Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных с посттравматическими остеоартрозами (ПТОА) суставов нижних конечностей остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной ортопедии, о чем свидетельствует частота встречаемости этой нозологической группы заболеваний в популяции, несмотря на наличие различных по своей эффективности методов лечения (Шапиро К.И., 2002; Троценко В.И., 2003; Баитов В.С., 2007; Jordan К.М. et.аl., 2003). В качестве наглядной иллюстрации этого можно сказать, что после травм тазобедренного сустава развитие дегенеративно-дистрофических изменений в виде ПТОА отмечено в 10,2-70,1%, а инвалидизация достигает 25-55% (Булибина Т.А. с соавт., 2006; Ланда В.А. с соавт., 2006; Загородний Н.В. с соавт., 2008), осложнения в виде ПТОА после травм коленного сустава зафиксированы в 35,5-69,75% случаев (Гилев Я.Х., 2006; Еникеев М.Г., 2007; Mazieres В. et al., 2001) с частотой инвалидизации в пределах 25-50% случаев (Кривошапко С.В., 2001; Мустаева С.Э., 2002), а после повреждений голеностопного сустава остеоартроз развивается у 25-50% пострадавших и приводит к инвалидности в 8,8-40% случаев (Черкес-Заде Д.Д., 1999; Архипов С.В. с соавт., 2000; Coughlin M.J. et al., 1999). Вышесказанное подчеркивается и социально-экономической значимостью данной проблемы, поскольку наибольшее количество случаев ПТОА (60-82,5%) регистрируют преимущественно среди лиц трудоспособного возраста, что также сопровождается высоким удельным весом (до 35%) пациентов, получивших инвалидность (Тимченко Д.А., 2007; Юрков А.Б., 2007; R.Thiechoff et al., 2000).
Поскольку ПТОА является исходом изолированных или сочетанных повреждений костных и мягкотканных структур пораженной конечности, это приводит к многообразию клинических проявлений заболевания, что представляет сложности в ранней диагностике и в 47-60% случаев ведет к лечебным тактическим ошибкам (Иванова, О.А., 2002; Корнилов Н.Н. с соавт., 2002; Анкин Л.А. с соавт., 2002). Учитывая то, что проблема доклинической диагностики посттравматического дегенеративно-дистрофического поражения тканей сустава на сегодняшний день не имеет универсального решения, выбор раннего адекватного лечения таких пациентов по-прежнему является сложной задачей в ортопедической практике (Еськин Н.А. с соавт., 2002; Fife R.S et al., 1991).
В то же время, при существующем многообразии предлагаемых методов лечения ПТОА, включая консервативные и хирургические методы лечения, до сих пор не предложено четко структурированного комплекса лечебных мероприятий, учитывающих индивидуальные патогенетические и морфологические особенности каждой стадии этого заболевания и оказывающих на него всестороннее воздействие. Существенную роль в этом играет отсутствие в ортопедическом сообществе методологического подхода, рассматривающего сустав при ПТОА как единую морфофункциональную систему (Стороженко Н.В., 2001; Дубровин Г.М., 2003; Григорьева В.Д. с соавт., 2007).
В восстановительном лечении ПТОА к настоящему времени используют различные методы аппаратной физиотерапии и симптоматические лекарственные средства, но нередко это сопровождается вышеупомянутым отсутствием понимания звеньев патогенеза заболевания при применении тех или иных методов лечения (Насонов Е.Л., 2002; Баскаков А.К. с соавт., 2007; Brinanson D. et al., 2001; Verbuggen G. et al., 2002), что негативным образом сказывается на результатах лечения. В этой связи отдельного внимания заслуживают методики, основанные на сочетанном применении физических и медикаментозных патогенетических лечебных факторов, обладающих взаимопотенцирующими эффектами и способных оказать комплексное воздействие на пораженный сустав (Григорьева В.Д. с соавт., 2000; Сабодашевский О.В., 2001; Зубкова С.М., 2008; Илларионов В.Е., 2008). Одним из распространенных лечебных физических факторов в лечении заболеваний суставов в рамках консервативного лечения является радонотерапия (Гусаров И.И., 2000; Боголюбов В.М., 2004; Falkenbach A. et al., 2005; Franke А. et al., 2007), хотя сведений по целенаправленному изучению возможностей радонотерапии в лечении пациентов с ПТОА в доступной литературе не опубликовано.
