Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Закрытая травма грудной клетки и ушибы сердца (обзор литературы) 12
1.1 Закрытая травма грудной клетки при тяжелой сочетанной травме 12
1.2 Диагностика, частота и классификация ушибов сердца 12
1.3 Патоморфология, патогенез и иммунный статус при ушибах сердца 19
1.4 Лечение ушибов сердца 23
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 27
2.1 Клиническая характеристика больных 27
2.2 Методы исследования 31
Глава 3. Архивные и судебно - медицинские данные за период исследования .42
3.1 Результаты исследования архивного материала за период с 1993 по 2002 гг . 42
3.2 Результаты исследования судебно-медицинского материала за период с 1993 по 2002 гг 48
Глава 4. Внутрисердечная гемодинамика и изменения ЭКГ при ушибах сердца 57
4.1 Изменения ЭКГ у пациентов с ушибами сердца 57
4.2 Особенностимониторирования ЭКГприушибахсердца 61
4.3 Изменения внутрисердечной гемодинамики при ушибах сердца 63
Глава 5. Активность кардиоспецифических ферментов и показатели иммунограммы при ушибах сердца. Влияние триметазидина и длительной эпидуральной анестезии на течение ушибов сердца 68
5.1 Уровень кардиоспецифических ферментов при ушибах сердца 68
5.2 Содержание провоспалительных цитокинов, уровень иммуноглобулинов и Т-лимфоцитов при ушибах сердца 70
5.3 Влияние триметазидина на клиническое течение ушибов сердца 75
5.4 Влияние длительной эпидуральной анестезии лидокаином на
функциональное состояние миокарда 80
Заключение 86
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Приложения 103
- Диагностика, частота и классификация ушибов сердца
- Клиническая характеристика больных
- Результаты исследования архивного материала за период с 1993 по 2002 гг
- Изменения ЭКГ у пациентов с ушибами сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы;. Современная? цивилизация; характеризуется значительным: прогрессом; во многих сферах деятельности. В развитых странах снизилась заболеваемость, увеличилась средняя; продолжительность, жизни, возрос уровень благосостоянияінаселения;.
В; противоположность этому, до сих пор не достигнуто существенного уменьшения; числа.несчастных случаев;, связанных: с техникой м транспортом (74, 82, 103; 108^ 142); Вшоследние десятилетия, особенно?в?экономически:раз-витых странах резко* возросли количество и тяжесть техногенных катастроф № аварий; стихийных;бёдствий(7, 8; 9, 13; 14, 20)^увеличился;процент дорожного; травматизма:(75, 83і 1Г5).
Поданным? Всемирной; Организации. Здравоохранения, смертность.от механических,повреждений стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых и? онкологических заболеваний; а у лищввозрасте до 40 лет она занимает первое место (84,. 154);.В?странах Европейского сообщества; по данным- отчета Комиссии экспертов по Европейской;;политике дорожнош безопасности, ежегодно в; 1,2 млн. дорожно-транспортных происшествий (ДТП) 1,7 млн.. человек получают, ранения, а также 150 тыс. человек становятся^ бессрочными; инвалидами;. 45 тыс. человек погибают. С 1957 по 1998* гг. в; странах Европы при ДТП погибло 2,5 млн. жителей..
Общеизвестен факт значительного роста травматизма, инвалидизациш и смертности, связанной' с производственной деятельностью * и ДТП; и в\ нашей! стране. В Россиитравмы находятся.на; 2-м!месте среди;причин временной нетрудоспособности и смертности, на 3-м — первичной инвалидности, на 4^-м - в структуре зарегистрированной заболеваемости (115). За последние: 10 лет количество ДТП в России увеличилось, на 22%,. число раненых - на26%. Число погибших от травм увеличилось на 36% (94): По данным Главного управления. Госавтоинспекции Министерства внутренних дел России в 2002г. на дорогах
погибло свыше 33 тысяч человек. Число погибших в ДІЛ по России составляет 20,3 на 100 тысяч человек.
Именно с ДТП чаще всего ассоциируются тяжелые сочетанные травмы, в том числе и закрытые травмы грудной клетки с ушибами сердца. Падение с высоты также нередко является причиной повреждения органов грудной клетки и ушибов сердца (22, 25, 92, 125).
За; последние 25-30-лет имеются1 многочисленные наблюдения ушибов сердца, проведены? отдельные клинические, морфологические и экспериментальные исследования при у шибах сердца в России, и в мире (12, 13 ] Ы", 67, 75, 76, 119;Л20; 125; 127, 134).
Состояние центральнойтемодинамикии иммунный статус;изучались при; тяжелой сочетаннош травме и травматической болезни; (14, 80^ 86). Имеются немногочисленные исследования? роли цитокиновой системы; при сепсисе, тя-желой/сочетанной травме; приИБС (80; 85, 97).
