Введение к работе
Актуальность проблеми. Полиомиелит, как массовое эпидемическое заболевание, приводящее к детскому калечеству, ликвидировано ь ССОР, США, Японии и других развитых странах. В нашей стране и за рубежом встречаются единичные, а иногда и групповые случаи заболеваний паралитическим полиомиелитом (В.М.Бойко, И.'А.Караоов и др., 1985). В ряде развивающихся стрзн Африки, Азии, Латинской Америки заболеваемость полиомиелитом- сопоставима с заболеваемостью в СІМ в период максимального подъека до вакцинации (Сэбия А.Б., 1980). Имеются датше о том, что общее количество заболеваний полиомиелитом во всем мире снизилось только на гъ% со времени введения в практику полиомиелитной вакцины (Qiosu-Amzah 5., Кгл^еэ If/., WicoLasD.O., 1977). Наряду с полиомиелитом в последние годы выявляется полиомиелито-подобиые заболевания о. поражением передних двигательных нейронов (М.В.Троицкая, 1985). Зарегистрированы вйкциноассоцниро-вашше случаи полиомиелита с развитием парезов и параличей. Недостаточно изучены защитный уровень и длительность поствакцинального иммунитета (Э.Ф.Фельдман, 1981). Эпидемиологическая служба страны проводит большую работу не только по профилактике, но и выявлению причин заболеваний полиомиелитом. Эпидемиологические исследования выявили снижение иммунитета у привитых, уменьшение числа иммунных лиц как в нашей стране, так и за рубежом. Изучение эпидемиологической обстановки в последние годи показало, что циркуляция поливируса неустановленного происхождения среди населения и прослойка неиммунных лиц может бить причиной появления новых больных острым полиомиелитогд (І.М.Чудная, И.Л.Синяк и др., 1985).
К изложенному следует добавить, что нарушение правил иммунизации етвой вакциной Сэбина-Чумакова приводит к тому, что даже среди привитых выявляется лица, пораженные полиомиелитом и нуждающиеся в хирургической коррекции (В.В.Фомин, А.И.Ольховп-ков и др., 1980). Организационные недостатки в иммунизации населения, циркуляция диких штаммов вируса среди привитых контпн-геитов, реверсия привитых штаммов в сторону повышения вирулентности является причиной заболеваемости полиомиелитом в настоящее врегля. В этих условиях недостаточный коллективный иммунитет при слабом эпидемиологическом контроле может быть причиной распространения болезни.
Актуальной является также проблема выявления и ортопедического лечения больных, перенесших полиомиелит. После эпидемии 50-60-х годов в нашей стране остался значительный контингент больных с последствиями полиомиелита, нуждающихся в первичной медицинской и социальной реабилитации, повторном оперативном или консервативном лечении (М.В.Волков, 1968, 1977).
Среди научных работников и практических врачей заметно снизился интерес к проблемам восстановительного лечения последствий полиомиелита.
Министерства здравоохранения СССР и РСФСР, обеспокоенные недостатками в организации ортопедической помощи больным о последствиями полиомиелита, с 1977 по 1986 гг. издали ряд приказов, направленных на коренное улучшение восстановительного лечения больных указанного профиля.
Таким образом, можно сделать заключение об актуальности эпидемиологического контроля за качеством иммунизации, напряженностью иммунитета у привитых, раннего выявления заболевших, профилактики контрактур, выявления и Лечения лиц, ранее переболев-
тих оотрым полиомиелитом.
