Введение к работе
Актуальность исследования.
Рост травматизма привел к существенному увеличению не только количества, но и тяжести полученных повреждений. Все чаще приходится иметь дело с сочетанными травмами что осложняет выбор лечебной тактики, отягощает состояние пострадавших, угрожает жизни (Брюсов П.Г.,2000; Багненко С.Ф.,2001; Соколов В.А.,2006; Гараев Д.А.,2006).
Повреждения груди при сочетанной травме занимают второе место по частоте после ЧМТ и часто представлены множественными переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки, развитием внутриплеврального кровотечения, гемопневмоторакса, неизбежно развивающейся пневмонией (Ермолов А.С.,2003; Анкин Л.Н.,2004; Афонин А.Н.,2005; Bianchi M, 2000; Miller P, 2001).
Рост числа таких пациентов, высокая летальность, сложность выбора рациональной тактики ставят вопрос об их эффективном лечении в ряд актуальнейших проблем современной травматологии и хирургии, а преобладание среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди лиц работоспособного возраста придает этой проблеме важное социально-экономическое значение.
В вопросах выбора оптимальной лечебной тактики у таких пациентов до сих пор нет единого подхода.
Не решен вопрос о необходимой и допустимой степени хирургической активности в ходе лечения. Одни авторы рекомендуют максимально ограничить объем вмешательств до стабилизации общего состояния, другие рекомендуют, наоборот, радикально и одномоментно устранять все повреждения груди и брюшной полости вне зависимости от тяжести состояния, считая такую тактику единственным шансом пациента на выживание (Брюсов П.Г.,2000; Абакумов М.М.,2001; Лятошинский А.В.,2001; Литвина Е.А.,2003 Pape H.C, 2003). Важную роль в принятии таких решений играет оценка тяжести состояния и прогноза, определяемая по специально разработанным интегральным шкалам. Однако до сих пор нет общепризнанной единой шкалы, предлагаемые шкалы, как правило, или слишком сложны, или недостаточно точны (Osier T.,1997; Vincent J.L.,1997; Janssens U,2000; Zuleika M.,2003).
Необходимость применения ИВЛ при осложненной травме груди признана всеми, но нет единого мнения об оптимальном режиме вентиляции. Ряд авторов вместо традиционно применяемого режима (дыхательный объем 10-12 мл/кг и ПДКВ 5 мм вод.ст) предлагают более щадящий («протективный»), подразумевающий снижение дыхательного объема в 2 раза и увеличение ПДКВ в 2 раза. Соперничают мнения и о необходимой продолжительности проведения ИВЛ. Длительная ИВЛ (до 3 недель и более) чревата развитием ряда легочных осложнений, но позволяет поддерживать изнутри каркас грудной клетки до его естественного восстановления (Кассиль В.Л.,2004; Царенко С.В.,2007)
Хирургическая стабилизация реберного каркаса позволяет существенно уменьшить протяженность ИВЛ, но является дополнительной травмой у пациента, находящегося в тяжелом состоянии (Мазуркевич Г.С.,2004; Маслов В.И.,2007; Habal P,2002). Она может быть выполнена с помощью скелетного вытяжения или остеосинтеза ребер. Вытяжение надолго обездвиживает пациента, а остеосинтез не всегда выполним из-за тяжести состояния пациента (Тахтамыш М.А.,2004; Поветьев А.В.,2006; Пашков В.Г.,2007; Lardionis D,2001).
Метод видеоторакоскопии позволяет под визуальным контролем выполнить сразу несколько очень важных задач: уточненную диагностику повреждений, полноценную санацию и дренирование плевральных полостей, остановку внутреннего кровотечения без торакотомии, малоинвазивную хирургическую фиксацию реберного клапана. Однако показания к видеоторакоскопии при тяжелой сочетанной травме груди, оптимальные сроки ее выполнения, техника фиксации ребер до сих пор требуют дополнительной проработки и уточнения (Баранова О.А.,2005; Жестков К.Г.,2005; Черкасов В.А.,2005; Carrillo E-H,1998; Sosa J.L.,1998).
Таким образом, в лечении закрытой сочетанной травмы груди остается до конца не решенным ряд вопросов, связанных с объективной оценкой тяжести состояния пациента и прогнозом, выбором оптимальной (по срокам, объему и приоритетности повреждений) хирургической тактики, определения режима проведения ИВЛ, эффективным применением видеоторакоскопии. Это и явилось обоснованием актуальности выполненного исследования.