В современной кардиологии: проявляется^значительный* интерес к применению триметазидина как препарата миокардиальной цитопротекции (50; 51,, 61, .73;.-129, 137, 140). В литературе достаточно сведений; о противоишемиче-ской; активности триметазидина при хронической ИБС (TEMS,.TRIMPOE I; II,. TRI-MAC, TAGT, EIST): Встречаются* отдельные работы*по изучению влияния триметазидина на параметры^ внутрисердечной. гемодинамики^ при і ИБЄ (17, 116,155).
Но отсутствуют исследования? по оценке систолической функции!левого желудочка при ушибах сердца. Не анализировалось изменение уровней про-воспалительных цитокинов, функциональное состояние миокарда т влияние; триметазидина-на клиническое течение ушибов сердца;
Адекватное обезболивание полученных травм является важнейшим условием благополучного течения і заболевания. Целый ряд неблагоприятных функциональных изменений в организме, связанных с болевой импульсацией, способствовал поиску эффективных анальгетиков, разработке новых методик-анальгезии (16, 22, 30,.54, 57). В последние годы вновь возрос интерес к приме-
7 нению длительной эпидуральнои анестезии как адекватного и безопасного метода послеоперационного обезболивания (30, 183). В настоящее время с целью послеоперационного обезболивания довольно широко применяется длительная эпидуральная анестезия (ДЭА) путем пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника с последующим введением в пространство местного анестетика - лидокаина, бупи-вакаина или ропивакаина (30, 59, 87, 135, 183). ДЭА является эффективным методом купирования острой боли после операции, с низким риском развития побочных эффектов и высокой степенью удовлетворенности пациента качеством анальгезии (30). Исследований влияния ДЭА, в частности, лидокаином на функциональное состояние миокарда при ушибах сердца не проводилось.
Остается также неизученным удельный вес ушибов сердца среди других травм в Республике Башкортостан (РБ).
Поэтому оценка частоты встречаемости ушибов сердца, изучение иммунного статуса и внутрисердечной гемодинамики при ушибах сердца представляются важными и перспективными задачами. Важными также представляются исследование влияния триметазидина и ДЭА лидокаином на течение ушибов сердца.
Цель исследования. Изучить изменения функционального состояния миокарда и иммунного статуса при ушибах сердца, оценить методы их коррекции с использованием триметазидина и длительной эпидуральнои анестезии лидокаином.
Задачи исследования.
Изучить удельный вес ушибов сердца у пациентов с закрытой травмой грудной клетки. Оценить удельный вес ушибов сердца при закрытой травме грудной клетки по актам вскрытий Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы за 10 лет.
Исследовать функциональное состояние миокарда по данным ЭКГ и эхо-кардиографии при ушибах сердца.
3. Определить активность кардиоспецифических ферментов - креатинфосфо-
киназы, миокардиальной фракции креатинфосфокиназы (КФК, МВ-КФК) и их соотношение при ушибах сердца. Изучить иммунный статус при ушибах сердца с оценкой показателей провоспалительных цитокинов - интерлейки-на-1/3, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а (ИЛ-1/3, ИЛ-6, ФНО-а), иммуноглобулина М и уровня Т-лимфоцитов.
4. Исследовать влияние триметазидина на состояние внутрисердечной ге
модинамики и течение ушибов сердца. Анализировать воздействие длительной
эпидуральной' анестезии лидокаином на функциональное состояние миокарда и
течение ушибов сердца.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния миокарда и иммунного статуса, определены их изменения при ушибах сердца. Дана сравнительная оценка^ функциональных и иммунологических показателей у пациентов с ушибами сердца и травмами нижних конечностей, больных ИБС. Определены клинико-гемодинамические эффекты применения триметазидина и ДЭА лидокаином при ушибах сердца.
Установлена высокая частота ушибов сердца среди погибших от закрытой травмы грудной клетки, которая за 10 лет в РБ составила 61,6%. Показано; что ушибы сердца среди общего количества'травм за 10 лет встречались в 7,5% случаев.
Получены новые данные о состоянии внутрисердечной гемодинамики при ушибах сердца, характеризующиеся- увеличением объемов и снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ), нарушениями сократительной функции миокарда и повышением среднего давления в легочной артерии (ДЛА).
Показано, что изменения функционального состояния миокарда при ушибах сердца проявляются ишемией миокарда и нарушениями ритма сердца по типу синусовой? тахикардии и экстрасистолии по данным мониторирования ЭКГ.
Впервые установлено, что непосредственно после получения травмы при ушибах сердца происходит значительное увеличение содержания провоспали-
9 тельных цитокинов - ИЛ-1/3, ИЛ-6 и ФНО-а Показано, что в динамике заболевания наблюдается повышение уровней ИЛ-1/Зи ИЛ-6 и снижение секреции ФНО-се на фоне снижения Т-клеточного иммунитета.