Неэффективность консервативной терапии при поздних стадиях ПТОА диктует необходимость применения хирургических методов лечения, наиболее эффективным из которых является эндопротезирование, что выявляет другую важную ортопедическую проблему - послеоперационное восстановительное лечение таких пациентов, поскольку спектр функциональных нарушений у таких пациентов достаточно широк, а программы подобного лечения, которые бы базировались на основе комплексного дифференцированного патогенетического подхода и всесторонне учитывали функциональное состояние оперированной конечности, к настоящему времени не представлены (Героева И.Б., 2003; Возницкая В.Э. с соавт., 2009).
Описанная в литературе вариабельность клинических проявлений ПТОА, зависящая от локализации, стадии, активности процесса, морфологических и биохимических кондиций компонентов сустава, требует разработки алгоритмов лечебно-диагностического процесса с учетом стадийности структурно-функциональных нарушений в пораженном суставе и их синдромной интеграции, что необходимо для выбора оптимальной тактики лечения таких больных, особенно на ранних стадиях патологического процесса, когда можно использовать консервативные методы физиотерапевтического воздействия, не прибегая к хирургическому лечению, а также на этапе восстановительного лечения у пациентов, подвергнутых хирургическому лечению ПТОА. Важность практического решения перечисленных выше проблем послужила основой для формирования цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: Разработка и научное обоснование системы восстановительного лечения ортопедических больных с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов на основе оценки структурных и функциональных нарушений в зависимости от стадии заболевания и их коррекции сочетанным применением лечебных физических факторов и медикаментозных средств.
Задачи исследования:
-
Изучить структурно-функциональные изменения и провести сравнительный анализ морфогистохимических изменений тканей в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах при различных стадиях посттравматического остеоартроза.
-
Разработать диагностические алгоритмы и методики восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей в зависимости от локализации поражения и стадии заболевания.
-
Разработать программы медицинской реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов для улучшения функциональной активности оперированной конечности в отдаленном периоде.
-
Обосновать применение общей радонотерапии и пролонгированной проводниковой анестезии в комплексе восстановительного лечения, как эффективного средства воздействия на патогенетические механизмы заболевания, при профилактике и лечении посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей.
-
Изучить эффективность предложенной системы восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и оценить его ближайшие и отдаленные результаты.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
на тканевом и клеточном уровне дано морфологическое обоснование эффективности восстановительного лечения на начальных стадиях заболевания и его бесперспективность – на поздних;
на основе комплексного обследования больных разработан диагностический алгоритм, позволивший дифференцировать клинические варианты течения посттравматического остеоартроза в зависимости от локализации и стадии суставного процесса;
сформулированы программы патогенетического восстановительного лечения ортопедических больных с посттравматическим остеоартрозом, учитывающие морфо-функциональное состояние пораженного сустава и стадию заболевания, разработаны программы комплексной медицинской реабилитации больных после эндопротезирования крупных суставов;
изучена возможность неинвазивной диагностики нарушений венозной гемодинамики и внутрикостного кровообращения у больных с посттравматическими остеоартрозами и разработана методика их восстановительного лечения;
показана возможность применения метода местной накожной альфа-терапии радоновым аппликатором с дочерними продуктами радона для лечения посттравматического остеоартроза крупных суставов, осложненного вторичным синовитом, позволивший купировать синовит без лекарственной нагрузки и инвазивных вмешательств (патент № 2330692 РФ, регистр. 10.08.2008);
доказано позитивное влияние сочетанного применения комплекса лечебных физических факторов (бальнерадонокинезиотерапии, миостимуляции параартикулярных мышц, интерференцтерапии, пелоидотерапии) на нарушения гомеостаза синовиальной среды суставов (Патент РФ № 2384352, регистр. 20.03.2010);
продемонстрирована эффективность метода стимуляции внутрисуставного действия хондропротекторов за счет сочетанного применения общей и местной радонотерапии, пелоидотерапии и низкочастотной магнитотерапии при лечении посттравматического остеоартроза (Патент РФ №2342921, регистр.10.01.2009);
доказаны иммуномодулирующие и цитопротективные эффекты радонотерапии у больных посттравматическим остеоартрозом и обоснована целесообразность её применения для профилактики остеоартроза в раннем посттравматическом периоде;
показана эффективность метода пролонгированной проводниковой анестезии травмированной конечности для профилактики посттравматического остеоартроза голеностопного сустава (патент №2204419 РФ, регистр. 20.05.2003).
