения вывихов, применяемые в настоящее время, зачастую не учитывают причин возникновения вывиха, как следствие не всегда приводят к отсутствию рецидивов [164].
Наша работа посвящена изучению результатов лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, анализу влияния факторов риска на возникновение вывиха, усовершенствованию существующих методик обследования и лечения.
Под нашим наблюдением находилось 1302 пациента, которым с ноября 2003г. по март 2008г. произведены 1652 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Все пациенты оперированы в ортопедическом отделении ГКБ № 31 г. Москвы. За весь период наблюдения мы наблюдали 48 случаев вывиха после ТЭПТС у 46 пациентов. У двух пациентов (один мужчина и одна женщина) вывихи головки эндопротеза произошли после операций на обоих суставах. В среднем период наблюдения за больными с вывихами головки эндопротеза составил 23 месяца (максимальный - 69 месяцев, минимальный - 6 месяцев).
Частота вывихов в нашем наблюдении составила 2,91%. Этот показатель укладывается в рамки представленных в литературе данных о частоте вывихов после ТЭПТС с применением передне-бокового доступа [20,113,181].
К ранним мы отнесли все случаи вывихов, произошедшие в течение первого месяца после операции. На долю ранних вывихов пришлось 58,3% наблюдений (28 случаев). Эта цифра превышает значения, доложенные Daly J.P. и Money B.F. в 1992 году (33%), но сочетается с данными представленными другими авторами [21,32,177]. К концу первого месяца после операции частота вывихов составила 1,7%, через 6 месяцев - 2,4% (39 случаев), через год - 2,8% (46 случаев). В общей сложности в течение первого года после операции произошло 95,8% всех вывихов. Эти данные свидетельствуют о выраженном влиянии факторов, действующих в раннем послеоперационном периоде на возникновение вывиха. (57,4%) операций произведено женщинам, 704 (42,6%) - мужчинам. Среди наблюдений с вывихами головки эндопротеза - 29 случаев составили женщины (60,4%) и 19 мужчины (39,6%). Частота вывихов среди женщин (3,1 %) выше, чем частота вывихов среди мужчин (2,7%). Однако, соотношение частоты вывихов головки эндопротеза среди женщин и мужчин в нашем исследовании (1,15:1) отличается от большого числа данных приводимых в литературе, свидетельствующих о более высокой распространенности вывихов среди лиц женского пола - 2:1, 3:1 [20,21,34,181]. Таким образом, мы не получили статистически достоверного различия в частоте возникновения вывихов среди мужчин и женщин.
Наибольшее количество операций (510) произведено пациентам в возрасте от 50 до 59 лет. Частота вывихов для пациентов этой возрастной группы составила 3,5%. Более высокая частота (7,7%) отмечается у пожилых пациентов (80-89 лет). В целом у пациентов старше 60 лет частота вывихов составила 4%, тогда как у пациентов моложе 60 лет - 2,1.
По нозологиям операции распределились следующим образом: первичный артроз тазобедренного сустава 899 (54,4%), асептический некроз головки бедренной кости составили 346 (21%), переломы шейки бедренной кости и псевдоартроз - 269 (16,3%), дисплазия тазобедренного сустава - 98 (5,9%), коксартроз + нервномышечная дисфункция конечности - 7 (0,4%), асептический некроз головки бедренной кости - 346 (20,9%), ревматоидный артрит - 22 (1,3%); болезнь Бехтерева- 9 (0,6%).
Среди наблюдений с вывихами наибольшее количество (18) составили пациенты с первичным артрозом. Однако при вычислении частоты вывихов для каждой нозологии, наиболее низкий процент вывихов (2,11%) наблюдается именно в этой группе. При сравнении групп пациентов с большим числом наблюдений (первичный коксартроз, переломы и ложные суставы шейки бедренной кости, АНГБК) мы не выявили статистически достоверных различий. В группах с меньшим количеством наблюдений высокая частота вывихов наблюдалась у пациентов с ревматоидным артритом (9,1%) и неврологической дисфункцией оперированной конечности на фоне ранее перенесенного инсульта (14,3%). Данные о влиянии ревматоидного артрита на частоту вывихов после ТЭПТС сильно противоречивы [26,77,139,168,181]. По нашему мнению, причиной высокого риска вывиха у пациентов с РА может быть радикальное удаление измененной капсулы, которая является дополнительным фактором, стабилизирующим сустав. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не обнаружили других обоснованных объяснений более высокой частоте вывихов у пациентов, страдающих РА.
Среди установленных 1652 эндопротезов тазобедренного сустава в 1261 случае (76,3%) применяли головки диаметром 28мм, в 391 случае (23,7%) головки диаметром 32мм. При применении головок диаметром 32 мм частота вывихов составила 2,3%, а для головок 28мм -3,1%. Среди 106 наблюдений с применением головок большого диаметра ( 36мм) вывихов не наблюдалось. Стабильность конструкций с применением головок большого диаметра (больше 36 мм) уже давно не подвергается сомнению [6,119,133]. Это подтверждают и наши данные. По нашему мнению, увеличение диаметра головки неизбежно, так как только такие конструкции позволяют реконструировать тазобедренный сустав наиболее близко к нативному.
Чаще других применялись чашки диаметром 52мм - 384 случая (23,3%) и 54мм 377 случаев (22,8%). Меньше всего установлено чашек 64-го типоразмера -14 случаев (0,85%). Чашек остальных типоразмеров установлено: 46мм - 32 (1,9%), 48мм - 89 (5,4%), 50мм - 243 (14,7%), 56мм - 240 (14,5%), 58мм - 192 (11,6%), 60мм - 53 (3,2%), 62мм - 28 (1,7%). Сравнительный анализ показал более высокую частоту вывихов при применении чашек диаметром 56 и 58мм (4,2 и 4,7% соответственно). Эти цифры основаны на достаточном количестве наблюдений и существенно отличаются от частоты вывихов при применении чашек 50,52 и 54мм (2,5%,2,6%,2,1% соответственно). В совокупности частота вывихов для чашек до 54 включительно составила 2,22%, а для чашек 56 включительно и больше - 4,4%. Причиной высокого риска вывиха после ТЭПТС для случаев с применением чашек больших типоразмеров (56 и больше) может служить формирование псевдокапсулы по большому радиусу, что создает возможности для возникновения нестабильности [89].
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")