Вопросам ортопедического восстановительного лечения больных с последствиями полиомиелита в нашей стране в период эпидемических вспышек 50-60-х годов уделялооь достаточное' внимание. Была создана стройная.система реабилитации больных, главным образом детей. Отечественные ученые внесли большой вклад в разработку теоретических и практических вопросов восстановительного лечения указанного контингента больных (Л.П.Николаев, 1950; Т.С. Зацепин, 1953; М.П.Чумаков, 1953; Н.П.Новаченко, 1955; А.Е.Або-лина, IS56; Ф.Р.Богданов, 1957; В.Д.Чаклин, 1957, I960; А.Ф. Каптелин, 1962; А.Ф.Краснов, 1964, 1982; Т.А.Ревенко, 1965; Н.С. Андршко, 1961; М.В.Волков, 1968, 1977, 1979; З.П.Лубегена,1968; Е.К.Никифорова,. 1968; Ю.Б.Гинзбург, 1976; А.А.Корж, 1984; И.А. Ыовшович, 1984 в др.).
Многие вопроси медицинской реабилитации больных с последствиями полиомиелита остаются нерешенными или спорными, хотя предложены десятки операций на сухожильно-мшиечном комплексе, коотях и суставах. До сих пор но представлена в печаті;' полная классификация паралитических поражений нижних конечностей, име-пцая значение для практической медицины.
Среди исследователей имеются противоречивые суждения о возможности сухожильно-мышечных пересадок у больных о параличом четырехглавой мышцы бедра. В связи с этим переоценивается роль крайне нефиэиологичных артродезирукщих операций коленного сустава (Б.А.Погребняк, 1961; МЛІ.Синило, 1967).
Не дано достаточно полной оценки роли пересадки слабых мышц, имощих силу 3 балла и меньше в комплексном лечении больных. Нет четкого определения состояния нестабильности тазобедренного, колонного суставов и стопы, показаний к оперативному
лечению и выбору наиболее оптимальных способов лечения.
В доступной литературе мы но. встретили публикаций о применения у больных новых, перспективных способов лечения - ГБО-те-рапия, лазеротерапия, магнитотерапяя. Нет работ с анализом результатов лечения гонартроза у больных с паралитическими деформациями колеішого сустава. Недостаточно работ с анализом отдаленных результатов лечения методами сухожильно-мышечной пластики и комбинированных операций у взрослых ц подростков.
М01КЧО
Таким образом,vоднозначно заключить, что полиомиелит в настоящее время является не только сложной эпидемиологической, но также ортопедической проблемой. Представляется целесообразным не прекращать исследований по вопросу восстановительного лечения последствий полиошіелита, накапливать материал, совершенствовать старые и предлагать новые способы лечения.
Цель исследования. Улучаить функциональные результаты лечения поражений нижних конечностой у больнцх- с последствиями полиомиелита путем внедрения разработанных автором комплексов реабилитационных мероприятий в клиническую практику.
Задачи исследования
І.'На основании изучения существующих классификаций, личных набладоний разработать новую рабочую классификацию поражений нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита.
-
Изучить с помощью метода реоваэографии особенность кровообращения конечностей у больных с последствиями полиомиелита и использовать полученные данные при решении практических лечебных вопросов. .
-
Оценить роль подографии при изучении результатов оперативного лечения больных с паралитической нестабильностью суста-вор нижней конечности.
-
Разработать средства для нескелетного вытяжения и определить их зффектішность при подготовке больных к операции о паралитическими деформациями суставов нижних конечностей.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику способы рентгенологической диагностики статического раотяжения боковых и крестообразных связок коленного сустава.,
6j Разработать и внедрять в клиническую практику комплекс восстановительного лечения паралитической нестабильности тазобедренного сустава.
7. Разработать и внедрить в клиническую'практику кемплеко восстановительного лечения нестабильности п деформаций коленного сустава.
.8. Разработать и внедрить в клиническую практику "комплекс восстановптолыюго лечения нестабильности и деформаций стопи.
9. Оценить" роль оксигенобаротераіши в комплексном лечении
больных о последствиями полиомиелита. Разработать ц внедрить в
клиническую практику режимы работы ГБО у больных с различными
видами оперативного и консервативного лечения. Разработать и
внедрить в практику способы профилактики и лечения гонартроза
о использованием ГБО-терапии и вдувания кислорода в полость сустава.