Выявлено, что применение триметазидина при ушибах сердца способствует уменьшению выраженности ишемии миокарда и благоприятно влияет на состояние внутрисердечной гемодинамики.
Использование ДЭА лидокаином при ушибах сердца подавляет тахикардию, снижая 4GC, и уменьшает степень ишемии миокарда по данным монито-рирования ЭКГ.
Практическая значимость. Результаты, исследования обосновывают возможность включения в комплексную схему лечения*ушибов сердца триметат зидина и ДЭА лидокаином как эффективных методик, благоприятно влияющих на функциональное состояние миокарда и течение ушибов сердца.
Показано, что увеличение соотношения уровней МВ-КФКУ КФК характерно для ушибов сердца и в сочетании с изменениями ЭКГ и эхокардиографии является информативным критерием диагностики и оценки тяжести- течения* ушибов сердца.
Установлено, что показатели функционального состояния миокарда и исследование уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1/3, ИЛ-б; ФНО-се могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических тестові для оценки тяжести теченияи определения эффективности лечения ушибов сердца.
Основные положения, выносимые на защиту.
Среди лиц, погибших от закрытой травмы грудной клетки, наблюдается высокая частота ушибов сердца - 61,6%. Удельный вес ушибов сердца среди общего количества травм составляет 7,5%.
Функциональное состояние миокарда при ушибах сердца характеризуется наличием тахикардии, ишемии миокарда и нарушений ритма по типу экстра-систолии при мониторировании ЭКГ, снижением сократительной способности миокарда, увеличением размеров левого желудочка и относительным повышением среднего давления в системе легочной артерии. Увеличение соотношения
. МВ-КФК/КФК наиболее характерно для ушибов сердца, и в сочетании с изме-
нениями ЭКГ, эхокардиографии может служить критерием диагностики и
! оценки тяжести ушибов сердца.
3. Непосредственно после полученной травмы при ушибах сердца происходит
f значительное повышение содержания интерлейкина - 1/3, интерлейкина - 6 и
і,
1 фактора некроза опухоли а на фоне снижения Т-клеточного иммунитета. В ди-
5.
) намике происходит дальнейшее повышение уровня интерлейкина - 1/3, интер-
лейкина - 6 и снижение секреции фактора некроза опухоли си
4. Применение триметазидина при ушибах сердца способствует уменьшению
выраженности ишемии и улучшает состояние внутрисердечной гемодинамики.
Использование длительной эпидуральной анестезии лидокаином при ушибах
сердца снижает ЧСС и уменьшает выраженность ишемии миокарда при мони-
торировании ЭКГ.
Внедрение. Результаты исследования применены в лечебной работе
' травматологических отделений, отделения анестезиологии* и реанимации ГКБ
№ 13 г. Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном
{ материале и при проведении практических занятий на кафедрах травматологии
I и ортопедии, кардиологии и функциональной диагностики Башкирского госу-
1 дарственного медицинского университета.
* Апробация і диссертации. Материалы диссертационной работы пред-
I ставлены на Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Мо-
сква, 2001), на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных
( округов России (Пермь, 2003), на III* симпозиуме ортопедов-травматологов и
"f протезистов республики Башкортостан (Уфа, 2003).
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр
і травматологии и ортопедии с курсом ИПО, кардиологии и функциональной ди-
I агностики ИПО, онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного ме-
; дицинского университета (октябрь, 2003).
і Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
11 Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 118 отечественных и 65 зарубежных источников. Работа изложена на 106 листах компьютерного набора, иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками.
Диагностика, частота и классификация ушибов сердца
Ушибы сердца возникают при закрытых травмах грудной клетки довольно часто, но не всегда распознаются. Клиническая картина ушибов сердца многообразна в своих проявлениях, что может быть связано с тяжестью сочетанной травмы. Ушибы легкого, повреждения органов живота, например, могут затруднить диагностику ушибов сердца. В перечисленных случаях клиника травматического повреждения сердца «стушевывается» мультиорганными поражениями (21, 34, 56, 75, 76, 100, 161). На первый план здесь выступают общие симптомы шока, массивной кровопотери. и аорты; 19 -ушиб и отек легких; 20 - гемоперикард; 21 - ушиб и разрыв сердца.
При ушибах сердца обращает на себя внимание необычная тяжесть состояния пациентов, не зависящая от степени поражения органов груди, живота, травмы головы и конечностей. Это зачастую связано со снижением сократительной способности миокарда при ушибах сердца и, как следствие, с недостаточностью кровообращения. Часто сердечная недостаточность прогрессирует в последующие сутки (8, 10, 56). Выполнение хирургических вмешательств на поврежденных конечностях, органах брюшной полости и голове после 2-3 часов интенсивной терапии и относительной стабилизации гемодинамики нередко приводит к ухудшению состояния пострадавших.
