Содержание к диссертации
Введение
ВВЕДЕНИЕ 3
1.1. Актуальность темы 5
1.2. Цель исследования 5
1.3. Задачи исследования 5
2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
2.1. Антитела к ингибитору роста аксонов 10
2.2. Трансплантация фетальных нейробластов 15
2.3. Стволовые клетки 24
2.4. Обкладочные клетки ольфакторной коры 26
2.5. Нейротрофические факторы роста 29
2.6. Другие методы лечения .35
3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
3.1. Материалы и методы 39
3.2. Результаты экспериментальных исследований 46
4. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 67
4.1. Материалы и методы клинических исследований 67
4.2. Перфторан 69
4.3. Метод лечения 70
5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 72
5.1. Определение р02 и рс02 в спинномозговой жидкости 72
5.2. Экстравазальная оксигенация 74
5.3. Полярография 82
5.4. Иммунологические и биохимические исследования 84
5.5. Методы 85
5.6. Динамика АТ-ФРН и АТ-ОБМ антител 86
5.7. Корешковый синдром 97
5.8. Исследование активности эластазы 99
5.9. Исследование А-1 протеиназного ингибитора 102
6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 104
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 131
ВЫВОДЫ 142
8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 145
- Актуальность темы
- Антитела к ингибитору роста аксонов
- Результаты экспериментальных исследований
- Перфторан
- Определение р02 и рс02 в спинномозговой жидкости
Актуальность темы
Актуальность избранного исследования обусловлена не только сложностью лечения спинальных больных, высоким процентом их инвалидизации, но и все возрастающей частотой травматического повреждения спинного мозга. Этот вид травм составляет от И до 112 человек на 100000 жителей (Blumer С.Е., Quine S. 1995). Высокая смертность - до 27% в первый год после травмы, наблюдается особенно при шейном уровне повреждения. Как правило, эта травма происходит в популяции молодых людей, в среднем от 15 до 35 лет, и превращает их в инвалидов, не способных к самостоятельному передвижению и активной трудовой деятельности. Актуальность выбранной темы не представляет сомнения ещё и потому, что возрастание плотности транспортных потоков, их скоростной режим и рост урбанизации среды обитания позволяет прогнозировать дальнейшее увеличение частоты травматического повреждения спинного мозга.
Антитела к ингибитору роста аксонов
В 1988 М. Шваб и его коллеги обнаружили в спинном мозге белок, ингибирующий аксональный рост при травме спинного мозга. Выделенный в чистом виде, этот белок названный ингибитор нейронов (N1), имеет молекулярную массу 220-250 Кд и является нормальным компонентом миелина олигодендроцитов белого вещества мозга (Caroni Р a. Schwab МЛ 989; Savio Т a. Schwab М. 1989; Bandtlow C.et al.1990). Найденный ингибитор роста нейронов в норме играет ведущую роль в направлении аксонального роста в процессе развития и в подавлении нейронной пластичности мозга (Schwab ME. 1996; Savaskan N.et al 1999). Антитела в нему стимулируют рост и регенерацию поврежденного зрительного нерва (Kapfhammer JP. et al 1992; Bastmeyer M.et al 1991). С большой долей оптимизма предполагалось, что, блокирование этого ингибитора антителами сделает возможным регенерацию поврежденных аксонов спинного мозга. Антитела к ингибитору роста нейронов, названные IN-1, при повреждении спинного мозга в эксперименте стимулировали регенерацию и улучшали функциональное восстановление у животных (Schnell L a. Schwab МЛ 993; Bregman BS.et al.1995; Tatagiba M. et al. 1997), особенно когда они применялись в комбинации с нейротрофином - 3 (von Meyenburg J, et al.1998). Антителами IN-1 лечили крыс с полным поперечным рассечением спинного мозга на нижне-грудном уровне позвоночника. В контроле при аналогичном повреждении спинного мозга лечение IN-1 не производили, но вводили интактные антитела.
В отличии от контроля, где спрутинг рассеченных аксонов не превышал 1-2мм., у опытных животных наблюдали регенерацию кортикоспинальных аксонов и их прорастание в дистальную культю спинного мозга до 8-20 мм. Согласно сообщению авторов, у этих животных в течение 3-5 недель восстанавливалась двигательная функция. Даже длина шага возвращалась к почти нормальным значениям. IN-1 также стимулировал аксональное врастание в фетальный трансплантат и пророст аксонов через диастаз, заполненный швановскими клетками (Schulz М. et al. 1998; Guest JD. et al. 1997). Это открытие как бы изменяло наше представление о невозможности регенерации спинного мозга и восстановления его функции. Для получения большего количества IN-1 обычно использовали мышиную лимфоцитарную гибридому или лимфоцитарную опухоль. Оказалось, что никакие антитела из гибридомы мышей не могут быть успешно применены для лечения человека. С помощью генной модификации исследователи пробовали сделать антитела IN-1 человека (Buffo A. et al 2000), но они не оказались такими эффективными, как IN-1 для мелких животных. Полученные антитела были использованы для лечения плегии у пациентов - добровольцев в нейрохирургическом центре в Нью-Йоркском университете и в спинальном центре в Маями. Результаты лечения были негативными как при острой, так и при застарелой травме спинного мозга. (Эти данные не публиковались и получены из ответов М. Шваба на съезде нейротравматологов в октябре 2000 года).