-
Дать биомеханическое обоснование вновь разработанным оперативным способам лечения на тазобедренном и коленном суставах.
-
Провеоти анализ результатов оперативного восстановительного лечения поражений нижних конечностей у больных о последствиями полиомиелита в отдаленные сроки до 42 лет.
[{аучная новизна проведенных исследований:
- вперныо в отечественной медицине проводится анализ боль-
того числа (2698 человек) клинических наблюдений за 42-летний период изучения больных с последствиями полиомиелита, леченных в ортопедических отделениях, а в последние II лет - в специализированном отделения сухбжильно-мышечяой пластики;
разработана новая классификация поражений нижних конечностей у больных.с последствиями полиомиелита, включающая все виды поражений мышц и компенсаторные приспособления;
установлено, что электрофизиологические и биомеханические методы исследования как реовазография и подография могут помочь в оценке результатов лечения, а также то, что данные этих методов исследования можно использовать в прогнозе предпринимаемого оперативного вмешательства;
разработан способ рентгенологической диагностики статического растяжения и разрыва связок коленного сустава и технические средства для его осуществления (А.с. й 1309959 от 15.01. 87 г., Удостоверение на рационализаторское предложение № 403/90 от 24.12.90 г.);
предложен оперативный способ лечения паралитического нестабильного тазобедренного сустава (А.с. №1124944 ог 23.07.84);
разработан ряд способов оперативного лечения паралитической нестабильности и деформаций коленного сустава (А.с.
№ 1246966 от 1.04.86 г., А.о. П 1039485 от 10.05.83 г., А.о. . № 1398846 от 1.02.88 г., Удостоверения на рационализаторские предложения № 504 от 27.10.75 г., № 407 от 24.12.90 г.. & 406 от 24.12.90 г.);
-"предложено несколько способов оперативного лечения паралитической нестабильности и деформаций стопы (А.с.1 ІЬ I449II8 от 3.09.38 г., А.с. » 1063396-от 10.09.83 г., Удостоверения на рационализаторские предложения й 149/82 от 25.05.82 г.,$>.250/88
от 23.05.88 г.);
- разработаны инструменты для выполнения операций на сухо
жильно-мышечном комплексе и костях, а также устройства для не
скелетного вытяжения (Удоотоверения на рационализаторские пред
ложения & 104 от 12.01.70 г., й 404/90 от 24.12.90 г., К 405/90
от 21.12.90 г., »354 от 30.03.74 г., И 430 от 22.02.75 г.,
№ 447 от 23.05.75 г.);
- впервые в комплексе реабилитационных мероприятий у боль
ных о последствиями полиомиелита'внедрена гипербарическая окси-
генация, разработаны режимы применения при различных видах опе
ративных вмешательств и при консервативном лечении. Дана оцен
ка этому способу лечения. Разработан способ, сочетающий приме
нение ГБО и вдувание кислорода в полость сустава. Способ защи
щен авторским свидетельством на изобретение и внедрен в клини-
чоокую практику для профилактики лечения гонартроза (А.о.
» 1438778 от 22.07.88 г.);
проведено биомеханическое обоонование разработанных способов: миотеношшстичэской стабилизации тазобедренного сустава и комбинированной операции, сочетающей высокую остеотомию боль-шеберцовой кости и пересадку сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости;
разрешен ряд существенных организационных проблем, поз-воляодий соединить медицинскую и социальную реабилитацию больных в процеоое. лечения в клинике (консультационно-диагностическое отделение с палатами временного пребывания, специализированное отделение сухожильно-мышечной пластики, детская комната и школьный класо в-клинике, дневной стационар, кабинеты женской и мужской трудотерапии).
Практическое значение проведенных исследований'
1. Разработана классификация поражений нижних конечностей
у больных с последствиями полиомиелита, которая включает всё
разнообразие поражения мьппц нижних конечностей и таза, компен-' саторные приспособления; помогает практическому врачу кратко и полно сформулировать и записать диагноз, локализацию поражений, выбрать оптимальный способ лечения.