Самой частой жалобой больных при ушибах сердца является боль в грудной клетке. Больные также жалуются на общую слабость, головокружение, чувство страха и нехватки воздуха. Болевой синдром назначением анальгетиков, нитроглицерина и новокаиновыми блокадами полностью не купируется. Боль может быть обусловлена ушибами грудной стенки, переломом ребер, повреждением плевры или самого сердца (20-27, 57). Болевой синдром может возникнуть сразу или развиться через несколько часов после травмы. Чаще боль имеет преходящий характер, может имитировать стенокардию, с иррадиацией или без нее.
При изолированных,ушибах сердца, которые нечасто встречаются в клинической и судебно-медицинской экспертной практике, у пострадавших быстро развивается картина острой сердечной недостаточности (13, 67, 75, 76, 84). Так, в проанализированных Новоселовым В: П. с соавторами (2002) 23 судебно-медицинских заключениях трупов лиц с изолированным ушибом сердца более чем в половине случаев смерть наступила почти мгновенно. Из катамнеза было известно, что непосредственно после травмы у пострадавших появились признаки агонии, с явлениями инспираторной- одышки, бледности кожных покровов, судорог и быстрым наступлением смерти. На аутопсии имелись пато-морфологические признаки ушибов сердца. На этом основании авторы заключили, что пострадавшие погибли от острой сердечной недостаточности, связанной с ушибами сердца.
При аускультации пациентов с ушибами сердца выслушиваются глухие сердечные тоны. До-10 и более дней может выслушиваться систолический шум-на верхушке сердца. Часто выслушивается шум трения- перикарда, выявляется перкуторное увеличение поперечных размеров сердца.
При сочетании ушиба сердца с ушибом легкого состояние пострадавших является особенно тяжелым. При этом на фоне сердечной недостаточности, обусловленной травмой сердца, у пострадавших появляется гипервентиляция со снижением функциональных возможностей легких. Отмечаются диффузный цианоз, выраженная одышка (до 36-44 в мин.), систолическое АД снижается до 70-80 мм рт. ст., напряжение кислорода в артериальной крови (Ра 02) снижается до 70-75 мм рт. ст.; кислотно-щелочное состояние проявляется компенсированным метаболическим ацидозом (7, 34, 125).
Инструментальная и лабораторная диагностика ушибов сердца при тяжелой сочетанной травме и закрытой травме грудной клетки остается одной из актуальных проблем до настоящего времени. Данной теме посвящено немало работ (8-Ю, 56, 126, 127, 130; 150, 152, 156, 157, 162, 163, 166).
Электрокардиографическая диагностика ушибов сердца не обладает высокой специфичностью. Встречаются синусовая тахикардия с нарушением внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости, различные нарушения ритма. Зубец Т в грудных отведениях часто бывает сглажен или отрицателен, снижен в стандартных отведениях и в AVF. При нарушении коронарного кровообращения вследствие травмы сердца изменения ЭКГ носят инфарктопо-добный характер: выявляется отрицательный зубец Т, подъем или депрессия сегмента ST, снижение вольтажа и деформация зубца R.
Особенно неблагоприятно протекают ушибы сердца с синдромом электрической нестабильности миокарда. На ЭКГ при этом регистрируются групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы, трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, увеличение продолжительности интервала QT (10, 56, 67, 75, 150).
Рентгенологическая картина ушибов сердца характеризуется изменением формы и положения сердца во время выдоха. Тень сердца широко распластана на диафрагме вследствие сердечной гипотонии (рис. 9, с. 47). При этом нередко отмечаются травматические повреждения грудной- клетки (44, 70, 167, 172, 177). Нормализация рентгенологической картины при ушибах сердца происходит в течение 1-2 недель.
Высокочувствительным методом диагностики заболеваний сердечнососудистой системы в настоящее время является эхокардиография (ЭХО-КГ). В литературе описаны изменения ЭХО-КГ при закрытых травмах грудной клетки с ушибами сердца (10, 34, 56, 118, 130, 139, 156). Но данная методика также не является строго специфичной. При трансторакальной ЭХО-КГ повреждения костного каркаса груди, гемо- и пневмоторакс затрудняют диагностику ушибов сердца. Кроме того, протяженность поражения миокарда обычно невелика, что также затрудняет визуализацию (56, 86).
В начале 70-х гг. XX века для диагностики инфаркта миокарда было предложено исследовать сердечную фракцию креатинфосфокиназы (МВ-КФК); отмечалась высокая диагностическая ценность исследования. Затем было предложено определение уровня МВ-КФК для диагностики ушибов сердца (55, 157, 159, 172 180, 182). Однако в дальнейшем была выявлена неспецифичность методики. Например, максимальное повышение МВ-КФК определялось в первые сутки после травмы в группах пациентов с ушибами сердца и с травмами таза и конечностей (55, 56). При сопоставлении результатов энзимодиагностики с морфологическими данными чувствительность метода составила около 40% (158, 166).