Результаты экспериментальных исследований
Через 3-4 часа после травмы и выхода из наркоза, у всех животных констатировали нижнюю вялую параплегию, связанную с вовлечением в посттравматический отек контралатеральной, неповрежденной половины спинного мозга. Однако уже с седьмых-десятых суток у части животных опытной группы параплегия сменялась моноплегией. Это свидетельствует о латентной сохранности и восстановлении функции неповрежденной части спинного мозга после спада и разрешения отека.
Дальнейший регресс неврологических расстройств выражался в постепенном переходе моноплегии в монопарез, с вялыми или активными движениями в бедре или голени на стороне травмы. Функциональные улучшения наступали медленно и через три недели, в лучшем случае, у животных оставался монопарез стопы. Сводные результаты восстановления двигательной функции после монолатеральной травмы спинного мозга показаны на Графике 1.
Из представленных данных видно, что после вспомогательной оксигенации мозга перфтораном, восстановление функции спинного мозга наступает раньше и в большем объеме. Эпицентр монолатерального повреждения в опыте чаще ограничивался травмированной стороной и реже вовлекалась оппозитная повреждению часть спинного мозга.
Перфторан
Всего обследовано 115 человек, из них: 12 здоровых человек (контрольная группа 1), 12 больных с корешковым синдромом (группа 2). Из 91 больного с осложненным переломом позвоночника, по данным рентгенографии, КТ и находок в ходе операции выявлены переломы позвонков типа А у 3-х больных, типа В у 63-ти и типа С у 49 больного по шкале АО; из них 49 больных с нижней вялой параплегией в результате перелома Th 11- L1 позвонков; 21 больных со спастической нижней параплегией, с травмой Th 3 - ThlO позвонков; 21 больной с тетраплегией или с верхним парапарезом и нижней параплегией, с травмой С5 — С7 позвонков. Экстравазальная оксигенация спинного мозга осуществлялась только больным с грудным и поясничным уровнем травмы позвоночника при операциях ляминэктомии, сделанных из заднего доступа. Ортопедические задачи решались выполнением транспедикулярного остеосинтеза. Из 91 больного у 55-ти экстренно, от 7 до 96 часов после травмы, производилась операция ляминэктомия и декомпрессия спинного мозга. Из 70 больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, у 18-ти лаваж спинного мозга смесью гемодез/физиологический раствор (группа 3); у 20-ти — лаваж и экстравазальная оксигенация перфтораном (группа 4). Из 21 больного, с травмой С5 - С7 позвонков, все с переломом типа В и С, 10-м оперированным из переднего доступа (передний шейный спондилодез) в экстренном порядке, проводилась вспомогательная оксигенация перфтораном. 24-м больным, оперированным позднее 4 сутокс момента травмы, проводили лечение методом вспомогательной оксигенации, отсроченное на 4 - 12 недель после травмы (группа 5). У больных при поступлении были жалобы на острую или тупую боль в позвоночнике в области повреждения, полное отсутствие движений и потерю всех видов чувствительности в ногах или во всех конечностях, в случае тетраплегии. У всех больных отмечалась глубокая депрессия рефлекторной активности, нарушения функций тазовых органов в виде острой задержки мочи. Все операции декомпрессии выполнены нейрохирургами городской клинической больницы 67. Оценка неврологического состояния больных при поступлении и после лечения проводили по международной шкале ASIA - шкале стандартной классификации повреждения спинного мозга (ASIA scale. 1992; El Masry W.S. et al. 1996; Yarcony G. et al. 1996). По этой шкале больные разделяются на 5 разрядов.
Определение р02 и рс02 в спинномозговой жидкости
Нами было сделано предположение, что высокое кислородное потребление мозговой ткани в условиях его дефицита при остром нарушении кровообращения, должно привести к заимствованию кислорода из окружающей мозг среды, т. е. из спинномозговой жидкости.
Для оценки величины перераспределения растворенных в ликворе газов в связи с задолженностью кровоснабжения спинного мозга, на аппарате "Radiometor" проводилось определение рН, р02 и рС02 в ликворе 9 добровольцев, интактных в отношении заболеваний позвоночника и ЦНС (контроль) и 26 больных, оперированных в первые трое суток по поводу острой осложненной травмы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника - 6, 8 и 12 человек соответственно. Измерения р02 и рС02 в ликворе проводили только у больных, не имевших при люмбальной пункции блока ликворных путей по тестам Стуккея и Квекенштедта, чтобы исключить низкие показатели р02 в застойной спинномозговой жидкости из-за нарушений ликвороциркуляции.
При диагностической люмбальной пункции спинномозговую жидкость брали с обеспечением условий полной герметичности и отсутствием контакта ликвора с кислородом воздуха в шприцы фирмы "Flow". Полученный ликвор в объеме до 1мл. немедленно погружали под слой жидкого вазелинового масла во флаконы темного стекла для изоляции от атмосферного кислорода. Измерения р02 и рС02 всегда производили с учетом парциального давления кислорода на данный момент.
![Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс]](/i/i/4338/195696.png "Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс] Малахов Станислав Анатольевич")
![Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4407/207480.png "Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс] Клепиков Сергей Александрович")