-
Рекомендованы устройства и универсальный способ для рентгенодиагностики паралитической нестабильности коленного сустава.
-
Предложены и апробированы способы оперативного лечения паралитической нестабильности и деформаций тазобедренного, коленного, голеностопного'суставов и стопы, улучшающие функцио-, нальные результаты лечения.
-
В перечень реабилитационных мероприятий у больных с последствиями полиомиелита наряду с оперативными и-консервативными способами лечения, включена гипэрбаричеокая окспгенация, как патогенетически обусловленный способ лечения; для профилактики и лечения .гонартроза - ГБО сочетали с вдуванием кислорода в полость сустава.
. . 5, У больных с сухожильно-мышечными пересадками в области тазобедренного и коленного сустава прэдложэны и апробированы методики лечебной гимнастики, направленныена выработку новой функции и укрепление пересаженных мышц.
-
Признано целесообразным при выработке лечебной тактики и оценке результатов лечения наряду с клинико-рентгенологичес-ккм способами обследования широко использовать реовазографию и подографию.
-
Разработан и апробирован с'положительным результатом
комплекс мероприятий по социальной адаптации больных в клинике
травматологии и ортопедии, включающих рад организационных ме
роприятий, а также совместную работу клиники и специализиро
ванной школы-интерната для больных с патологией опорно-двита-
тельного аппарата.
Положения, выносимые на защиту
It Новая классификация поражений нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита и выбор лечебной тактики.
2. Рентгенологическая диагностика статического растяжения связочно-капсулярного аппарата коленного сустава.
Уsбольных с вялыми параличами мышц бедра постепенно раз-шшается разболтанность в коленном суставе, связанная со статическим растяжением связок. Для болов точной диагностики степени растяжения связок используют рентгенографию сустава с отклонением голени кнаружи, кнутри, кпереди (выдвижной ящик). Раэработашшй и Внедренный в практику способ рентгенодиагностики растяжения и разрыва связок точен, безопасен, применим при наличии одной, двух конечностей или торсионной деформации коленного сустава.,
. .'. 3. Определение степени циркуляторних нарушений в пораженных конечностях методом реовазографии обеспечивает объективную оценку степени нарушения регионарного кровообращения, позволяет наметить необходимый комплекс подготовительного предоперационного лечения, оптимальный способ оперативного вмешательства и оценить наряду с клиническими исследованиями результаты лечения. ,:
4. Способы хирургической коррекции паралитических наруио-ний нижней конечности у больных о последствиями полиомиелита.
Показания к оперативному лечению паралитической нептабиль-
нооти тазобедренного сустава, паралитической нестабильности в деформаций коленного сустава и стопы.
Оценка разработанных новых оперативных способов лечения, изучение .ближайших и отдаленных результатов. Сравнение о данными других авторов. Значение подогревая в оценке результатов лечения больных с паралитической нестабильность» суставов нижней конечности. '
-
Технические устройства для нескелетного вытяжения И инструменты для выполнения операций на сухожильно-мышечном комплексе и костях. Нескелетное вытяжение наряду о лечебной гимнастикой и редрессацией позволяет уменьшить степень искривления в суставах, облегчает процеоо выполнения оперативного вмешательства. Предложенные манжета-лонгета, горизонтальный щит, подкро-ватнне домкраты обеспечивают дозированное безболезненное исправление или уменьшение деформаций в суставах. В существующих инструментальных' наборах нет удобных и надежных инструментов для формирования тоннелей в мягких тканях-и проводников через мягкие ткани. Предложенные инструменты облегчают выполнение оухожильно-мышечных пересадок и операций на костях.*
-
Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с последствиями полиомиелита.