Таким образом, в диагностике ушибов сердца имеют значение клинико-инструментальные данные в комплексе и во взаимосвязи с фактом механической травмы грудной клетки. Какого-либо патогномоничного клинического или функционального признака ушиба сердца не имеется.
Нередко при тяжелой сочетанной травме возникают различной степени выраженности дистрофические изменения миокарда, которые являются, по сути, проявлением полиорганной недостаточности. Учитывая распространенность посттравматической миокардиодистрофии, необходимо дифференцировать ее от ушиба сердца (67).
Клиническая характеристика больных
Исходя из получаемых результатов лечения ушибов сердца, лечебная тактика должна включать в себя два основных момента: 1) единый комплекс лечебных мероприятий, направленных на восполнение кровопотери, купирование шока и острой дыхательной недостаточности, коррекцию тканевого обмена и иммунодефицита, восстановление функции центральной-нервной системы и дезинтоксикацию; 2) решение частных лечебно-тактических задач-в-зависимости от специфики повреждений. В частности, лечение ушибов сердца предусматривает: 1) создание покоя; 2) нормализацию ритма, проводимости и сократительной способности миокарда; 3) снятие болевого синдрома; 4) нормализацию гемодинамики; 5) противовоспалительное лечение (14, 67, 75, 133). Пациенты с закрытой травмой сердца подлежат обязательной госпитализации-в специализированные отделения. Так, пострадавшие с изолированной» закрытой травмой сердца, не нуждающиеся» в травматологической помощи, госпитализируются»в отделение интенсивной терапии. Больные с поражением сердца, возникшим при сочетанной травме, подлежат госпитализации В реанимационное или травматологическое отделение (12).
Многие лечебные мероприятия при ушибах сердца в настоящее время представляют лишь исторический интерес. К таковым относятся, например, рекомендации к применению дыхательных аналептиков при. развитии шока у больных. Также устарели рекомендации к применению-мезатона и норадрена-лина (75) при гиповолемическом шоке, каковым является травматический шок. Следует, на наш взгляд, критически относится к идее применения антикоагулянтов у больных с травмой сердца. В-отличие от методики лечения инфаркта миокарда, применение антикоагулянтов при ушибах сердца нежелательно, т.к. повышение кровоточивости поврежденных тканей миокарда может привести к нарастанию гематом, расслоению мышечных волокон (25, 67). Группой препаратов, способных увеличить сердечный выброс, являются катехоламины, реализующие свои инотропные свойства путем стимуляции ад-ренергических рецепторов симпатической нервной системы. Новейшие методы инотропной поддержки при снижении сократительной способности миокарда основаны на применении синтетических производных катехоламинов или не-адренэргических препаратов - допексамина, милринона, эноксимона и амрино-на (29, 71). Недостатком синтетических катехоламинов является, как известно, их свойство повышать потребность миокарда в кислороде. Для травмированного миокарда, особенно при сочетании закрытой травмы сердца с ушибом легкого, это не всегда возможно.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) нашли широкое применение в современной кардиологии, благодаря своим разнообразным сердечно-сосудистым эффектам (66, 68;, 160, 168). Учитывая артериальный и венозный вазодилатирующий эффект данной- группы препаратов, их применение при ушибах сердца ограничено только случаями стабильного АД.
По мере расшифровки механизмов развития» «оглушенного» и «спящего» миокарда возникло и в настоящее время развилось.новое направление в клинической кардиологии - кардиопротекция, как «защита, сердца путем снижения или предотвращения повреждений» (40, 50, 61, 107, 116; 128, 171, 173). В нормальных условиях существуют два основных пути производства энергии в кар-диомиоцитах - за счет окисления глюкозы и жирных кислот. Известно, что гидролиз АТФ происходит с очень большой интенсивностью, поэтому сердечная мышца чрезвычайно чувствительна к его дефициту. Большая часть АТФ, необходимого для нормальной сердечной деятельности, образуется при окислительном фосфорилировании в митохондриях. При анализе соотношения произведенной энергии АТФ и затраченного для этого производства кислорода подсчитано, что наиболее выгодным путем производства АТФ является аэробный гликолиз. А наиболее простым и эффективным способом доставки АТФ в соответствии с нуждами миокарда является улучшение коронарного кровотока (116,129, 155). В настоящее время накоплен определенный опыт клинического применения миокардиального цитопротектора триметазидина (предуктал, фирма «Servier", Франция). Основной принцип, на котором основано применение триметазидина — это поддержка аэробного гликолиза в ишемизированных кар-диомиоцитах. Вмешиваясь в метаболические процессы и оптимизируя использование кислорода при ишемии миокарда, препарат сохраняет энергетический потенциал, корригирует ионное равновесие, а также препятствует неблагоприятному влиянию свободных радикалов, путем снижения: интенсивности пере-кисного окисления липидов я повышения системы антиоксидантной защиты (61, 62, 140). Триметазидин-хорошо переносится, больными, отсутствуют данные о его-несовместимости с другими препаратами. Доказана клиническая эффективность применения триметазидина при ИБС (см. с. 7). Исходя из.того, что при закрытой травме груди с ушибом- сердца имеют место гипоксия, ишемия и снижение сократительной способности миокарда, применение триметазидина представляется целесообразным.