Практическая значимость работы
Полученные данные о характере и тяжести морфогистохимических изменений структурных компонентов сустава на различных стадиях посттравматического остеоартроза могут быть использованы для разработки методик целенаправленного воздействия на репаративные процессы у больных с начальными стадиями посттравматического остеоартроза.
Разработанный диагностический алгоритм для оценки тяжести структурных изменений, функциональных нарушений в пораженной конечности позволяет объективизировать клинические варианты течения посттравматического остеоартроза, оптимизировать планирование лечебных мероприятий и осуществить контроль эффективности лечения таких больных.
Применение общей радонотерапии за счет снижения активности воспалительных и деструктивных процессов в суставе уменьшает вероятность развития дегенеративно-дистрофических изменений в поврежденном суставе,
Использование местной накожной альфа-терапии радоновым аппликатором с дочерними продуктами радона при лечении ПТОА за счет отсутствия противопоказаний позволяет применить метод у более широкого контингента больных, купировать синовит без лекарственной нагрузки и пункций сустава.
Сочетанное применение общей и местной радонотерапии, пелоидотерапии и низкочастотной магнитотерапии повышает эффективность лечения хондропротекторами. Разработанные и внедренные в клиническую практику методы сочетанной стимуляции внутрисуставного действия хондропротекторов сократили сроки лечения и позволяют проводить лечение хондропротекторами один раз в год.
Сочетанное применение бальнерадонокинезиотерапии, миостимуляции параартикулярных мышц, интерференцтерапии, пелоидотерапии позволяет уменьшить внутрисуставное трение, улучшить состояние гомеостаза синовиальной среды суставов без использования инвазивных вмешательств в виде внутрисуставной имплантации эндопротезов синовиальной жидкости.
Применение комплекса лечебных физических факторов (бальнеорадонокинезиотерапии, сегментарной миостимуляции и низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем) позволяет нормализовать нарушения венозной гемодинамики и изменения внутрикостного давления без использования инвазивных манипуляций.
Применение пролонгированной проводниковой анестезии поврежденной конечности в остром периоде после травмы позволяет расширить возможности профилактики посттравматического остеоартроза.
Разработанная система восстановительного лечения, учитывающая стадию и клинический вариант течения заболевания, позволяет снизить темпы прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса у больных с начальными стадиями ПТОА и улучшить результаты восстановления функциональных показателей после эндопротезирования суставов у больных с поздними стадиями ПТОА.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разнообразие синдромокомплексов у пациентов с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей требует разработки лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих характер и степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в синовиальной среде сустава.
-
При начальных стадиях посттравматического остеоартроза тазобедренного, коленного и голеностопного суставов показано восстановительное лечение на основе сочетанного применения лечебных физических факторов и медикаментозных средств, что обеспечивает коррекцию воспалительных и структурных изменений, гемодинамических и функциональных нарушений в суставе, ведет к снижению темпов прогрессирования заболевания и позволяет отсрочить хирургическое лечение. Проведение комплексной патогенетически обоснованной медицинской реабилитации в позднем периоде после эндопротезирования пораженного сустава позволяет улучшить функциональные результаты лечения у таких пациентов.
-
Применение обшей радонотерапии и пролонгированной проводниковой анестезии поврежденной конечности в раннем периоде после травмы позволяет уменьшить вероятность и частоту развития посттравматического остеоартроза за счет нормализации гомеостаза синовиальной среды сустава и коррекции регионарных гемодинамических нарушений.
-
Разработанная система восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом, является эффективной, позволяет улучшить ближайшие результаты лечения, снизить темпы прогрессирования посттравматического остеоартроза и осуществлять его адекватную профилактику.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и представлены на итоговых научных конференциях «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Барнаул, 2006, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты» (Новосибирск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007), регионарной юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Традиционные технологии восстановительной медицины» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека (Ленинск-Кузнецкий, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 396 страницах, иллюстрирована 135 рисунками и 63 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 439 источников, из них 299 отечественных и 140 иностранных.
Публикации