-
Трудовая и социальная адаптация больных по разработанной в клинике схеме: консультативно-приемное отделение, специализированное отдаление сухожильногмышечной пластики, стационар на дому, школа-интернат, сфера производства.
Внедрение в практику результатов исследования. Основные положения'и результаты проведенных исследований включены в лекционный курс, отрабатываются на практических занятиях и используются в лечебной работе клинических баз на кафедрах трав-
матологил, ортопедии я воелно-лолйвой хирургии Казанского, Ижевского, Самарского, Саратовского, Ярославского медицинских институтов, включены в лекция, и практические занятия на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Харьковского мединститутв, на кафедре врачебного контроля и медицинской реабилитации Самарского мединститута, опубликованы для сведения специалистов в 5 методических рекомендациях, утвержденных J.13 РОЇСР, в ряда статей раздела "В помощь практическому врачу" и "Обмен опытен". Ряд разработанных оперативных способов используются в лечебной работе Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. . Вредена, Белорусского НШ травматологии и ортопедии, травматологических отдалениях больницы им. Н.И.Пирогова Самарского горэдравотдела, городской больницы г. Сызрани, 358 Окружном военном госпитале Приволкско-Уральского военного округа, Харьковской клинической больницы скорой медицинской помощи имени профессора Мещанинова,' в детском ортопедическом отделении при Ульяновском госпитале.пігоалидов ВОВ, в датском санатории "Волжские зори" Самарского горэдравотдела. Устройство для рентгенодиагностики нестабильности коленного сустава демонстрировалось на ВДНХ СССР, на Самарском протезном заводе осуществляется мелкосерийный выпуск манкетц-лонгеты для нескелатного витяжения.
Апробпция райоти. Материалы работы докладывались на Ш (1976), ІУ (1981), У (1988) Всесоюзных съездах травматологов-ортопэдов; 1У (1981), У (1990) Всероссийских съездах травмато-логов-ортопедов; на X научной сессии в г. Стара-Загора в Болгарии (1981); ХУ пленуме Всесоюзного общества травматологов-ортоиецсв (1979); на межобластной конференции в г. Воркуте (1987); областной научно-практической конференции в г. Самаре (1988); на 1У Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных спо-
циалистов по гилербарической окскгенации (1989); Куйбышевской областной конференции ВОИР (1984).
Публикация результатов исследования. Материалы таследова-шія защищены Э авторскши свидетельствами на изобретение, опубликованы в 75 статьях, пз них 29 в журналах "Ортопедия, травматология и протезирование", "Хирургия" игл. Н.И.Пирогова, "Вопроси курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры", "Советская медицина", "Казанский медицинский журнал", "Вестник хирургии им. Н.И.Грекова", 3 статьи депонированы во ВНИИМЙ, издано 5 методических рекомендаций для врачей (утвержденных МЗ РСФСР) и 2 методические рекомендации для субордпнаторов и врачей интернов (утверждены Самарским мединститутом).
Объем я структура работы.'Диссертация написана на русском языке в виде научного доклада на 10 страницах машинописного текста и автореферата опубликовании* работ на 57 страницах машинописи. Автореферат включает обоснование актуальности проблемы; цели и задачи исследования; новизну работы и её практическое значение; основные положения, выносимые на защиту; внедрение в практику результатов -исследования; апробацию работы; сведения о публикации исследований; общую характеристику материалов и методов исследования; диагностику поражений нгж-нях конечностей у больных с последствиями полиомиелита; клас-' сификашго полиомиелитических поражений нижних конечностей; подготовку больных к операции; оперативное лечение паралитической нестабильности и деформаций тазобедренного, коленного суставов, стопы; гипербарпческую оксигенациго в комплексном лечении больных с последствиями полиомиелита; подогрэфию в оценке функции суставов нижней конечности у больных с вялыми параличами; некоторые вопросы социальной адаптации больных с последствиями
полііомиелита; список опубликованных райот и сделанных, докладов по теме диссертации.