ЦЕЛЬ исследования – улучшить результаты лечения пациентов с тяжелой закрытой сочетанной травмой груди в остром периоде за счет выбора рациональной лечебной тактики с применением видеоторакоскопических вмешательств.
1. Определить критерии оценки тяжести состояния и прогноза у пациентов с закрытой сочетанной травмой груди (ЗСТГ) и изучить возможность применения интегральных шкал для определения лечебной тактики.
2. Определить информативность компьютерной томографии и УЗИ у пациентов с ЗСТГ.
3. Усовершенствовать технику фиксации ребер при нарушении каркаса грудной клетки с применением видеоторакоскопии.
4. Обосновать выбор режима ИВЛ и необходимость механической фиксации реберного клапана при нарушениях каркасности грудной клетки.
5. Определить показания к выполнению видеоторакоскопии и оценить эффективность ее клинического применения при ЗСТГ.
6. Оценить эффективность сочетания ИВЛ с видеоторакоскопической фиксацией реберного каркаса у пациентов с ЗСТГ.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен сравнительный анализ существующих интегральных шкал оценки тяжести состояния и прогноза применительно к пациентам с тяжелой ЗСТГ с определением критериев, применимых для определения лечебной тактики.
Впервые разработана в эксперименте и успешно применена в клинике модифицированная методика видеоторакоскопической фиксации поврежденного реберного каркаса; доказана ее эффективность.
Впервые разработан и успешно применен лечебно-диагностический алгоритм при ЗСТГ, включающий применение интегральных шкал оценки SOFA и APACHE-II, хирургической тактики «damage control», «протективного» режима ИВЛ и выполнения видеоторакоскопических операций.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Проведение спиральной компьютерной томографии и УЗИ, динамического контроля за газовым составом крови и биохимическими показателями, использование шкал интегральной оценки тяжести состояния и прогноза позволило на основе объективных критериев определить наиболее рациональную лечебную тактику, в том числе – сроки и объем необходимой и допустимой хирургической активности. Применение видеоторакоскопии позволило существенно повысить эффективность дренирования плевральной полости, снизить число торакотомий и внутриплевральных осложнений, достичь надежной стабилизации реберного каркаса. Применение «протективной» ИВЛ позволило снизить число нозокомиальных пневмоний, а в сочетании с надежной хирургической стабилизацией грудной стенки – существенно сократить протяженность ИВЛ. Таким образом, при реализации разработанного лечебно-диагностического алгоритма удалось добиться снижения летальности в 1,53 раза.
Положения, выносимые на защиту.
1. В диагностике характера и тяжести повреждений при ЗСТГ большую роль играют спиральная компьютерная томография и особенно – УЗИ, которое доступно выполнять на всех этапах лечения, в том числе – и в операционной.
2. В оценке тяжести состояния пациента и определения объема и характера выполняемых операций предпочтительнее пользоваться шкалой интегральной оценки SOFA.
3. Проведение у пациентов ИВЛ в «протективном» режиме позволяет существенно снизить частоту легочных осложнений.
4. Своевременная и эффективная стабилизация реберного каркаса при его повреждении существенно влияет на результаты лечения и должна выполняться в всех случаях.
5. Видеоторакоскопические вмешательства являются методом выбора в лечении пациентов с осложненной ЗСТГ, так как они позволяют провести уточненную диагностику повреждений, наиболее эффективно санировать плевральную полость, в ряде случаев избежать торакотомии, эффективно и малотравматично стабилизировать реберный каркас при его нарушении.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на:
- IV конгрессе московских хирургов (Москва, 2011)
- XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011)
- XIV съезде Российского общества эндоскопических хирургов (2011)
- совместной научной конференции кафедр травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова и госпитальной хирургии № 2 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 20 декабря 2012 г.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 7 г.Москвы. Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и хирургии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, определении цели и задач, сборе и анализе полученных результатов. Автором лично полностью проведена экспериментальная часть работы, когда он отработал и усовершенствовал технику видеоторакоскопической фиксации ребер на 36 биоманекенах, а также подбор и анализ историй болезни пациентов ретроспективной группы. В лечении пациентов основной группы автор также принимал непосредственное участие, выполняя или ассистируя на операциях, осуществляя динамическое наблюдение, клинический и лабораторный контроль.
Публикации. Опубликовано 13 научных работ, из которых 7 – в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.
Объем работы. Диссертация изложена на 181 странице, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 250 источников: 99 российских авторов и 151 – зарубежных. Приведено 34 таблицы и 55 рисунков.