При закрытых травмах грудной клетки и ушибах сердца с переломами ребер необходимым компонентом интенсивной терапии часто становится вспомогательная, вентиляция, легких (ВВЛ) для обеспечения-целости каркаса грудной клетки, уменьшения работы межреберных мышц, затрачиваемой на дыхание. В данном случае интенсивная работа межреберных мышц приводит к их быстрому истощению и развитию дыхательной недостаточности (42, 57, 101). ВВЛ позволяет больному поддерживать самостоятельное дыхание. Можно рассматривать ВВЛ как промежуточный этап между традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ)и адекватным спонтанным-дыханием. В случае нарушения каркаса грудной-клетки ВВЛ4 начинается зачастую на фоне сохраненного сознания и на фоне нарушенного, но также сохраненного спонтанного дыхания. Такая ВВЛ может продолжаться довольно долго, до восстановления каркаса грудной стенки (54).
Важным компонентом-лечения сочетанных травм, каковыми часто являются закрытые травмы грудной клетки с ушибами сердца, служит адекватное обезболивание. Болевая импульсация является пусковым моментом целого каскада неблагоприятных процессов: снижения легочной вентиляции, сократительной способности миокарда, нарушения моторики кишечника, иммуноде-фицитных состояний (30). Одним из эффективных и безопасных методов анальгезии является длительная эпидуральная анестезия с болюсным введением местного анестетика (30, 183).
Таким образом, в настоящее время имеется довольно обширный арсенал как традиционных, так и достаточно новых способов и средств лечения ушибов сердца при закрытой травме грудной клетки.
Результаты исследования архивного материала за период с 1993 по 2002 гг
За период с 2000 по 2002гг. включительно в отделении анестезиологии и реанимации получили лечение 1649 больных, из них травматологических-8 05 (48,8%). Умерло в отделении 216 (13,1%) человек, в том числе травматологических больных - 118 (7,2%).
Частота ушибов сердца за трехлетний период наблюдения составила 10,2% (82 человека из 805). Общая летальность за 3 года у больных с ушибами сердца, составила 30,5% (25 человек из 82). У пациентов с ушибами сердца смерть наступала в основном не от сердечно-сосудистых причин (20 человек из 82), а вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой сочетанной травмы. Из наблюдавшихся 82 человек с ушибами сердца 5 пациентов (6,1%) умерли при явлениях нарастающей левожелудочковои недостаточности и некупирующегося отека легких. У двух пациентов из 5 умерших имелись изменения ЭКГ, как при У двух пациентов из 5 умерших имелись изменения ЭКГ, как при обширном переднем инфаркте миокарда. Диагноз травматологического инфаркта миокарда у этих больных был снят после проведения исследования на тропонин-Т и получения1 отрицательного результата. У всех 5 умерших больных на вскрытии имелись характерные морфологические признаки ушиба сердца - множественные очаги интрамурального кровоизлияния, единичные кровоизлияния под эпикард и эндокард. Распределение больных по возрасту было неоднородным (рис. 11). Преобладали лица молодого возраста, до 40 лет (69,4%). Однако отмечалось значительное количество случаев ушибов сердца среди лиц среднего и пожилого возраста (55-65 лет). Исходя из анамнеза заболевания известно, что это связано с большой частотой транспортных травм при наезде автомобиля на человека в категории лиц данной возрастной группы. В наблюдавшихся с 1993 по 2002 гг. случаях, безусловно, были пациенты с ушибами сердца, характер травм которых требовал неотложных оперативных первоочередных вмешательств (12, 178). Например, в таких случаях, как разрывы крупных сосудов, сердца, экстраперикардиальная тампонада сердца вследствие гемомедиастинума, повреждение сосудов и паренхиматозных органов живота и забрюшинного пространства. При этом интенсивная терапия ушиба сердца осуществлялась параллельно с оперативным вмешательством (12 случаев из 82, 14,6%). Во вторую очередь производились срочные операции, также направленные на спасение жизни больного, но в этих случаях имелся запас времени на диагностику и предоперационную подготовку. Предоперационная подготовка включала, в первую очередь, противошоковую терапию, направленную на ликвидацию острой гиповолемии, нормализацию дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических расстройств. Имелась также возможность проведения кратковременной интенсивной терапии ушибов сердца (23 человека, 28%). Эта группа пациентов включала пострадавших с такими травмами, как: 1. продолжающееся внутриплевральное кровотечение при разрыве межреберной артерии, внутренней грудной артерии, разрыве легкого; при относительно удовлетворительном АД; 2. разрывы диафрагмы, полого органа брюшной полости, паренхиматозных органов без массивного кровотечения; 3. внутричерепная гематома; 4. открытые переломы костей конечностей, размозжение конечностей; 5. переломы или вывихи позвоночника. В третью очередь выполнялись отсроченные операции. Например, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, торакотомия при коллапсе легкого, первичная хирургическая обработка ран мягких тканей, операции на ЛОР-органах (19 человек, 23,2%). Наблюдение показало, что некоторые операции, даже относящиеся к категории срочных, целесообразно проводить после улучшения сократительной способности миокарда, ликвидации электрической нестабильности сердца, после хотя бы относительной стабилизации гемодинамики, снижения уровней МВ-КФКиКФК. Статистическое наблюдение показало, что исследованные выше процентные соотношения существенно различались в течение различных временных промежутков (3 года и 10 лет), а также по полученным данным различных отделений (травматологических и отделения анестезиологии и реанимации). Учитывая стабильность соотношений исследуемых показателей по данным отделения анестезиологии и реанимации за 10 лет (рис. 10), сделан вывод о наибольшей их достоверности. Таким образом, исследование клинического архива за 10 лет показало, что удельный вес ушибов сердца среди травм других локализаций составил 7,5%, среди пациентов с закрытой травмой грудной клетки - 81%. Преобладали лица молодого (до 40 лет) возраста (67,8%) и мужского пола (61,9%). Механизм травмы в основном был транспортным (79%). Общая летальность больных с ушибами сердца составила 38%.
Изменения ЭКГ у пациентов с ушибами сердца
Всем 82 пациентам с ушибами сердца была снята ЭКГ при поступлении в стационар и в ходе заболевания в динамике. В данном исследовании проводился анализ ЭКГ от 1 суток от после травмы до 2 месяцев динамического наблюдения. Всего было проанализировано 250 электрокардиограмм у 82 пациентов.
В первые 3 суток, в остром периоде травмы, преимущественно имелись ишемические изменения ЭКГ (51,2%), умеренные нарушения процессов реполяризации (19,5%). У большинства пациентов отмечалась синусовая тахикардия (78%). Изредка наблюдалась брадикардия (2,4%). Экстрасистолия регистрировалась у 23,2% пациентов. Нормализация ЧСС у большинства пациентов (75,6%) происходила в период от 4 суток до 2 недель. То есть, в условиях купированного гиповолемического шока и при адекватном обезболивании полученных травм, тахикардия у большинства пациентов с ушибами сердца сохранялась как самостоятельный признак поражения миокарда. Гипертрофия левого желудочка за период наблюдения отмечалась в 20,7% случаев, правого желудочка - в 9,8%. Реже регистрировались очаговые изменения в миокарде (14,6%) в виде наличия патологического зубца Q или дугообразного подъема сегмента ST (в этих 12 случаях ТСТ с ушибом сердца диагноз травматологического инфаркта миокарда не был подтвержден, анализ тропонина-Т дал отрицательный результат). Различные нарушения проводимости встречались на 10,9% ЭКГ, перегрузка правого предсердия - на 2,4%. Данные представлены в таблице 4.1. В последующие 2 недели наблюдалось нарастание вышеуказанных изменений ЭКГ, что, вероятно, соответствовало развитию дистрофических процессов в травмированном миокарде и соответствует данным литературных источников (3, 14, 67, 75, 162).
На протяжении 3-4 недель от момента травмы наступала медленная стабилизация ЭКГ - происходило уменьшение депрессии или элевации сегмента ST, уменьшение глубины отрицательного или восстановление в положительный зубца Т.
Как видно из клинических наблюдений, наиболее частым ЭКГ-признаком в остром периоде ушибов сердца являлась синусовая тахикардия, в большинстве случаев - в пределах 101-120 ударов в мин. Среди различных типов экстра-систолии преобладали единичные наджелудочковые экстрасистолы (12 случаев). Прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости встречались реже. Например, частые наджелудочковые экстрасистолы наблюдались в 5 случаях, пароксизмы мерцательной аритмии - в 2 из данных 5 наблюдений. Частые желудочковые экстрасистолы регистрировались на ЭКГ у 1 пациента, в дальнейшем при мониторировании ЭКГ у данного больного возник пароксизм желудочковой тахикардии. Пароксизм был купирован болюсным введением новокаинамида.
Удлинение интервала QT зарегистрировано на ЭКГ у 2 пациентов, причем 1 случай с таким проявлением электрической нестабильности миокарда закончился смертельным исходом в результате фибрилляции желудочков. Часто встречалась умеренная субэндокардиальная ишемия миокарда -депрессия сегмента ST на 1 мм горизонтального или косонисходящего типа. В более поздние от момента травмы сроки на ЭКГ чаще регистрировались умеренные нарушения процессов реполяризации. Субэпикардиальная ишемия, граничащая с повреждением, встречалась нечасто и была характерна для случаев с упорной выраженной синусовой тахикардией (свыше 120 ударов в мин.), тяжелым течением ушибов сердца. Такие изменения ЭКГ коррелировали с высокими уровнями МВ-КФК и общей КФК. Наиболее частые в нашем исследовании изменения ЭКГ при ушибах сердца представлены на рисунке 19. Тахикардия при ушибах сердца носила стойкий характер и сохранялась у большинства пациентов до 2-х и более недель после травмы. Для сравнения нами был проведен анализ наиболее частых изменений ЭКГ у 30 пациентов с травмами нижних конечностей. Результаты 100 электрокардиограмм также рассматривались от 1 суток с момента травмы до 1 месяца, в условиях купированного гиповолемического шока и при адекватном обезболивании полученных травм. У пациентов с травмами нижних конечностей синусовая тахикардия и ишемия миокарда встречались значительно реже (соот-ветственно34 и 19%). В данной группе с наибольшей частотой встречалась синусовая тахикардия до 100 ударов в мин. Наблюдалась также умеренные ишемические изменения на ЭКГ, различные виды экстрасистолии (табл. 4.2). Тахикардия в данных наблюдениях могла носить рефлекторный характер, в связи с вынужденным положением пациентов, находившихся на скелетном вытяжении. Имеющиеся ишемические изменения ЭКГ у 2-х пациентов были связаны с документированной ИБС и у 1 больного - с гипертонической болезнью II стадии. Нормальная ЭКГ была зарегистрирована в 43% случаев. Таким образом, наиболее часто на ЭКГ при ушибах сердца встречались синусовая тахикардия (78%) и ишемия миокарда (51,2%). Следовательно, метод ЭКГ может служить для диагностики ушибов сердца. Однако, отдельно взятый, он не является специфичным для постановки данного диагноза, так как у пациентов при травмах нижних конечностей также встречались подобные изменения ЭКГ.
Суточное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов Eagle 1000 и Siemens проводилось 82 пациентам с ушибами сердца, получавшим лечение в отделении анестезиологии и реанимации. Исследование производилось у всех больных на 7 и 9 сутки после травмы. Пациентам назначалось адекватное обезболивание травматических повреждений наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. 23 пациента с ушибами сердца получали триметазидин в суточной дозе 60 мг с первого дня заболевания, им проводилсь мониторирование ЭКГ на 7 сутки. В связи с множественными переломами ребер и нарушением каркаса грудной клетки 25 больных находились на продленной ВВЛ в режиме SIMV или SIMV+press support при помощи аппарата ВВЛ «Siemens», с процентным содержанием кислорода от 21 до 35 (Fi 02 0.21-0.35). ВВЛ осуществлялась через интубационную или трахеостомическую трубку. 19 пациентам проводилась ДЭА лидокаином путем дробного введения анестетика через установленный в эпидуральное пространство катетер, им производилось мониторирование ЭКГ на 9 сутки. Необходимо отметить, что респираторная поддержка в указанном режиме ВВЛ обеспечивала известную свободу выбора уровня пункции эпидурального пространства. Пациентам производилась высокая пункция и катетеризация эпидурального пространства (пункция на уровне 6 грудного по 62 звонка и краниальное проведение катетера на 5 см). Подробный анализ результатов мониторирования в зависимости от вида лечения при ушибах сердца представлен в главах 5 и 6.
При мониторировании ЭКГ больным с ушибами сердца встречались следующие изменения: синусовая брадикардия (1 случай), эпизоды синусовой тахикардии (82), различные виды экстрасистолии (73), миграция водителя ритма по предсердиям (2), пароксизмальные нарушения ритма (16), удлинение интервала QT (6), различные нарушения проводимости (19), эпизоды ишемии миокарда (64) (рис. 20).
Степень выраженности синусовой тахикардии варьировала в значительных пределах, от 86 до 144 ударов в минуту. Более выраженной тахикардия была в группе пациентов (п=18), получавших стандартное обезболивание инъекциями наркотических и ненаркотических анальгетиков подкожно, внутримышечно или внутривенно. В группе пациентов, получавших ДЭА лидокаином (п=19), тахикардия за период наблюдения была менее выражена (гл.5).
